Учебник (Айламазян) - акушерство

Источник KingMed.info

Рис. 51.2. Комбинированный акушерский поворот плода на ножку: а - ножка захвачена двумя пальцами; б - ножка захвачена всей рукой; в - ножка выведена до колена; г - захватывание вышележащей ножки при заднем виде поперечного положения

Как только кисть внутренней руки целиком введена во влагалище, наружную руку перемещают на дно матки.

Второй этап. Выбор ножки, которую следует захватить, определяется видом плода. При переднем виде захватывается нижележащая ножка, при заднем - вышележащая. При соблюдении этого правила поворот завершается в переднем виде плода. Если ножка выбрана неправильно, то рождение плода будет происходить в заднем виде, что потребует поворота в передний вид, так как роды в заднем виде при тазовых предлежаниях плода через естественные родовые пути невозможны.

Существуют два способа отыскивания ножки: короткий и длинный. При первом рука акушера продвигается непосредственно со стороны животика плода к тому месту, где предположительно находятся ножки плода. Более точным является длинный способ отыскивания ножки. В случаях, когда неясно, где находятся ягодицы, доходят до подмышечной области плода, затем внутренняя рука акушера постепенно скользит по боковой поверхности туловища плода до ягодичной области, далее к бедру и голени. При этом способе рука акушера не теряет связи с частями плода, что позволяет хорошо ориентироваться в полости матки и правильно отыскивать нужную ножку. В момент отыскивания ножки наружная рука лежит на тазовом конце плода, стараясь приблизить его к внутренней руке.

После нахождения ножки ее захватывают двумя пальцами внутренней руки (указательным и средним) в области лодыжек или всей кистью. При захвате голени всей кистью акушер располагает вытянутый большой палец вдоль икроножных мышц таким образом, чтобы он достигал подколенной ямки, а остальные четыре пальца обхватывают голень спереди. Голень, таким образом, как бы заключается в шину по всей длине, что предупреждает ее перелом.

631

Источник KingMed.info

Третий этап. Производится собственно поворот, который осуществляется путем низведения ножки после ее захватывания. Наружной рукой одновременно головка плода отводится к дну матки. Тракции проводятся в направлении проводной оси. Поворот считается законченным, когда из половой щели выведена ножка до коленного сустава и плод принял продольное положение. После этого роды могут быть предоставлены естественному течению, если нет показаний для срочного окончания родового акта. Однако чаще вслед за поворотом выполняется извлечение плода за тазовый конец.

После комбинированного акушерского поворота необходимо производить операцию ручного обследования полости матки.

Контрольные вопросы

1.Назовите показания к наружному акушерскому повороту плода на головку.

2.Какие условия необходимы для выполнения наружного профилактического поворота плода на головку?

3.Назовите условия для классического внутреннего поворота плода на ножку.

4.Назовите противопоказания к классическому повороту плода на ножку.

5.Назовите этапы проведения классического поворота плода на ножку.

632

Источник KingMed.info

Глава 52. АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ, ПОДГОТАВЛИВАЮЩИЕ РОДОВЫЕ ПУТИ

Подготовительные акушерские операции, а именно - амниотомия (искусственное вскрытие плодного пузыря) и рассечение промежности, относятся к наиболее часто применяемым в родах пособиям. В истории акушерства спектр подготовительных операций был значительно шире. Помимо названных, к этим операциям относились кольпейриз и метрейриз, рассечение шейки матки, кожно-головные щипцы. Высокий риск осложнений при выполнении этих пособий полностью исключил их из арсенала современного акушерства. Кольпейриз и метрейриз не применяются в настоящее время ввиду опасности восходящей инфекции и развития тяжелых гнойно-септических осложнений. Метод инструментального рассечения шейки матки опасен не только кровотечением, но и разрывом матки, в связи с чем ни в одной акушерской ситуации не оправдано его выполнение. Операция наложения кожно-головных щипцов ввиду ее травматичности для плода противоречит современным принципам перинатального акушерства, поэтому используется в редких случаях - только при мертвом или нежизнеспособном плоде. Амниотомия (рис. 52.1) - искусственное вскрытие плодного пузыря. В зависимости от срока ее выполнения амниотомия может быть преждевременной, ранней, своевременной и запоздалой. Это деление соответствует вариантам излития ОВ. Преждевременной называется амниотомия, проведенная до начала родов. Если амниотомия выполнена в интервале от начала родов

