Учебник (Айламазян) - акушерство

Источник KingMed.info

Техника операции: на первом этапе трансабдоминально производится пункция амниотической полости (амниоцентез), после извлечения иглы из мандре-на аспирируют в присоединенной игле в шприц ОВ, а затем, вторым этапом, иглой меньшего диаметра, проведенной через просвет первой иглы, выполняют непосредственно пункцию пуповины. При другом техническом варианте операции манипуляцию осуществляют в один этап (без предварительного амниоцентеза). Кордоцентез проводится под УЗ-контролем.

Техника кордоцентеза лежит в основе внутриутробной внутрисосудистой трансфузии плоду отмытых эритроцитов донора.

В настоящее время убедительные данные о положительном влиянии на течение заболевания у плода каких-либо медикаментозных средств (антигистаминных препаратов, глюкокортикоидов, Глюкозы♠, аскорбиновой кислоты) отсутствуют. Терапевтический эффект и режимы плазмафереза являются предметом дискуссий. Предполагается, что серийные плазмаферезы могут быть использованы на этапе подготовки к беременности высокосенсибилизи-рованных пациенток, имеющих агрессивные субклассы АТ.

Рис. 42.6. Кордоцентез

Единственным эффективным патогенетически обоснованным методом лечения данного заболевания плода являются внутриутробные трансфузии ему отмытых эритроцитов донора. Операция относится к фетальным хирургическим вмешательствам и имеет паллиативный характер - препятствует развитию сердечной недостаточночти, отечного синдрома и гемической гипоксии у плода на фоне тяжелой анемии.

Операция внутрисосудистой трансфузии плоду включает несколько этапов.

1.Кордоцентез (осуществляется пункция вены пуповины).

2.Экстренное определение значений гемоглобина и гематокрита крови плода: при средней степени тяжести или тяжелой анемии (гематокрит плода менее 30%) приступают к следующему этапу операции.

571

Источник KingMed.info

3.Миорелаксация плода (проводится с помощью введения в его сосудистое русло пипекурония бромида - 0,1 мг на 1 кг предполагаемой массы плода).

4.Переливание плоду отмытых и фильтрованных эритроцитов донора 0(1) группы крови Rh(-) с высоким показателем гематокрита (более 75-80%). Объем переливания рассчитывается по формуле (Mandelbrot L. et al., 1988):

где Vфп - фетоплацентарный объем крови, определяемый по номограмме (Nicolaides K.H. et al., 1987); Htконечный - значение гематокрита крови плода

после переливания (45%); Htисходный - значение гематокрита крови плода до переливания; Нtэд - значение гематокрита в отмытых эритроцитах донора. Для коррекции гипоальбуминемии у плода целесообразно сочетанное с эритроцитами донора переливание 20% раствора альбумина (5-10% предполагаемого объема эритроцитов донора).

5. Повторное определение значений гемоглобина и гематокрита крови плода для контроля эффективности переливания; трансфузию считают достаточной при значении гематокрита в крови плода после переливания 40-45%.

Операция проводится под постоянным кардиомониторным наблюдением за состоянием плода, которое продолжается еще в течение 30-40 мин после завершения процедуры. Интраоперационно, для профилактики возможного преждевременного прерывания беременности, проводят утеролитическую терапию с целью профилактики гнойно-септических осложнений - однократно вводят антибиотики. Утеролитическая терапия может быть продолжена после операции.

Решение о сроках повторных трансфузий принимается по результатам проводимой в динамике допплерометрии МССК в СМА. Возможными осложнениями операции являются:

►нарушение функционального состояния плода (брадикардия);

►кровотечение из сосудов пуповины;

►образование гематом пуповины;

►отслойка плаценты.

При появлении осложнений трансфузию приостанавливают, иглу извлекают, для коррекции нарушения состояния плода применяют антигипоксанты, антиоксиданты. При отсутствии эффекта производят срочное родоразреше-ние путем операции КС (при достижении плодом жизнеспособного возраста).

