Учебник (Айламазян) - акушерство

Источник KingMed.info

Значительных успехов достигла фетальная хирургия при монохориальной многоплодной беременности. Нормальное развитие плодов при монохори-альной диамниотической двойне возможно до тех пор, пока между ними имеется сбалансированный кровоток по внутриплацентарным сосудистым анастомозам в единственной общей плаценте. Уже между 10-й

и24-й неделями беременности до 12% таких плодов погибают из-за развития синдрома фетофетальной трансфузии (синдрома многоводия-маловодия). Это осложнение возникает у 13-25% беременных при монохориальном многоплодии и в 17% является причиной смертности плодов

иноворожденных при многоплодии. В основе развития синдрома лежит нарушение развития плаценты, приводящее к сбрасыванию крови от плода-донора к плоду-реципиенту. Формируется порочный круг кровообращения. У плода-донора наблюдаются маловодие, снижение мочепродукции, задержка развития. У плода-реципиента - много-водие, при крайней степени синдрома возможна общая водянка. Оба плода страдают от сердечной недостаточности. Выживаемость плодов составляет менее 10%. При гибели одного из плодов монохориальной двойни в большинстве случаев происходит гибель и второго близнеца. Возникающие при монохори-альной двойне специфические осложнения можно выявить только при динамических УЗИ, начинающихся с 10-12-й недели беременности. При выявлении признаков синдрома фетофетальной трансфузии возможно выполнение лазерной коагуляции внутриплацентарных анастомозов, что во многих случаях позволяет восстановить нормальное плацентарное кровообращение в тех случаях, когда отсутствие внутриматочного вмешательства неизбежно привело бы к гибели обоих плодов. В некоторых случаях при монохориальной двойне развивается еще более редкое осложнение, являющееся крайней степенью ФФТС, - синдром обратной артериальной перфузии. При данной патологии у плода-реципиента формируются обратный кровоток в артерии пуповины и множественные аномалии развития, основной из которых является отсутствие сердца (плод акардиус). Именно поэтому в значительном большинстве случаев только пересечение и коагуляция пуповины плода-рецепиента позволяют сохранить жизнь и здоровье плода-донора. Такая же операция может быть выполнена при несовместимых с жизнью нарушениях развития у одного из плодов монохориальной двойни (например, анэнцефалии). В дальнейшем беременность продолжается как одноплодная. Совершенствование методов УЗД позволяет все более точно диагностировать состояния плода, требующие внутриутробной коррекции. С другой стороны, с течением времени необходимость некоторых вмешательств снижается. Введение профилактики резус-конфликта ожидаемо уменьшает количество беременных, требующих внутриутробного лечения анемии плода. Однако в настоящее время с успехом проводятся переливания крови плоду не только при резуссенсибилизации, но и при других заболеваниях, в частности при неиммунном отеке плода. Это состояние может развиваться как следствие вирусных инфекций и приводить к тяжелым формам анемии плода, имеющим крайне неблагоприятный прогноз в отсутствие внутриутробного лечения.

Перспективными направлениями развития фетальной хирургии являются эндоскопические операции на сердце и сосудах плода (при стенозах и гипоплазии клапанов, а также преждевременном закрытии фетальных шунтов), внутриутробное шунтирование при гидроцефалии, совершенствование операций при инфравезикальной обструкции. Одним из экспериментальных направлений является трансамниальная терапия стволовыми клетками при спинномозговой грыже у плода.

К факторам, лимитирующим развитие фетальной хирургии, в первую очередь относится небольшое число квалифицированных специалистов,

611

Источник KingMed.info

владеющих методикой выполнения внутриутробных вмешательств, а также необходимость оснащения специальным высокотехнологичным оборудованием. Кроме того, далеко не во всех случаях даже успешно выполненные операции гарантируют отсутствие осложнений и особенностей развития после рождения. Все эти данные требуют дальнейших как ретроспективных, так и проспективных исследований.

Контрольные вопросы

1.Дайте определение термина «врожденный порок развития».

2.Назовите классификацию врожденных пороков развития плода по причинам возникновения.

3.Назовите классификацию врожденных пороков развития по срокам их формирования.

4.Что такое критический период развития?

5.Какие тератогенные факторы для плода человека вы знаете?

6.Как проводится мониторинг врожденных пороков развития?