Рис. 52.1. Амниотомия

до 7 см раскрытия маточного зева, она относится к ранней. Своевременной называется амниотомия, произведенная в конце первого периода родов, а именно при раскрытии маточного зева от 7 см до полного. При запоздалом выполнении амниотомии ОВ изливаются во II периоде родов.

Показанием к преждевременной амниотомии является проведение родовоз-буждения. Ранняя амниотомия выполняется по следующим показаниям:

1)плоский плодный пузырь, так как он тормозит развитие родовой деятельности;

2)многоводие, так как перерастяжение матки приводит к слабости родовой деятельности;

3)неполное предлежание плаценты требует вскрытия плодного пузыря для обеспечения прижатия головкой кровоточащего участка плацентарной площадки и уменьшения кровотечения;

633

Источник KingMed.info

4)проведение родостимулирующей терапии при слабости родовой деятельности включает раннюю амниотомию, что повышает эффективность сокращающих матку средств;

5)заболевания сердечно-сосудистой системы, артериальная гипертензия при ПЭ, ГБ служат показанием для ранней амниотомии, так как уменьшение объема матки имеет значение для нормализации гемодинамики.

Показанием к своевременной амниотомии является раскрытие маточного зева на 7 см и более, то есть конец I периода родов, когда плодный пузырь выполнил свои функции и его дальнейшее сохранение может привести к развитию патологических состояний (ПОНРП, слабость родовой деятельности).

Амниотомия выполняется при влагалищном исследовании, обычно с помощью бранши пулевых щипцов или амниотома, которые вводят во влагалище между средним и указательным пальцами, что исключает возможность травматизации инструментом мягких родовых путей. Техника амниотомии зависит от наличия или отсутствия пояса соприкосновения, обеспечивающего разделение вод на передние и задние. При наличии пояса соприкосновения прокол околоплодных оболочек производится на высоте схватки при максимальном напряжении плодного пузыря, что обеспечивает удобство выполнения и безопасность этого пособия (не травмируется кожа предлежащей части плода). В образовавшееся отверстие в плодном пузыре вводится указательный, затем средний палец, отверстие постепенно расширяют, и передние воды медленно выпускаются. При отсутствии пояса соприкосновения, то есть при подвижной предлежащей части, особенно при многоводии, амниотомия требует соблюдения особых правил, предупреждающих быстрое излитие ОВ. Быстрое излитие ОВ при амниотомии, особенно при многоводии и неплотно прижатой предлежащей части плода, может привести к серьезным осложнениям - выпадению пуповины, патологическим вставлениям головки, изменению положения плода, ПОНРП. Регуляция скорости отхождения вод достигается соблюдением нескольких правил. Амниотомию следует производить вне схватки при снижении внутриматочного давления. Тазовый конец роженицы должен быть приподнят с помощью польстера, подложенного под крестец. Наконец, скорость излития вод

должна регулироваться кистью акушера, которая извлекается тогда, когда головка плода прижимается ко входу в таз.