Срок и способ родоразрешения определяются индивидуально в зависимости от тяжести аллоиммунного процесса, перенесенных трансфузий, функционального состояния плода, наличия у матери акушерских и экстрагенитальных заболеваний. При наличии у плода исходно тяжелой формы ГемБ, в том числе отечной, родоразрешение проводят, как правило, путем операции КС после 34-й недели беременности. В отдельных случаях при ненарушенном функциональном состоянии плода возможно родоразрешение таких беременных через естественные родовые пути. При отсутствии возможности проводить внутриматочные

572

Источник KingMed.info

трансфузии возможно более раннее родоразрешение, перед которым не позднее чем за 48 ч необходимо провести профилактику развития респираторного дистресс-синдрома у плода. Если у плода отсутствуют симптомы тяжелой анемии, беременность у сенсибилизированных женщин пролонгируют до 37-й недели, и при отсутствии других осложнений роды ведут через естественные родовые пути.

Гемолитическая болезнь новорожденного

Основные клинические проявления ГемБ новорожденного:

►анемия;

►желтуха;

►отек.

Наиболее тяжелой является отечная форма ГемБ. Новорожденные имеют выраженную анемию и нарушенную сердечно-легочную функцию. Они нуждаются в проведении интенсивной респираторной и инотропной сердечной терапии, инфузионной терапии (альбумин, электролиты, Глюкоза♠). Выживаемость таких новорожденных составляет 65-85%.

Желтуха проявляется часто в течение первых суток жизни, в тяжелых случаях - сразу после рождения и может сопровождаться гемолитической анемией, тромбоцитопенией. Повышенный уровень билирубина в сыворотке крови является основной клинической проблемой у новорожденных, если у них отсутствует отек. Токсический уровень билирубина ликвидируется с помощью:

►фототерапии (используют свет длиной волны 425-475 нм, снижение уровня билирубина происходит за счет его превращения в изомеры или фототоксические продукты, которые экскретируются с желчью или мочой; чаще этот вид терапии комбинируют с заменным переливанием крови);

►заменных переливаний крови (показанием является прирост билирубина на фоне фототерапии 0,5 мг/дл в час или 10 ммоль/л в час; техника заключается во введении в вену пуповины катетера и удалении определенного количества крови плода (5-20 мл) и инфузии равнозначного количества донорской крови; объем крови при заменных переливаниях составляет 80 мл/кг при лечении анемии и 160 мл/кг при лечении гипербилируби-немии; при последнем варианте замещается 80-90% объема крови новорожденного, выводится большинство вовлеченных в иммунный процесс эритроцитов, плазма, содержащая АТ и билирубин).

Профилактика. В настоящее время анти-D-иммунопрофилактика является наиболее распространенной и клинически значимой программой по специфической иммунопрофилактике во всем мире. С этой целью вводится анти-D-иммуноглобулин. Считается, что адекватная доза (1500 ME) анти-D-иммуноглобулина, введенная в 28 нед беременности, предотвращает 90% сенсибилизации в родах. Однако части женщин этого недостаточно вследствие большого объема плодово-материнской трансфузии в родах. Именно поэтому введение иммуноглобулина рекомендуется повторить после родов.

Таким образом, профилактика проводится двукратно. Первый этап - в 28 нед беременности, второй - в течение 48-72 ч после родов. Второй этап необходим только в случае рождения резус-положительного ребенка. Профилактика показана несенсибилизированным беременным, имеющим резус-отрицательную принадлежность крови и резус-положительного супруга.

573

Источник KingMed.info

Дополнительную профилактику целесообразно проводить после инвазивных вмешательств при беременности; при выраженной угрозе прерывания беременности, сопровождающейся кровотечением и образованием ретрохориаль-ной гематомы; после искусственного или самопроизвольного аборта; при внематочной беременности и абдоминальной травме.

Контрольные вопросы

1.Назовите последовательные стадии развития гемолитической болезни плода.

2.Опишите причины аллоиммунизации матери.

3.Назовите данные акушерско-гинекологического анамнеза, свидетельствующие о повышенном риске гемолитического развития плода.

4.Перечислите факторы риска аллоиммунизации при настоящей беременности.

5.Опишите ультразвуковые признаки, характерные для гемолитической болезни плода.

6.Назовите допплерометрические данные, свидетельствующие о гемолитической болезни плода.

7.Назовите показания к проведению кордоцентеза.

8.Перечислите этапы операции внутрисосудистой трансфузии плоду эритроцитов донора.

