Учебник (Айламазян) - акушерство

Источник KingMed.info

Глава 55. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОСОБИЯ ВАКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ

Оказание специализированной анестезиолого-реаниматологической помощи в акушерской практике основано на соблюдении тех же принципов, что и в других областях медицины, где применяются методы анестезиологии и реаниматологии. Это такие базовые принципы, как:

безопасность и комфорт пациента, удобные условия для работы оперирующего врача, адекватность и управляемость анестезии.

Специфические особенности анестезиологической помощи в акушерской практике обусловлены, прежде всего, анатомо-физиологическими факторами беременной и внутриутробного плода.

Учитывая инвазивность методов анестезии и необходимость применения сильнодействующих, психотропных и наркотических средств, способных оказывать влияние не только на организм женщины и родовую деятельность, но и проникать через маточно-плацентарный барьер, применение их должно проводиться с учетом строгих показаний и возможных противопоказаний.

Рассмотрим основные требования безопасности анестезии.

►Аппаратный и визуальный мониторинг жизненно важных функций (сознание, дыхание, кровообращение), который осуществляется квалифицированным персоналом (врач анестезиолог-реаниматолог и медсестра-анестезист) в течение всего времени проведения анестезии.

►Наличие надежного венозного доступа до начала любой анестезии, что необходимо как для пролонгирования анестезии (при необходимости), так и для купирования возможных неблагоприятных побочных эффектов анестезии и прочих явлений, обусловленных акушерской и экстрагени-тальной патологией.

►Применение средств для анестезии, разрешенных в акушерстве, в дозах, обеспечивающих адекватность анестезии и минимальное негативное влияние на плод.

Физиологические особенности беременной, которые могут оказать влияние на проведение анестезиологического пособия

Появление у беременной третьего (маточно-плацентарного) круга кровообращения приводит к расширению сосудистого русла и снижению общего ПСС. Одним из механизмов физиологической компенсации является развитие относительной гиперволемии как в результате прироста ОЦП (в большей степени), так и объема циркулирующих эритроцитов (в меньшей степени). Таким образом возникает физиологическая гемодилюция, которая нередко приводит к снижению концентрации гемоглобина и газотранспортной функции крови.

Другим механизмом обеспечения тканевой перфузии у беременных является увеличение минутного объема кровообращения (в среднем в полтора раза) за счет увеличения ЧСС и ударного объема сердца.

Поскольку повышенный при беременности метаболизм приводит к возрастанию потребности в кислороде, беременные чрезвычайно чувствительны к гипоксемии, что увеличивает нагрузку на систему дыхания. Для беременных характерны физиологическая гипервентиляция - повышение ЧД, дыхательного и минутного объемов дыхания. Это приводит к относительной гипокап-нии. У беременных нормальное pCO2 = 30-35 мм рт.ст.

691

Источник KingMed.info

Таким образом, для компенсации возросших метаболических потребностей беременной и плода даже у здоровой женщины кардиореспираторная система функционирует с повышенной нагрузкой, а при патологии и/или дополнительной нагрузке это может привести к быстрой декомпенсации.

Повышенная гидрофильность тканей беременной обусловливает задержку воды и относительную гипопротеинемию, что приводит к снижению связанной с белками крови фракции фармакологических средств и повышению свободной (фармакологически активной) фракции препаратов для анестезии. В то же время относительная гиперволемия у беременных может приводить к снижению концентрации препаратов в крови. Общее повышение метаболизма у беременных и активация выделительных функций печени и почек приводит к ускорению элиминации средств для анестезии.

Конечный итог этих явлений может быть непредсказуемым, что требует проведения анестезии в режиме «титрования».

Повышенное внутрибрюшное давление у беременной вызывает затруднение венозного оттока из сосудистого бассейна нижней части тела (нижней полой вены), в том числе приводит к расширению вен эпидурального пространства. Последнее может вызвать непредсказуемо широкое распространение местного анестетика, вводимого эпидурально и, в некоторых случаях, к так называемому «высокому» блоку, когда местный анестетик блокирует не только иннервацию живота и малого таза, но начинает распространяться на грудные и даже шейные сегменты, вызывая блокаду межреберных мышц и диафрагмы.

