Учебник (Айламазян) - акушерство

Источник KingMed.info

Течение и ведение беременности. Клинические симптомы зависят от локализации, размеров миоматозных узлов и сопутствующей акушерской патологии.

У большинства женщин миома не влияет на течение беременности и родов. Наиболее неблагоприятными являются узлы субмукозной локализации, вызывающие деформацию полости матки, субсерозные узлы на ножке, узлы шеечной локализации, гигантские размеры узла (более 8 см), узлы с нарушением питания (отек, некроз узла).

Среди осложнений во время беременности на первом месте стоят угроза прерывания (у каждой 4-5-й беременной с миомой матки) и самопроизвольные выкидыши (в 5-6% случаев). Расположение плаценты в области крупного интрамурального узла может сопровождаться нарушением МПК, ЗВУР, ПОНРП. Множественная миома, деформирующая полость матки, может приводить к аномалиям прикрепления и расположения плаценты, неправильным положениям и предлежаниям плода. Обследование и ведение беременных с миомой матки при неосложненных случаях такое же, как и без миомы. При возникновении осложнений, вызванных миомой матки, требуется госпитализация в дородовое отделение.

Миома не является медицинским показанием для прерывания беременности.

Лечение угрозы прерывания беременности и нарушения питания узла проводят в стационаре. Для улучшения кровообращения матки назначают реологически активные препараты (Реополиглюкин♠, Трентал♠, Курантил♠). Используют спазмолитики (дротаверин); антиагреганты (дипиридамол, пен-токсифиллин), малые дозы ацетилсалициловой кислоты, а также гестагены (Утрожестан♠, Дюфастон♠), токолитики (Гинипрал♠). При появлении признаков нарушения питания узла (чаще при субсерозной локализации узла) назначают антибиотики широкого спектра действия. У большинства женщин удается ликвидировать нарушение питания миоматозного узла и сохранить беременность. Показания к миомэктомии во время беременности:

1)атипичное расположение узлов миомы больших размеров (шеечное, перешеечно-шеечное, внутрисвязочное), приводящее к нарушению функции тазовых органов и болевому синдрому;

2)гигантские размеры миомы, препятствующие пролонгированию беременности;

3)нарушение питания в узле (боли, ультразвуковые признаки деструкции и отека узла) при неэффективности консервативной терапии.

Оптимальные сроки для проведения миомэктомии во время беременности - 16-22 нед.

После операции проводят инфузионную терапию (белковые препараты; кристаллоиды; средства, улучшающие микроциркуляцию и регенерацию тканей), продолжают начатую до операции терапию, направленную на пролонгирование беременности (токолитики, спазмолитики, магния сульфат). Проводят антибактериальную терапию (профилактика гнойно-септических осложнений).

Ведение родов. Способ родоразрешения беременных с миомой матки зависит от степени риска развития осложнений. В большинстве случаев у женщин с неосложненной беременностью роды ведут через естественные родовые пути.

В родах у женщин с миомой могут возникать следующие осложнения: несвоевременное излитие ОВ, слабость родовой деятельности, гипоксия плода. В родах проводят адекватное обезболивание, профилактику гипоксии плода, применяют спазмолитики. Утеротонические средства используют только по строгим показаниям (одновременно со спазмолитиками и β-

461

Источник KingMed.info

адреномиметиками), так как они могут приводить к дегенеративным и некробиотическим изменениям в узлах миомы. При наличии акушерских показаний выполняется экстренное КС.

ВIII периоде родов могут возникать кровотечения, связанные с аномалиями прикрепления плаценты, что требует ручного отделения плаценты, выделения последа с последующей ревизией полости матки. В раннем послеродовом периоде могут возникать гипотонические кровотечения.

Впослеродовом периоде возможно развитие нарушения кровоснабжения и некроз узла в связи с быстрым уменьшением объема матки. Для лечения используют консервативные методы. При отсутствии эффекта проводят чревосечение, миомэктомию или надвлагалищную ампутацию матки.

Родоразрешение операцией КС в плановом порядке проводят беременным с миомой, препятствующей родоразрешению через естественные родовые пути, при сочетанных акушерских показаниях и у большинства женщин с наличием рубца после миомэктомии. Показания к миомэктомии во время КС ограничены и выполняются при наличии узла в области разреза, наличия субсерозного узла больших размеров или узла на ножке (рис. 32.2, 32.3).

