Учебник (Айламазян) - акушерство

Источник KingMed.info

Противопоказания для применения медикаментозного аборта:

►подозрение на внематочную беременность;

►беременность сроком более 42 дней от первого дня последней менструации;

►индивидуальная непереносимость препаратов, применяемых для медикаментозного аборта;

►надпочечниковая недостаточность и/или длительный прием глюкокортикоидных препаратов;

►наличие миомы матки больших размеров;

►анемия, нарушения гемостаза;

►острые воспалительные заболевания женских половых органов. Эффективность применения антагонистов прогестерона в сочетании с про-

стагландинами для прерывания беременности раннего срока достигает 98%.

50.2. Вакуум-аспирация

Искусственный аборт с помощью вакуум-аспирации производится в ранние сроки беременности (обычно выполняется при задержке менструации до 3 нед). По оценке ВОЗ в качестве основного метода аборта вакуум-аспирация может выполняться при сроках беременности до 12 нед. Метод вакуум-аспирации основан на создании в полости матки равномерного отрицательного давления, в результате чего плодное яйцо отделяется от стенок матки. При электрической вакуумной аспирации плодное яйцо удаляется при помощи электрического вакуумного отсоса. При мануальной (то есть ручной) вакуумной аспирации в полость матки вводится шприц с гибкой пластиковой трубкой на конце, через которую отсасывается плодное яйцо. Вакуумаспирация является более щадящим методом по сравнению с выскабливанием полости матки, так как сопровождается минимальной кровопотерей и травматизацией тканей. Противопоказания и подготовка к операции аналогичны таковым при искусственном аборте при сроке беременности до 12 нед, проводимом с помощью выскабливания матки.

Техника операции. При первой беременности для расширения цервикаль-ного канала используются виброрасширители наименьшего размера или расширители Гегара. У повторнобеременных, имевших в анамнезе роды, вакуум-аспирация обычно проводится без расширения канала шейки матки. В матку вводится канюля (металлическая или полиэтиленовая), после чего включается электронасос и в полости матки создается отрицательное давление, равное 0,5-0,6 атм. Осторожными круговыми движениями последовательно инструментом обходят всю полость матки таким образом, чтобы овальное отверстие канюли соприкасалось со стенками матки. Плодное яйцо отслаивается, аспи-рируется и поступает в резервуар. Вакуумаспирация для прерывания беременности ранних сроков может проводиться в амбулаторных условиях. Операция малоболезненна и не требует общего обезболивания. Она может быть проведена под местной анестезией. Вакуум-аспирация приводит к полному аборту в 95-100% случаев.

50.3. Хирургический искусственный аборт при беременности до 12 недель

Одним из методов искусственного прерывания беременности до 12 нед является одномоментное инструментальное удаление плодного яйца и выскабливание полости матки.

Обследование беременной с целью подготовки к искусственному аборту включает гинекологический осмотр для подтверждения диагноза беременности, определения ее срока; дополнительные методы исследования, позволяющие исключить противопоказания к

621

Источник KingMed.info

искусственному аборту (мазки для оценки микробиоценоза влагалища, исследование на ВИЧ, сифилис, вирусных гепатитов В и С, флюорография). В некоторых случаях для оценки состояния здоровья женщины могут потребоваться дополнительные исследования.

В операции участвуют оперирующий врач, ассистент и анестезиолог, если производится общее обезболивание (рис. 50.1).

Рис. 50.1. Набор инструментов для выполнения искусственного аборта методом инструментального удаления плодного яйца и выскабливания полости матки

Первый этап. После обработки наружных половых органов раствором антисептика влагалищная часть шейки матки обнажается в зеркалах, затем влагалище и шейка матки обрабатываются антисептическим раствором. Шейка матки (только передняя губа шейки или передняя и задняя) захватывается пулевыми щипцами и подтягивается в направлении входа во влагалище для выпрямления канала матки. При положении матки в антефлексии влагалищную часть шейки необходимо подтягивать кзади, при ретрофлексии, наоборот, кпереди к лобку. После выпрямления канала переднее зеркало удаляется и проводится зондирование матки, позволяющее уточнить ее положение и установить длину полости.