9.Назовите основные клинические проявления гемолитической болезни новорожденного.

10.Сформулируйте принципы профилактики гемолитической болезни плода и новорожденного.

574

Источник KingMed.info

Глава 43. РОДОВЫЕ ТРАВМЫ НОВОРОЖДЕННЫХ

Коды по МКБ-10:

Р10 Разрыв внутричерепных тканей и кровотечение вследствие родовой травмы

Р11 Другие родовые травмы центральной нервной системы Р12 Родовая травма волосистой части головы Р13 Родовая травма скелета

Р14 Родовая травма периферической нервной системы

Родовые травмы в структуре патологии новорожденных занимают значительное место. Термин «родовая травма» объединяет нарушения целостности (и отсюда расстройство функции) тканей и органов ребенка, возникшие во время родов. Повреждения плода, возникающие вследствие акушерских манипуляций (поворот, щипцы, хирургические вмешательства) при осложненных родах, принято называть акушерской травмой; этот вид травмы встречается значительно реже. Хроническая и острая внутриутробная гипоксия плода является предрасполагающим фактором, увеличивающим вероятность родового травматизма даже при нормально протекающих родах. Кроме этого, к факторам, предрасполагающим к развитию родовой травмы, относят: тазовое и другие аномалии предлежания плода, макросомию, переношенность, недоношенность, затяжные или быстрые роды, маловодие.

Повреждения головы плода являются частыми (2 на 1000 новорожденных) и опасными родовыми травмами, так как могут оставлять тяжелые последствия.

Кефалогематома

Кефалогематома - кровоизлияние под надкостницу теменной или затылочных костей, встречается в 0,4-2,5% случаев. Флюктуирующая опухоль никогда не распространяется за пределы кости, над которой располагается. Она безболезненна, не пульсирует, имеет тенденцию к увеличению в течение первой недели после родов, затем ее размеры постепенно уменьшаются, и полная резорбция происходит к 6-8-й неделе. В некоторых случаях возможно обызвествление, редко нагноение. При больших размерах кефалогематомы и при двусторонней кефалогематоме часто (в 18-20% случаев) имеется трещина костей черепа, для исключения которой следует проводить рентгенологическое исследование.

Лечение кефалогематомы: в первые часы жизни прикладывают холод к голове, витамин К внутримышечно, местно на область кефалогематомы накладывают мазь Траумель С♠. Пункцию производят только при очень больших или нарастающих кефалогематомах.

Кровоизлияние под апоневроз

Кровоизлияние под апоневроз (отслойка апоневроза) проявляется тесто-ватой припухлостью, отеком с флюктуацией теменной и затылочной частей головы, иногда спускающейся в область шеи. В отличие от кефалогематомы, припухлость не ограничена пределами одной кости, а от родовой опухоли - может увеличиваться по интенсивности после рождения. Факторами риска являются: вакуум-экстрактор и другие акушерские пособия в родах. Кровоизлияние резорбцируется через 1-2 нед. Необходимо проводить рентгенологическое исследование черепа для исключения переломов. Лечение такое же, как при кефалогематоме.

Трещины и переломы костей черепа

Трещины и переломы костей черепа, как правило, являются следствием акушерских вмешательств (щипцы и др.) или результатом сдавления головы при аномалиях таза матери.

575

Источник KingMed.info

Хирургическое вмешательство необходимо только в случаях появления неврологических симптомов, свидетельствующих о повышении внутричерепного давления, нарастании кровоизлияния или сдавления мозговой ткани.

Внyтричерепные родовые травмы

Внутричерепные родовые травмы сопровождаются повреждением ткани мозга с последующим отеком и кровоизлиянием.

Клинические проявления обусловлены степенью нарушения гемоликворо-динамики, локализации и объема кровоизлияния. В тяжелых случаях смерть ребенка наступает уже в первые часы жизни, тогда как при легких формах изменения могут носить обратимый характер.

