Учебник (Айламазян) - акушерство

Источник KingMed.info

полноценного рубца. Единственным преимуществом этой методики КС является быстрота вскрытия матки и извлечения плода (рис. 53.21).

К редко выполняемым относится также методика экстраперитонеального КС, при котором паравезикально или ретровезикально обнажают нижний сегмент матки без вскрытия брюшины. Этот способ абдоминального родо-разрешения противопоказан при подозрении на разрыв матки, при ПОНРП, предлежании плаценты, варикозном расширении вен нижнего сегмента матки, наличии миомы матки, необходимости выполнения стерилизации. Основным показанием к его выполнению являются инфицированные роды. Однако надежды на абсолютное избавление от инфекционных осложнений благодаря экстраперитонеальному доступу к матке не оправдались, так как значительную роль в распространении инфекции играют гематогенный и лимфогенный пути.

Рис. 53.21. Классическое кесарево сечение: а - наложение первого ряда швов; б - наложение второго ряда мышечно-мышечных швов

Кроме того, экстраперитонеальное КС является технически сложным, чреватым серьезными осложнениями (кровотечение из предпузырной клетчатки, травма мочевого пузыря, мочеточника) и во многих случаях сопровождается нарушением целостности брюшины. В связи со всеми перечисленными особенностями экстраперитонеального КС эта методика практически не используется.

Прежде чем перейти к описанию техники КС, необходимо остановиться на особенностях анатомии и топографии матки в конце беременности. Матка при доношенной беременности заполняет малый таз, брюшную полость и своим дном упирается в нижнюю поверхность печени. По форме матка представляет собой овоид, ротированный слева направо, то есть левое ребро и левая круглая маточная связка приближены к передней брюшной стенке, а правое ребро матки - к заднебоковой. Дно матки покрыто спереди сальником и поперечной ободочной кишкой, передняя поверхность тела матки и перешеек свободны от петель кишечника и непосредственно прилегают к передней брюшной стенке. Брюшина, покрывающая матку, в области ее дна и тела тесно связана с мышечным слоем, в области нижнего сегмента брюшина подвижна за счет подлежащей клетчатки. Верхний край этой легко отделяющейся, имеющей белесоватый цвет брюшины соответствует верхней границе нижнего маточного сегмента. Задняя стенка мочевого

671

Источник KingMed.info

пузыря отделяется от нижнего сегмента матки слоем рыхлой клетчатки, толщина которой книзу увеличивается до 1 см и более. Нижний сегмент матки спереди и с боков непосредственно прилегает к стенкам таза, но доступ к нему при чревосечении ограничивает мочевой пузырь. Опорожненный мочевой пузырь, как правило, находится в полости малого таза. В наполненном состоянии пузырь поднимается в брюшную полость и располагается кпереди от нижнего сегмента или, что бывает реже, остается в малом тазу, выпячивая книзу переднюю влагалищную стенку. Во время родов даже опорожненный мочевой пузырь находится выше лобкового сочленения, поднимаясь иногда на 5-6 см выше лобка.

Топография нижнего сегмента матки меняется в зависимости от периода родов. В конце беременности и в начале I периода родов нижний сегмент находится в малом тазу. В конце I и начале II периода родов нижний сегмент матки целиком находится над плоскостью входа в малый таз.

Таким образом, при чревосечении необходимо четко определить ориентиры тела матки, нижнего сегмента, прилегающей к нему части мочевого пузыря и пузырно-маточной складки с учетом асимметрии положения матки.

Интраперитонеальное кесарево сечение с поперечным разрезом нижнего сегмента матки. Операция интраперитонеального КС с поперечным разрезом нижнего сегмента является операцией выбора в современном акушерстве. В операции можно выделить четыре момента:

1)чревосечение;

2)вскрытие нижнего сегмента матки;

3)извлечение плода и последа;

4)зашивание стенки матки и послойное ушивание брюшной стенки. Рассмотрим подробнее технику операции (рис. 53.22, 53.23).

Первый момент. Чревосечение может быть выполнено двумя способами: срединным разрезом между пупком и лобком и поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Надлобковый разрез имеет ряд преимуществ: при нем наблюдается меньшая реакция со стороны брюшины в послеоперационном периоде, он больше гармонирует с разрезом нижнего сегмента матки, более косметичен, редко бывает причиной послеоперационных грыж.