Второй этап. После зондирования матки приступают к расширению цервикального канала специальными металлическими инструментами - расширителями Гегара (рис. 50.2, а). В цервикальный канал последовательно вводятся расширители от № 4 до № 12-13. Диаметр каждого последующего расширителя увеличивается на 1 мм (или 0,5 мм). Расширители вводятся медленно в направлении полости матки, несколько выше области внутреннего зева (рис. 50.2, б). Если расширитель проходит с трудом, то следует несколько дольше задержать его в канале шейки матки. При значительных затруднениях можно применить внутривенное введение спазмолитических средств. В процессе расширения шейки матки возможно травматическое повреждение области внутреннего зева, что впоследствии приводит к его рубцовым изменениям и истмико-цервикальной недостаточности.

Существует методика расширения цервикального канала электровиброрас-ширителями, обеспечивающая меньшую травматизацию шейки.

622

Источник KingMed.info

Рис. 50.2. Расширение шейки матки: а - расширители Гегара; б - процесс расширения

Третий этап. На этом этапе производится разрушение и удаление плодного яйца при помощи абортцанга и кюреток (рис. 50.3). При беременности до 10 нед сразу производят выскабливание матки кюретками (рис. 50.4). При беременности более 10 нед рекомендуется вначале удалить крупные части плода aбopτцaнгoм, а затем приступить к выcκaбливанию матки. Для удаления дециду-альной оболочки в области трубных углов применяются кюретки меньших размеров. Неполное удаление децидуальной оболочки может быть причиной развития децидуального эндометрита, в связи с чем следует стремиться к полному удалению содержимого матки. В то же время следует помнить, что излишне энергичное выскабливание может привести к повреждению базального слоя эндометрия и мышцы матки, а в дальнейшем к атрезии полости матки и развитию аменореи.

Рис. 50.3. Кюретка и абортные щипцы

623

Источник KingMed.info

Рис. 50.4. Удаление плодного яйца кюреткой

Обезболивание. Выскабливание матки производится под местным или общим обезболиванием. В качестве местного обезболивания используется пара-цервикальная анестезия, при которой 0,25% раствор лидокаина (Новокаина♠) вводится в парацервикальную клетчатку.

Этот метод не всегда обеспечивает достаточное обезболивание, поэтому имеет ограниченное применение. В настоящее время наиболее широко используется внутривенная анестезия.

Осложнения. Вряд ли какая-либо другая операция дает столько осложнений, как выскабливание матки при искусственном аборте. Эти осложнения разнообразны, имеют серьезные последствия для репродуктивной функции женщины и ее здоровья. Важными факторами, которые могут влиять на риски осложнений, являются метод аборта, вид анестезии, срок беременности, состояние здоровья женщины, профессиональная подготовка медицинского персонала. Перфорация стенок матки является наиболее тяжелым осложнением искусственного аборта. Повреждение стенок матки может произойти любым инструментом, использующимся для операции: маточным зондом, расширителями, кюреткой и реже абортцангом (рис. 50.5).

При подозрении на перфорацию матки врач обязан прекратить дальнейшие манипуляции и, не извлекая инструмента, которым произведена перфорация, оценить ситуацию с помощью более опытного специалиста. Если врач вовремя не заметил перфорацию, существует опасность повреждения органов брюшной полости (особенно опасны перфорации, при которых происходит захватывание петель кишечника абортцангом). При перфорации матки, независимо от ее размеров, локализации и самочувствия больной, показано выполнение лапароскопии или чревосечения. Консервативное ведение таких больных в большинстве случаев представляет высокий и неоправданный риск. Объем хирургического вмешательства зависит от размеров и локализации перфорационного отверстия и обязательно включает ревизию соседних органов. Свежие и небольшие повреждения матки обычно зашивают; при значительном повреждении матки, а также перфорации в области сосудистого пучка может потребоваться надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