7.Назовите виды фетальных операций.

612

Источник KingMed.info

Часть 3. ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО

Глава 48. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБАКУШЕРСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Акушерские операции выполняются в связи с патологическим течением беременности, родов и послеродового периода. Цели акушерских операций различны: прерывание и сохранение беременности, исправление положения и предлежания плода, подготовка родовых путей, оперативное родоразреше-ние абдоминальным путем и через естественные родовые пути, уменьшение объема и размеров мертвого плода, остановка кровотечения, восстановление (в связи с повреждениями) родовых путей.

Акушерские операции известны с глубокой древности, однако в течение многих веков они применялись только в исключительных ситуациях. По сложившимся обычаям врачей приглашали к роженице лишь в безнадежных, запущенных случаях, когда единственно возможной являлась плодоразруша-ющая операция. Только с XVI в., когда акушерством стали заниматься врачи (в основном хирурги), эта отрасль медицины начала быстро развиваться.

С развитием акушерской науки менялись взгляды на показания и противопоказания к отдельным акушерским операциям. Выбор акушерской операции осуществляется, исходя из интересов как матери, так и плода. Это является одной из причин того, что в настоящее время основной родоразрешающей операцией является КС.

Акушерские операции проводятся в плановом и экстренном порядке. Большинство оперативных вмешательств в акушерстве выполняются по неотложным показаниям. Это требует постоянного наличия в акушерском стационаре дежурной операционной и анестезиологической службы, средств для оказания реанимационной помощи при неотложных состояниях у беременных, рожениц и новорожденных.

Условия проведения операции. Общими условиями для выполнения акушерских операций являются:

1)оснащение операционной, допускающее выполнение не только намеченной операции, но и тех, которые могут оказаться необходимыми при возникновении новых осложнений;

2)наличие опытного хирурга, владеющего техникой акушерских операций;

3)выбор оптимального времени выполнения операции, когда она не будет слишком поспешной или, наоборот, запоздалой;

4)согласие роженицы (беременной, родильницы) на операцию.

Кроме того, для каждой акушерской операции необходимы свои определенные условия, отсутствие которых является противопоказанием к выполнению данного вмешательства. Условия, допускающие производство конкретного вмешательства, обусловлены общим

состоянием роженицы, характером акушерской патологии, состоянием плода, родовых путей и местоположением головки плода. Правильная оценка условий является одним из основных моментов, определяющих исход операции.

Асептика и антисептика во время производства акушерских операций имеют исключительное значение. Во многих случаях операции предшествуют длительный безводный промежуток, неоднократные влагалищные обследования, создающие условия для развития восходящей инфекции. Кроме того, утомление роженицы, анемия, соматическая и акушерская патология, операционная травма тканей значительно ослабляют резистентность организма к инфекции. В

613

Источник KingMed.info

этих условиях тщательное соблюдение всех правил асептики и антисептики является чрезвычайно важным для уменьшения риска послеоперационных осложнений.

Подготовка к операции. При подготовке больной к плановой операции проводится обследование, включающее клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимические исследования крови, определение группы крови и резус-принадлежности, исследование крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С, исследование микрофлоры влагалища, электрокардиографию, осмотр терапевта. Подготовка к плановой операции КС обязательно включает комплексную оценку состояния плода: УЗИ, КТГ. Накануне плановой операции производится санитарная обработка (гигиенический душ, очищение кишечника), беременная осматривается анестезиологом.

При подготовке к экстренной операции, если позволяют обстоятельства, производится опорожнение кишечника. В случае если больная недавно поела, а операция планируется под эндотрахеальным наркозом, выполняется промывание желудка с целью профилактики синдрома Мендельсона - тяжелого осложнения, обусловленного регургитацией и аспирацией кислого желудочного содержимого. При возможности проводится гигиенический душ. Перед каждой акушерской операцией выполняется катетеризация мочевого пузыря с целью его опорожнения. В операционной проводится обработка операционного поля и отграничение его стерильным бельем.

При выполнении влагалищных акушерских операций больная находится на специальном операционном столе в положении на спине с согнутыми и приведенными к животу ногами. Каждую акушерскую операцию заканчивают катетеризацией мочевого пузыря, чтобы убедиться в отсутствии примеси крови в моче, то есть исключить ранение мочевого пузыря.