Различают эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные, внутримозговые и смешанные кровоизлияния. Наиболее часто при родовой травме кровоизлияния происходят из венозных синусов и локализуются над и под наметом мозжечка. При разрыве намета мозжечка (гематома в задней черепной ямке) происходит сдавление ствола мозга. Состояние новорожденного тяжелое: нарушено сосание и глотание, наблюдаются анизокория, грубый вертикальный или ротаторный нистагм, «плавающие» глазные яблоки, приступы тонических или клонических судорог. В тяжелых случаях нарастают расстройства дыхания, сердечной деятельности, и ребенок погибает. У новорожденных с субтенториальной субдуральной гематомой без повреждения намета мозжечка возможен благоприятный исход, но с последующим развитием гидроцефалии.

В остром периоде внутричерепной родовой травмы в клинической картине преобладают общемозговые симптомы, обусловленные нарушением мозгового кровообращения и отеком мозга. На первом этапе преобладают симптомы общего угнетения функций ЦНС: атония мышц, отсутствие активных движений и реакции на внешние раздражения, угнетение дыхательной функции и замедление сердечного ритма, прогрессирующее снижение АД, симптомы поражения центров лицевого, тройничного, подъязычного нервов.

Вторая стадия характеризуется состоянием возбуждения: двигательное беспокойство, неадекватная реакция на раздражение, расстройство сна, разгибательная гипертония, резкий тремор конечностей, судороги, нарушение терморегуляции. Если ребенок выживает, наступает период медленного восстановления функций с развитием различных клинических синдромов: веге-товисцеральных дисфункций, двигательных нарушений, мышечной гипертонии, а также судорожный и гидроцефальный синдромы.

Диагностика внутричерепной родовой травмы основывается на данных клинического обследования, исследований цереброспинальной жидкости, глазного дна, результатах нейросонографии, КТ, магнитнорезонансной томографии.

Лечение в остром периоде внутричерепной родовой травмы направлено на обеспечение полного покоя, проводится гемостатическая терапия, адекватная оксигенотерапия, инфузионная терапия с целью дегидратации и улучшения микроциркуляции, вводят противосудорожные препараты. При субарахноидальных и субдуральных кровоизлияниях показаны люмбальные пункции.

Дети, перенесшие родовую травму, длительно находятся под наблюдением невролога.

Родовая травма спинного мозга

Родовая травма спинного мозга возникает при форсированном увеличении расстояния между плечиками и основанием черепа, что наблюдается при тяге за голову при фиксированных плечиках плода или тяге за плечики при фиксированной голове (при ягодичном предлежании), а

576

Источник KingMed.info

также при чрезмерной ее ротации. При этом могут возникать повреждения позвоночника (подвывихи в суставах шейных позвонков, смещение тел позвонков, переломы и т.п.), повреждения межпозвоночных дисков, кровоизлияния в спинной мозг, его оболочки и эпидуральную клетчатку, ишемия в бассейне позвоночных артерий.

Клиническая картина зависит от локализации и вида повреждения. При травме шейного отдела позвоночника наблюдаются выраженный болевой синдром, кривошея. При повреждении шейных сегментов на уровне Cį-Cjv наблюдается картина спинального шока: мышечная гипотония, арефлексия и дыхательные расстройства, симптом «короткой шеи», «поза лягушки», что может сочетаться с симптомами поражения ствола мозга и нарушением функции тазовых органов.

В случае травмы спинного мозга на уровне Cщ-Cjy может развиться парез диафрагмы (синдром Кофферата), чаще правосторонний. Клинически проявляется одышкой, нерегулярным или парадоксальным дыханием, приступами цианоза, выбуханием

грудной клетки на стороне пареза. При тяжелых парезах диафрагмального нерва в большинстве случаев требуется длительная ИВЛ, функция диафрагмы полностью или частично восстанавливается в течение 6-8 нед.

Верхний парез и паралич Дюшенна-Эрба развиваются при поражении спинного мозга на уровне CV-CVI или плечевого сплетения. При этом рука ребенка приведена к туловищу, разогнута в локтевом суставе, повернута внутрь, ротирована в плечевом суставе, пронирована в предплечье. Кисть в положении ладонного сгибания. В 5% случаев сочетается с парезом диафрагмального нерва.

Нижний дистальный паралич Дежерина-Клюмпке возникает при травме спинного мозга на уровне CVII-ТI или среднего и нижних пучков плечевого сплетения. В этом случае отмечается грубое нарушение функции руки в дистальном отделе, которая свисает, отсутствуют движения кисти и пальцев. Движения в локтевом и плечевом суставах сохранены; чувствительность нарушена, кисть имеет форму «тюленьей лапки» (если преобладает поражение лучевого нерва) или «когтистой лапки» (при преимущественном поражении локтевого нерва).