Особое значение у беременных имеет так называемый синдром аорто-кавальной компрессии (АКК), особенно выраженный при многоплодии, многоводии и крупном плоде в положении беременной «лежа на спине». Проявления АКК заключаются в затруднении венозного возврата крови к сердцу в положении на спине, что может приводить к снижению сердечного выброса и артериальной гипотензии, чреватой нарушением МПК и ишемией головного мозга бере менной.

Высокое внутрибрюшное давление у беременной и повышенная концентрация в крови прогестерона приводят к замедлению эвакуации пищи из желудка, а из-за гиперпродукции гастрина - к повышению кислотности желудочного шока. Эти явления обостряют у беременных проблему «полного желудка» (особенно при экстренных операциях), что чрезвычайно опасно при проведении общей анестезии, поскольку это повышает риск рефлюкса желудочного содержимого, его регургитации и аспирации в трахеобронхиальное дерево с последующим развитием аспирационного пневмонита (синдрома Мендельсона).

Все вышеперечисленные анатомо-физиологические особенности организма анестезиолог должен учитывать при проведении анестезии у беременных.

Выбор метода анестезии в конкретной ситуации зависит от ряда факторов:

►состояние пациентки: ее возраст, антропометрические параметры (рост, масса тела, индекс массы), наличие и характер экстрагенитальных заболеваний и степень их компенсации, показатели жизненно важных функций (уровень сознания, состояние гемодинамики, функция внешнего дыхания, диурез и т.д.);

►анамнез: перенесенные травмы, операции и анестезии, трансфузии препаратов крови, аллергические и прочие необычные реакции на лекарственные препараты, последний прием твердой/жидкой пищи и воды;

692

Источник KingMed.info

►акушерские факторы: срок гестации, период родовой деятельности, состояние родовых путей, наличие и характер специфической акушерской патологии;

►организационные факторы: обеспечение квалифицированными специалистами в области анестезиологии и реаниматологии, специальной аппаратурой, расходными материалами и препаратами для анестезии.

55.1. Обезболивание родов

С древних времен люди пытались облегчить боль во время родов (вдыхание дыма от древесного угля, применение опьяняющих напитков, заклинания, жертвоприношения и др.). Научная разработка методов обезболивания родов началась только в первой половине ХIХ в. Впервые эфирный наркоз в акушерстве был применен в 1847 г.: Н.И. Пирогов использовал его при наложении акушерских щипцов, Д. Симпсон - при проведении поворота плода на ножку. Он же использовал хлороформ для обезболивания физиологических родов. В дальнейшем для обезболивания родов применялись различные лекарственные средства (закись азота, хлоралгидрат, наркотические анальгетики, барбитураты, раствор новокаина, магния сульфат).

Доказано, что обезболивание родов оказывает благоприятное действие на течение родового акта, уменьшает число осложнений. В настоящее время обезболивание как компонент родовспоможения стало таким же достижением цивилизации, как пассажирские авиаперелеты, мобильный телефон и т.п.

В механизме формирования родовой боли можно выделить три основных компонента:

1)афферентная импульсация от нервных рецепторов (интерорецепторов) и нервных волокон матки, шейки матки, мышц тазового дна и др.;

2)реакция центров (гипоталамус, кора большого мозга) на поступающую импульсацию;

3)эфферентный ответ, состоящий из комплекса вегетативных и двигательных реакций.

Современные теории боли гласят, что в основе болевого ощущения лежит воздействие БАВ - продуктов разрушения клеток (клеточных мембран и цитоплазмы) на «болевые» рецепторы. Одни из этих БАВ - ионы калия (из цитоплазмы клеток), серотонин (из тромбоцитов), брадикинин, гистамин (из тучных клеток) - непосредственно активируют «болевые» рецепторы), другие - простагландины и лейкотриены (продукты деградации арахидоновой кислоты клеточных мембран) - сенсибилизируют «болевые» рецепторы, усиливая болевую импульсацию.