Контрольные вопросы

1.Назовите цели акушерских операций.

2.Перечислите обязательные общие условия для производства акушерских операций.

3.В чем состоит подготовка больной к плановой акушерской операции?

4.В чем состоит подготовка больной к экстренной операции?

614

Источник KingMed.info

Глава 49. ОПЕРАЦИИ, СОХРАНЯЮЩИЕ БЕРЕМЕННОСТЬ

Среди многочисленных причин невынашивания беременности одной из наиболее частых является истмико-цервикальная недостаточность, при которой несостоятельность шейки и истмического отдела лишает плодное яйцо необходимой опоры в нижнем отделе матки. Во время беременности истмико-цервикальная недостаточность проявляется размягчением, укорочением шейки матки, зиянием цервикального канала и внутреннего зева. При увеличении внутриматочного давления плодные оболочки выпячиваются в расширенный цервикальный канал, инфицируются и вскрываются. Прерывание беременности при истмико-цервикальной недостаточности происходит после 12- 13-й недели беременности и протекает с быстрым изгнанием плодного яйца и незначительными болевыми ощущениями. В зависимости от этиологических факторов истмико-цервикальная недостаточность может быть органической (вследствие травматических повреждений во время искусственных абортов,

осложненных и оперативных родов) и функциональной (при недостаточности гормональной функции яичников и плаценты).

Диагностика. Диагноз истмико-цервикальной недостаточности основан на анамнестических, клинических, рентгенологических и ультразвуковых данных. Наиболее часто встречающаяся органическая истмико-цервикальная недостаточность легко выявляется при рентгенологическом исследовании вне беременности. Признаками ее являются расширение перешейка более 0,4 см, зияние внутреннего зева и расширение цервикального канала более 1,5-2 см. Исследование проводят во II фазе менструального цикла (через 3-4 дня после повышения базальной температуры). Для распознавания функциональной истмико-цервикальной недостаточности проводится адреналино-прогестеро-новая проба. При выявлении признаков истмикоцервикальной недостаточности больной подкожно вводят 0,5 мл 0,1% раствора Адреналина♠ и через 5 мин производится повторный снимок. При обнаружении сужения истмико-цер- викального отдела диагностируется функциональная истмико-цервикальная недостаточность, обусловленная изменениями в вегетативной нервной системе. Если сужения не произошло, то дополнительно внутримышечно вводится 1 мл 12,5% раствора Оксипрогестерона капроната♠. Через 4 дня выполняется следующий, третий снимок. Возникновение сужения истмико- цервикально-го отдела указывает на наличие функциональной истмико-цервикальной недостаточности, обусловленной эндокринными факторами. Если сужения не произошло, то повторно вводится 0,5 мл 0,1% раствора Адреналина♠ и через 5 мин производится четвертый снимок. Возникновение сужения после адре-налино-прогестероновой пробы указывает на функциональный характер ист-мико-цервикальной недостаточности.

Во время беременности основное значение имеет УЗД истмико-цервикаль-ной недостаточности по состоянию внутреннего зева шейки матки. Диаметр внутреннего зева 5 мм и более, длина шейки матки 2 см и менее указывают на наличие данной патологии и являются показанием для ее лечения.

Лечение. При органической истмико-цервикальной недостаточности требуется оперативное вмешательство, которое проводится во время или вне беременности. Показаниями служат самопроизвольные аборты во II триместре беременности или преждевременные роды при наличии истмико-цервикаль-ной недостаточности. Противопоказаниями являются воспалительные заболевания половых органов и заболевания, при которых сохранение беременности противопоказано (тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени, инфекционные, психические заболевания и др.).

615

Источник KingMed.info

Впервые хирургический метод лечения истмико-цервикальной недостаточности был разработан и применен во время беременности V. Shirodkar в 1955 г.

Методика операции заключается в наложении циркулярного шва на шейку матки в области внутреннего зева после предварительного рассечения слизистой оболочки влагалища и смещения кверху мочевого пузыря. Для предупреждения соскальзывания шва нить проводится сзади через ткань шейки. Слизистая оболочка влагалища восстанавливается отдельными кетгутовы-ми узловыми швами. Осложнениями операции могут быть амнионит, разрыв оболочек плодного пузыря, прорезывание швов, кровотечение. В большинстве случаев возникновению осложнений способствуют воспалительные заболевания влагалища и шейки матки, не устраненные до операции.

