Учебник (Айламазян) - акушерство

Источник KingMed.info

ягодиц и последующие этапы операции производят так же, как и при извлечении плода при неполном ножном предлежании.

Извлечение плода при чистом ягодичном предлежании . Если ягодицы находятся над входом в таз, производят низведение передней ножки и затем извлечение выполняется, как при неполном ножном предлежании. Если произошло вставление ягодиц в плоскость входа в таз, то извлечение производится за паховые сгибы и часто представляет значительные трудности.

Во влагалище вводят указательный палец руки, которой врач лучше владеет, и располагают в паховом сгибе плода, обращенном к лобку (рис. 53.20). Этим пальцем производят тракции круто вниз, ягодицы низводят настолько, чтобы и во второй паховый сгиб можно было подвести указательный палец второй руки. Двумя пальцами легче производить извлечение. После нескольких тракций ягодицы начинают врезываться, ножки обычно выпадают самостоятельно. Дальнейшие манипуляции выполняются в том же порядке, как и при извлечении за ножки.

Рис. 53.20. Извлечение плода за ягодицы

Извлечение плода при смешанном ягодичном предлежании в основном выполняется так же,

как и при ножных предлежаниях. Некоторое различие будет только на первом этапе извлечения, который всегда начинается низведением ножки. Для этого захватывается впереди лежащая ножка рукой, соответствующей позиции плода. Низведением ножки смешанное ягодичное предлежание переводится в неполное ножное, и в дальнейшем манипуляции выполняются так же, как при неполном ножном предлежании.

661

Источник KingMed.info

Трудности и осложнения при извлечении плода за тазовый конец. На первых этапах операции трудности обычно встречаются при извлечении плода в чистом ягодичном предлежании. Затруднения при пальцевом извлечении ягодиц обусловлены тем, что нередко даже один палец трудно ввести между ягодицами и плотно обхватывающими их стенками таза. При этом не следует торопиться с пальцевым извлечением ягодиц, надо дождаться, пока они под влиянием родовых сил опустятся как можно ниже. При неправильном захвате ножки, когда палец врача оказывает давление не на паховую область, а на бедро, возможен его перелом. Во избежание этого осложнения необходимо осуществлять правильный захват плода за паховый сгиб.

Третий этап извлечения - освобождение плечевого пояса и ручек - нередко сопровождается значительными трудностями. Трудности возникают при запрокидывании ручек, когда они теряют типичное расположение на грудке и отходят вверх. При этом ручки располагаются впереди лица, по бокам головки или запрокидываются за затылок (три степени запрокидывания ручек). Запрокидывание ручек связано с видом тазового предлежания или техническими погрешностями выполнения операции (попытки извлечения плода при неполном раскрытии маточного зева, извлечение при узком тазе и др.). В некоторых случаях при нормальных размерах таза и небольших размерах плода удается вывести запрокинутую ручку 2-4 пальцами (или всей рукой), введенными со стороны спинки. Если этот прием не удается, то приступают к другому приему - повороту плода в направлении запрокинутой ручки, позволяющему исправить положение ручки. Если запрокидывается впереди лежащая ручка, то после обычного освобождения задней ручки туловище плода поворачивается таким образом, чтобы под симфизом прошла спинка плода. После исправления положения ручки ее освобождают обычным способом.

Если запрокинутой окажется задняя ручка, то плод поворачивают вокруг его продольной оси в направлении, обратном происшедшему скручиванию, то есть спинкой под симфизом. Незапрокинутая передняя ручка оказывается сзади и освобождается обычным путем. После этого выполняется еще один поворот плода с тем, чтобы ранее запрокинутая, а теперь свободно лежащая спереди ручка повернулась вновь кзади, где производят ее освобождение обычным способом.

Затруднения при извлечении ручек могут возникнуть при заднем виде плода, возможность образования которого должна быть предупреждена во время извлечения ножек и туловища плода.

