Учебник (Айламазян) - акушерство

Источник KingMed.info

этой ситуации, во избежание усиления кровотечения и травматизации мышечного слоя матки, необходимо прекратить все попытки отделения плаценты, ибо установлен диагноз placenta accreta. Необходимо срочно переходить к чревосечению и удалению матки параллельно с проведением ИТТ, объем которой зависит от степени кровопотери.

Объем физиологической кровопотери соответствует количеству крови в межворсинчатых пространствах и равен 250 мл. Пограничная кровопотеря не превышает 0,5% массы тела и примерно равна 350-400 мл. Такая кровопотеря легко переносится женщинами. При кровопотере 500-1000 мл включаются механизмы компенсации, адаптирующие организм больной к кровопотере. Кровопотеря свыше 1000-1200 мл грозит срывом компенсаторных возможностей и развитием ГШ. Своевременно начатая инфузионная терапия служит профилактикой шока.

Кровотечение в III периоде родов, связанное с аномалиями прикрепления плаценты, следует дифференцировать от кровотечения, обусловленного задержкой или ущемлением отделившейся плаценты. Причиной задержки в матке отделившейся плаценты является недостаточная сократительная активность миометрия и недостаточность мышц брюшного пресса, чему способствуют переполненный мочевой пузырь, перерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многоплодие), преждевременные или запоздалые роды, первичная и вторичная слабость родовой деятельности, переутомление роженицы, быстрое родоразрешение оперативным путем, а также слаборазвитые мышцы брюшного пресса.

Ущемление плаценты может происходить вследствие спазма в области трубного угла или внутреннего зева матки. Причиной подобных состояний обычно является неравномерное сокращение матки вследствие ее грубого массажа, несвоевременной попытки выжимания последа по Креде-Лазаре-вичу, потягивания за пуповину. Такие необоснованные действия нарушают физиологический ритм и силу распространения последовых сокращений маточной мускулатуры, приводят к судорожному сокращению отдельных групп мышц, неравномерному отделению частей плаценты и в конечном итоге - кровотечению.

Втех случаях, когда происходит ущемление плаценты в области трубного угла, при осмотре живота определяется выпячивание, отделенное перетяжкой от остальной части тела матки. При отделившейся плаценте и ущемлении ее в результате спазма циркулярной мускулатуры внутреннего зева матка приобретает форму песочных часов. Если произошло отделение плаценты, но послед без ущемления задержался в полости матки, матка имеет форму и все признаки отделения плаценты.

Вслучае ущемления последа в области трубного угла или внутреннего зева матки роженице вводят спазмолитики и под внутривенным наркозом производят попытку выделения последа по Креде-Лазаревичу. Если она оказывается неэффективной, сразу же приступают к ручному выделению последа.

При задержке отделившейся плаценты и компенсированной кровопотере необходимо после катетеризации мочевого пузыря предложить женщине по-тужиться, а при неэффективности попытки - выделить послед при помощи метода Абуладзе или Креде-Лазаревича. Наиболее щадящим является метод Абуладзе, обеспечивающий активацию всех изгоняющих сил. Он особенно эффективен у повторнородящих, имеющих дряблую брюшную стенку. При обильном кровотечении, а также при отсутствии убедительных признаков отделения плаценты показано срочное ручное удаление последа.

481

Источник KingMed.info

Родившийся или искусственно выделенный послед тщательно осматривают, начиная с материнской стороны. Поверхность плаценты должна быть гладкой, цвет ее серовато-синий, она покрыта тонким слоем децидуальной оболочки. При наличии дефекта плацентарной ткани этот участок плаценты отличается темно-красной окраской с неровными краями. Осматривая плодовую сторону плаценты, обращают внимание на кровеносные сосуды, которые обычно не заходят за край плаценты. Если сосуды переходят за край плаценты, а оболочки в этом месте оторваны, можно предположить, что имелась добавочная долька, которая задержалась в матке. В случае задержки частей плаценты или большей части оболочек, а также при подозрении на их задержку немедленно производят обследование полости матки, удаление задержавшихся в ней элементов последа и кровяных сгустков. Заканчивается операция парентеральным введением сокращающих матку средств.