«Болевые» рецепторы являются безмиелиновыми нервными окончаниями и находятся практически во всех органах и тканях. Больше всего «болевых» рецепторов в коже, слизистых оболочках, связках, надкостнице, капсулах паренхиматозных органов и т.п.

Во время родов происходит раздражение нервных окончаний, волокон и нервных сплетений в матке, круглых, крестцово-маточных, главных связках и в параметрии, а в период изгнания - в мышцах тазового дна, в наружных половых органах.

Болевые импульсы по немиелинизированным нервным волокнам поступают в вегетативные нервные стволы, входят в спинной мозг на уровне ТhХ-Lπ или в стволовой отдел головного мозга, где они присоединяются к соматическому болевому пути и в его составе доходят до высших отделов болевой чувствительности. На уровне среднего мозга происходит переключение волокон диффузных восходящих путей проведения болевой чувствительности. Отсюда импульсация передается в постцентральную извилину коры головного мозга, где формируется «образ боли» как ощущение. В результате вовлечения в процесс возбуждения нервных структур

693

Источник KingMed.info

продолговатого мозга, моста, гипоталамуса возникают вегетативные реакции, связанные с болевым раздражением. Эфферентные механизмы боли опосредуются через симпатический отдел вегетативной нервной системы.

Защитно-предохранительной реакцией на боль (уменьшение болевой им-пульсации) можно считать разрушение части нервных волокон в матке к началу родов по сравнению с беременностью в I и II триместрах: происходит частичная физиологическая денервация матки. При этом в матке редуцируется часть нервных волокон, проводящих болевую чувствительность. Известно, что в формировании болевой реакции в родах большую роль играет условнорефлекторный компонент. Страх боли резко снижает порог возбудимости коры головного мозга, усиливает активность подкорковых центров, вследствие этого импульсы из половой сферы (матки), остававшиеся подпороговыми, в родах становятся пороговыми.

Теоретические разработки способствовали внедрению в акушерскую практику немедикаментозных и медикаментозных методов обезболивания.

К методам немедикаментозного воздействия относятся психопрофилактическая подготовка, гипнотерапия, иглорефлексотерапия.

Психопрофилактическая подготовка беременных к родам была разработана отечественными авторами, затем нашла применение во всем мире как «русский метод».

В основу данного метода положено учение о сущности родовой боли, а также положение о том, что возникновение боли необязательно при нормальном течении родового акта. Интенсивность боли зависит от особенностей нервной системы. Как правило, у спокойных, уравновешенных женщин роды протекают с незначительной болью или даже безболезненно. Отрицательные эмоции, страхи перед родами у женщин с неуравновешенной нервной системой снижают порог болевой чувствительности, поэтому раздражения интерорецепторов во время схваток и потуг воспринимаются ими как сильные боли.

Цель психопрофилактической подготовки беременных к родам - снять психогенный компонент боли, гнетущее чувство страха, устранить представление о неизбежности боли и внушить мысль, что боль при физиологическом течении родов необязательна.

Подготовку начинают проводить с начала беременности: создание положительных эмоций, устранение страха перед родами. За 4 нед до родов с женщинами проводят 4-5 специальных занятий, во время которых их знакомят с течением родов, обучают правильному поведению в родах и приемам, уменьшающим болевые ощущения.

Медикаментозные методы обезболивания родов. Следует осознавать, что любое медикаментозное воздействие на роженицу является вмешательством в естественный физиологический акт - родовую деятельность, а практически все медикаментозные методы обезболивания инвазивны и агрессивны. Тем не менее применение определенных методов обезболивания своевременно и по медицинским показаниям может оказать регулирующее влияние на родовой акт и тем самым принести несомненную пользу при родоразрешении без ущерба для матери и плода. Необходимо подчеркнуть, что неверное и несвоевременное назначение обезболивания может нарушить течение родового акта.

Акушер-гинеколог является центральной фигурой, определяет показания к обезболиванию родов, зная прямые и побочные эффекты каждого метода, выбирает анестетик, наиболее применимый в конкретной ситуации. Для выполнения обезболивания в родах в большинстве

694

Источник KingMed.info

учреждений родовспоможения в РФ акушеры-гинекологи привлекают анестезиологовреаниматологов.

