Учебник (Айламазян) - акушерство

Источник KingMed.info

При угрожающем или начавшемся разрыве матки роды заканчивают операцией КС. При вскрытии брюшной полости могут быть обнаружены серозный выпот, отек передней брюшной стенки, мочевого пузыря, мелкоточечные кровоизлияния на серозной оболочке матки. Нижний сегмент, как правило, истончен. Рассечение матки в нижнем сегменте следует производить осторожно, не форсируя разведение циркулярных волокон, ибо разрез может продлиться на область сосудистого пучка. С большой осторожностью следует извлекать ребенка, особенно при поперечном положении плода, крупном плоде, выраженном асинклитизме, разгибательных вставлениях, клинически узком тазе.

После извлечения плода и последа матку необходимо вывести из брюшной полости и полностью внимательно осмотреть.

Одновременно с оказанием помощи матери необходимы мероприятия по оживлению новорожденного, так как при угрожающем или начавшемся разрыве матки вследствие тяжелых гемодинамических расстройств в сосудах матки и плацентарного комплекса у внутриутробного плода развивается гипоксия, которая переходит в асфиксию новорожденного.

Клиническая картина совершившегося разрыва матки. Симптомы достаточно ярко выражены, и диагноз, в отличие от угрожающего разрыва, не представляет затруднений. Момент разрыва матки сопровождается ощущением сильной внезапной «кинжальной» боли, иногда ощущения, что в животе что-то лопнуло, разорвалось. Роженица вскрикивает, хватается за живот. Родовая деятельность, которая до этого времени была бурной или средней силы, внезапно прекращается. Матка теряет свои очертания, пальпация ее становится болезненной, появляются симптомы раздражения брюшины.

Плод выходит из полости матки и прощупывается под кожей рядом с маткой; сердцебиение плода не выслушивается. Из половых путей могут появиться кровянистые выделения. Однако чаще кровотечение происходит в брюшную полость. Степень кровопотери и характер разрыва матки определяют картину геморрагического (и травматического) шока. Если не оказать роженице срочную медицинскую квалифицированную помощь, больная погибнет. Материнская летальность при совершившихся разрывах матки достигает 80%. Причиной смерти является геморрагический и травматический шок.

Разрыв матки может наступить в конце родов, симптомы его могут оказаться не столь яркими. И поэтому, если в процессе II периода родов появляются кровянистые выделения неясной причины, рождается мертвый плод (или в состоянии тяжелой асфиксии) и внезапно ухудшается состояние роженицы, необходимо срочно произвести тщательное ручное обследование стенок матки.

Клиническая картина разрывов матки по рубцу в нижнем сегменте после перенесенного КС имеет свои особенности. Симптомы могут быть не очень яркими, отмечаются меньшее кровотечение и более редкое развитие шока. Так происходит, если разрыв ограничился областью старого рубца и не перешел на неизмененную мышцу или при разрывах, прикрытых припаянными к области рубца сальником, кишечником, высоко смещенным мочевым пузырем. Трудно диагностируются неполные разрывы матки в нижнем сегменте, когда не нарушается целостность брюшины пузырно-маточной складки, а сам разрыв является продолжением разрыва шейки матки. Один из главных признаков такого разрыва - возникновение и увеличение забрюшинных гематом, которые обнаруживают рядом с маткой. У больных возникают симптомы внутреннего кровотечения вплоть до развития ГШ. Необходимо срочно осмотреть шейку матки в зеркалах и, обнаружив глубокий разрыв ее, переходящий на свод влагалища, произвести ручное

531

Источник KingMed.info

обследование стенок матки, обращая особое внимание на нижний сегмент на стороне разрыва шейки.