33.4. Гипотонические и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде

Кровотечение, возникшее в первые 2 ч послеродового периода, наиболее часто обусловлено нарушением сократительной способности матки - гипо-или атоническим состоянием ее. Их частота составляет 3-4% общего числа родов.

Термином «атония» обозначают состояние матки, при котором миометрий полностью теряет способность сокращаться. Гипотония характеризуется снижением тонуса и недостаточной способностью матки к сокращению.

Этиология. Причины гипо- и атонического состояния матки одни и те же, их можно разделить на две основные группы:

1)состояния или заболевания матери, обусловливающие гипотонию или атонию матки (ПЭ, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, дыхательных путей, ЦНС, нейроэндокринные расстройства, острые и хронические инфекции и др.);

2)причины, способствующие анатомической и функциональной неполноценности матки: аденомиоз, миома матки, пороки развития матки, ее перерастяжение, обусловленное многоплодием, многоводием, крупным плодом, маточно-плацентарная апоплексия как результат ПОНРП, дистрофические и воспалительные процессы в матке.

К развитию гипотонии матки приводит патология родового акта: несвоевременное излитие вод, аномалии родовой деятельности, патология прикрепления плаценты. Кроме того, к развитию гипотонии и атонии матки могут предрасполагать и ятрогенные факторы, такие как быстрое извлечение плода при акушерских операциях; назначение в больших дозах препаратов, сокращающих матку; чрезмерно активное ведение III периода родов; необоснованное применение (при неотделившейся плаценте) таких приемов, как метод Гентера, КредеЛазаревича; наружный массаж матки; потягивание за пуповину и др.

Клиническая картина. Может наблюдаться два клинических варианта кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Первый вариант: сразу после рождения последа матка теряет способность сокращаться; она атонична, не реагирует на механические, температурные и медикаментозные раздражители; кровотечение с первых минут носит характер профузного, быстро приводит родильницу в шоковое состояние. Атония матки, возникшая первично, явление редкое.

Второй вариант: матка периодически расслабляется; под влиянием средств, стимулирующих мускулатуру, тонус и сократительная способность ее временно восстанавливаются; затем матка вновь становится дряблой; кровотечение волнообразное; периоды усиления его чередуются с

482

Источник KingMed.info

почти полной остановкой; кровь теряется порциями по 100-200 мл. Организм родильницы временно компенсирует такие кровопотери. Если помощь родильнице оказывается вовремя и в достаточном объеме, тонус матки восстанавливается и кровотечение прекращается. В подобной ситуации кровотечение расценивается как гипотоническое. Если акушерская помощь запаздывает или проводится бессистемно, происходит истощение компенсаторных возможностей организма. Матка перестает реагировать на раздражители, присоединяются нарушения гемостаза, кровотечение становится массивным, развивается ГШ. Второй вариант клинической картины атонических кровотечений в раннем послеродовом периоде встречается значительно чаще первого.

Лечение. Методы борьбы с гипотоническими и атоническими кровотечениями делятся на медикаментозные, механические и оперативные.

Оказание помощи при начавшемся гипотоническом кровотечении заключается в комплексе мероприятий, которые проводят быстро и четко, не тратя времени на повторное применение неэффективных средств и манипуляций. После опорожнения мочевого пузыря приступают к наружному массажу матки через брюшную стенку. Одновременно внутривенно и внутримышечно (или подкожно) вводят препараты, сокращающие мускулатуру матки. В качестве таких средств можно использовать 1 мл (5 ЕД) окситоцина, 0,5-1 мл 0,02% раствора метилэргометрина, препараты простагландинов Миролют♠ или Сайтотек♠ в виде ректальных свечей. Необходимо помнить, что препараты спорыньи при передозировке могут оказать угнетающее действие на СДМ, а окситоцин - привести к нарушению свертывающей системы крови. Крайне эффективным является введение карбетоцина - агониста окситоцина длительного действия, 100 мкг которого имеют окситоциновую активность, соответствующую 50 МЕ окситоцина. Препарат не показан родильницам с ОПН, с осторожностью должен назначаться женщинам с сердечно-сосудистой патологией и БА. При лечении гипотонических кровотечений не следует забывать также о местной гипотермии (лед на живот).