В 1957 году С. Мак-Дональд предложил свою модификацию операции: сужение внутреннего зева кисетным швом, наложенным в области сводов влагалища без рассечения слизистой оболочки (рис. 49.1). Концы нити завязываются узлом в одном из сводов влагалища.

Рис. 49.1. Кисетный шов на шейку по Мак-Дональду: а - I этап; б - II этап

Б. Сценди в 1961 г. предложил операцию полного зашивания наружного зева у беременных отдельными кетгутовыми или шелковыми швами (рис. 49.2) после предварительного кругового иссечения слизистой оболочки шириной 0,5 см. В результате операции в области наружного зева образуется плотный рубец, который перед родами рассекают скальпелем или раскрывают бранша-ми корнцанга.

Рис. 49.2. Зашивание наружного зева

616

Источник KingMed.info

При операции по способу Сценди в поздние сроки беременности (2426 нед) может возникнуть обильное кровотечение. Для уменьшения травма-тизации шейки матки и предотвращения кровотечения используется модификация операции Сценди: кюреткой небольших размеров производится выскабливание слизистой оболочки цервикального канала на протяжении 1 см от наружного зева, после чего наружный зев зашивается отдельными узловыми кетгутовыми швами.

В настоящее время многие акушеры отдают предпочтение методике А. И. Любимовой и Н. М. Мамедалиевой (1978), заключающейся в наложении двойного П-образного лавсанового шва на шейку матки (рис. 49.3). Шейка матки обнажается с помощью влагалищных зеркал и захватывается щипцами Мюзо. На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку матки, отступив на 0,5 см от средней линии вправо (рис. 49.3, а), шейку матки прокалывают иглой с лавсановой нитью через всю толщу с выколом в заднем своде (рис. 49.3, б). Затем иглой прокалывают слизистую оболочку и часть толщи шейки матки с выколом в переднем своде на уровне первого вкола (рис. 49.3, в, г). Концы нити берут на зажим. Вторую лавсановую нить проводят также через всю толщу шейки матки, отступив на 0,5 см от средней линии влево и на 0,5 см выше предыдущего вкола с выколом в заднем своде (рис. 49.3, д, е). Далее прокалывают слизистую оболочку и часть толщи шейки матки с выколом в переднем своде (рис. 49.3, ж). Концы нитей затягивают и завязывают тремя узлами в переднем своде (рис.

49.3, з, и).

Рис. 49.3. Этапы наложения П-образного шва по Любимовой-Мамедалиевой (пояснения в тексте)

В послеоперационном периоде для снижения возбудимости матки применяется внутривенное капельное введение β-адреномиметиков с последующим переходом на прием препарата внутрь, который начинают за 30 мин до окончания капельного введения.

617

Источник KingMed.info

После операции по поводу истмико-цервикальной недостаточности беременной показана госпитализация в критические сроки, когда прерывались предыдущие беременности, и в 37-38 нед - для снятия шва. При выявлении повышенной возбудимости матки беременная должна быть немедленно госпитализирована в связи с возможным прорезыванием швов. Появление кровянистых выделений в таких случаях явлПо данным ВОЗ, ежегодно в мире более 30 млн женщин по желанию прерывают незапланированную беременность. Кроме того, существуют медицинские и социальные показания к искусственному аборту. С целью искусственного прерывания беременности используются разные методы, выбор которых определяется (в первую очередь) сроком беременности. Для прерывания беременности в I триместре применяются хирургические и медикаментозные методы. Во II триместре для прерывания беременности используются интраамниальное введение простагландинов и абдоминальное КС (малое КС).

При сроке до 12 нед искусственное прерывание беременности в России выполняется по желанию женщин при отсутствии противопоказаний к этой операции. Противопоказаниями к выполнению искусственного аборта являются острые и подострые воспалительные заболевания женской половой сферы, острые инфекционные заболевания и воспалительные процессы любой локализации. Искусственный аборт может быть произведен только после устранения патологических процессов, представляющих высокий риск для здоровья женщины в связи с осложнениями, возникающими при выполнении оперативного вмешательства. В некоторых случаях в I триместре беременность прерывают по медицинским показаниям. В более поздние сроки (до 22 нед) прерывание беременности производится только по медицинским или социальным показаниям.