При извлечении последующей головки могут встретиться значительные трудности. Технические погрешности при применении приема МорисоЛевре (отклонение туловища кпереди раньше образования точки фиксации на головке) приводят к разгибанию головки. При возникновении разгибания головку стремятся согнуть, для этого акушер вводит II или III палец в рот плода, а ассистент надавливает на головку сверху. Трудности при освобождении головки встречаются при попытке провести ее в прямом размере входа в малый таз, что вызывает несоответствие размеров головки плода и таза матери. Плоскость входа в малый таз головка плода может пройти только в том случае, если ее прямой размер совпадает с поперечным или косым размером таза.

Операция извлечения плода за тазовый конец может сопровождаться травматическими повреждениями родовых путей матери: разрывами шейки матки, промежности, иногда повреждениями сочленений малого таза. Еще в большей степени операция травматична для плода, у которого могут возникнуть различные повреждения в области нижних и верхних

662

Источник KingMed.info

конечностей, туловища и головки. Переломы костей нижних и верхних конечностей связаны с техническими погрешностями и грубыми манипуляциями во время извлечения. Повреждения туловища (внутренних органов, позвоночника) обычно встречаются при неправильном его захвате. Наиболее неблагоприятные последствия для плода имеют повреждения головки, сопровождающиеся переломами костей черепа, кровоизлиянием в мозг. Исходы операции для плода в целом неблагоприятны, чем объясняется ограниченное применение в современном акушерстве извлечения плода за тазовый конец.

53.5. Кесарево сечение

Кесарево сечение - акушерская операция, в ходе которой плод и послед извлекаются из матки через искусственно созданный разрез в ее стенке. Термин «кесарево сечение» (sectio caesarea) является сочетанием двух слов: secure - резать, caceelere - рассекать.

Извлечение ребенка из чрева умершей матери путем разреза брюшной стенки и матки производилось еще в глубокой древности. Однако прошли столетия, прежде чем операция стала предметом научных исследований. В конце XVI в. была опубликована монография «Fransois Rousset», в которой впервые подробно описывались техника и показания к абдоминальному родоразрешению. До конца IX столетия КС производилось в единичных случаях и почти всегда заканчивалось смертью женщины, что в значительной степени было связано с ошибочной тактикой оставления незашитой раны матки. В 1876 году Г.Е. Рейн и независимо от него Е. Порро предложили после извлечения ребенка удалять тело матки, что привело к существенному снижению материнской смертности. Дальнейшее улучшение результатов операции было связано с внедрением в практику трехрядного маточного шва, впервые использованного F. Kehrer в 1881 г. для ушивания разреза матки. С этого времени начинается более частое применение КС в акушерской практике. Снижение послеоперационной летальности привело к расширению показаний к абдоминальному родоразреше-нию, а также появлению повторных операций. В то же время материнская и особенно перинатальная смертность оставалась высокой. Только с середины 50-х годов XX столетия благодаря широкому внедрению в практику антибактериальных препаратов, переливания крови, успехам анестезиологического обеспечения операций исходы КС для матери и плода значительно улучшились.

КС, выполненное до 22 нед беременности, называют малым КС. Малое КС выполняется с целью досрочного прерывания беременности по медицинским показаниям.

В современном акушерстве КС - наиболее часто производимая родораз-решающая операция. Частота ее в последние годы составляет около 25-27% общего числа родов. Имеются данные о более высокой частоте КС в отдельных стационарах, особенно за рубежом (до 30-60% и выше). На частоту этой операции влияют многие факторы: профиль и мощность родовспомогательного учреждения, характер акушерской и экстрагенитальной патологии у родораз-решаемых женщин, квалификация врачей и др. Повышение частоты КС в последние годы связано с расширением показаний к оперативному родоразре-шению в интересах плода, что имеет значение для снижения перинатальной заболеваемости и смертности, а также значительным увеличением числа первородящих старшего возраста и женщин с рубцом на матке. Чрезмерно высокая частота абдоминального родоразрешения, к сожалению, часто обоснована не акушерской тактикой, а коммерциализацией медицины. Для стабилизации частоты КС в современных условиях важными являются психопрофилактическая подготовка к родам (на амбулаторном и стационарном этапе), устранение неоправданных относительных показаний для абдоминального родоразреше-ния, своевременная диагностика и регуляция аномалий СДМ. Для профилактики повторного КС необходимо соблюдение техники операции, обеспечение условий для благоприятного заживления рубца, применение противоспаечных барьеров. При следующих

663

Источник KingMed.info

беременностях важным является адекватная интерпретация данных аппаратных методов, оценивающих состояние рубца.