Если указанные мероприятия не приводят к стойкому эффекту, а общая кровопотеря в родах достигла 500 мл, то необходимо, не мешкая, приступить к ручному обследованию полости матки, удалить сгустки крови, провести ревизию плацентарной площадки; при выявлении задержавшейся доли плаценты удалить ее, проверить целостность стенок матки. При своевременном выполнении эта операция способствует эффективному сокращению матки и предупреждает дальнейшую кровопотерю. Отсутствие эффекта при ручном обследовании полости матки в большинстве случаев свидетельствует о том, что операция выполнена с опозданием.

Во время операции можно определить степень нарушения моторной функции матки. При сохраненной сократительной функции сила сокращения ощущается рукой оперирующего, при гипотонии отмечаются слабые сокращения, а при атонии матки сокращения отсутствуют, несмотря на механические и лекарственные воздействия. При установлении гипотонии матки во время операции производят (осторожно!) наружно-внутренний ее массаж. Осторожность необходима для предупреждения нарушений функций свертывающей системы крови в связи с возможным поступлением в кровоток матери большого количества тромбопластина.

Для закрепления полученного эффекта рекомендуется ввести в шейку матки 1 мл (5 ЕД) окситоцина или 1 мл (5 мг) ПГF2α.

Все мероприятия по остановке кровотечения проводятся параллельно с ИТТ, адекватной кровопотере.

483

Источник KingMed.info

В случае отсутствия эффекта от своевременно проведенного лечения (наружный массаж матки, введение сокращающих матку средств, ручное обследование полости матки с бережным наружно-внутренним массажем) и при продолжающемся кровотечении (кровопотеря свыше 1500 мл) необходимо немедленно приступить к чревосечению. При массивном послеродовом кровотечении операция должна быть предпринята сразу же при появлении гемодинамических нарушений. Применяя хирургические методы остановки кровотечения, можно попытаться сохранить матку, используя гемостатические компрессионные швы по Б. Линчу, Перейра или перевязав маточные и яичниковые сосуды по Цициш-вили. При отсутствии эффекта приходится удалять матку.

Хирургические методы остановки кровотечения основаны на перевязке маточных и яичниковых сосудов или удалении матки.

К надвлагалищной ампутации матки следует прибегать при отсутствии эффекта от перевязки сосудов, а также в случаях частичного или полного приращения плаценты. Экстирпацию рекомендуется производить в тех случаях, когда атония матки возникает в результате приращения предлежащей плаценты, при глубоких разрывах шейки матки, при наличии инфекции, а также если патология матки является причиной нарушения свертывания крови.

Таблица 33.2. Этаπность последовательных мероприятий при акушерских кровотечениях в раннем послеродовом периоде*

Катетеризация мочевого пузыря, постоянный мониторинг функции витальных органов с целью своевременного изменения тактики лечения

Окончание табл. 33.2

484

Источник KingMed.info

4)приступить к переливанию свежезамороженной плазмы (СЗП) внутривенно струйно 10-15 мл/кг (достаточно быстро);

5)кристаллоиды и коллоиды в соотношении 3:1;

6)при лабораторных показателях (гемоглобин <80 г/л, показатель гемато-крита <23%) - после биологической пробы переливание одногруппных эритроцитов в соотношении 3 (СЗП) : 1 (эритромасса);

7)оксигенотерапия, контроль сатурации крови, коагулогический контроль;

8)при продолжающемся кровотечении и кровопотере >1500 мл - нижнесрединная лапаротомия с перевязкой маточных сосудов;

9)при отсутствии эффекта - компрессионные гемостатические швы на матку (Б. Линча, Перейра, «матрасный шов»);

10)перевязка внутренних подвздошных артерий;

11)при неэффективности указанных мероприятий, а также признаках коагу-лопатии - экстирпация матки

*Все мероприятия по остановке кровотечения проводятся на фоне инфузионно-трансфузионной терапии.

Исход борьбы с кровотечением во многом зависит от последовательности проводимых мероприятий и четкой организации оказываемой помощи.

Алгоритм действий при кровотечении в раннем послеродовом периоде представлен в табл. 33.2.

33.5. Поздние послеродовые кровотечения

К поздним послеродовым кровотечениям относятся кровотечения, которые возникают спустя 2 ч и более после окончания родов. В эту группу входят кровотечения разного генеза: они могут быть обусловлены гипотонией матки, задержкой частей последа, нарушениями в свертывающей системе крови, травмами мягких родовых путей, заболеваниями крови.