Главной причиной разрыва матки во время беременности являются гистопатологические изменения миометрия в результате ранее перенесенных оперативных вмешательств на матке (КС, миомэктомия, зашивание перфорационного отверстия после аборта), реже после тяжелых воспалительных процессов в матке. Клиническая картина разрывов матки во время беременности не имеет выраженных симптомов, протекает атипично. Облегчает диагностику тщательно собранный анамнез, на основании которого можно заподозрить неполноценность рубца. Эту патологию можно предположить, если при предыдущих родах или в послеродовом периоде у больной были признаки инфицирования. К ним относятся: затяжное течение родового акта, длительный безводный промежуток, повышение температуры в послеоперационном периоде, заживление раны брюшной стенки вторичным натяжением.

Больная жалуется на неприятные ощущения в нижних отделах живота, боли, чувство тяжести. Появляются слабость, головокружение. При объективном обследовании выявляют бледность кожного покрова, тахикардию, иногда понижение АД. Детальная пальпация всех отделов живота обнаруживает локальную болезненность в области старого рубца. При аускультации сердечных тонов плода выявляются признаки гипоксии.

Лечение. При совершившемся разрыве матки немедленно производится чревосечение на фоне лечения ГШ и полноценного обезболивания. При вскрытии брюшной полости осуществляют ее ревизию, удаляют свободно лежащий мертвый плод. Затем осматривают матку, особенно сосудистые пучки, с обеих сторон, так как нередко матка рвется по боковой стенке в месте пересечения мышечных волокон. Устанавливают количество повреждений, их место, глубину проникновения разрывов, состояние нижнего сегмента матки, обращая внимание на структуру стенки. Тщательно осматривают соседние органы (мочевой пузырь), которые могут быть повреждены при насильственных разрывах матки. Объем операции (зашивание разрыва, ампутация, экстирпация матки) зависит от времени с момента разрыва матки, характера изменений стенки матки, возраста роженицы, наличия инфекции. В редких случаях удается зашить матку. Типичной операцией при совершившемся разрыве матки является ее экстирпация. В некоторых случаях производят ампутацию матки. При терминальном состоянии больной операция проводится в два-три этапа, с операционной паузой после остановки кровотечения, во время которой продолжаются реанимационные мероприятия по борьбе с шоком.

Профилактика. Для предупреждения разрывов матки выявляют беременных группы риска и своевременно госпитализируют их в дородовое отделение. В стационаре их тщательно обследуют и вырабатывают рациональный план родоразрешения: плановое КС или ведение родов через естественные родовые пути. Группу риска составляют беременные:

1)с рубцом на матке;

2)многорожавшие с осложненным течением родов;

3)с большим числом абортов или абортом, протекавшим с осложнениями;

4)с узким тазом, крупным плодом, неправильным положением плода.

37.6. Выворот матки

Редким видом травмы является выворот матки, который бывает самопроизвольным и насильственным. Частота этого осложнения - 1 случай на 1520 тыс. родов. Акушерский выворот

532

Источник KingMed.info

матки, как правило, бывает насильственным. Он возникает в III периоде родов при неправильных действиях врача или акушерки: потягивание за пуповину неотделившейся плаценты, неграмотное применение приема Креде-Лазаревича по выделению последа. Прием КредеЛазаревича должен проводиться только при сократившейся матке после предварительного ее массажа. Самопроизвольный выворот матки происходит в результате резкого расслабления мускулатуры матки и повышения внутрибрюшного давления. Возникновению выворота матки способствует неотде-лившийся послед, особенно расположенный в области дна матки.

При надавливании на дно расслабленной, гипотоничной матки может легко произойти ее выворот, который часто осложняется травматическим шоком. Различают полный и неполный (частичный) выворот матки. Полный выворот матки может сопровождаться выворотом влагалища. В этом случае матка оказывается за пределами вульвы и диагноз не вызывает затруднения: из влагалища свисает опухолевидное мягкое ярко-красное образование, иногда на нем располагается плацента (рис. 37.12). При неполном вывороте матку определяют во влагалище при осмотре в зеркалах. В обоих случаях при пальпации отсутствует матка над лоном. Лечение выворота матки заключается в немедленном вправлении ее под глубоким наркозом при одновременном проведении противошоковых мероприятий. Сразу же после вправления следует ввести утеротонические средства (метилэргоме-трин, окситоцин, Пабал♠) и продолжать их

Рис. 37.12. Полный выворот матки и влагалища

введение в течение 5-7 дней; также назначают профилактический курс антибактериальной терапии.

