Учебник (Айламазян) - акушерство

Источник KingMed.info

повреждения костей черепа плода, которые могут быть различной степени - от вдавлений костей до переломов. Большую опасность для жизни плода представляют кровоизлияния в мозг.

3. Послеродовые инфекционные осложнения. Родоразрешение операцией наложения акушерских щипцов не является причиной послеродовых инфекций, однако увеличивает риск их развития, поэтому требует адекватной профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде.

53.2. Вакуум-экстракция плода

Вакуум-экстракция плода - родоразрешающая операция извлечения головки плода через естественные родовые пути с помощью вакуум-экстрактора, принцип работы которого состоит в создании отрицательного давления между головкой плода и внутренней поверхностью чашечки специального аппарата.

Впервые инструмент, напоминающий вакуум-экстрактор, был описан в 1849 г. Джеймсом Симпсоном. Спустя 100 лет в 1954 году Т. Мальмстремом был разработан вакуум-экстрактор, который представлял набор из четырех металлических чашечек диаметром 5-8 см с закругленными краями и вогнутой внутренней поверхностью. К чашечке прикреплялась цепочка, при помощи которой осуществляются тракции.

В настоящее время используются современные модели вакуум-экстрактора, имеющие пластиковую или мягкую силиконовую чашечку, что позволяет снизить риск неблагоприятных последствий для плода и увеличить частоту применения операции (рис. 53.9). Вакуум создается с помощью электрического или ручного насоса. Модель KIWI представляет собой вакуумэкстрактор, состоящий из силиконовой чашечки разового использования, связанного с ней тросика, ручного отсоса для создания отрицательного давления со шкалой разряжения и кнопкой сброса отрицательного давления.

Рис. 53.9. Современная модель вакуум-экстрактора

С появлением модели KIWI, оснащенной пластиковой чашечкой и кистевым устройством для создания разрежения и проведения тракций, в последней четверти ХХ столетия отмечается «второе рождение» операции, которая по популярности в настоящее время опережает операцию наложения акушерских щипцов и занимает ведущее место среди методов оперативного родоразреше-ния через естественные родовые пути.

651

Источник KingMed.info

Показаниями к операции вакуум-экстракции плода являются слабость родовой деятельности, не поддающаяся консервативной терапии; начавшаяся гипоксия плода чаще в тех случаях, когда есть условия для быстрого родораз-решения через естественные родовые пути.

Условиями для выполнения операции вакуум-экстракции плода являются:

1)полное раскрытие маточного зева;

2)отсутствие плодного пузыря;

3)соответствие между размерами головки плода и размерами таза матери;

4)затылочное вставление головки;

5)живой, доношенный плод;

6)головка плода фиксирована большим сегментом во входе в таз, в узкой части полости или выходе из малого таза.

Противопоказаниями к проведению операции являются заболевания, требующие выключения потуг (ПЭ, декомпенсированные пороки сердца, миопия высокой степени, АГ и др.). Если наложение акушерских щипцов - замещение родовых изгоняющих сил влекущей силой врача акушера, то наложение вакуум-экстрактора - дополнение родовых изгоняющих сил влекущей силой врача-акушера.

Подготовка к операции типична для влагалищных операций. Общий наркоз не проводят, так как вакуум-экстракция плода предусматривает активное участие роженицы. Непосредственно перед операцией производится влагалищное исследование для уточнения условий и определения проводной точки (проводная точка располагается на 3 см по стреловидному шву за малым родничком). Размещение чашечки на проводной точке имеет большое значение для правильной техники выполнения вакуум-экстракции.

Техника операции вакуум-экстракции плода (рис. 53.10). Акушер двумя пальцами смещает вниз промежность, открывая вход во влагалище, берет чашечку вакуум-экстрактора «как писчее перо» и вводит ее в родовой канал внутренней стороной к головке плода. Чашечка устанавливается таким образом, что стреловидный шов делит ее пополам. Расстояние между краем чашечки и задним краем большого родничка должно составлять около 3 см. Таким образом, центр чашечки прибора располагается в области проводной точки головки плода, что позволяет совмещать направление тракций с проводной осью малого таза, сохранять сгибание головки и синклитизм, а значит, гарантировать рождение головки плода наименьшими размерами с минимальными физическими усилиями, соблюдая принципы биомеханизма родов. С помощью ручного насоса создается необходимое разрежение в системе вакуум-экстрактора - 600 мм рт.ст. Перед началом тракций необходимо убедиться, что под чашечку не попали мягкие ткани родового канала. После этого приступают к тракциям, которые выполняются синхронно с потугами в направлении, соответствующем биомеханизму родов (рис. 53.11). При прорезывании теменных бугров ликвидируется вакуум, чашечка отделяется от головки, после этого головка выводится ручными приемами. Так же как и при операции наложения акушерских щипцов, при вакуум-экстракции следует выполнять рассечение промежности. Осложнения, которые могут возникнуть при вакуум-экстракции плода (соскальзывание чашечки, кефалогематомы, повреждение мягких тканей родовых путей), как правило, происходят из-за технических погрешностей в проведении операции, несвоевременного ее выполнения.