Гипотонические кровотечения могут возникать в первые сутки послеродового периода. Патогенез, клиническая картина, диагностика и оказание помощи при них сходны с таковыми при кровотечениях в раннем послеродовом периоде.

В первые дни и даже недели после родов кровотечение может быть следствием задержки доли плаценты или оболочек, вовремя не диагностированной. Задержавшиеся части последа препятствуют нормальной инволюции матки, способствуют развитию метроэндометрита и других форм послеродовых инфекционных заболеваний. При начавшемся кровотечении диагноз устанавливается на основании данных, полученных при влагалищном исследовании. Обнаруживают проходимый для 1-2 пальцев шеечный канал, не соответствующую дню послеродового периода большую мягкую матку. Иногда за внутренним зевом пальпируется плотная бугристая ткань. В такой ситуации нет особой необходимости в использовании дополнительных методов диагностики. Необходимо, не теряя времени, приступить к инструментальному опорожнению матки. Операцию проводят под внутривенным

485

Источник KingMed.info

обезболиванием. Удаленную ткань в обязательном порядке направляют на гистологическое исследование. Параллельно с операцией больной проводят инфузионную терапию с учетом кровопотери. Обязательно проводится антибактериальная терапия. Назначают кровоостанавливающие средства и сокращающие матку препараты.

В 0,2-0,3% случаев кровотечение в послеродовом периоде может быть связано с наличием у родильницы геморрагических диатезов.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, или болезнь Верльгофа, характеризуется наличием кровоизлияний и кровоподтеков на туловище и конечностях на фоне резкого снижения числа тромбоцитов в периферической крови. Обычно перед родами женщине для профилактики кровотечений назначают глюкокортикоидную терапию. После родов дозу препарата постепенно снижают и отменяют к 5-6-му дню. При начавшемся кровотечении дозу преднизолона увеличивают, назначают дицинон, кальция хлорид. Проводят переливание взвеси тромбоцитов.

Болезнь Виллебранда относится к наследственным заболеваниям. Она характеризуется повышенной проницаемостью и хрупкостью сосудистой стенки. У больных имеется недостаток фактора VIII и фВб, снижена адгезивная способность тромбоцитов. Для остановки кровотечения необходимо вводить препараты, содержащие рекомбинантный фактор VIII+фВб (Гемате П♠).

При дефиците факторов свертывания, чаще VII, IX и X, вводят препараты факторов свертывания крови - активированные VII, IX факторы (препараты Коагил-VII♠, Мононайн♠) или препараты протромбинового комплекса (Про-тромплекс 600♠, Коаплекс♠), содержащие II, VII, IX и X факторы свертывания.

33.6. Операции, выполняемые с целью хирургического гемостаза при акушерских кровотечениях

Операции, производимые в последовом и послеродовом периодах, выполняются с целью остановки кровотечения из половых органов и восстановления целостности поврежденных органов и тканей. К этим операциям относятся ручное отделение плаценты и выделение последа (или доли плаценты); ручное обследование полости матки; выскабливание послеродовой матки; перевязка магистральных сосудов матки; субтотальная гистерэктомия и экстирпация матки.

Ручное отделение плаценты и выделение последа (или доли плаценты). Ручное отделение плаценты является часто выполняемой акушерской операцией.

Показаниями к операции являются:

1)кровотечения в III периоде родов, обусловленные аномалиями отделения плаценты;

2)отсутствие признаков отделения плаценты в течение 30 мин после рождения плода;

3)задержка в матке доли плаценты.

Операция производится в малой операционной после соответствующей для влагалищной операции подготовки. Применение общего (внутривенного или ингаляционного) наркоза обязательно.