Медицинские показания к искусственному прерыванию беременности регламентируются приказом Минздрава России от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"».

К ним относятся тяжелая патология внутренних органов, злокачественные новообразования, перенесенные во время беременности заболевания и неблагоприятные воздействия, вызывающие тератогенный и выраженный эмбрио-токсический эффект (например, краснуха, радиационное воздействие), пороки развития плода, не поддающиеся коррекции.

яется показанием к снятию шва.

Всовременном акушерстве у беременных с истмико-цервикальной недостаточностью широко используются акушерские пессарии.

Вслучаях значительного изменения анатомии шейки матки, например после операций по поводу предрака или начального РШМ, применяется лапароскопическая методика серкляжа (наложения специальной ленты в области внутреннего зева.

Эффективность оперативного лечения истмико-цервикальной недостаточности достигает 8090%.

Контрольные вопросы

1.Назовите причины истмико-цервикальной недостаточности.

2.Перечислите методы диагностики истмико-цервикальной недостаточности вне беременности.

618

Источник KingMed.info

3.На основании каких данных диагностируется истмико-цервикальная недостаточность во время беременности?

4.Перечислите методы хирургического лечения истмико-цервикальной недостаточности.

5.В чем состоят особенности ведения беременности после операции по поводу истмикоцервикальной недостаточности?

619

Источник KingMed.info

Глава 50. ОПЕРАЦИИ ИСКУССТВЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Аборт (от лат. abortus - «выкидыш») - искусственное или самопроизвольное прерывание беременности при сроке до 21 нед.

К самопроизвольным относятся спонтанные аборты, то есть произошедшие без какого-либо специального воздействия, направленного на прерывание беременности. Искусственными называются аборты, произведенные в медицинских

учреждениях, а аборты, являющиеся следствием внебольничного вмешательства, рассматриваются как нелегальные (криминальные).

В каждом отдельном случае учитываются индивидуальные особенности имеющейся патологии, состояние организма беременной, ее желание иметь детей. В сложных случаях собирается консилиум, состоящий из нескольких специалистов, которые дают заключение о наличии медицинских показаний для прерывания беременности.

Немедицинскими (социальными) показаниями к прерыванию беременности являются наличие решения суда о лишении или об ограничении родительских прав, беременность в результате изнасилования, пребывание женщины в местах лишения свободы, наличие инвалидности или смерть мужа во время беременности.

50.1. Медикаментозный искусственный аборт

Впоследние годы широкое применение в клинической практике находят медикаментозные методы прерывания беременности ранних сроков с помощью двух препаратов - антагониста прогестероновых рецепторов мифепри-стона и простагландина Е1мизопростола.

В1980 г. синтезирован первый антагонист прогестерона - мифепристон. Антагонисты прогестерона (антигестагены, антипрогестины) - особая группа БАВ, механизм действия которых состоит в блокировании рецепторов прогестерона.

Мифегин♠ (мифепристон) с целью прерывания беременности сроком 6 нед назначают в дозе 600 мг (по другой схеме - 200 мг). Через 36-48 ч применяют мизопростол в дозе 400 мкг. Самопроизвольный выкидыш происходит в течение ближайших дней. Произошедший полный выкидыш подтверждается с помощью УЗИ.

Мизопростол - синтетическое производное простагландина Е1. Препарат стимулирует сокращения гладких мышечных волокон миометрия, облегчает раскрытие шейки и удаление содержимого полости матки. Применение медикаментозного метода прерывания беременности ранних сроков позволяет:

►избежать рисков, связанных с хирургическим вмешательством и анестезией;

►исключить (значительно уменьшить) опасность восходящей инфекции;

►исключить внутривенные инъекции и тем самым риск заражения гепатитом В, С, ВИЧ;

►избежать механического повреждения базального слоя эндометрия.

Медикаментозный аборт рассматривается в настоящее время как наиболее безопасный метод искусственного прерывания беременности, частота осложнений при его выполнении невелика и не превышает 5-6% при соблюдении клинического протокола. Этот метод должен применяться только врачом акушером-гинекологом в медицинских учреждениях, имеющих соответствующую лицензию. Медикаментозный аборт может быть выполнен при сроке беременности до 6 нед (42 дней от первого дня последней менструации).

620