652

Источник KingMed.info

Рис. 53.10. Наложение вакуум-экстрактора на головку плода

Рис. 53.11. Тракции при вакуум-экстракции плода

53.3. Пособия при дистоции плечиков

Код по МКБ-10: О66.0 Затрудненные роды (дистоция) вследствие предле-жания плечика

Дистоция плечиков - это осложнение II периода родов, когда после рождения головки происходит задержка переднего плечика за симфизом или вколачивание в таз. Заднее плечико в

653

Источник KingMed.info

это время или плотно сжато в крестцовой впадине, или находится над мысом, в результате чего продвижение плода по родовому каналу прекращается (рис. 53.12). Диагноз дистоции плечиков устанавливают, если рождение плечиков не происходит в течение первых 60 с после рождения головки плода при применении нормальной акушерской тактики. Распространенность дистоции плечиков варьирует в зависимости от массы плода: от 0,3 до 1% при массе плода от 2500 до 4000 г, и повышается до 5-7% при массе плода от 4000 до 4500 г. Частота дистоции плечиков возрастает с увеличением массы плода. Свыше 50% случаев дистоции плечиков встречается при нормальной массе плода и не всегда предсказуемо.

При неосложненном течении периода изгнания родов синхронно с наружным поворотом головки плечики устанавливаются в косом размере плоскости входа в малый таз. Это позволяет переднему плечику легко преодолеть препятствие со стороны лонного сочленения матери или спонтанно во время потуги или при дополнительной легкой тракции головки кзади. Дистоция плечиков возникает при устанавливании плечиков в прямом размере плоскости входа в малый таз и задержке переднего плечика над лонным сочленением.

Основные факторы риска:

►макросомия;

►СД, ожирение и их сочетание;

►перенашивание беременности;

►анасарка плода;

►уродства плода;

►опухоли в области шеи и грудной клетки;

►узкий таз у матери;

►указания в акушерском анамнезе на дистоцию плечиков в предыдущих родах, особенно, если дистоция сочеталась с травмой плода (травма плечевого сплетения).

Непосредственно в ходе родов факторами риска, указывающими на потенциальную дистоцию плечиков, являются затянувшаяся активная фаза I периода родов (слабость родовой деятельности), затягивание II периода (слабость потуг) с многократным врезыванием - прорезыванием головки и применение акушерских щипцов или вакуум-экстрактора для родоразрешения.

Рис. 53.12. Дистоция плечиков

654

Источник KingMed.info

Рис. 53.13. В положении литотомии - согнуть ноги в коленях и максимально привести бедра к груди - прием McRoberts

Рис. 53.14. Уменьшение крестцово-поясничного угла (а) и угла наклона таза (б) при выполнении приема MсRobelts

Осложнения, связанные с дистоцией плечиков:

►асфиксия в родах;

►нарушения мозгового кровообращения;

►травматические повреждения ключицы, травматические повреждения плечевого сплетения (паралич Эрба);

►шейный радикулярный синдром;

►перелом плеча;

►травматизм со стороны матери (разрывы промежности, матки, мягких тканей, расхождение симфиза);

►послеродовые кровотечения.

655

Источник KingMed.info

Рис. 53.15. Умеренное давление ассистента над лоном при рождении плечевого пояса

Рис. 53.16. Поворот плечиков из прямого в косой размер (прием Rubin)

Алгоритм ведения родов во II периоде при дистоции плечиков

При коррекции дистоции плечиков не следует производить чрезмерных тракций за головку, не стараться выдавливать плод, совершать чрезмерных латеральных сгибаний головки.

► Роды ведут два врача-акушера, владеющие приемами оказания помощи при дистоции плечиков, анестезиолог, неонатолог.

656

Источник KingMed.info

Рис. 53.17. Выведение задней ручки: а - захватывание, сгибание задней ручки плода одноименной рукой акушера; б - выведение задней ручки плода

►Обязательны рассечение промежности, адекватное обезболивание.

►Захват головки плода двумя руками в щечно-височных областях, осторожное потягивание головки книзу и умеренное давление ассистента над лобком до тех пор, пока под лоно не подойдет переднее плечико на границе верхней и средней трети. Затем головку приподнимают кпереди и освобождают заднее плечико.