624

Источник KingMed.info

Рис. 50.5. Перфорация матки: а - кюреткой; б - абортными щипцами (захвачена кишка)

Неполное удаление плодного яйца является одним из наиболее частых осложнений искусственного аборта. В послеоперационном периоде наблюдаются длительные кровянистые выделения, схваткообразные боли внизу живота, в дальнейшем присоединяются инфекционные осложнения. Диагноз подтверждается при бимануальном обследовании, при котором обнаруживается приоткрытый наружный зев цервикального канала, увеличенная, мягковатой консистенции матка. Существенную помощь в диагностике остатков плодного яйца оказывают УЗИ и гистероскопия. При подтверждении диагноза показано инструментальное удаление остатков плодного яйца.

Плацентарный полип - осложнение искусственного аборта, возникающее при задержке в матке остатков ворсистой оболочки, которые прорастают элементами соединительной ткани и за счет этого плотно прикрепляются к стенке матки. Клинические проявления плацентарного полипа характеризуются длительными кровянистыми выделениями из половых путей. Диагноз подтверждается при ультразвуковом и гистероскопическом исследованиях. Лечение плацентарного полипа заключается в удалении остатков плодного яйца при гистероскопии или выскабливании полости матки.

Искусственный аборт нередко является причиной обострения хронического или развития острого воспалительного процесса половых органов вплоть до генерализованных форм инфекции.

Эндометрит - воспаление внутренней оболочки матки - чаще всего наблюдается при задержке частей плодного яйца в матке, способствующих развитию восходящей инфекции. В настоящее время у большинства больных наблюдается стертая форма эндометрита, представляющая трудности для ее распознавания. Несвоевременная и неадекватная терапия эндометрита может привести к распространению инфекции за пределы матки и возникновению тяжелых генерализованных форм заболеваний. Лечение эндометрита комплексное, с применением дезинтоксикационных, антибактериальных, иммуностимулирующих, сокращающих средств. Перед началом лечения следует провести бактериоскопическое и бактериологическое исследования с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Воспалительные процессы в придатках матки после искусственного аборта развиваются при распространении инфекции из полости матки, а также лимфатическим путем из шейки матки. Кроме того, воспаление придатков матки нередко возникает при наличии гонореи, обостряющейся после аборта.

Параметрит - воспаление околоматочной клетчатки - обычно развивается вследствие проникновения возбудителей инфекции через разрывы шейки матки или непосредственно через

625

Источник KingMed.info

стенку матки. Наиболее часто это происходит в том месте стенки матки, где находились инфицированные остатки плодного яйца. Обычно при параметрите происходит постепенное рассасывание инфильтрата, значительно реже наблюдается нагноение. Если образовавшийся абсцесс своевременно не вскрыт хирургическим путем, то он может вскрыться самопроизвольно на передней брюшной стенке (над паховой связкой), в мочевой пузырь или прямую кишку, что в дальнейшем приводит к образованию длительно незаживающих свищей.

Пельвиоперитонит, характеризующийся отграниченным воспалением тазовой брюшины, развивается чаще при наличии воспаления в параметральной клетчатке или придатках матки, а также при перфорации матки при искусственном аборте. Лечение пельвиоперитонита, как правило, консервативное. В тех случаях, когда процесс воспаления брюшины из местного становится общим, лечение проводится согласно принципам терапии разлитого перитонита. Перитонит является одним из наиболее тяжелых осложнений, возникающих после искусственного аборта. После перфорации матки перитонит развивается в течение первых суток, а при распространении инфекции с внутренней поверхности матки - в течение 2-3 сут.