Профилактика выворота матки заключается в правильном ведении последового периода: выделение последа наружными приемами при наличии признаков отделения плаценты без потягивания за пуповину.

Контрольные вопросы

1.Перечислите возможные травмы мягких тканей родового канала во время родов.

2.Какие причины приводят к травмам родового канала во время родов?

3.Назовите клинические проявления разрывов мягких тканей родового канала.

533

Источник KingMed.info

4.Приведите классификацию разрывов промежности.

5.Какова техника зашивания разрывов промежности разной степени?

6.В чем состоит профилактика разрыва промежности?

7.Приведите классификацию разрывов шейки матки.

8.Какова техника зашивания разрывов шейки матки?

9.В чем состоит профилактика разрывов шейки матки?

10.Как классифицируются разрывы матки по времени, по патогенезу, клиническому течению, характеру повреждения и локализации?

11.Назовите клинические проявления угрожающего, начавшегося и совершившегося разрыва матки.

12.Какова тактика оперативного лечения при разных вариантах разрыва матки?

13.Назовите принципы профилактики разрывов матки.

534

Источник KingMed.info

Глава 38. БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ РУБЦЕ НА МАТКЕ

Коды по МКБ-10:

О34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери

О75.7 Роды через влагалище после предшествовавшего кесарева сечения

Частота КС в последние десятилетия неуклонно растет. Согласно статистике, охватывающей более 30 стран различных континентов, средняя частота КС составляет в последние годы около 21%. Каждый третий ребенок в США, каждый четвертый в Англии и Канаде, каждый третий в странах Латинской Америки рожден путем КС. В России средняя частота КС в 2018 г. составила 27,9%, а в ряде крупных специализированных акушерских стационаров достигла 50%. Подобная ситуация объясняется увеличением числа первородящих старшего возраста, возрастанием частоты сопутствующих тяжелых соматических заболеваний, внедрением в клиническую практику ВРТ. Кроме этого, большое количество операций в настоящее время выполняется в интересах плода.

Увеличение частоты КС обусловливает появление отдельной проблемы в акушерстве - ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке. Кроме КС, рубец на матке может быть следствием других операций на матке (КС для прерывания беременности во II триместре, миомэктомии, реконструктивно-пластических операций на матке при пороках ее развития) или травматических повреждений стенки матки (при перфорации во время выскабливания полости матки или искусственного аборта). В последние годы также увеличилось число женщин репродуктивного возраста с рубцом на матке после миомэктомии, выполненной лапароскопическим доступом с коагуляцией ложа узла.

Основными факторами, определяющими полноценность репаративных процессов в области рубца и в конечном итоге его морфологическую и функциональную состоятельность, являются: количество оперативных вмешательств на матке, анатомическая зона разреза, исходное состояние миометрия, тип шовного материала, применяемого во время операции, способ ушивания разреза на матке и наличие/отсутствие инфекции. Считается, что в нижнем сегменте матки, по сравнению с ее телом, имеются более благоприятные условия для формирования функционально полноценной ткани. Основанием для этого служат особые условия кровоснабжения этой области, меньшая инвагинация эндометрия в шов при заживлении раны и отсутствие воздействия на область рубца ткани хориона при последующей беременности. Определенное влияние оказывает также экстрагенитальная патология родильницы, осложнения беременности и родов.