►Максимальное сгибание бедер роженицы в тазобедренных и коленных суставах, отведение их в сторону живота и умеренное давление ассистента над лоном при рождении плечевого пояса

(прием МсRobeгts) (рис. 53.13-53.15).

►Одноименной рукой акушер захватывает, сгибает и выводит заднюю ручку плода, затем выводит переднее плечико.

657

Источник KingMed.info

► Акушер рукой, введенной во влагалище, смещает переднее плечико в сторону грудки и кзади (уменьшает размер плечиков), что способствует рождению плечевого пояса (прием Rubin) (рис.

53.16, 53.17).

Рис. 53.18. Винтовой прием Woods: смещение заднего плечика кпереди: а - введение руки акушера под заднее плечико плода и поворот его на 180°; б - заднее плечико плода переводят кпереди и извлекают

► Рукой, введенной под заднее плечо плода, поворотом на 180° его переводят в переднее и извлекают (прием Woods) (рис. 53.18).

В проблеме дистоции плечиков важно определить предрасполагающие факторы, сделать прогноз, избрать адекватный метод родоразрешения и при развитии дистоции в родах оказать пособие с целью снижения травматизма матери и плода.

53.4. Извлечение плода за тазовый конец

Извлечением плода за тазовый конец называется операция, посредством которой плод, рождающийся в одном из вариантов тазового предлежания, искусственно с помощью ручных приемов выводится из родового канала.

Показания к операции:

658

Источник KingMed.info

1)акушерская патология, требующая экстренного окончания родов (ПОНРП, ПЭ, выпадение пуповины);

2)экстрагенитальные заболевания, требующие экстренного родоразреше-ния (патология сердечно-сосудистой, дыхательной систем и др.);

3)извлечение плода за тазовый конец после операции классического поворота плода на ножку. Условиями, необходимыми для извлечения плода за тазовый конец, являются:

1)полное раскрытие маточного зева;

2)отсутствие плодного пузыря.

В некоторых случаях (в отличие от операции наложения акушерских щипцов) извлечение плода за тазовый конец может быть предпринято и при мертвом плоде, если имеются серьезные показания для срочного окончания родов в интересах роженицы.

Операция выполняется под анестезией после обычной для влагалищных операций подготовки с обязательным рассечением промежности.

Техника операции. Операция включает четыре этапа (рис. 53.19).

Первый этап - захватывание ножки и извлечение плода до пупочного кольца. Извлечение производится за переднюю ножку, которую захватывают рукой таким образом, чтобы большой палец располагался вдоль икроножных мышц, а остальные обхватывали ножку спереди. При таком захвате голень лежит как бы в шине, что предупреждает возможность ее перелома. По мере появления из половой щели бедра его захватывают таким же образом второй рукой. Тракции производят вниз и несколько на себя, необходимо следить за тем, чтобы ножка сгибательной стороной поворачивалась кпереди. Извлекая бедро, акушер направляет туловище

вкосой размер таза. По мере извлечения ножки тракции постепенно становятся горизонтальными, а после прорезывания ягодиц направляются кверху. Прорезывание ягодиц осуществляется в соответствии с биомеханизмом родов: после прорезывания передней ягодицы

взадний паховый сгиб вводится палец, который способствует боковому сгибанию позвоночника вокруг точки фиксации (на передней подвздошной кости) и рождению задней, а затем передней ягодицы. После прорезывания ягодиц оба больших пальца располагают вдоль крестца плода, а остальными

659

Источник KingMed.info

Рис. 53.19. Извлечение плода за тазовый конец: а - захватывание и извлечение ножки; б - захватывание ягодиц; в - освобождение задней ручки; г - перевод переднего плечика кзади; д - освобождение второй ручки; е - выведение головки

обхватывают верхние отделы бедер, избегая при этом опасного для плода надавливания пальцами на брюшную стенку. При дальнейших влечениях происходит рождение нижней части туловища до пупочного кольца. Вторая ножка при тракциях, как правило, выпадает самостоятельно.

Второй этап - извлечение плода до уровня нижнего угла лопаток. Выделение этого этапа обусловлено тем, что с момента рождения плода до нижнего угла передней лопатки головка плода вступает во вход в таз и прижимает пуповину к костному кольцу. Именно поэтому дальнейшие манипуляции до рождения головки плода должны занять не более 5 мин.

Третий этап - освобождение ручек и четвертый - освобождение последующей головки - выполняются так же, как классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях плода.

Извлечение плода при полном ножном предлежании . Первый этап извлечения (до пупка)

начинают низведением обеих ножек плода. При дальнейшем извлечении большие пальцы лежат вдоль икроножных мышц плода, а остальные обхватывают голень спереди. Прорезывание

660