Эпизиотомия и перинеотомия. Оперативные пособия, заключающиеся в рассечении промежности, осуществляются с целью профилактики акушерского травматизма, укорочения II периода родов или с целью перинатальной охраны плода. Своевременное рассечение промежности предупреждает возникновение ее разрыва. При резаной ране ткани лучше восстанавливаются, и исход заживления является более благоприятным. Показаниями к рассечению промежности в родах являются:

1)угроза разрыва промежности, которая может быть обусловлена крупным плодом, неправильными вставлениями головки плода, высокой промежностью, ригидностью тканей промежности, тазовым предлежанием плода, оперативными влагалищными родами и т.п.;

2)признаки начавшегося разрыва промежности также требуют выполнения ее рассечения, однако оптимальные условия для этого были на этапе угрожающего разрыва промежности;

3)необходимость укорочения второго периода родов, обусловленная акушерской или экстрагенитальной патологией (кровотечение, слабость родовой деятельности, ПЭ, гипертензия, заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания органов дыхания, миопия и др.).

634

Источник KingMed.info

Рассечение промежности часто производится по показаниям, связанным с состоянием плода. К ним относятся: гипоксия плода, которая требует укорочения II периода родов; преждевременные роды, при которых рассечение промежности препятствует сдавлению головки недоношенного плода мышцами тазового дна.

Во многих случаях имеются сочетанные показания для рассечения промежности в интересах как матери, так и плода. Например, при крупном плоде, тазовом предлежании плода, неправильных вставлениях головки, слабости родовой деятельности рассечения промежности производят по сочетанным показаниям.

Техника рассечения промежности. Наружные половые органы и кожа промежности обрабатываются антисептическим раствором. Вне потуги одна бран-ша ножниц (с тупым концом) вводится под контролем пальца между предлежащей частью и стенкой влагалища так, чтобы расположение бранш ножниц соответствовало линии разреза. Разрез производится, когда потуга достигает максимальной выраженности и промежность наиболее растянута. Длина и глубина разреза должна быть не менее 2 см. В раннем послеродовом периоде производится послойное зашивание раны промежности.

Эпизиотомия - разрез, выполненный на 2-3 см выше задней спайки влагалища по направлению к седалищному бугру (рис. 52.2, а). При таком разрезе рассекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, стенка влагалища, фасции, луковично-губчатая мышца, поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности. При выполнении эпизиотомии пересекаются основные периферические ветви полового сосудисто-нервного пучка, что может привести к нарушению иннервации и кровоснабжения промежности, образованию гематомы. Данный разрез нередко сопровождается кровотечением, и его сложнее

восстанавливать. Кроме того, при эпизиотомии существует опасность ранения большой железы преддверия влагалища и ее протоков.

Перинеотомия - рассечение промежности в направлении от задней спайки к анусу (рис. 52.2, б, в). При таком разрезе рассекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, задняя спайка влагалища, фасции, луковично-пещеристая, поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности. Протяженность разреза не должна превышать 3-3,5 см от задней спайки, так как при разрезе большей длины нарушается целостность центрального фасциального узла промежности; кроме того, разрез может продлиться на сфинктер прямой кишки и даже на прямую кишку и привести к разрыву III степени.

Помимо описанной классической срединной перинеотомии, существует методика срединнолатеральной перинеотомии, при которой разрез производится под углом 30-40° от задней спайки в сторону седалищного бугра или несколько ниже него. При этом рассекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, стенка влагалища, фасции, луковично-пещеристая, поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности (см. рис. 52.2, а).

635

Источник KingMed.info

Рис. 52.2. Рассечение промежности: а - эпизиотомия; б - срединно-латеральная перинеотомия; в - срединная перинеотомия Выбор варианта рассечения промежности определяется топографическими особенностями,

состоянием промежности, акушерской ситуацией. Эпизио-томия, учитывая ее неблагоприятные последствия, показана только в случаях, когда другой вид разреза невыполним. Срединная перинеотомия является операцией выбора при высокой промежности. В большинстве случаев производится срединно-латеральная перинеотомия, при которой не нарушаются нервные образования и фасциальные узлы, что способствует хорошей регенерации тканей и снижает частоту случаев развития несостоятельности мышц тазового дна.

Контрольные вопросы

1.Назовите варианты амниотомии в зависимости от срока ее выполнения.