Требования, предъявляемые к медикаментозным средствам обезболивания родов. Медикаментозные средства, применяемые для обезболивания родов, должны оказывать

транквилизирующее и анальгетическое действие, устранять нежелательные рефлекторные реакции, возникающие при болях во время схваток. Они не должны угнетать родовую деятельность и оказывать отрицательное влияние на организм матери и плода, должны быть простыми и доступными.

Одним из первых методов обезболивания в родах является ингаляция газообразных анестетиков, из которых до сих пор используется газовая смесь закиси азота (N2O) с кислородом (O2). Достоинством N2O является эффект аналгезии без выключения сознания роженицы, которую инструктируют, как пользоваться маской наркозного аппарата, с помощью которого осуществляют ингаляцию N2O. При этом роженица должна вдыхать газовую смесь с началом схваток и прекращать ингаляцию с их окончанием. Недостатком применения N2O является довольно большой расход препарата и загрязнение им атмосферы родильного зала, что может неблагоприятно сказаться на персонале родильного отделения.

Обезболивание родов фармакологическими средствами начинается в I периоде родов при наличии регулярной родовой деятельности и раскрытии шейки матки на 3-4 см.

Из медикаментозных средств, вводимых парентерально, в настоящее время используются опиоиды - Промедол♠ (тримеперидин) и фентанил.

Промедол♠ обладает выраженным седативным эффектом, некоторым спазмолитическим (в отношении шейки матки) и слабым анальгетическим действием. Спазмолитический эффект Промедола♠ можно усиливать добавлением Но-шпы♠ (дротаверин) и атропина 0,5 мг (при отсутствии выраженной тахикардии у матери).

Фентанил обладает мощным, но кратковременным анальгетическим эффектом, обезболивая роды на 10-20 мин на пике болезненных схваток. Препарат можно вводить повторно или проводить постоянную инфузию с помощью перфузора. Депрессивное влияние фентанила на плод преувеличено, тем более что при необходимости всегда можно применить антидот (налоксон), который устраняет угнетение респираторного центра плода. Для обеспечения спазмолитического эффекта к фентанилу также можно добавлять Но-шпу♠ и атропин.

«Золотым стандартом» обезболивания родов являются нейроаксиальные блокады - эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпи-дуральная. Именно эти методы обеспечивают надежную регионарную аналгезию и регулируют СДМ. При правильном исполнении этих методов отсутствует центральный эффект местного анестетика, поскольку его вводят в малых дозах и в слабой концентрации способом титрования, добиваясь состояния удовлетворенности женщины в болеутолении без развития у нее моторного блока и с сохранением ее двигательной активности. Артериальной гипотензии и прочих нарушений гемодинамики, как правило, не наблюдается. При этом регионарная аналгезия не оказывает депрессивного влияния на плод.

Нейроаксиальную блокаду в родах выполняет врач анестезиолог-реаниматолог с соблюдением всех правил асептики и антисептики, а также общих требований к любой анестезии (надежный венозный доступ, визуальный и аппаратный мониторинг пациентки).

Из нейроаксиальных методов в родах чаще применяется эпидуральная блокада (ЭБ) на уровне L2-L4. Сначала через эпидуральный катетер вводят тест-дозу анестетика в объеме 3-4 мл и затем

695

Источник KingMed.info

в течение 5 мин наблюдают за роженицей, поскольку при непреднамеренном субарахноидальном введении местно анестетика возможно развитие спинального блока, что проявляется у роженицы появлением ощущения «потепления и онемения» в ногах. Если получают эффект спинального блока, то возможно его пролонгирование для обезболивания родов.