Повреждение шейных симпатических волокон характеризуется появлением синдрома БернараΓорнера - птоз, миоз и энофтальм на пораженной стороне.

Родовая травма спинного мозга в пояснично-крестцовой области проявляется нижним вялым парапарезом при сохранении нормальных движений в верхних конечностях.

Диагноз спинальной травмы устанавливают на основании тщательного изучения анамнеза, типичной клинической картины и данных рентгенографического исследования позвоночника, электромиографии и миелографии.

Лечение направлено на прекращение кровотечения, снятие болевого синдрома и нормализацию мозгового кровообращения. При подозрении на травму шейного отдела спинного мозга необходима иммобилизация с помощью ватно-марлевого воротника типа Шанца. При параличе ДюшеннаЭрба с помощью гипсовой повязки создается покой для верхней конечности, слегка приподнятой в плечевом поясе, с отведенным в сторону и ротированным кнаружи плечом. В подостром периоде лечение направлено на нормализацию функций ЦНС и улучшение трофических процессов в мышечной ткани. С 8-10-го дня применяются физиотерапевтические процедуры. Все шире внедряется в выхаживание

577

Источник KingMed.info

новорожденных остеопатическое лечение. В течение первых 3 мес жизни излечиваются от 50 до 90% акушерских параличей. В тяжелых случаях рекомендуется раннее хирургическое лечение.

Травмы конечностей

Травмы конечностей наблюдаются чаще у новорожденных с большой массой тела и широкими плечами (например, у детей с макросомией, диабетической фетопатией), а также при затрудненном извлечении ручек (тазовое пред-лежание плода).

При переломе ключицы, как правило, отсутствует смещение отломков (перелом по типу «зеленой веточки»). При пальпации ключицы в первые часы и дни жизни определяется крепитация, к концу первой недели формируется костная мозоль. Общее состояние ребенка не нарушено, отмечается умеренное ограничение подвижности руки на стороне повреждения (щадит руку). Необходима повязка, фиксирующая руку к туловищу, щадящий уход. Прогноз хороший.

Перелом плечевой кости чаще всего локализуется в ее средней или верхней трети. Иногда он комбинируется с отслоением эпифиза - эпифизиолизом или дисторсией плечевого сустава. В этом случае может быть и кровоизлияние в сустав, и незначительное смещение костных отломков. Рука в состоянии аддукции и внутренней ротации. Необходимо проведение ренгенологического исследования и иммобилизация конечности.

Наиболее частая родовая травма нижних конечностей - перелом бедренной кости наблюдается при извлечении плода за ножку. Для этого перелома характерно смещение костных отломков в результате сильного мышечного напряжения. Необходимо проведение ренгенологического исследования и иммобилизация конечности.

Родовая травма органов брюшной полости

Субкапсулярную гематому печени или кровоизлияние в надпочечники можно наблюдать в результате родовой травмы. Предрасполагающими факторами являются: тазовое предлежание плода, гигантизм, ГемБ новорожденного, узкий таз матери и др. При нарастающей гематоме может произойти ее разрыв. У ребенка наблюдаются ГШ и коллапс. Кровоизлияния в надпочечники встречаются с частотой 1,7 на 1000 вскрытий новорожденных, в 8-10% случаев они двусторонние. Основные симптомы: бледность, вялость, отсутствие сосательного рефлекса, гематурия, анемия, нарушение ритма дыхания и сердечной деятельности. При массивном кровотечении может наступить летальный исход.

Контрольные вопросы

1.Сформулируйте определение понятий «родовая травма» и «акушерская травма».

2.Каковы предрасполагающие факторы к развитию родовой травмы?

3.Перечислите клинические проявления, методы диагностики и лечения при внутричерепных родовых травмах у новорожденных.

4.Назовите методы диагностики и лечения родовой травмы спинного мозга у новорожденных.

5.Назовите причины и методы диагностики травм конечностей у новорожденных.

6.Перечислите клинические проявления, принципы профилактики гематом и кровоизлияний во внутренние органы новорожденного.