2.Назовите показания к преждевременной амниотомии.

3.Назовите показания к своевременной амниотомии.

4.Опишите технику выполнения амниотомии.

5.Назовите варианты рассечения промежности.

6.Назовите показания к рассечению промежности в родах.

7.Опишите технику выполнения эпизиотомии.

8.Опишите технику выполнения срединной и срединно-латеральной перинео-томии.

636

Источник KingMed.info

Глава 53. РОДОРАЗРЕШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

К родоразрешающим операциям относятся влагалищные и абдоминальные вмешательства, позволяющие быстро закончить роды живым плодом. К влагалищным родоразрешающим операциям относятся операции наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец. Абдоминальное родоразрешение производится с помощью операции КС. Подходы к применению различных родоразрешающих операций в современном акушерстве в значительной степени определяются с позиций перинатальной охраны плода. В большинстве случаев в целях получения полноценного ребенка предпочтение отдается операции КС. Необходимость применения акушерских щипцов в плановом порядке нередко вытесняется операцией КС. В то же время для экстренного родоразрешения через естественные родовые пути при наличии условий операциями выбора являются вакуум-экстракция плода или наложение акушерских щипцов.

53.1. Акушерские щипцы

Под операцией наложения акушерских щипцов следует понимать извлечение за головку живого плода через естественные родовые пути с помощью специально сконструированного инструмента.

Акушерские щипцы были изобретены в начале XVII в. шотландским врачом Чемберленом, который сохранял свое изобретение в строгой тайне, и оно не стало достоянием акушерской практики. Приоритет в изобретении акушерских щипцов по праву принадлежит французскому хирургу Пальфину, который в 1723 г. опубликовал свое сообщение. Инструмент и его применение быстро получили широкое распространение. В России щипцы впервые были применены в 1765 г. в Москве профессором И. Эразмусом. В дальнейшем в развитие теории и практики операции наложения акушерских щипцов большой вклад внесли отечественные акушеры Н.М. Максимович-Амбодик, А.Я. Крассовский, И.П. Лазаревич, Н.Н. Феноменов.

В современном акушерстве, несмотря на нечастое применение этой операции, она имеет большое практическое значение, так как при некоторых акушерских ситуациях является операцией выбора.

Строение акушерских щипцов. При большом разнообразии моделей все щипцы имеют общие принципы построения. Щипцы всегда состоят из двух разъемных частей - ветвей, имеющих ложку, замок и рукоятку. Ложка, служащая для захвата головки, имеет кривизну (головную), повторяющую контур головки. Имеющиеся на ложках вырезы служат не только для уменьшения веса инструмента, но и для большей площади захвата головки и тем самым для снижения ее травматизации. Ветви могут быть перекрещивающимися или неперекрещивающимися. Подвижность ветвей, зависящая от устройства замков, может быть различной: свободной (русские щипцы), умеренной (английские), резко ограниченной (немецкие) или вообще отсутствовать (во французских моделях ветви скрепляются винтовым замком наглухо) (рис. 53.1).

637

Источник KingMed.info

Рис. 53.1. Акушерские щипцы: а - Лазаревича (модель 1891 г.); б - английские щипцы Симпсона; в - французские щипцы Левре; г - немецкие щипцы Негеле; д - щипцы СимпсонаФеноменова

Все щипцы имеют рукоятки, чаще всего с ребристой поверхностью и боковыми отростками (для лучшего захвата). Помимо обязательной головной кривизны, большинство щипцов имеют еще и тазовую кривизну, воспроизводящую форму крестцовой впадины и соответствующую проводной оси таза. Наличие тазовой кривизны предопределяет ряд особенностей операции.