При выполнении поперечного надлобкового разреза кожа и подкожная клетчатка разрезаются по линии естественной надлобковой складки на достаточном протяжении (до 16-18 см). Апоневроз посередине надрезается скальпелем, а затем отслаивается ножницами в поперечном направлении и ими же рассекается в виде дуги. После этого края апоневроза захватываются зажимами Кохера и апоневроз отслаивается от прямых и косых мышц живота вниз до лобковых костей и вверх - до пупочного кольца. По белой линии живота апоневроз отсекается ножницами или скальпелем. Для достижения лучшего доступа в некоторых случаях выполняется надлобковый разрез в модификации Черни, при котором рассекаются апоневротические ножки прямых мышц в обе стороны на 2-3 см.

Париетальная брюшина рассекается в продольном направлении от пупочного кольца до верхнего края мочевого пузыря.

Второй момент. После отграничения брюшной полости салфетками пузырно-маточная складка брюшины вскрывается в месте своей наибольшей подвижности ножницами, которыми затем под брюшиной делается ход в каждую сторону, и складка рассекается в поперечном

672

Источник KingMed.info

направлении. Мочевой пузырь тупфером легко отделяется от нижнего сегмента матки и смещается книзу.

Рис. 53.22. Чревосечение по Пфанненштилю: а - разрез кожи и подкожной жировой клетчатки; б - начало разреза апоневроза; в - отслоение апоневроза от прямых и косых мышц живота; г - разведение прямых мышц живота; д - вскрытие париетальной брюшины

После этого определяется уровень разреза нижнего сегмента матки, который зависит от местонахождения головки плода. На уровне наибольшего диаметра головки скальпелем выполняется небольшой разрез нижнего сегмента вплоть до вскрытия плодного пузыря. В разрез вводятся указательные пальцы обеих рук, и отверстие в матке разводится в стороны до того момента, когда пальцы почувствовали, что они достигли крайних точек головки.

Третий момент. Рука хирурга вводится в полость матки таким образом, чтобы ее ладонная поверхность прилегла к головке плода. Эта рука поворачивает головку затылком или личиком кпереди и производит ее разгибание или сгибание, благодаря чему головка выводится из матки. Если имеется тазовое предлежание, то ребенок извлекается за передний паховый сгиб или ножку. При поперечном положении плода рука, введенная в матку, отыскивает ножку плода, производится поворот плода на ножку и последующее его извлечение. При этом головка выводится через отверстие в матке приемом, идентичным приему Морисо-Левре при влагалищном родоразрешении. Пуповина пересекается между зажимами, и новорожденный передается акушерке. До оперативного вмешательства или после пересечения пуповины проводится антибио-тикопрофилактика. Легким потягиванием за пуповину отделяется плацента и выделяется послед. В случае затруднений плацента может быть отделена рукой. После выделения последа стенки матки проверяются большой тупой кюреткой, что обеспечивает удаление обрывков оболочек, сгустков крови и улучшает сокращение матки.

673

Источник KingMed.info

Рис. 53.23. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки: а и б - этапы вскрытия маточнопузырной складки брюшины; в - небольшой разрез матки в области нижнего сегмента; г - пальцевое расширение разреза матки; д - извлечение плода через разрез матки в области нижнего сегмента; е - выделение последа из матки; ж - наложение непрерывного мышечномышечного шва на рану матки в области нижнего сегмента (Williams Obstetrics, 2010)

Четвертый момент. На рану матки накладываются два ряда мышечно-мышечных швов. Крайние швы накладываются на 1 см латеральнее угла разреза на нетравмированную стенку матки для обеспечения надежного гемостаза.

Зашивание мышечного слоя проводится однорядным непрерывным швом синтетическим рассасывающимся материалом (викрил).

Перитонизация проводится за счет пузырно-маточной складки, которую подшивают на 1,5-2 см выше разреза. При этом линия вскрытия нижнего сегмента матки покрывается мочевым пузырем и не совпадает с линией пе-ритонизации. По окончании перитонизации проводят ревизию брюшной полости, при которой необходимо обратить внимание на состояние придатков, задней стенки матки, органов брюшной полости. Из брюшной полости удаляются салфетки, и брюшная стенка зашивается послойно наглухо. На брюшину накладывается викриловый непрерывный шов, начиная с верхнего угла раны. Непрерывным швом сближаются прямые мышцы живота, затем накладываются узловые швы или непрерывный шов на апоневроз и узловые швы на

674

Источник KingMed.info

подкожную клетчатку. Рана кожи зашивается нерассасывающимися нитками (шелк, лавсан или капрон) узловыми швами либо внутрикожным непрерывным «косметическим» швом рассасывающимся синтетическим материалом. Сразу после операции, на операционном столе, следует удалить сгустки крови из влагалища, провести туалет влагалища.