7.Сформулируйте принципы профилактики акушерской травмы у новорожденных.

578

Источник KingMed.info

Глава 44. ВНУТРИУТРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Коды по МКБ-10:

Р35 Врожденные вирусные инфекции Р36 Бактериальный сепсис новорожденного

Р37 Другие врожденные инфекционные и паразитарные болезни

Р38 Омфалит новорожденного с небольшим кровотечением или без него Р39 Другие инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода

Внутриутробные инфекции - это инфекционные заболевания новорожденных, заражение которых произошло в результате проникновения возбудителя из организма матери до или во время родов. Срок беременности, при котором это случилось, в значительной мере определяет характер инфекционного процесса. В тех случаях, когда инфицирование происходит во время эмбриогенеза, чаще формируются пороки развития или происходит гибель эмбриона. Проникновение возбудителя в организм плода в раннем фетальном периоде (4- 6-й месяцы беременности) приводит к нарушению нормального развития функциональных систем организма. При этом нередко возникает первичная ПлН, сопровождающаяся хронической внутриутробной гипоксией и развитием ЗВУР плода. Инфицирование плода в поздний фетальный период (после 27-й недели беременности) сопровождает как воспалительное повреждение отдельных органов и систем (гепатит, кардит, менингит, хориоретинит и др.), так и генерализованное поражение организма. При антенатальном инфицировании плода беременность, как правило, заканчивается преждевременными родами, а клинические симптомы инфекционного заболевания проявляются уже при рождении. Заражение плода может происходить во время рождения контактным путем, а также путем аспирации и заглатывания инфицированной слизи родового канала или инфицированных ОВ. При интранатальном заражении первые признаки заболевания могут появляться у ребенка в разные сроки после рождения (от нескольких часов до нескольких дней), что зависит от вирулентности возбудителя, массивности инфицирования и состояния плода к моменту рождения.

Пути передачи инфекции плоду:

1)трансплацентарный путь - непосредственное поступление возбудителя из крови матери в кровь плода или первичное поражение плаценты с последующим инфицированием околоплодных оболочек, пупочного канатика и ОВ;

2)восходящий путь - инфекционный агент поступает из вагинального канала или шейки матки, тогда воспалительные очаги у плода обнаруживаются чаще всего в легких и в ЖКТ в результате аспирации и заглатывания инфицированных ОВ;

3)проникновение возбудителя инфекции из брюшной полости матери по маточным трубам с поражением прилегающих к ним участков околоплодных оболочек и последующим инфицированием ОВ (рис. 44.1).

На пути проникновения инфекционного агента из организма матери к плоду имеются защитные барьеры: плацента и иммунная система плода, эффективная защита которой зависит от гестационного возраста ребенка и условий внутриутробного развития.

Факторами высокого риска развития внутриутробных инфекций являются:

579

Источник KingMed.info

►отягощенный акушерский анамнез (выкидыши, мертворождения, невынашивание предыдущих беременностей);

►заболевания мочеполовой системы у матери (эрозия шейки матки, кольпит, эндометрит, цистит, пиелонефрит и др.);

Рис. 44.1. Пути распространения внутриутробной инфекции

►инфекции, перенесенные матерью во время беременности, в том числе ОРВИ;

►аномалии течения настоящей беременности и родов (угроза прерывания беременности, многоводие, преждевременное отхождение ОВ, преждевременная отслойка плаценты, преждевременные роды, длительный безводный промежуток, лихорадка в родах).

Любые возбудители острой или хронической инфекции матери способны вызвать внутриутробную инфекцию у ребенка - это вирусы, бактерии, микоплазмы, хламидии, простейшие, грибы и др.

Внутриутробные вирусные инфекции Врожденная краснуха

Код по МКБ-10: Р35.0 Синдром врожденной краснухи PHK-содержащий вирус, относящийся к семейству Togaviridae, роду Rubi-virus.

Инфицирование плода происходит при первичной инфекции во время беременности, так как ранее перенесенное заболевание оставляет стойкий иммунитет. Риск внутриутробного заражения вирусом краснухи в первые 2 нед беременности приближается к 100%, но по мере увеличения срока беременности он снижается и составляет 30% в 16-20 нед.

580