Показания к кесареву сечению. Выделяют абсолютные и относительные показания к КС. Первыми в истории абдоминального родоразрешения появились абсолютные показания, которыми являлись такие акушерские ситуации, когда извлечь плод через естественные родовые пути невозможно даже в уменьшенном виде (то есть после плодоразрушающей операции). В современном акушерстве к абсолютным относятся также показания, при которых другой способ родоразрешения через естественные родовые пути более опасен для матери, чем производство КС, не только в отношении жизни, но и с точки зрения инвалидизации. Таким образом, среди абсолютных показаний можно выделить те, которые исключают влагалищное родоразрешение, и те, при которых КС является методом выбора. Наличие абсолютных показаний требует бесспорного выполнения КС, относительные показания нуждаются в веском их обосновании.

В группу относительных показаний включены заболевания и акушерские ситуации, которые неблагоприятно отражаются на состоянии матери и плода, если родоразрешение проводится через естественные родовые пути.

Классификация показаний к кесареву сечению

А. Абсолютные показания:

I. Патология, исключающая влагалищное родоразрешение:

1)сужение таза III и IV степеней, когда истинная акушерская конъюга-та составляет 8 см или меньше;

2)таз с резко уменьшенными размерами и измененной формой вследствие переломов или других причин (кососмещение, кососужение, ассимиляционные, спондилолистетические факторы и др.);

3)таз с резко выраженными остеомиелитическими изменениями;

4)опухоли таза, миомы, опухоли яичников, блокирующие родовые пути;

5)выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища после пластических операций;

6)полное предлежание плаценты;

7)преждевременная отслойка нормально или низко расположенной плаценты при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути.

II. Патология, при которой КС является методом выбора:

1)неполное предлежание плаценты при наличии кровотечения;

2)поперечное и устойчивое косое положение плода;

3)неполноценность рубца на матке (рубец на матке после корпорального КС, осложненное течение послеоперационного периода, два КС в анамнезе, УЗ-признаки несостоятельности рубца);

4)мочеполовые и кишечно-половые свищи в прошлом и настоящем;

5)клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери;

6)эклампсия;

664

Источник KingMed.info

7)резко выраженное варикозное расширение вен влагалища и наружных половых органов;

8)угрожающий разрыв матки;

9)РШМ, влагалища, наружных половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря;

10)обострение герпесвирусной инфекции;

11)передний вид разгибательных вставлений головки плода (передне-головное, лицевое), лобное вставление при доношенном плоде; 11)состояние агонии или смерть матери при живом и жизнеспособном плоде.

Б. Относительные показания:

1)анатомически узкий таз I и II степеней сужения в сочетании с другими неблагоприятными факторами (тазовое предлежание плода, неправильные вставления головки, крупный плод, переношенная беременность, мертворождение в анамнезе и др.);

2)неправильные вставления головки - асинклитическое вставление головки плода, высокое прямое стояние сагиттального шва;

3)врожденный вывих бедра, анкилозы тазобедренного сустава;

4)рубец на матке после КС или других операций при наличии дополнительных акушерских осложнений;

5)угрожающая или начавшаяся гипоксия плода;

6)АРС (слабость родовой деятельности, ДРД), не поддающиеся консервативной терапии или сочетающиеся с другими относительными показаниями;

7)тазовые предлежания относительно крупного плода или при сочетании с другими относительными показаниями;

8)неполное предлежание плаценты при наличии других отягощающих моментов;

9)гестоз, требующий родоразрешения, при отсутствии условий для его проведения через естественные родовые пути;

10)переношенная беременность при отсутствии готовности организма беременной к родам или в сочетании с другими акушерскими осложнениями;

11)возраст первородящей свыше 30 лет в сочетании с другими неблагоприятными для естественного родоразрешения факторами;

12)отягощенный акушерский или гинекологический анамнез (мертворождения, невынашивание беременности, длительное бесплодие и т.п.);

13)крупный плод;

14)выпадение пуповины;

15)пороки развития матки;

16)экстрагенитальные заболевания, требующие быстрого родоразрешения при отсутствии условий для его проведения через естественные родовые пути.