В некоторых случаях после абдоминального КС выполняется надвлагалищ-ная ампутация или экстирпация матки.

Показания к гистерэктомии, производимой вслед за КС:

1)миома матки, требующая оперативного лечения, обусловленного размерами, топографией узлов, наличием осложнений;

2)разрывы матки, исключающие возможность ушивания;

3)маточно-плацентарная апоплексия (матка Кувелера);

4)истинное приращение плаценты;

5)атония матки, если двусторонняя перевязка маточных сосудов не приводит к сокращению матки и остановке кровотечения.

Ведение послеоперационного периода. Сразу после операции назначают холод и тяжесть на низ живота на 2 ч, назначают обезболивающие средства. Через 6-10 ч женщина должна активно поворачиваться в постели, при отсутствии противопоказаний в первые сутки пациентке разрешается вставать. В неинфицированных случаях и при отсутствии факторов риска развития инфекционных осложнений антибиотики после операции можно не назначать. При наличии потенциальной или клинически выраженной инфекции антибиотики применяются во время операции и в послеоперационном периоде в течение 5-7 дней.

Во время КС обычно кровопотеря составляет 800 мл, поэтому в послеоперационном периоде требуется проведение инфузионной терапии, направленной на коррекцию гиповолемии, ацидоза, нарушений центральной и периферической гемодинамики, электролитного баланса (коллоидные и кристаллоидные растворы, белковые препараты). При недостаточной инволюции матки назначаются утеротонические средства, физиотерапия.

В первые часы послеоперационного периода требуется особенно тщательное наблюдение за тонусом матки и кровопотерей, так как не исключена возможность развития гипотонического кровотечения. Для своевременного опорожнения мочевого пузыря и контроля суточного диуреза в первые сутки после операции в мочевой пузырь необходимо установить постоянный катетер. С целью стимуляции кишечника назначается подкожное введение 1 мл 0,05% раствора Прозерина♠ либо внутривенное введение 10 мг (1 амп) 1% раствора Динатона♠ в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. Динатон♠ можно вводить внутримышечно 5-10 мг в 5 мл 0,5% раствора лидокаина. В случае признаков пареза кишечника - клизма с гипертоническим раствором натрия хлорида.

При отсутствии противопоказаний кормление грудью можно разрешить на 2-й день после операции. При неосложненном течении послеоперационного периода родильница выписывается на 5-7-й день после операции. Если у больной имелись осложнения беременности, родов или послеоперационного периода, то после операции ей назначается терапия, направленная на устранение этих осложнений и их последствий.

Осложнения после КС. При разрезе брюшной стенки затруднения обычно возникают при повторном чревосечении в связи со спаечным процессом. Мочевой пузырь у женщин, имевших

675

Источник KingMed.info

КС в анамнезе, может располагаться выше обычного, поэтому необходимо хорошо разобраться в топографии, чтобы избежать ранения органа. Ранение мочевого пузыря является наиболее серьезным осложнением, которое может произойти при вскрытии брюшной полости разрезом по Пфанненштилю. Значительные затруднения могут вызвать спайки матки с париетальной брюшиной, кишечником, сальником.

Редким и очень опасным осложнением является эмболия ОВ. Возникновению эмболии способствует разрез матки через плацентарную площадку, пониженное артериальное и венозное давление в результате кровопотери, атония матки. При неэффективности терапии этого осложнения может наступить летальный исход.

После извлечения ребенка и последа следует предвидеть возможность наступления гипо- и атонии матки. Гипотонические кровотечения во время КС чаще

встречаются при предлежании плаценты, ПОНРП, при несостоятельности рубца на матке после предыдущего КС.

При гипотонии матки проводят следующие консервативные мероприятия: введение в матку сокращающих средств, что в большинстве случаев дает эффект.

При атоническом кровотечении консервативная терапия не оказывает должного эффекта, и промедление с применением хирургических способов остановки кровотечения (двусторонняя перевязка маточных сосудов, применение компрессионных швов на матку, гистерэктомия) может привести к смертельному исходу от острой кровопотери.

Несмотря на несомненные достижения анестезиологии, при КС иногда наблюдаются осложнения наркоза. Чаще всего они возникают при эндотрахе-альном наркозе (ларингоспазм, рвота, регургитация и аспирация рвотных масс с развитием синдрома Мендельсона).