Щипцы, имеющие тазовую кривизну, могут быть введены лишь в одном направлении - верхушками ложек кпереди. Чтобы оказаться верхушками кпереди, одна из ветвей должна всегда вводиться в левую половину таза (левая ложка), а другая - в правую (правая ложка). Особенности введения щипцов зависят также от расположения головки плода в родовом канале. При нахождении головки на тазовом дне (стреловидный шов в прямом размере) ложки щипцов располагаются бипариетально, а их тазовая кривизна совпадает с проводной осью таза. Если головка находится выше, в узкой части таза, то стреловидный шов располагается в одном из косых размеров. В этом случае одна из ложек должна располагаться ближе кпереди, другая - кзади. Ввести ложку сразу в переднебоковой отдел таза технически невозможно (этому препятствует лонная дуга), поэтому ее сначала вводят в заднебоковой отдел таза, затем перемещают кпереди (передняя «блуждающая ложка»). Задняя ложка сразу вводится на место. В прямых щипцах (щипцы Лазаревича и др.) тазовой кривизны нет, ветви их симметричны, поэтому любую из них можно вводить как в левую, так и в правую сторону таза. Основная модель щипцов, применяемая в нашей стране, это щипцы Симпсона-Феноменова. Щипцы состоят из двух ветвей (или ложек) - правой и левой. Каждая ветвь состоит из трех частей: собственно ложки, замковой части и рукоятки. Собственно ложка делается окончатой, а рукоятка - полой, чтобы уменьшить массу щипцов, которая составляет около 500 г. Общая длина инструмента 35 см, длина рукоятки с замком - 15 см, ложки - 20 см. Ложка имеет так называемые

638

Источник KingMed.info

головную и тазовую кривизны. В щипцах Симпсона-Феноменова расстояние между наиболее отдаленными точками головной кривизны ложек при замыкании щипцов составляет 8 см, верхушки щипцов находятся на расстоянии 2,5 см.

Замок служит для соединения ветвей. Строение замков неодинаково в различных моделях щипцов: замок может быть свободно подвижным, умеренно подвижным и неподвижным. Замок в щипцах Симпсона-Феноменова имеет простое строение: на левой ветви имеется выемка, в которую вставляется правая ветвь. Такое строение замка обеспечивает умеренную подвижность ветвей - ложки не расходятся кверху и книзу, но имеют подвижность в стороны. Конструкция замка этих щипцов обязывает соблюдать строгое правило: при любом варианте операции левая ложка всегда должна вводиться первой, располагаться кзади от правой, иначе замыкание ветвей окажется невозможным или чрезвычайно травматичным. Между замком и рукояткой на наружной стороне щипцов имеются боковые выступы, которые называются крючками Буша. Когда щипцы сложены, крючки Буша представляют надежную точку опоры, позволяющую развивать большую силу при тракциях. Кроме того, крючки Буша служат опознавательным знаком правильности сложения ложек щипцов. При складывании ложек крючки должны симметрично лежать в одной плоскости. После введения ложек и замыкания замка плоскость, в которой лежат крючки Буша, соответствует поперечному или одному из косых размеров таза, в котором расположены собственно ложки щипцов. Рукоятки щипцов прямолинейные, наружная их поверхность ребристая, что предупреждает скольжение рук хирурга. Внутренняя поверхность рукояток гладкая, в связи с чем при сомкнутых ветвях они плотно прилегают друг к другу. Ветви щипцов различаются по следующим признакам:

1)на левой ветви замок и пластинка замка находятся сверху, на правой - снизу;

2)крючок Буша и ребристая поверхность рукоятки (если щипцы лежат на столе) на левой ветви обращены влево, на правой - вправо;

3)рукоятка левой ветви (если щипцы лежат на столе и рукоятками направлены к хирургу) обращена к левой руке, а рукоятка правой ветви - к правой руке хирурга; левая ветвь всегда левой рукой вводится в левую половину таза, правая - правой рукой в правую половину таза. К другим наиболее известным моделям щипцов относятся:

1)щипцы Лазаревича (русская модель), имеющие одну головную кривизну и неперекрещивающиеся ложки;

2)щипцы Левре (французская модель) - длинные щипцы с двумя кривизнами, перекрещивающимися рукоятками и винтовым замком, который наглухо завинчивается;

3)немецкие щипцы Негеле, соединяющие в себе основные качества моделей щипцов СимпсонаФеноменова (английские щипцы) и Левре.