Выполнение миомэктомии может сопровождаться повышенной кровопотерей, в связи с чем применяется интраоперационная реинфузии крови аппаратом

Рис. 32.2. Интрамуральный миоматозный узел в области нижнего сегмента

462

Источник KingMed.info

Рис. 32.3. Субсерозный миоматозный узел больших размеров

«Cell Saver». Такие операции, как надвлагалищная ампутация или экстирпация матки во время КС, выполняются редко (патология прикрепления плаценты, гипотоническое кровотечение).

32.2. Беременность и опухоли яичников

Коды по МКБ-10:

D27 Доброкачественное новообразование яичника C56 Злокачественное новообразование яичника

Опухоли яичников во время беременности наблюдаются в 0,19-8,8% случаев.

Большинство из них - функциональные (фолликулярные, кисты желтого тела) и бессимптомные, диагностируются в I триместре чаще при УЗИ, до 70% спонтанно регрессируют в I-II триместре беременности. Опухоли, которые не регрессируют во время беременности, имеют в большинстве случаев доброкачественный характер. Чаще встречаются тератомы (дермоидные кисты).

Риск возникновения осложнений (перекрут опухоли, разрыв опухоли) выше, чем у небеременных женщин, и наблюдается преимущественно в I триместре беременности.

В некоторых случаях опухоли яичников могут провоцировать угрозу прерывания беременности. Гигантские опухоли, располагающиеся межсвязочно, могут способствовать неправильному положению плода.

Злокачественные опухоли яичников, ассоциированные с беременностью, встречаются редко

(1:10 000-1:50 000).

Злокачественные опухоли яичника во время беременности преимущественно протекают также бессимптомно или вызывают симптомы, схожие с течением беременности, в виде увеличения живота, болей в животе, тошноты, рвоты. В основном диагноз устанавливается в I или II триместрах беременности при УЗД. Большинство больных имеют раннюю стадию заболевания.

463

Источник KingMed.info

Доминируют неэпителиальные злокачественные опухоли (герминогенные, гранулезоклеточные) и эпителиальные опухоли преимущественно низкой степени злокачественности.

Все выявляемые образования в придатках матки требуют тщательной дифференциальной диагностики и мониторирования для своевременного хирургического вмешательства.

Диагностика. Как уже было указано выше, первым и наиболее информативным методом диагностики является влагалищное УЗИ на ранних сроках беременности. УЗИ позволяет оценить размер, структуру опухоли яичника, уточнить наличие или отсутствие папиллярных разрастаний по капсуле, наличие асцита и признаков гиперваскуляризации при допплеросонографии, то есть провести дифференциальную диагностику между доброкачественным и злокачественным процессом. Метод безопасен и может быть использован многократно во время беременности.

МРТ как дополнительный метод в диагностике опухолей может быть использована только со II-III триместров беременности из-за опасений тератогенного эффекта магнитных полей на ранних сроках беременности.

Рентгенография и КТ не применяются во время беременности в связи с ионизирующим излучением.

Использование опухолевых маркеров во время беременности является дилеммой, так как уровни многих из них в процессе физиологической беременности значительно варьируют. Стандартным онкомаркером при опухоли яичника является СА-125. Уровень СА-125 повышается при беременности и достигает пика к 10-й неделе, далее происходит снижение вплоть до родов, поэтому уровень СА-125 в I триместре не является информативным в отношении малигнизации.

Для оценки рисков малигнизации необходимо исследование онкомаркера в динамике.

Дополнительными онкомаркерами являются НЕ-4 (для эпителиальных опухолей), РЭА, СА19-9 (для муцинозных опухолей), АФП и β-хорионический гонадотропин (для герминогенных опухолей), ингибин (для стромальных опухолей). Для всех больных с серозными и эндометриоидными карциномами высокой степени злокачественности целесообразно генетическое консультирование и определение мутации BRCA1 и 2.

Лечебная тактика при доброкачественных образованиях яичника

Лечебная тактика при доброкачественных опухолях консервативная (выжидательная).

При сроке гестации 16-18 нед заканчивается органогенез, формируется фетоплацентарный комплекс и часто происходит регресс функциональных кист яичников.