Септические осложнения искусственного аборта - септицемия, септико-пиемия, анаэробный сепсис, септический шок - являются крайне тяжелыми заболеваниями и могут приводить к летальному исходу. У женщин, перенесших сепсис, отмечается высокая частота поражения внутренних органов и недостаточность гипоталамо-гипофизарной системы с последующим нарушением функции яичников, ЩЖ и надпочечников.

Перечисленные осложнения не завершают список неблагоприятных последствий искусственного аборта. Нарушения менструального цикла, бесплодие, невынашивание беременности, эндометриоз, хронические воспалительные заболевания гениталий, внематочная беременность являются частыми отдаленными последствиями искусственных абортов. Механизм возникновения послеабортных гормональных нарушений до настоящего времени изучен недостаточно. У большинства больных выявляются нарушения циклической продукции ЛГ гипофиза (лютропина), что приводит к нарушению функции яичников, которое проявляется ановуляцией или недостаточностью желтого тела.

К неблагоприятным последствиям искусственного аборта относится также сенсибилизация беременной антигенами группы крови и резус-фактора плода. Для профилактики резуссенсибилизации женщин с отрицательным резус-фактором при производстве искусственного аборта показано введение антирезусного гамма-глобулина.

Отдаленные последствия искусственного аборта могут проявиться спустя многие годы в виде тяжелой акушерской патологии (гистопатический разрыв матки, предлежание плаценты, приращение плаценты), а также в виде факторов риска развития различных гинекологических заболеваний (эндометриоз, миома матки, онкологические заболевания).

50.4. Искусственное прерывание беременности в поздние сроки

В поздние сроки прерывание беременности производят по медицинским показаниям при сроках до 22 нед. Прерывание беременности в поздние сроки имеет более значительный риск осложнений по сравнению с таковым в I триместре. Для прерывания беременности во II триместре могут быть использованы консервативные (применение мифепристона и простагландинов) или хирургические (расширение шейки матки и одномоментная инструментальная эвакуация плодного яйца, абдоминальное КС) методы.

С целью прерывания беременности используются простагландины групп Е2 и F2α, оказывающие выраженный утеротонический эффект; вводят их ин-траамниально, внутривенно и вагинально.

626

Источник KingMed.info

Интраамниальное введение простагландинов, которое выполняется трансабдоминальным, трансвагинальным (через передний или задний свод влагалища) или трансцервикальным способом, является наиболее эффективным методом прерывания беременности в поздние сроки. Оптимальная доза простагландинов F2α при интраамниальном введении составляет 25 мг через каждые 6 ч или 40-50 мг при однократном введении. При недостаточной эффективности введенных интраамниально препаратов проводится внутривенная инфузия простагландинов. Примерно у трети женщин простагландины вызывают побочные реакции. При возникновении брадикардии, бронхоспазма, гипотензии применяются β-адреномиметики, Адреналин♠, атропин, глюкокортикоиды. Тошнота, рвота, боли в эпигастраль-ной области обычно купируются спазмолитическими, анальгетическими и нейролептическими средствами. Чрезмерная сократительная активность матки, которая может привести к тетанусу, регулируется токолитическими препаратами и средствами, ингибирующими эндогенные простагландины (индо-метацин, ацетилсалициловая кислота).

Противопоказаниями к применению простагландинов для прерывания беременности являются органические заболевания сердца в стадии декомпенсации, гипертензия, тяжелая патология органов дыхания, почек, печени, крови, аллергические заболевания.

Для индукции позднего аборта в комбинации с простагландинами используются антагонисты прогестерона (мифепристон). Эффективность простагландинов также может быть увеличена за счет предварительной подготовки шейки матки с помощью натуральных или синтетических гигроскопических дилататоров (ламинариев). Ламинарии (сухие стебли морских водорослей) абсорбируют воду из ткани шейки и увеличивают ее диаметр в 3-5 раза в течение 4-12 ч. Синтетические дилататоры изготавливаются из гидрофильных полимеров.