665

Источник KingMed.info

Большинство показаний к КС обусловлены заботой о сохранении здоровья как матери, так и плода, то есть являются смешанными. В некоторых случаях можно выделить показания со стороны матери или плода. Например, кровотечение при полном предлежании плаценты и нежизнеспособном плоде, любые показания при наличии мертвого плода, некоторые экстрагенитальные заболевания требуют выполнения КС в интересах матери. К показаниям, обусловленным интересами плода, относятся: угрожающая или начавшаяся гипоксия плода, ГемБ плода, лобное или передний вид лицевого вставления головки, многоплодная беременность. В современном акушерстве имеется тенденция к расширению показаний к КС в интересах плода: монохориальная, моноамниотическая двойня; тройня (или большее количество плодов); ХПлН с нарушением гемодинамики в сочетании с гипотрофией плода; риск инфицирования плода при наличии острого или обострении хронического генитального герпеса; гибель или инвалидизация ребенка при предыдущих родах.

Успехи неонатологии в выхаживании недоношенных детей способствовали появлению показаний к КС в интересах недоношенного плода: тазовое предлежание плода при преждевременных родах, двойня с массой менее 2500 г и наличием неправильного положения одного из плодов.

В случаях, когда показания к КС выявлены во время беременности, операцию необходимо выполнить в плановом порядке, так как в этом случае, как правило, наблюдается более низкая частота осложнений для матери и плода по сравнению с экстренным вмешательством. Рассмотрим подробнее некоторые наиболее часто встречающиеся показания к КС.

Узкий таз продолжает оставаться одной из причин КС. Выраженные степени анатомического сужения таза встречаются редко и, являясь абсолютным показанием к КС, не представляют сложности для выбора способа родоразрешения. Гораздо труднее решить вопрос о способе родоразрешения при I и II степенях сужения. В случаях сочетания с другими неблагоприятными факторами (крупный плод, тазовое предлежание плода, переношенная беременность, первородящая старшего возраста и т.п.) методом выбора становится КС. Однако нередко необходимость окончания родов операцией КС возникает только в процессе родов, когда выявляется клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери. Промедление с операцией в этом случае опасно тяжелыми осложнениями: разрывом матки, гибелью плода, угрозой образования мочеполовых свищей. Таким образом, при ведении родов у роженицы с узким тазом определяющее значение имеет выявление функционального, клинически узкого таза, а при его наличии - немедленное родоразрешение операцией КС.

Предлежание плаценты часто является показанием к КС. Абсолютным показанием является полное предлежание плаценты, при котором другие способы родоразрешения невозможны. Неполное предлежание плаценты менее опасно, и при нем в ряде случаев возможно родоразрешение через естественные родовые пути. Определяющими в выборе метода родоразрешения при неполном предлежании плаценты является степень и интенсивность кровотечения. При значительном кровотечении (кровопотеря более 200 мл) независимо от состояния плода КС становится операцией выбора. Применявшиеся ранее операции при неполном предлежании плаценты, такие как поворот плода на ножку при неполном раскрытии маточного зева по Брекстону-Гиксу, метрей-риз, кожно-головные щипцы, полностью утратили свое значение в современном акушерстве. Преимуществами КС перед влагалищными способами родо-разрешения при предлежании плаценты являются:

1) возможность его выполнения во время беременности и независимо от периода родов;

666

Источник KingMed.info

2)большая возможность спасения не только доношенных, но и недоношенных, но жизнеспособных детей;

3)предлежание плаценты может сочетаться с истинным ее приращением, что требует расширения объема оперативного лечения вплоть до экстирпации матки.

ПОНРП требует немедленного родоразрешения. В случае отсутствия условий для такового через естественные родовые пути показана операция КС независимо от состояния плода. Запоздалая диагностика и отсроченное оперативное вмешательство ведут к грозным для жизни матери осложнениям: маточно-плацентарной апоплексии (матка Кувелера) и коагулопатическому кровотечению, которые могут стать причиной материнской летальности.