Течение и ведение беременности. Врач женской консультации, наблюдающий беременную с рубцом на матке, должен подробно познакомиться с ее анамнезом и документами, которые должны содержать информацию о показаниях к операции, типе разреза на матке, особенностях течения послеоперационного периода, сроках пребывания в стационаре. При отсутствии соответствующих медицинских документов необходимо сделать запрос для их получения в лечебное учреждение, в котором производилось оперативное вмешательство на матке. Беременность и роды при наличии рубца на матке сопряжены с высоким риском акушерских осложнений, самым опасным из которых является разрыв матки с неблагоприятным исходом для матери и плода, вплоть до их гибели. Для женщин с рубцом на матке важны: планирование беременности в оптимальные сроки, адекватное наблюдение во время беременности и выбор рациональной тактики ведения родов.

535

Источник KingMed.info

У женщин с рубцом на матке чаще наблюдаются невынашивание, неправильные положения и тазовые предлежания плода. При несостоятельности рубца на матке возможен разрыв матки во время беременности.

Для оценки функциональной состоятельности (полноценности) рубца на матке у женщин во время беременности проводится анализ:

►клинико-анамнестических данных (давность выполнения и техника операции, показания к ней, длительность безводного промежутка на момент выполнения оперативного вмешательства, наличие осложнений в послеоперационном периоде, проведение адекватной антибиотикопрофилак-тики, наличие беременностей после оперативного вмешательства и их исход); большое влияние на течение репаративных процессов в матке после оперативного вмешательства оказывает наличие сопутствующей экстра-генитальной патологии (анемия, СД, ожирение), некоторых осложнений беременности (ПЭ);

►результатов осмотра и пальпации области послеоперационного рубца;

►данных ультразвукового обследования.

До беременности возможно применение рентгенологического исследования (гистерографии) с использованием контрастных веществ, гистероскопии и УЗИ. Рентгенологическое исследование вне беременности позволяет определить ряд признаков (истончение или зазубренность передней стенки, нишеподобные углубления в стенке матки, дефекты наполнения), которые могут свидетельствовать о неполноценном рубце. Однако данная методика используется крайне редко, так как имеет низкую диагностическую ценность. Оценка послеоперационного рубца при гистероскопии основана на описании дефектов стенки матки в области ее перешейка.

Оценку репаративного процесса в области оперативного вмешательства стало возможным осуществлять при помощи МРТ органов малого таза с контрастированием. При этом определяют следующие параметры: толщина мио-метрия участков рубцовых изменений на матке, наличие дефектов и ниш передней маточной стенки, характер накопления контраста в зоне перешейка матки (предполагаемого операционного разреза).

Внастоящее время УЗИ является единственным методом, позволяющим исследовать область рубца при беременности. К ультразвуковым признакам несостоятельности рубца на матке следует относить не столько общую толщину рубца, сколько его равномерность. Рубец, имеющий локальные истончения, является неполноценным, независимо от его общей толщины.

Впоследние годы появилась возможность оценки кровоснабжения рубца и прилегающей к нему области с помощью проведения цветного допплеровского картирования этих участков. Определяются скорость и характер кровотока, затем проводится качественный анализ кривых скоростей кровотока в радиальных артериях области перенесенного оперативного вмешательства. Предполагается, что отсутствие кровотока в данных областях является достоверным признаком несостоятельности послеоперационного рубца.

Γистопатический разрыв матки чаще протекает с атипической клинической симптоматикой, так как разрыв происходит медленно в области несостоятельного рубца по типу его «расползания». В отличие от механического типичного разрыва, выраженные симптомы угрожающего разрыва отсутствуют. Даже после свершившегося разрыва матки состояние беременной может оставаться удовлетворительным. Клиническая картина угрожающего, начавшегося и свершившегося разрыва матки по рубцу зависит от места его расположения на матке, протяженности разрыва, степени кровопотери и состояния плода. Нередко проявления нарушения жизнедеятельности плода являются первым и ведущим симптомом атипического

536

Источник KingMed.info

разрыва матки. В зависимости от локализации рубца боли могут быть над лоном, в эпигастральной области, в любом отделе живота. Их характер также может быть различным. Наиболее сложны для диагностирования случаи разрыва по рубцу в области задней стенки матки.