При отрицательной пробе на тест-дозу продолжают ЭБ. При этом рекомендуется вводить по 5 мл анестетика с интервалом 5 мин, контролируя самочувствие роженицы и осуществляя мониторинг гемодинамики. Успехом ЭБ в родах считается заявление роженицы, что боли во время схваток стали «терпимыми». Пролонгирование ЭБ можно осуществлять как болюсным введением местного анестетика, так и путем постоянной инфузии с помощью перфузора, а также проведением пациент-контролируемой аналгезии с помощью специального инфузомата, когда при нажатии роженицей кнопки на инфузомате она получает очередную дозу анестетика. При этом инфузомат запрограммирован на определенную дозировку и временной локаут-интервал, в течение которого произвольное введение анестетика невозможно. Этот метод самоаналгезии наиболее эффективен и обеспечивает более низкую дозу анестетика, чем при его постоянной инфузии.

Поскольку для обезболивания родов требуется блокада только тонких без-миелиновых волокон, которые передают болевую импульсацию, то обычно эпидурально применяют местные анестетики в низкой концентрации: лидо-каин 0,5-1%, бупивакаин 0,1-0,2%, ропивакаин 0,1-0,2% и левобупивакаин 0,1-0,2%.

Дополнительным достоинством применения ЭБ в родах является возможность выполнения практически всех малых операций при пролонгировании ЭБ, а при необходимости - операции КС. Обычно для этого эпидурально вводят раствор 2% лидокаина, что позволяет уже через 10-20 мин начать операцию.

55.2. Обезболивание акушерских операций

Выбор метода анестезии при акушерских операциях - прерогатива анестезиологареаниматолога, который оказывает пособие и ориентируется на состояние пациентки и плода, степень срочности пособия, а также на личные предпочтения в пределах допустимых в акушерстве средств. Акушер-гинеколог обязан обратить внимание анестезиолога на факторы, которые могут повлиять на выбор метода анестезии, а также предоставить ему всю необходимую информацию о пациентке.

Вне зависимости от выбранного метода анестезии роженицам необходимо проведение предоперационной подготовки с целью уменьшения риска, связанного с предстоящей операцией, и обеспечения благоприятного течения послеоперационного периода. В экстренной ситуации предоперационная подготовка может быть проведена на операционном столе. Заключительным этапом предоперационной подготовки является назначение премедикации.

Для премедикации накануне оперативного вмешательства пациенткам назначаются антагонисты Н2-рецепторов (фамотидин), антацидные препараты (натрия цитрат) и препараты, улучшающие моторику желудка (метоклопрамид). Последний оказывает также центральное действие как антиэметик (противорвотный препарат). Из седативных препаратов накануне операции обычно назначают бензодиазепины (Феназепам♠). От применения наркотических анальгетиков, непосредственно перед операцией воздерживаются, поскольку они проникают через плаценту и могут вызвать медикаментозную депрессию плода. Антихолинергические средства (атропин, Метацин♠) вводят внутривенно непосредственно перед операцией (на операционном столе) с

696

Источник KingMed.info

целью ваголитического и антиэметического эффекта, уменьшения слюноотделения, снижения реактивности дыхательных путей при интубации трахеи.

При подготовке к экстренной операции риск регургитации и аспирации снижается при предварительном опорожнении желудка при помощи толстого зонда, создании возвышенного положения туловища и головы, проведении преоксигенации (ингаляции кислорода через маску дыхательного аппарата).

55.3. Анестезия при операции кесарева сечения

Анестезиологическое обеспечение операции КС должно отвечать современным требованиям, предъявляемым к анестезии:

►безопасность и комфорт для пациента;

►обеспечение оптимальных условий работы оперирующего акушера-гинеколога (в том числе возможность бережного извлечения плода);

►минимальное негативное влияние на плод;

►управляемость;

►экономичность.

В настоящее время при операции КС применяют следующие виды анестезий.

Общая комбинированная анестезия (ОКА) с интубацией трахеи и ИВЛ. Она

не имеет противопоказаний и, следовательно, может применяться тогда, когда противопоказаны другие методы. Преимущества:

►возможность быстрого начала операции КС после проведения так называемой «быстрой последовательной индукции анестезии», когда один за другим внутривенно вводят препараты для премедикации, общий анестетик и деполяризующий миорелаксант; по достижении миорелаксации анестезиолог выполняет интубацию трахеи и можно сразу начинать операцию КС; разрез кожи проводят только после интубации трахеи, основная цель которой - защита дыхательных путей от содержимого ЖКТ;

►ОКА можно проводить в любой критической ситуации, в том числе при терминальном состоянии женщины;

►удобные условия работы для акушера-гинеколога благодаря миорелак-сации.