Своевременная диагностика опухолей яичников у беременных позволяет проводить органосохраняющие операции и пролонгировать беременность. Доброкачественные эпителиальные кисты (серозные, муцинозные и эндоме-триальные), как и неэпителиальные (дермоидные кисты) небольших размеров, асимптомные, также не требуют активных хирургических вмешательств. Хирургическое лечение показано в случаях осложнений в виде перекрута кисты, разрыва капсулы, кровоизлияний, что чаще происходит в течение первых 16 нед, когда растущая матка выходит за пределы таза, или в родах. В таких клинических ситуациях показано срочное хирургическое вмешательство при любом сроке беременности лапаротомным или лапароскопическим доступом. Показаниями к плановой операции являются: быстрый рост опухоли, подозрение на малигниза-цию, болевой синдром, большие размеры. Обычно выполняется удаление опухоли (цистэктомия), реже удаление придатков (аднексэктомия) с одной стороны. Оптимальные сроки для плановых операций - 16-22-я недели, так как к этому сроку, в

464

Источник KingMed.info

случае удаления яичника, плацента выполняет гормональную функцию. Для профилактики угрозы прерывания беременности за 5-7 дней до операции и в послеоперационном периоде назначаются гестагены, спазмолитики, β-адреномиметики. Если доброкачественное опухолевое образование выявляется после 22 нед беременности, то операция может быть выполнена после родов.

Течение и ведение родов. Роды могут быть предоставлены течению через естественные родовые пути, если опухоль яичников не препятствует прохождению плода по родовому каналу.

Роды, как правило, протекают без осложнений. Удаление опухоли яичников производят в послеродовом периоде. Если опухоль представляет препятствие для продвижения плода по родовому каналу (рис. 32.4), то выполняются КС и удаление опухоли (цистэктомия), реже выполняется аднексэктомия при крупных размерах опухоли.

Рис. 32.4. Опухоль яичника (указана стрелками), расположенная в малом тазу, препятствует вставлению головки

Прогноз при доброкачественных опухолях яичников и опухолевидных образованиях благоприятный как для женщины, так и для плода. Своевременное удаление опухоли яичников позволяет пролонгировать беременность до доношенного срока.

Лечебная тактика при злокачественных опухолях яичника

Хирургическое лечение при выявлении злокачественной опухоли яичника у беременной должно быть таким же, как у небеременных. Незамедлительная операция показана независимо от срока беременности. Стандартным лечением рака яичника является комбинация хирургического и химиотерапевтического компонентов. Лечение всех стадий рака яичника целесообразно начинать с выполнения полной или оптимальной циторедуктивной операции (удаление матки с плодом, придатков, удаление сальника, видимых проявлений опухолевого процесса, биоптаты брюшины). При жизнеспособном плоде сначала выполняется КС.

У больных раком яичника IA стадии при высокодифференцированных карциномах возможно сохранение беременности. В таких случаях выполняются односторонняя аднексэктомия с резекцией второго яичника, оментэктомия с целью стадирования, лимфаденэктомия и процедуры стадирования. Наиболее благоприятный прогноз имеют беременные с пограничной опухолью яичника.

465

Источник KingMed.info

Решение о проведении химиотерапии после операции основано на стадии процесса и морфологии опухоли. Адъювантная линия химиотерапии показана для лечения больных с IA, IB стадиями при наличии факторов риска, всех больных с IC-IV стадиями.

Прогноз при диссеминированном опухолевом процессе неблагоприятный.

32.3. Рак шейки матки и беременность

Коды по МКБ-10:

N87 Дисплазия шейки матки

D06 Карцинома in situ шейки матки

С53 Злокачественное новообразование шейки матки

Рак шейки матки занимает первое место среди гинекологических опухолей, выявляемых во время беременности, с частотой от 1 до 13 случаев на 10 тыс. беременностей. РШМ, обнаруженный в течение 6 мес после прерывания беременности и 12 мес после родов, относится к опухолям, ассоциированными с беременностью, так как клинические и морфологические проявления опухолевого процесса присутствуют уже во время беременности. РШМ относится к новообразованиям наружной локализации. У 70-80% больных инвазивным РШМ диагностируется плоскоклеточный рак, у 10-20% - аденокарцинома и у 10% - низкодифференцированный рак.

Инфицированность вирусом папилломы человека (ВПЧ) - основной и ключевой фактор риска развития РШМ. Цервикальная неоплазия - одна из немногочисленных злокачественных опухолей, скрининг которой эффективен, так как ведет к снижению смертности больных инвазивными формами РШМ.