Признаки угрожающего и начавшегося разрыва матки по рубцу:

►появление признаков нарушения жизнедеятельности плода;

►кровянистые выделения из половых путей;

►боли в области рубца вне схватки;

►ослабление или прекращение родовой деятельности.

При наличии этих признаков у женщин с рубцом на матке показано срочное абдоминальное родоразрешение. В случаях разрыва матки по рубцу после кор-порального КС или удаления большого узла миомы со вскрытием полости матки клиническая картина может протекать с явлениями травматического и ГШ. При малейших подозрениях на несостоятельность рубца (по клиническим данным или данным УЗИ) показана срочная госпитализация в акушерский стационар.

Родоразрешение женщин с рубцом на матке после кесарева сечения

В течение многих десятилетий акушеры придерживались аксиомы «одно кесарево сечение - всегда кесарево сечение». В настоящее время роды через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке рассматриваются как возможный путь снижения частоты КС. В то же время рубец на матке продолжает в большинстве случаев являться основанием для проведения повторной операции КС.

Беременным с рубцом на матке показана плановая госпитализация в дородовое отделение в сроки беременности 37-38 нед для подготовки к родораз-решению. Плановое КС выполняется в 39 нед беременности. При подозрении на несостоятельность рубца или появлении признаков угрожающего разрыва матки выполняется экстренное КС. Повторное КС является технически более сложной операцией по сравнению с первым вмешательством.

Роды через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке могут проводиться только в стационарах, имеющих возможность выполнения экстренного КС круглосуточно. Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при отсутствии патологии, которая явилась показанием для предыдущего КС, показаний для абдоминального родоразрешения при настоящей беременности, а также при наличии состоятельного (то есть полноценного в морфологическом и функциональном отношении) рубца на матке.

Абсолютными противопоказаниями к родоразрешению через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке являются:

►корпоральное КС;

►предшествующий разрыв матки;

►другие противопоказания к родам через естественные родовые пути;

►более одного рубца на матке после КС.

К относительным противопоказаниям относятся: ► КС менее 2 лет назад;

537

Источник KingMed.info

►предполагаемая масса плода более 4000 г;

►многоплодная беременность;

►тазовое предлежание плода.

Первый период родов у женщин с рубцом на матке ведется с постоянным кардиомониторным наблюдением за состоянием плода.

Родостимуляция может проводиться при тщательном наблюдении за состоянием плода, характером родовой деятельности и состоянием рубца. После родов через естественные родовые пути необходимо произвести контрольное ручное обследование полости матки с целью исключения повреждения ее стенок.

Профилактика несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения

Совершенствование только хирургической методики и шовных материалов не привели за последнее десятилетие к решению проблемы неполноценности рубца на матке после КС. К новым технологиям для улучшения репаративных процессов в миометрии после операции КС относится наложение биопластической коллагеновой мембраны «Коллост» на область швов на матке. Механизм действия коллагеновой мембраны обусловлен тем, что ее основой является коллаген I типа, который выступает в роли внеклеточного матрикса и обеспечивает направляемый контакт эндотелиальных клеток и фибробластов, создавая их оптимальную миграцию, тем самым связывая клетки для формирования новой ткани. Организм покрывает края имплантата новыми прорастающими клетками и собственным коллагеном. Фибробласты, иммунокомпетентные клетки, кровеносные и лимфатические сосуды из окружающей здоровой ткани, внедряясь в коллагеновую матрицу, распространяются строго по ней. В результате мембрана постепенно рассасывается в процессе заживления, а на ее месте формируется новый аутогенный слой, предотвращая беспорядочный рост соединительной ткани.

Мембрана 10×2 см, толщиной 0,5 мм, фиксируется на область швов на матке двумя отдельными узловыми швами до перитонизации (рис. 38.1). После фиксации коллагеновой мембраны проводят перитонизацию с использованием пузырно-маточной складки с дальнейшим послойным ушиванием передней брюшной стенки (рис. 38.2).