Ближайшие и отдаленные результаты кесарева сечения для матери и плода. Благодаря широкому внедрению в акушерскую практику достижений медицины (гемотрансфузиология, антибиотикопрофилактика, регионарные методы анестезии, лечение тромбоэмболических состояний, улучшение техники операции КС) в последние десятилетия отмечалось снижение материнской смертности. Значительно изменилась структура материнской летальности. Раньше самой частой причиной была акушерская патология (ПЭ, гипотонические кровотечения, предлежание плаценты, ПОНРП, разрыв матки), то в последнее время преимущественно - экстрагенитальные заболевания и септические осложнения.

Осложнения послеоперационного периода наблюдаются у 10-40% родильниц. Основную группу послеоперационных осложнений составляют воспалительные процессы различной локализации. К более частым осложнениям относятся инфекционные процессы в области ран брюшной стенки (частичное, полное расхождение швов, инфильтраты) и эндометрит. Их развитию могут способствовать разные факторы: длительный родовой акт, длительный безводный промежуток, кровопотеря, частые влагалищные обследования, наличие хронических очагов инфекции, погрешности выполнения операции и ведения послеоперационного периода. Наиболее неблагоприятен по своим последствиям хориоамнионит в родах. Наиболее опасными инфекционными осложнениями являются перитонит и сепсис, запоздалая диагностика и неправильная терапия которых могут стать причиной летального исхода.

Осложнением послеоперационного периода может быть тромбоэмболия. Именно поэтому важным является выявление с помощью клинических и лабораторных методов предрасположенности к этому заболеванию и его ранних стадий. Применяемые методы профилактики и лечения тромбоэмболии позволяют значительно снизить количество

676

Источник KingMed.info

смертельных исходов от этого заболевания. К этим методам относятся фибринолитические средства, антикоагулянты, компрессионный трикотаж при наличии варикозного расширения вен, управляемая гемодилюция, раннее вставание после операции, гимнастика.

Одним из наиболее частых послеоперационных осложнений является постгеморрагическая анемия. Правильная оценка кровопотери, адекватное ее восполнение имеют большое значение для снижения частоты этого осложнения.

С каждым годом прогрессивно увеличивается абсолютное число родильниц, родоразрешенных с помощью КС, и соответственно родов у женщин с рубцом на матке, которые составляют группу риска по возникновению разрыва матки. Главной причиной разрыва матки после КС является несостоятельность рубца. С помощью гистологических и клинических методов определены факторы, отрицательно влияющие на формирование полноценного рубца. К ним относятся послеоперационная инфекция, предлежание плаценты к рубцу, небольшой (менее 1 года) промежуток времени после КС. Во время повторного родоразрешения операцией КС встает вопрос о стерилизации для профилактики разрыва матки при последующих беременностях, опасность которого после неоднократного КС резко возрастает.

Состояние новорожденного после КС определяется не столько перенесенным оперативным вмешательством и анестезиологическим пособием, сколько той патологией беременности и родов, которая явилась показанием для абдоминального родоразрешения, а также степенью доношенности и зрелости плода. В случаях сочетания серьезных осложнений беременности и родов с осложнениями, возникающими при операции (трудное или травматичное извлечение плода) или анестезиологическом пособии (гипоксия, гиперкапния, использование высоких концентраций наркотических средств), и недостаточной эффективностью реанимационных мероприятий возрастает число детей с постнатальной асфиксией и другими заболеваниями периода новорожден-ности, которые в дальнейшем могут явиться причиной нарушений психомоторного развития детей. Затрудненное извлечение ребенка является достаточно сильным раздражителем и может стать причиной таких аспирационных осложнений, как асфиксия, ателектаз легких, бронхопневмония, а также внутричерепные кровоизлияния.

Таким образом, перинатальная заболеваемость и смертность новорожденных, извлеченных при КС, только в редких случаях имеет непосредственную связь с перенесенной операцией, основной же причиной является тяжелая акушерская и экстрагенитальная патология. Резервом в снижении перинатальной потери детей при КС являются улучшение, расширение диагностических возможностей определения состояния плода перед операцией.

Контрольные вопросы

1.Какова частота родоразрешения путем кесарева сечения в современном акушерстве?

2.Назовите абсолютные и относительные показания к родоразрешению путем кесарева сечения.

3.Опишите технику кесарева сечения поперечным разрезом в нижнем сегменте матки.

4.Назовите факторы, влияющие на формирование полноценного рубца на матке после кесарева сечения.