Для профилактики РШМ разработаны две рекомбинантные вакцины: Гар-дасил♠ - вакцина против ВПЧ 6, 11, 16 и 18 типов, Церварикс♠ - вакцина против ВПЧ 16 и 18 типов. Вакцинация девочек от 9 до 18 лет, не живущих половой жизнью, поможет защитить их в дальнейшем от РШМ (вакцинация проводится тремя инъекциями в течение 6 мес).

Диагностика и лечение преинвазивного рака шейки матки (CIN) у беременных

Известно, что инвазивным формам РШМ предшествуют преинвазивные формы - цервикальные интраэпителиальные неоплазии (cervical intraepithelial neoplasia - CIN). Эпидемиологические факторы риска преинвазивного и инвазивного РШМ во время беременности те же, что и среди небеременных женщин. Наиболее значимым фактором является ВПЧ 16 и 18 типов.

Под аббревиатурой CIN1 подразумевается легкая дисплазия, к предраковым состояниям относят CIN2 - умеренную дисплазию, CIN3 - тяжелую дисплазию и Са in situ (преинвазивный рак). Случаи преинвазивного рака не входят в статистику заболеваемости РШМ.

Своевременное лечение CIN в объеме органосохраняющих операций позволяет рассчитывать на практически 100% излечение. Выявление опухоли шейки матки на стадии CIN стало возможным благодаря массовым профилактическим осмотрам женщин, в том числе беременных, с цитологическим исследованием цервикального эпителия на клеточную атипию. Более информативной является методика жидкостной цитологии, а также иммуноцитохимическое исследование и определение белка р16ink4α в диспластических клетках.

Всем беременным уже при первом обращении в женскую консультацию необходимо проводить онкоцитологическое исследование. При выявлении CIN3 и Са in situ показана кольпоскопия и

466

Источник KingMed.info

прицельная биопсия. При гистологическом подтверждении диагноза рекомендуется консультация онкогинеко-лога для выбора лечебной тактики.

По существующему в настоящее время мнению выявление CIN3, Са in situ в период беременности не требует немедленного активного вмешательства. Консервативная тактика у беременных объясняется тем, что риск прогрессии CIN3 в инвазивный РШМ за столь короткий временной интервал крайне минимален. Во-вторых, отмечена высокая частота регресса CIN после родов (до 50%). Однако надо помнить о минимальном риске возможной прогрессии во время беременности (0,4%) и рецидиве в ближайшие годы после родов.

В случае выявления CIN3, Са in situ рекомендуется тщательный цитологический мониторинг на протяжении беременности (1 раз в месяц), роды в срок через естественные родовые пути. Повторное цитологическое исследование проводится через 8 нед после родов. При повторном выявлении CIN выполняется конизация шейки матки с раздельным выскабливанием цервикального канала.

При нежелании женщины сохранять беременность рекомендуется прерывание беременности на ранних сроках и через 8 нед выполнение конизации шейки матки с раздельным выскабливанием цервикального канала.

Диагностика инвазивного рака шейки матки в сочетании с беременностью

Симптомы и клиническая картина инвазивного РШМ (экзофитных и эндо-фитных опухолей) при беременности не имеют существенных отличий от опухолей у небеременных женщин. Больные могут предъявлять жалобы на обильные бели, контактные кровянистые выделения из половых путей, аномальные маточные кровотечения. При поздних стадиях в результате регионарного мета-стазирования, прорастания в соседние органы и присоединения воспалительного компонента появляются боль, повышение температуры тела, отеки нижних конечностей, нарушение работы кишечника и мочевыделительной системы.

У беременных РШМ чаще всего диагностируется на ранних стадиях и в основном в I или II триместрах.

В большинстве случаев РШМ во время беременности выявляется случайно, несмотря на имеющиеся признаки заболевания, которые трактуются ошибочно из-за отсутствия онкологической настороженности среди акушеров-гинекологов. В I триместре беременности симптомы маточного кровотечения расцениваются у них как угрожающий выкидыш, во II и III триместрах - как акушерская патология: предлежание или преждевременная отслойка плаценты, после родов - как осложнения послеродового периода - с проведением необоснованных мероприятий.