Наличие рубца на матке после перенесенного КС, разрыва или перфорации матки, операции по поводу порока развития матки часто служит показанием для абдоминального родоразрешения. В то же время рубец на матке принципиально не исключает возможность родоразрешения через естественные родовые пути. Повторное КС показано в следующих случаях:

1)сохранились показания, которые явились причиной предыдущего КС;

2)перерыв между КС и настоящей беременностью менее 1 года;

3)несостоятельность рубца на матке;

4)имелись осложнения послеоперационного периода, ухудшающие заживление рубца на матке;

5)два и более КС в анамнезе.

Абдоминальное родоразрешение безусловно необходимо при наличии неполноценного рубца (по данным пальпации и УЗИ), а также при возникновении в родах угрозы разрыва матки по рубцу. В редких случаях, когда имелось корпоральное КС в анамнезе, показано плановое КС в связи со значительной угрозой разрыва матки. В современном акушерстве после вынужденного корпорального КС, как правило, производится стерилизация.

Перенесенный в анамнезе разрыв матки всегда служит показанием к КС в плановом порядке.

При миомэктомии в анамнезе КС является операцией выбора в тех случаях, когда разрез матки затрагивал все ее слои. Наличие рубца после перфорации матки при искусственном аборте обычно требует планового КС. Необходимость в абдоминальном родоразрешении возникает в случае появления признаков угрозы разрыва матки в процессе родов.

Высокая перинатальная смертность при косых и поперечных положениях плода в случаях родоразрешения через естественные родовые пути диктует необходимость КС как метода выбора при живом плоде. КС бывает необходимым при запущенном поперечном положении и мертвом плоде, если производство плодоразрушающей операции опасно в связи с возможностью разрыва матки.

Лобное вставление, передний вид переднеголовного и лицевого вставлений, задний вид высокого прямого стояния сагиттального шва являются показаниями для абдоминального родоразрешения при наличии доношенного плода. При других вариантах неправильных вставлений головки вопрос о КС решается положительно при сочетании с другими осложнениями беременности и родов (крупный плод, переношенная беременность, узкий таз, слабость родовой деятельности и др.). В случаях, когда родоразрешение проводится через естественные родовые пути, необходимо тщательное наблюдение за появлением признаков несоответствия между размерами головки плода и таза матери. Диспропорция между размерами

667

Источник KingMed.info

головки плода и размерами таза матери при неправильных вставлениях головки обусловливается также и тем, что эти вставления нередко встречаются при различных формах сужения таза. Выявление признаков клинически узкого таза требует немедленного абдоминального родоразрешения.

Роды в тазовом предлежании плода относятся к патологическим. Даже при отсутствии большинства осложнений, присущих этим родам, в периоде изгнания плоду всегда угрожают гипоксия и интранатальная гибель из-за неизбежного сдавления пуповины и нарушения плодово-плацентарного кровообращения. Благоприятный исход родов возможен только при самых оптимальных условиях течения родового акта (средние размеры плода, нормальные размеры таза, своевременное излитие ОВ, хорошая родовая деятельность). При сочетании тазового предлежания с другими неблагоприятными факторами (сужение таза I-II степени, старший возраст первородящей, крупный плод, переношенная беременность, преждевременное излитие вод, слабость родовой деятельности, предлежание и выпадение пуповины, наличие гестоза, неполного пред-лежания плаценты и др.), когда родоразрешение через естественные родовые пути не гарантирует рождение живого здорового ребенка, тазовое предлежа-ние является одним из важнейших компонентов сочетанных показаний к КС.