В РФ для индукции общей анестезии и до извлечения плода при КС разрешены только два препарата - кетамин и тиопентал натрия.

Кетамин (доза 1,5 мг/кг) обладает быстрым и мощным анальгетическим и амнестическим эффектами, однако он усиливает имеющуюся гипертензию и нередко вызывает галлюцинации. Тиопентал натрия (доза 4-5 мг/кг), обладая хорошим седативным и ам-нестическим эффектом, не обеспечивает аналгезии и может повышать тонус бронхиол, что опасно при БА.

После извлечения плода для поддержания анестезии применяют наркотические анальгетики (фентанил, Промедол♠). Седацию поддерживают пропо-фолом, бензодиазепинами (диазепам, мидазолам), ингаляционными анестетиками (Фторотан♠, изофлуран, севофлуран).

Недостатки:

697

Источник KingMed.info

►высокий риск трудной и невозможной интубации трахеи у беременных; он значительно повышен из-за частой отечности мягких тканей верхних дыхательных путей; риск особенно значим при ожирении, короткой шее, плохом открывании рта, крупном языке и т.п.;

►быстрое развитие у беременной гипоксемии из-за высокой потребности в кислороде при затянувшейся интубации трахеи;

►высокая опасность аспирационных осложнений из-за замедления эвакуации содержимого желудка у беременных, высокого внутрибрюшного давления и высокой кислотности желудочного сока; аспирационные осложнения могут проявляться как в виде неожиданного тяжелого брон-хоспазма во время индукции анестезии, так и аспирационного синдрома Мендельсона;

►определенная вероятность «медикаментозной депрессии» плода при затянувшемся извлечении последнего;

►неизбежная полипрагмазия, что повышает риск неблагоприятных, в том числе анафилактических, реакций на каждый из компонентов общей анестезии.

Методы регионарной анестезии при операции кесарева сечения. В качестве альтернативных методов по отношению к ОКА выступают нейроаксиальные методы, которые в отличие от ОКА - монокомпонентны, что позволяет посредством одного препарата получить все необходимые эффекты анестезии.

Врач анестезиолог-реаниматолог выполняет РА с соблюдением всех правил асептики и антисептики, а также общих требований к любой анестезии (надежный венозный доступ, визуальный и аппаратный мониторинг пациентки).

При спинальной анестезии (синонимы - спинномозговая, субарахноидальная) местный анестетик вводят в ликвор путем люмбальной пункции на уровне II-IV поясничных позвонков через специальную тонкую иглу, прокалывая твердую мозговую оболочку.

При эпидуральной анестезии (синоним - перидуральная анестезия) местный анестетик вводят в

эпидуральное пространство (между желтой связкой и твердой мозговой оболочкой) через тонкий катетер, который в акушерстве

Рис. 55.1. Анатомо-топографические ориентиры для выполнения эпидуральной и спинальной анестезии в акушерстве

698

Источник KingMed.info

устанавливают на уровне II-IV поясничных позвонков через иглу Туохи с загибом на конце, что позволяет направлять эпидуральный катетер (рис. 55.1).

При комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (КСЭА) одновременно применяют введение местного анестетика в ликвор с эпидуральным введением через катетер.

Абсолютные противопоказания к РА:

► тяжелая артериальная гипотензия, обусловленная:

•выраженной гиповолемией при острой массивной кровопотере, например, при преждевременной отслойке плаценты, разрыве матки и т.д.;

•септическими состояниями, поскольку возможны гиповолемия, вазо-плегия, а также гематогенное инфицирование области люмбальной пункции;

►инфицирование кожи (гнойничковое поражение) в радиусе менее 10 см от места пункции - опасность инфицирования эпидурального пространства;

►риск возникновения эпидуральной гематомы при непреднамеренном повреждении эпидуральных сосудов; значительно возрастает при нарушении свертываемости крови, сопровождающейся тромбоцитопенией.