5.Назовите пособия, применяемые при дистоции плечиков.

6.Назовите особенности модели акушерских щипцов Симпсона-Феноменова.

7.Назовите показания к операции наложения акушерских щипцов.

677

Источник KingMed.info

8.Назовите условия для операции наложения акушерских щипцов.

9.Опишите технику операции наложения выходных акушерских щипцов.

10.Опишите технику операции наложения полостных акушерских щипцов.

11.Назовите показания к вакуум-экстракции плода.

12.Назовите противопоказания к вакуум-экстракции плода.

13.Назовите показания к операции извлечения плода за тазовый конец.

678

Источник KingMed.info

Глава 54. ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

Плодоразрушающими операциями называются оперативные вмешательства, посредством которых достигается уменьшение объема и размеров плода. Необходимость в выполнении плодоразрушающих операций возникает в случаях, когда извлечение через естественные родовые пути не уменьшенного в размерах плода невозможно или представляет большой риск для здоровья матери. Кроме того, при мертвом плоде необходимо устранить любой риск повреждения тканей родового канала.

Плодоразрушающие операции были известны задолго до нашей эры и вплоть до конца XIX в. имели широкое применение в акушерской практике. Операции выполнялись не только на мертвом, но и часто на живом плоде, так как КС вследствие высокой материнской смертности не обладало преимуществами перед плодоразрушающими операциями.

В современном акушерстве плодоразрушающие операции производятся редко и только при наличии мертвого плода. Наиболее типичными являются следующие вмешательства.

►Уменьшение объема предлежащей или последующей (при тазовых пред-лежаниях) головки. Операция имеет название краниотомии и осуществляется путем перфорации головки, разрушения и удаления мозга.

►Операция, посредством которой плод извлекается по частям, называется эмбриотомией. К таким операциям относятся декапитация и экзентера-ция (эвентерация, эвисцерация).

►Операции, при которых уменьшение объема плода достигается за счет увеличения взаимоподвижности отдельных его частей. К ним относятся спондилотомия и клейдотомия.

Плодоразрушающие операции показаны в следующих случаях:

1)наличие несоответствия между размерами плода и таза матери (крупный плод, гидроцефалия, патологические вставления головки, сужение таза, поперечное положение плода);

2)необходимость экстренного родоразрешения роженицы с мертвым плодом (угрожающий разрыв матки, кровотечение при ПОНРП, эклампсия).

Условия выполнения плодоразрушающих операций:

1)мертвый плод;

2)размер истинной акушерской конъюгаты более 7 см, то есть отсутствие абсолютного сужения таза, при котором невозможно извлечение даже уменьшенного в размерах плода;

3)раскрытие маточного зева не менее 6 см;

4)отсутствие плодного пузыря;

5)применение наркоза, необходимого для обезболивания операции, устранения отрицательных переживаний роженицы, а также расслабления мышцы матки.

54.1. Краниотомия

Краниотомия - операция, при которой нарушается целостность черепа плода с целью уменьшения его объема и последующего извлечения. Краниотомия включает три отдельные операции:

1) перфорация головки ;

679

Источник KingMed.info

2)эксцеребрация (разрушение и удаление мозга);

3)краниоклазия (извлечение краниокластом перфорированной и освобожденной от мозга головки) (рис. 54.1).

Рис. 54.1. Инструменты для перфорации головки и краниоклазии: а - перфоратор Бло; б - краниокласт

Краниотомия является наиболее распространенной плодоразрушающей операцией. Показания к краниотомии:

1)несоответствие между размерами плода и таза матери, обусловленное различными причинами;

2)невозможность извлечения последующей головки плода (например, при гидроцефалии);

3)тяжелое состояние роженицы, требующее немедленного родоразреше-ния.

Условия, необходимые для выполнения этой операции, такие же, как и для других видов плодоразрушающих операций. Имеется только одно отличие - для выполнения краниоклазии раскрытие маточного зева должно быть полное или почти полное.

Как указывалось, краниотомия состоит из трех отдельных операций. Из них только первая - перфорация головки - является неотъемлемой частью краниотомии. Все три операции производятся в тех случаях, когда показано немедленное родоразрешение. Если показаний к немедленному родоразрешению нет, то выполняется только перфорация или перфорация с разрушением и удалением мозга. Наиболее часто в практическом акушерстве используется перфорация головки, которая показана в большинстве случаев при родоразрешении женщин с мертвым плодом в целях πpoφилактики повреждений родовых путей.

680