В настоящее время гипоксия плода занимает одно из ведущих мест среди показаний к операции КС. Гипоксия плода может являться основным, единственным показанием к абдоминальному родоразрешению или быть одним из сочетанных показаний. Сопутствующим показанием к КС гипоксия плода может явиться во многих акушерских ситуациях: при небольших сужениях таза, гестозе, тазовых предлежаниях плода и т.д. Особенно неблагоприятна в прогностическом отношении гипоксия плода при слабости родовой деятельности, перенашивании беременности, у первородящих старшего возраста. В этих случаях в еще большей степени выбор метода родоразрешения должен склоняться в пользу КС. Решение вопроса об абдоминальном родоразрешении при появлении признаков гипоксии плода не должно быть запоздалым, поэтому основным в этой проблеме является своевременная диагностика нарушений состояния плода. При ведении рожениц группы высокого риска необходимо проводить комплексную оценку состояния плода с помощью КТГ, амниоско-пии, определения характера родовой деятельности (наружная или внутренняя гистерография), определения КОС плода.

При наличии миомы матки осложнения беременности и родов наблюдаются примерно в 60% случаев и нередко являются показаниями к абдоминальному родоразрешению. Абдоминальное родоразрешение необходимо при неблагоприятном (перешеечно-шеечном) расположении узлов, которые создают препятствие для раскрытия шейки и продвижения плода, при осложнениях миомы (нарушение питания или некроз узла), а также при других показаниях, требующих хирургического лечения миомы. Тактика ведения родов у роженицы с миомой матки зависит, с одной стороны, от величины, топографии, количества и состояния миоматозных узлов, а с другой - от особенностей течения родового акта - наличия поперечного или косого положения плода, предлежания плаценты, слабости родовой деятельности.

Аномалии родовой деятельности являются нередким осложнением родового акта. Общеизвестно их неблагоприятное влияние на состояние плода. Поэтому решение вопроса об абдоминальном родоразрешении при неэффективности консервативной терапии, слабой или ДРД не должно быть запоздалым, так как в этом случае резко увеличивается частота асфиксии новорожденных. Слабость родовой деятельности является частым и существенным компонентом в сочетанных показаниях к КС при относительных степенях сужения таза, у первородящих старшего возраста, при тазовых предлежаниях плода, перенашивании, гипоксии плода, заднем виде затылочного вставления головки и т.п.

668

Источник KingMed.info

Преэклампсия представляет опасность для матери и плода в связи с неизбежным развитием хронической гипоксии, хронического нарушения периферического кровообращения и развития дистрофических изменений в паренхиматозных органах, угрозой ПОНРП. Своевременное досрочное родоразрешение беременных с ПЭ при неэффективности его лечения остается ведущим компонентом в борьбе с тяжелыми последствиями этой патологии. Отсутствие условий для быстрого влагалищного родоразрешения в случаях, когда показано досрочное родоразрешение (при тяжелых формах, нарастании его симптомов на фоне проводимого лечения), является показанием к абдоминальному родо-разрешению. В то же время следует учитывать, что КС не является идеальным методом родоразрешения больных с ПЭ. Обычная кровопотеря при КС 800 мл нежелательна для этих больных в связи с имеющимся у них дефицитом ОЦК, гипопротеинемией, циркуляторной гипоксией и т.д. Предрасположенность этого контингента беременных к развитию послеродовых воспалительных заболеваний возрастает после оперативного родоразрешения.

Таким образом, КС у больных с ПЭ применяется как метод досрочного ро-доразрешения или как компонент реанимационных мероприятий при тяжелых формах заболевания.

Заболевания внутренних органов, хирургическая патология, нервно-психические заболевания требуют досрочного родоразрешения, если течение заболевания резко ухудшается

во время беременности и создает угрозу жизни женщины. КС в этих случаях имеет преимущества перед влагалищным родоразрешением, так как может быть произведено в любой момент, достаточно быстро и независимо от состояния родовых путей.

К показаниям к родоразрешению путем КС относятся: изолированная или преобладающая митральная или аортальная недостаточность, особенно при низких показателях МОС и работы левого желудочка: митральный стеноз, протекающий с повторными приступами или не купирующимся медикаментозными средствами отеком легких.

Противопоказания к кесареву сечению. В настоящее время большинство КС производится по совокупности относительных показаний, среди которых ведущее значение имеют показания в интересах плода. В связи с этим во многих случаях противопоказанием к КС являются: анте- и интранатальная гибель плода, уродства плода, выраженная гипоксия плода, при которой нельзя исключить мертворождение или постнатальную гибель. При витальных показаниях к КС в интересах матери наличие противопоказаний теряет свое значение.