Рис. 38.1. Фиксация коллагеновой мембраны

538

Источник KingMed.info

Рис. 38.2. Перитонизация с использованием пузырно-маточной складки

Ведение родов у женщин с рубцом на матке после миомэктомии

При выборе метода родоразрешения у женщин с рубцом на матке после миомэктомии определяющее значение имеют характер и объем выполненной операции. Гистопатические разрывы матки по рубцу в III триместре беременности могут произойти после электромиолизиса, после удаления субсерозных узлов на ножке с использованием электрокаутеризации. Деструкция стенок матки при электрокаутеризации может иметь негативные последствия при формировании узла. Частота несостоятельных рубцов после миомэктомии достигает 21,3%. Риск разрыва матки по рубцу после миомэктомии в процессе самопроизвольных родов зависит от глубины расположения опухоли в миометрии (интерстициальная, субсерозно-интерстициальная, субсерозная или субмукозная миома) перед оперативным вмешательством, методики операции, локализации рубца на матке. Показания к оперативному родоразреше-нию бывают абсолютными и относительными.

Абсолютные показания к КС после миомэктомии вне беременности:

►рубец на матке после удаления интерстициального или субсерозно-интерстициального узла, расположенного на задней стенке матки;

►рубец на матке после удаления интралигаментарной миомы;

►рубец на матке после удаления нескольких интерстициально-субсероз-ных узлов больших размеров.

При родоразрешении беременных с рубцом на матке после миомэктомии вне беременности и отсутствии абсолютных показаний к КС предпочтительнее вести роды через естественные родовые пути. При наличии отягощенного акушерского анамнеза, переношенной беременности, тазового предлежа-ния плода, ПлН, возраста первородящей старше 30 лет показания к КС после миомэктомии могут быть расширены. Рубец на матке после миомэктомии, произведенной во время беременности, служит показанием к КС.

539

Источник KingMed.info

Ведение родов у женщин с рубцом на матке после реконструктивно-пластических операций

После метропластики предпочтение следует отдавать КС в целях профилактики материнского травматизма при самопроизвольных родах.

После удаления рудиментарного рога матки без вскрытия ее основной полости возможны роды через естественные родовые пути.

Ведение родов у женщин с рубцом на матке после перфорации матки

Роды после перфорации матки во время внутриматочных вмешательств - сложная и ответственная задача. Большое значение имеет расположение перфорационного отверстия по отношению к стенкам матки. Прогностически неблагоприятным считают расположение рубца в области перешейка и по задней стенке матки. При ведении таких родов возможны разрывы матки, гипотоническое кровотечение, патология отделения плаценты, особенно у женщин с осложненным течением самой операции и послеоперационного периода. Акушерский прогноз более благоприятен в тех случаях, когда рубец располагается по передней стенке матки, и операция была ограничена только зашиванием перфорационного отверстия без дополнительного рассечения стенки матки. При отсутствии осложняющих обстоятельств возможны роды через естественные родовые пути с последующим контрольным ручным обследованием стенок полости матки.

Ведение родов у женщин с рубцом на матке после эктопической беременности

Выбор метода родоразрешения после эктопической беременности зависит от объема перенесенной операции. Оперативные вмешательства по поводу ШБ, беременности в рудиментарном роге матки (если он имеет сообщение с основной полостью), интерстициальном отделе маточной трубы, культе удаленной ранее трубы диктуют необходимость абдоминального родоразрешения.

Контрольные вопросы

1.Назовите причины нарушения формирования полноценного рубца на матке.

2.Перечислите клинические и ультразвуковые проявления несостоятельности рубца на матке.

3.Назовите клинические проявления угрожающего разрыва матки по рубцу.

4.Перечислите клинические проявления начавшегося разрыва по рубцу.

5.Опишите клиническую картину совершившегося разрыва матки по рубцу.

6.Какова тактика выбора способа родоразрешения у женщин с рубцом на матке?

7.Какие технологии используются для профилактики несостятельности рубца на матке?

540