Относительные противопоказания к РА:

►трудности выполнения люмбальной пункции при выраженной деформации поясничного отдела позвоночника, что решается индивидуально в зависимости от навыка владения РА анестезиологом;

►неврологический дефицит в результате заболевания ЦНС в стадии обострения.

Спинальная анестезия

Преимущества СА:

►моноанестезия (одним препаратом) - локальным анестетиком;

►относительно простая и безопасная техника выполнения люмбальной пункции до появления ликвора в павильоне иглы, что надежно обеспечивает субарахноидальное введение препарата, а ощущение у пациента «тепла» (в пояснице, тазу и ногах) подтверждает начало развития спинального блока;

►быстрое развитие сегментарной анестезии и возможность начать операцию через 3-5 мин после введения местного анестетика;

►продолжительность СА ограничена только фармакокинетикой конкретного анестетика (от 3040 мин у лидокаина до 2-3 ч и более для бупивакаина, ропивакаина и левобупивакаина), что обеспечивает аналгезию не только при операции, но и в течение 1,5-2 ч послеоперационного периода;

►надежная сегментарная миорелаксация, благодаря тому, что анестетик надежно блокирует не только «сенсорные» (задние) корешки спинномозговых нервов, но и «моторные» (передние) корешки;

►возможность сохранения сознания пациентки во время операции, что позволяет ей присутствовать на собственных родах;

699

Источник KingMed.info

►быстрая активация родильницы после операции и раннее начало грудного вскармливания ребенка;

►отсутствие медикаментозной депрессии плода;

►экономичность. Недостатки СА:

►возможные выраженные гемодинамические реакции при развитии спи-нального блока

(артериальная гипотензия, обусловленная быстрым расширением сосудистого русла соответственно сегментарному блоку и быстрым развитием относительной гиповолемии; гипотензию значительно усугубляет АКК, особенно выраженная при многоводии, многоплодии, крупном плоде и т.д.; развитие гипотензии вызывает не только неприятные ощущения у пациентки в виде головокружения, тошноты и рвоты, но и может снизить маточно-плацентарную перфузию);

►относительно низкая управляемость эффектом СА, поскольку анестетик вводят однократно и продолжительность СА обусловлена фармакодина-микой препарата;

►определенная частота развития в послеоперационном периоде пост-пункционной цефалгии (более вероятна при многократных попытках люмбальной пункции и применении спинальных игл большого калибра (20-22G) и менее вероятна при использовании тонких игл (25-27G));

►определенная вероятность так называемого «высокого блока», когда анестетик неожиданно распространяется чрезмерно высоко (выше IV грудного сегмента) и приводит к блокаде дыхательной мускулатуры, а также к широкой симпатической блокаде, которая вызывает вазопле-гию и гипотензию (довольно редкое осложнение, при своевременном распознавании легко купируется ингаляцией кислорода, проведением «масочной» вентиляции, в крайнем случае - интубацией трахеи).

При прочих равных условиях, если нет противопоказаний, то СА является методом выбора при КС. Считается, что риск тяжелых и жизнеугрожающих осложнений при СА в 17 раз ниже, чем при общей анестезии. СА - это самый экономичный метод анестезии при КС.

Эпидуральная анестезия

Преимущества ЭА:

►менее выраженные и более управляемые гемодинамические реакции при развитии эпидурального блока; ЭА считается методом выбора при операции КС у беременных с пороками сердца;

►возможность проведения анестезии при операции КС, когда ЭА применялась для обезболивания родов;

►возможность «титрования» эффекта и пролонгирования анестезии, а также проведения эпидуральной аналгезии в послеоперационном периоде.

Недостатки ЭА:

►технически более сложная методика пункции, идентификации и катетеризации эпидурального пространства по сравнению со СА;

►время достижения ЭБ до 20-30 мин до начала операции;

►необходимость применения при КС высоких доз местных анестетиков (на грани токсических);

700