В современных условиях принципиально положительно решен вопрос о возможности КС при инфицированных родах. Во время операции на первый план выдвигается необходимость адекватных профилактических и лечебных мероприятий, направленных на блокирование инфекционного процесса. К ним относятся антибактериальная и детоксикационная терапия; бережная оперативная техника с минимальной травматизацией тканей, хорошим гемостазом, правильным наложением швов; в случаях выраженной инфекции выполняется гистерэктомия. Во время операции сразу после извлечения ребенка могут быть применены внутривенно большие дозы антибиотиков широкого спектра действия (например, цефалоспорины I, II, III поколения). Кроме того, в профилактике послеоперационных септических осложнений важнейшее значение имеет ведение послеоперационного периода: своевременная коррекция кровопотери, водноэлектролитных нарушений, КОС, адекватная антибактериальная терапия, иммунокоррекция и т.д. Подготовка к операции. При подготовке беременной к плановой операции КС проводится подробное обследование, включающее исследование биохимических показателей крови, ЭКГ, определение группы крови и резус-фактора, исследование мазков на наличие гонококков, определение степени чистоты влагалища, осмотр терапевтом и по показаниям - осмотр другими

669

Источник KingMed.info

специалистами, накануне и в день операции необходим осмотр анестезиологом. Кроме того, при подготовке к плановой операции КС обязательно проводится комплексная оценка состояния плода (УЗИ, допплерометрия, КТГ). Во многих случаях перед операцией требуется проведение санации влагалища.

В случае экстренной операции необходимо подробно собрать анамнез, включая аллергический и гемотрансфузионный, провести объективное обследование беременной или роженицы и оценить состояние плода.

Для выполнения КС следует получить информированное согласие женщины на проведение операции и анестезиологического пособия.

Предоперационная подготовка. КС производят в плановом порядке и в родах. В первом случае накануне операции дают легкий обед (жидкий суп, бульон), вечером сладкий чай. Вечером накануне операции ставят очистительную клизму. На ночь назначают 0,0005 г

Феназепама♠ внутрь для достижения психического покоя и устранения страха, блокаторы H2- гистаминорецепторов - 0,02 г фамотидина внутрь для снижения кислотности желудочного сока.

До операции проводится комплекс гигиенических мероприятий: сбриваются волосы на лобке и животе, беременная или роженица моется в душе.

В обеспечении операции участвуют бригада хирургов (оператор и два ассистента), операционная сестра, анестезиолог, медицинская сестра-анестезист-ка, акушерка, врач-неонатолог.

На операционном столе необходимо установить постоянный мочевой катетер Фолея. Сначала обрабатывают область пупка спиртовым раствором хлор-гексидина или любым спиртовым антисептиком 3 раза, затем проводится двукратная обработка брюшной стенки этими же растворами.

Техника кесарева сечения. В настоящее время методикой выбора является интраперитонеальное КС с поперечным разрезом в нижнем сегменте матки. Эта методика обеспечивает благоприятные условия для заживления и формирования полноценного рубца.

Преимущества КС в нижнем сегменте матки:

►меньшая травматизация мышечных волокон и сосудов (разрез соответствует направлению их расположения);

►оптимальные условия кровоснабжения при заживлении;

►менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде;

►меньше объем кровопотери (нижний сегмент содержит меньше сосудов, не повреждаются крупные артерио-венозные сплетения тела и дна матки);

►оптимальные условия для перитонизации, что приводит к снижению риска развития спаечного процесса.

Так называемое классическое (корпоральное) КС, при котором тело матки рассекается продольно, в современном акушерстве применяется только в редких, исключительных случаях, например, при наличии миоматозного узла крупных размеров в нижнем сегменте матки и необходимости расширения объема оперативного вмешательства, при операции на умершей женщине, при интенсивном кровотечении. При продольном рассечении тела матки возникает значительная травма мышечных волокон, сосудов, нервов, что препятствует формированию

670