Техника операции. Левой рукой широко разводятся половые губы, после чего во влагалище вводится конусообразно сложенная кисть правой руки. Левая рука перемещается на дно матки. Внутренняя рука проникает в полость матки и, следуя вдоль пуповины, доходит до места ее прикрепления к плаценте, а затем к краю плаценты. После этого внутренняя рука

486

Источник KingMed.info

пилообразными движениями отслаивает плаценту от ее площадки, пока она не будет полностью отделена. Эту манипуляцию производят вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонные поверхности которых обращены к плаценте, а тыльные - к плацентарной площадке. Действия внутренней руки контролируются наружной рукой, оказывающей умеренное давление снаружи на тот отдел матки, где производится отслойка плаценты. Кроме того, наружной рукой акушер массирует матку для того, чтобы она сократилась. После отделения плаценты потягиванием за пуповину выделяется послед. Внутренняя рука остается в полости матки и способствует выделению последа, она удаляется из матки лишь после того, как проверена целостность извлеченного последа. Повторное введение руки в матку крайне нежелательно, так как повышает угрозу инфицирования (рис. 33.4).

При выполнении операции может выясниться, что ручное отделение плаценты невозможно вследствие глубокого врастания ворсин в миометрий. В этом случае следует немедленно прекратить начатую операцию и перейти к чревосечению и удалению матки.

Ручное обследование полости матки. Показаниями к операции являются сомнения в целостности родившейся плаценты; сомнения в целостности стенок матки (после некоторых акушерских операций: наружно-внутреннего поворота плода, наложения полостных щипцов, плодоразрушающих операций и родов у женщин с рубцом на матке); гипотоническое кровотечение.

Техника операции. Левой рукой раздвигают половые губы, кисть правой руки, сложенную в виде конуса, вводят во влагалище, а затем в полость матки. Наружная рука фиксирует стенки матки через переднюю брюшную стенку. Внутренняя рука обходит стенки матки на всем их протяжении. Обнаруженные при этом обрывки плацентарной ткани и оболочек удаляются рукой. При выявлении разрыва матки немедленно приступают к чревосечению для зашивания разрыва или удаления матки.

Если при ручном обследовании полости матки не обнаружено остатков плацентарной ткани и целостность матки не вызывает сомнений, а кровотечение продолжается, то выполняется наружно-внутренний массаж матки. Для этого внутреннюю руку сжимают в кулак и с помощью наружной руки производят массаж матки на кулаке. При достижении хорошего сокращения матки массаж прекращается.

487

Источник KingMed.info

Рис. 33.4. Ручное отделение плаценты (а); выделение последа (б)

Ведение родильниц после ручного вхождения в полость матки предусматривает проведение комплексной профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде, которая включает назначение антибиотиков и утеро-тонических средств.

Инструментальное обследование полости матки. Показанием к инструментальному обследованию полости матки является подозрение на задержку плацентарной ткани в позднем послеродовом периоде, когда невозможно выполнить ручное обследование матки. Такое подозрение может основываться на отсутствии эффекта от лечения при субинволюции матки, признаках гипотонического кровотечения в позднем послеродовом периоде. Для подтверждения диагноза большое значение имеет УЗИ.

Техника операции. Под общим наркозом после обработки наружных половых органов антисептическим раствором шейка матки обнажается в зеркалах и захватывается пулевыми щипцами. После зондирования матки производится бережное выскабливание всех стенок матки большой тупой кюреткой.

Перевязка магистральных сосудов матки. Показанием к операции перевязки магистральных сосудов матки является гипоили атоническое кровотечение в послеродовом периоде.

Техника операции. Производится чревосечение, матка выводится в разрез передней брюшной стенки для обеспечения лучшего доступа к магистральным сосудам матки. Затем последовательно с обеих сторон лигируются маточная, яичниковая артерии и артерия круглой маточной связки. Маточная артерия, несущая кровь из бассейна внутренней подвздошной артерии, перевязывается несколько выше внутреннего зева. Для перевязки яичниковых артерий, кровоснабжающих матку непосредственно из аорты, накладываются лигатуры на собственные связки яичника у углов матки с обеих сторон, где лигируются яичниковые ветви (ramus

488

Источник KingMed.info

ovaricus) от маточной артерии. Кроме того, производится перевязка круглых маточных связок, в толще которых проходят артерии круглых маточных связок, несущие кровь из бассейна наружной подвздошной артерии. Перевязка основных сосудов матки приводит к ее ишемии и уменьшению маточного кровотечения.