Расширение шейки матки и одномоментная инструментальная эвакуация плодного яйца чаще используются для прерывания беременности сроком 1316 нед. После подготовки шейки матки (с помощью натуральных или синтетических дилататоров, мифепристона или вагинального геля с простагландином Е2) проводится инструментальная эвакуация плодного яйца и выскабливание полости матки. Эхографический контроль выполнения операции позволяет повысить ее безопасность.

Малое КС применяется только у больных, имеющих показания к срочному прерыванию беременности, или, что значительно реже, в случаях противопоказаний к использованию других методов прерывания беременности.

Контрольные вопросы

1.Назовите виды искусственных абортов.

2.Перечислите противопоказания к выполнению искусственного аборта.

3.Перечислите медицинские показания к выполнению искусственного аборта.

4.Опишите методику выполнения хирургического искусственного аборта.

5.Назовите осложнения искусственного аборта.

6.Опишите особенности техники выполнения искусственного аборта с помощью вакуумаспирации плодного яйца.

7.Назовите преимущества медикаментозного метода прерывания беременности с помощью антагонистов прогестероновых рецепторов и простагландинов Е1.

627

Источник KingMed.info

Глава 51. ОПЕРАЦИИ, ИСПРАВЛЯЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ И ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА

Операции, исправляющие неправильные положения плода, называются акушерским поворотом. Посредством акушерского поворота плод из поперечного или косого переводится в физиологическое продольное положение. Акушерский поворот может выполняться и при продольном положении плода, в этом случае его целью является изменение предлежания плода.

Существуют две разновидности акушерских поворотов: наружные и наружно-внутренние (комбинированные). Наружным поворотом называются операции, выполняемые при беременности с помощью только наружных приемов, осуществляемых через переднюю брюшную стенку. При наружно-внутреннем повороте, производимом в родах, одна рука акушера вводится в матку, а другая (наружная) помогает производить поворот через переднюю брюшную стенку.

Акушерские повороты производятся на головку или на тазовый конец. Поворот на головку может быть произведен только при наружном акушерском повороте. Поворот на тазовый конец выполняется посредством двух разновидностей акушерских поворотов. Наружный поворот на тазовый конец возможен при косом положении плода, в случаях, когда тазовый конец плода лежит ближе к входу в таз. Комбинированный наружно-внутренний поворот всегда производится на тазовый конец, точнее на ножку плода. Другие варианты поворотов на тазовый конец: поворот на обе ножки плода и поворот на ягодицы - выполняются крайне редко.

Наружный акушерский поворот на головку

Показаниями к наружному акушерскому повороту на головку являются поперечное и косое положения и тазовое предлежание плода. Для выполнения поворота необходимы следующие условия:

1)срок беременности 34-36 нед;

2)удовлетворительное состояние беременной и плода;

3)податливость брюшной стенки и отсутствие напряжения матки;

4)достаточная подвижность плода, отсутствие признаков маловодия и, тем более, излития вод.

Противопоказаниями к выполнению наружного поворота являются осложнения беременности (ПЭ, угроза прерывания беременности, многоводие, маловодие, аномалии расположения плаценты); отягощенный акушерский анамнез (выкидыши, преждевременные роды), многоплодие; сужение таза II степени и более; патология матки (пороки развития, рубцы после операций, миома матки); заболевания сердечно-сосудистой системы, почек.

Наружный поворот производится натощак, накануне операции очищается кишечник, перед операцией опорожняется мочевой пузырь. Беременная лежит на твердой кушетке в горизонтальном положении. Врач садится с правой стороны от женщины. Определяются положение, позиция, вид и предлежание плода. Общим правилом для наружного поворота является производство поворота плода смещением ягодиц в сторону спинки, спинки - в сторону головки, головки - к брюшной стенке плода.

Техника операции наружного поворота на головку при поперечном и косом положениях плода. Руки акушера располагаются на головке и тазовом конце плода. Головку плода медленно

смещают в подвздошную область, затем к входу в малый таз. Вторая рука смещает тазовый конец плода к дну матки.