Цитологическое исследование мазков и гистологическое исследование биоптатов опухоли подтверждают злокачественный процесс выявляемой опухоли - плоскоклеточный или железистый РШМ. Любая биопсия шейки матки (электропетлей, конхотомом, скальпелем) безопасна во всех триместрах беременности и после родов. Беременная направляется на консультацию к онкогинекологу. Дальнейшее ведение беременной с РШМ осуществляется совместно с онкологом для выбора тактики и сроков родоразрешения. Госпитализация беременных с злокачественными новообразованиями в анамнезе либо выявленными при настоящей беременности вне зависимости от локализации осуществляется в акушерские стационары третьей А группы, третьей В группы (высокая степень риска) - перинатальные центры, клиники НИИ.

467

Источник KingMed.info

Для уточнения степени распространения опухолевого процесса в клинической онкологии широко используются методы лучевой и эндоскопической диагностики. При обследовании больных, решивших сохранять беременность или еще окончательно не принявших решение, должны быть исключены диагностические методы с высокой лучевой нагрузкой (пиелография, КТ). Предпочтение отдается УЗД, со II триместра - МРТ.

Установлено, что на ранних стадиях беременность не влияет на прогноз заболевания.

Хирургия и/или химиотерапия считаются основными методами лечения РШМ во время беременности.

В некоторых клиниках для определения наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах у больных с клинической I и II стадией РШМ с целью выбора лечебной тактики выполняется эндоскопическая биопсия подвздошных лимфатических узлов (до 22 нед).

Лечение рака шейки матки (IA1 и IA2)

Диагноз микроинвазивного РШМ IA1 может быть установлен только при тщательном гистологическом исследовании биопсийного материала, полученного при конизации или широком иссечении, что затруднительно при беременности из-за возможного кровотечения. Однако если во время беременности выявлен РШМ IA1 (инвазия опухоли в строму до 3 мм, горизонтальное распространение опухоли до 7 мм) и женщина хочет сохранить беременность, лечение может быть отложено до окончания беременности. Если больная хочет в дальнейшем сохранить детородную функцию, то после КС через 4-8 нед выполняется широкая конизация шейки матки или ампутация. Если больная в дальнейшем не планирует сохранить фертильность, то одновременно с КС выполняется гистерэктомия. Лечение беременных с диагнозом РШМ IA2 (инвазия опухоли в строму до 5 мм, горизонтальное распространение опухоли до 7 мм) проводится по плану лечения РШМ IB стадии.

Лечение рака шейки матки IB1, IB2 и IIА стадий

Стадии IB-IIА - клинически определяемая опухоль (IB1 - размер опухоли до 4 см, IB2 - размер опухоли более 4 см, IIА - распространение на влагалищный свод без вовлечения параметрия). Размер опухоли и вовлечение в процесс лимфатических узлов являются наиболее важными прогностическими факторами у беременных, больных РШМ. Со II триместра беременности выполняется МРТ малого таза, определяются размер и локализация опухоли, но данные МРТ не являются надежным диагностическим методом, позволяющим выявить метастазы в регионарных лимфатических узлах, то есть уточнить стадию заболевания. Во многих онкологических клиниках выполняется стандартная тазовая лимфаденэктомия у больных РШМ в I и II триместрах беременности (до 22 нед), которая является безопасной операцией с хорошими онкологическими и акушерскими исходами.

При установлении стадии заболевания дальнейшая тактика определяется сроком беременности и желанием пациентки сохранять беременность.

На ранних сроках беременности при РШМ IB и II стадий рекомендуется радикальная экстирпация матки (операция III типа по классификации Piver) или лучевая/химиолучевая терапия по радикальной программе. При отсутствии метастазов в тазовых лимфатических узлах (обязательно морфологическое подтверждение) и желании женщины сохранить беременность возможно проведение неоадъювантной химиотерапии после 16 нед. Рекомендуется прекратить проведение химиотерапии за 3 нед до предполагаемого срока родо-разрешения из-за риска супрессии гемопоэза у матери и новорожденного. Такая тактика основывается на сообщениях об

468

Источник KingMed.info

отсутствии ухудшения прогноза РШМ I и II стадии у беременных больных и возможности пролонгирования беременности до жизнеспособности плода.

Если срок беременности более 22 нед, возможно пролонгировать беременность до 32-36 нед, когда шансы на жизнеспособность у плода достигают 90%. Откладывание лечения в этих жизненных ситуациях не должно превышать 4-8 нед, так как каждый отсроченный месяц в лечении, как у беременной, так и у небеременной женщины, может ухудшать прогноз заболевания. При решении пациентки сохранять беременность наблюдение за состоянием опухолевого процесса на шейке матки должно проводиться каждые 2 нед. Родоразрешение осуществляется абдоминальным доступом с последующим одномоментным выполнением радикальной экстирпации матки с подвздошной лимфаденэктомией. С целью профилактики кровотечений из варикозно-расширенных вен таза может возникнуть необходимость в перевязке гипога-стральных артерий. В послеоперационном периоде лактация не рекомендуется ввиду значительной хирургической травмы и кровопотери, а также планируемого после операции облучения в большинстве случаев.