В современном акушерстве эта операция редко применяется как самостоятельная ввиду ее недостаточной эффективности, обычно она выполняется как этап перед удалением матки при атоническом кровотечении. Временная остановка кровотечения после перевязки магистральных сосудов позволяет провести восполнение кровопотери и на этом фоне приступить к удалению матки.

Субтотальная гистерэктомия. Показания к субтотальной гистерэктомии:

1)разрыв матки, не подлежащий зашиванию и не затрагивающий шейку матки;

2)атоническое кровотечение, не поддающееся консервативной терапии при отсутствии коагулопатии, обусловленной ДВС-синдромом;

3)истинное приращение плаценты;

4)маточно-плацентарная апоплексия при ПОНРП;

5)множественная миома матки, требующая расширения объема оперативного вмешательства после КС.

Техника операции (рис. 33.5). После вскрытия брюшной полости матка захватывается двузубыми или пулевыми щипцами, выводится в брюшную рану и отводится в сторону. После чего с противоположной стороны накладывают зажимы на круглую маточную связку, собственную связку яичника и маточный конец трубы. Для предотвращения венозного кровотечения накладывают контрзажимы. Указанные образования пересекаются между зажимами, которые заменяются лигатурами. Матка отводится в другую сторону, и перечисленные манипуляции производятся на противоположной стороне. При необходимости удалить матку с придатками зажим накладывается на подвешивающую связку яичника. При выполнении надвлагалищной ампутации матки с маточными трубами зажимы накладываются на собственную связку яичника и ме-зосальпинкс.

Верхний отдел широкой связки рассекают между наложенными зажимами. Затем матку оттягивают кзади, пересекают пузырно-маточную складку на всем протяжении, после этого мочевой пузырь отделяют от шейки матки. Для ли-гирования сосудистых пучков матку оттягивают в сторону и перпендикулярно ее ребру, несколько выше области внутреннего зева, на маточные сосуды накладывают зажим и контрзажим, сосуды перерезают и после ампутации матки лигируют. Те же манипуляции выполняются и на другой стороне. Матка отсекается от шейки на уровне внутреннего зева. На культю шейки накладываются несколько отдельных кетгутовых швов, которыми соединяют переднюю и заднюю стенки шейки матки. Перитонизацию производят за счет листков широкой маточной связки и брюшины пузырноматочной складки непрерывным викриловым швом. От правого угла культи накладывается кисетный шов, в который последовательно подхватывается край заднего листка широкой связки, культи в области придатков, культя круглой маточной связки и край переднего листка широкой маточной связки. После затягивания кисетного шва культи оказываются погруженными в параметрий. Далее производится перитонизация культи шейки матки: иглой прокалывается задняя стенка культи шейки, а затем соответствующий край брюшины пузырно-маточной складки, шов затягивается и после этого накладывают следующий шов. После наложения 3-4

489

Источник KingMed.info

швов культя шейки оказывается покрытой брюшиной. Затем той же лигатурой продолжают пери-тонизацию культей круглой связки и придатков слева с помощью кисетного шва. Послойное зашивание брюшной стенки производится после туалета брюшной полости и подсчета тампонов и инструментов.

Экстирпация матки . Основные показания к операции:

1)те же, что и к субтотальной гистерэктомии, если одновременно с повреждением тела матки имеются повреждения или заболевания шейки (разрывы, шеечная форма миомы, полипы, предрак, рак шейки);

2)ШБ;

3)отрыв матки от сводов влагалища;

4)ДВС-синдром, причиной которого являются патологические процессы в матке;

5)метроэндометрит, бактериально-септический шок, сепсис.

Техника операции. Операция начинается так же, как и субтотальная гистерэктомия. Последовательно с обеих сторон накладываются зажимы на круглые маточные связки и придатки (на подвешивающую связку яичника - при удалении придатков; на собственную связку яичника и маточный конец трубы - при удалении матки без придатков; на собственную связку яичника и мезосальпинкс - при удалении матки с маточными трубами). Указанные образования пересекают между зажимами и перевязывают. Пузырно-маточная складка рассекается и берется на провизорную лигатуру, и после отделения мочевого пузыря от шейки на всем ее протяжении между шейкой и мочевым пузырем вводится брюшное зеркало. Отсепаровка мочевого пузыря, в отличие от надвлагалищной ампутации матки, производится на большем протяжении - до области влагалищного свода.

490