628

Источник KingMed.info

В случаях поперечного или косого положения, когда спинка плода обращена к входу в малый таз, поворот плода на головку приведет к ее разгибанию и формированию разгибательного вставления головки. Чтобы избежать этого, поворот производится на тазовый конец или продолжается дальше на 270°, и операция заканчивается поворотом на головку.

Техника операции наружного профилактического поворота на головку при тазовом предлежании плода (рис. 51.1). Наружный поворот на головку при тазовом предлежании плода предложен Б.А. Архангельским для профилактики осложнений родов, возникающих при тазовых предлежаниях плода.

Рис. 51.1. Наружный профилактический поворот: а - отведение ягодиц от входа в таз; б - отведение ягодиц в сторону левой подвздошной области; в - смещение ягодиц по левой поверхности матки вверх, а головки - в противоположном направлении; г-смещение ягодиц в сторону почки и захват головки; д - охват головки при заднем виде

629

Источник KingMed.info

Показанием к операции является тазовое предлежание плода. Необходимо соблюдение условий и исключение противопоказаний для наружного акушерского поворота. Поворот производится соответственно общему правилу - в направлении от тазового конца в сторону спинки, спинки - в сторону головки и головки - к входу в малый таз по стенке матки, противоположной позиции плода. Первый момент операции состоит в охватывании рукой ягодиц плода и отведении их от входа в малый таз, чтобы добиться их подвижности. После этого ягодицы смещаются в сторону, соответствующую позиции плода: при первой позиции - в сторону левой подвздошной области, при второй - в сторону правой подвздошной области. Начинать поворот со смещения головки не рекомендуется, так как давление, оказываемое на головку, передается на тазовый конец плода, который при этом опускается к входу в таз и становится менее подвижным.

После отведения ягодиц от входа в малый таз другой рукой акушер охватывает головку со стороны подзатылочной области и смещает ее в сторону, противоположную позиции плода. При первой позиции левая рука акушера охватывает головку и смещает ее в правую сторону матери, правая рука поднимает тазовый конец плода по левому ребру матки. При второй позиции правая рука акушера смещает головку в левую сторону матери, а левая рука поднимает тазовый конец по правому ребру матки. Когда головка оказалась над входом в таз, руки акушера перемещаются на боковые стороны живота, как при втором акушерском приеме.

Классический акушерский поворот плода на ножку при полном открытии маточного зева

В современном акушерстве показанием к этой операции является наличие поперечного или косого положения плода. Поворот может быть выполнен при наличии следующих условий:

1)полное раскрытие маточного зева;

2)подвижность плода в матке (плодный пузырь цел или только что произошло его вскрытие);

3)соответствие размеров плода и таза матери.

Противопоказаниями к выполнению классического акушерского поворота являются: угрожающий разрыв матки, запущенное поперечное положение плода, наличие рубца на матке, анатомически узкий таз (любой степени) или другие препятствия для родоразрешения через естественные родовые пути (гидроцефалия плода, стриктуры влагалища).

Поворот производится под анестезией, которая должна обеспечить полноценное расслабление матки и мышц передней брюшной стенки.

Техника операции. Операция комбинированного акушерского поворота плода на ножку включает три этапа: выбор внутренней руки и ее введение в матку; нахождение и захват ножки плода; собственно поворот (рис. 51.2).

Первый этап. В матку может быть введена любая рука акушера, однако более легко производится поворот при введении руки, одноименной позиции плода: при первой позиции - левой руки, а при второй - правой. Кисть руки вводится сложенной в виде конуса (пальцы вытянуты, концы их касаются друг друга). Сложенную внутреннюю руку вводят во влагалище в прямом размере выхода таза, затем легкими винтообразными движениями рука переводится из прямого размера в поперечный, одновременно продвигаясь до внутреннего зева.

630