Показания к наложению акушерских щипцов. Наложение щипцов применяется в случаях,

когда требуется срочное окончание родов в периоде изгнания и имеются условия для выполнения этой операции. Выделяются две группы показаний: связанные с состоянием плода и состоянием матери. Нередко наблюдаются их сочетания.

Показанием к наложению щипцов в интересах плода является гипоксия, развившаяся вследствие различных причин (ПОНРП, слабость родовой деятельности, ПЭ, короткая пуповина, обвитие пуповины вокруг шеи и др.).

Акушер, ведущий роды, отвечает за своевременность диагностики гипоксии плода и выбора адекватной тактики ведения роженицы, в том числе определение способа родоразрешения.

639

Источник KingMed.info

В интересах роженицы наложение щипцов производят по следующим показаниям:

1)вторичная слабость родовой деятельности, сопровождающаяся остановкой поступательного движения плода в конце периода изгнания;

2)ПЭ, выраженная гипертензия, не поддающаяся консервативной терапии;

3)кровотечение в конце периода изгнания, обусловленное ПОНРП, разрывом сосудов при оболочечном прикреплении пуповины;

4)заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;

5)расстройства дыхания вследствие заболеваний легких, требующие исключения потуг;

6)высокая температура у роженицы;

7)миопия, требующая исключения потуг.

Таким образом, показания к наложению акушерских щипцов в интересах роженицы могут быть обусловлены необходимостью срочного окончания родов или исключения потуг. Перечисленные показания во многих случаях являются сочетанными, требующими экстренного окончания родов в интересах не только матери, но и плода. Показания к наложению акушерских щипцов неспецифичны для этой операции, они могут явиться показаниями и для других операций (КС, вакуум-экстракция плода). Выбор родоразрешающей операции во многом зависит от наличия определенных условий, позволяющих выполнить конкретную операцию. Эти условия имеют существенные различия, поэтому в каждом случае необходима их тщательная оценка для правильного выбора способа родоразрешения.

Условия для наложения акушерских щипцов. При наложении щипцов необходимы следующие условия.

1.Живой плод. В случае гибели плода и наличия показаний к экстренному родоразрешению выполняются плодоразрушающие операции, в редких экстремальных случаях - КС. Акушерские щипцы при наличии мертвого плода противопоказаны.

2.Полное раскрытие маточного зева. Несоблюдение от этого условия неминуемо приведет к разрыву шейки матки и нижнего сегмента матки.

3.Отсутствие плодного пузыря. Это условие вытекает из предыдущего, так как при правильном ведении родов при наступлении полного раскрытия маточного зева плодный пузырь должен быть вскрыт.

4.Головка плода должна находиться в узкой части полости или в выходе из малого таза. При других вариантах положения головки применение акушерских щипцов противопоказано. Точное определение положения головки в малом тазу возможно только при влагалищном обследовании, которое обязательно производится перед наложением акушерских щипцов. Если нижний полюс головки определяется между плоскостью узкой части малого таза и плоскостью выхода, то это означает, что головка находится в узкой части полости малого таза. С точки зрения биомеханизма родов такое положение головки соответствует внутреннему повороту головки, который будет завершен, когда головка опустится на тазовое дно, то есть в выход из малого таза. Если головка находится в узкой части полости малого таза, то сагиттальный (стреловидный) шов располагается в одном из косых размеров таза. После того как головка опустится на тазовое дно, при влагалищном исследовании сагиттальный шов определяется в прямом размере выхода из малого таза, вся полость малого таза выполнена головкой, его

640