Лечение рака шейки матки IIВ, III и IV стадий

Стандартом лечения больных с местно распространенным РШМ является сочетанная лучевая терапия в комбинации с химиотерапией. Учитывая неблагоприятный прогноз при распространенном РШМ, лечение необходимо начинать незамедлительно. Если плод жизнеспособен, то выполняется КС и через 2-3 нед назначается химиолучевая терапия. В I и II триместрах беременности наружное облучение начинают без предварительного прерывания беременности. Обычно происходит спонтанное прерывание беременности, однако у части пациенток могут потребоваться дополнительные хирургические вмешательства.

Прогноз заболевания при ранних формах РШМ (IA, IB1) во время беременности не отличается от небеременных. Предсказать биологическое поведение

опухоли шейки матки при большем распространении процесса во время беременности крайне затруднительно. Выбор лечебной тактики зависит не только от стадии заболевания и срока беременности, но и от решения самой больной в отношении беременности и метода лечения.

Контрольные вопросы

1.Назовите особенности течения и ведения беременности у женщин с миомой матки.

2.Назовите показания к миомэктомии во время беременности.

3.Каковы особенности ведения родов и показания к кесареву сечению у женщин с миомой матки?

4.Назовите методы диагностики опухолей яичников при беременности.

5.Каковы показания и выбор времени для оперативного лечения опухолей яичников при беременности?

6.Каковы особенности течения рака шейки матки при беременности?

7.Назовите методы раннего выявления рака шейки матки.

8.Каковы показания и выбор времени для оперативного лечения рака шейки матки при беременности?

469

Источник KingMed.info

Глава 33. КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ, В РОДАХ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Коды по МКБ-10:

О44 Предлежание плаценты О45 Преждевременная отслойка плаценты О72 Послеродовое кровотечение

О72.0 Кровотечение в III периоде родов, связанное с задержкой, приращением или ущемлением плаценты

Одним из наиболее частых и серьезных осложнений беременности, родов и раннего послеродового периода является кровотечение. В структуре причин материнской смертности кровотечения занимают второе место после тяжелой экстрагенитальной патологии. Велика и перинатальная потеря плодов и новорожденных. ПОНРП является основной причиной мертворождений. Чаще всего кровотечения (нередко массивные) бывают связаны с предлежанием плаценты, ПОНРП, с патологией отделения плаценты в III периоде родов, гипо- и атоническими состояниями матки в раннем послеродовом периоде. Кровотечения могут приводить к ГШ и сопровождаться нарушениями в свертывающей системе крови.

33.1. Предлежание плаценты

Предлежанием плаценты (placenta praevia) называется неправильное ее расположение: вместо тела матки плацента в той или иной степени захватывает нижний сегмент. Частота этого осложнения составляет 0,5-0,8% общего числа родов.

Классификация. Большинство современных авторов выделяют понятие «низкое расположение плаценты», когда край ее, находясь ближе 5 см (условная граница нормы) от внутреннего зева, при окончательном развертывании нижнего сегмента в родах частично захватывает его верхний отдел и может сопровождаться кровотечением. Исходя из этого, ясно, что низкое расположение плаценты можно рассматривать как переходную форму между нормальным расположением и предлежанием.

Чаще всего различают следующие варианты предлежания плаценты.

►Центральное, при котором плацента располагается в нижнем сегменте и полностью перекрывает внутренний маточный зев.

►Боковое, при котором плацента частично располагается в нижнем сегменте и не полностью перекрывает внутренний зев.

►Краевое, когда плацента также располагается в нижнем сегменте, достигая краем внутреннего зева (рис. 33.1). Однако такое подразделение, правильное с научной точки зрения, не может удовлетворить практического врача, так как дифференциальная диагностика краевого и бокового пред-лежания плаценты возможна только в родах. Именно поэтому для лечащего врача целесообразнее пользоваться упрощенной классификацией - делением предлежания плаценты на полное и неполное (частичное).

470