Учебник (Айламазян) - акушерство

Источник KingMed.info

матки, сразу же за наружным зевом пальпируется плодное яйцо, плотно связанное со стенками шейки матки; попытка отделить его с помощью пальца или инструмента сопровождается усилением кровотечения.

Труднее поставить диагноз ШБ, при которой ложе плодовместилища располагается в верхней части шеечного канала. В подобных случаях больные также могут отмечать скудные выделения крови с ранних сроков беременности, а затем возникает сильное кровотечение без болевого симптома. При осмотре с помощью зеркал не выявляются патологические изменения шейки, которая оказывается цианотичной, как при обычной беременности, отсутствует эксцентричное расположение наружного зева. При бимануальном исследовании нужно обратить внимание на короткую влагалищную часть шейки, выше которой в расширенной верхней части шейки с прилегающим более плотным телом матки располагается плодовместилище. Данные гинекологического исследования, таким образом, не являются показательными, поэтому в подобных ситуациях правильный диагноз чаще всего устанавливается при УЗИ.

Значительные трудности представляет диагностика ПШБ, так как типичные симптомы, связанные с изменениями шейки матки (эксцентрическое расположение наружного зева, баллонообразное расширение шейки матки при незначительном увеличении тела матки), в таких случаях, как правило, отсутствуют. Заподозрить это осложнение беременности можно на основании периодически возобновляющихся кровотечений, которые с увеличением срока беременности становятся все более обильными. В I триместре беременности нередко обращает на себя внимание тот факт, что повторяющиеся кровотечения не сопровождаются болями (тело матки интактно) и плодное яйцо не изгоняется. При внимательном гинекологическом исследовании можно обнаружить укорочение влагалищной части шейки матки, размягченную расширенную верхнюю часть, сливающуюся с более плотным телом матки, которое не соответствует сроку беременности. Приступая к удалению плодного яйца и выскабливанию стенок плодовместилища, следует всегда помнить, что данная манипуляция может оказать неоценимую помощь для диагностики как шеечной, так и перешеечно-шеечной беременности. Затруднение при эвакуации плодного яйца, продолжающееся и даже усиливающееся кровотечение, выявление кратерообразного углубления в стенке плодовместилища - вот те ориентиры, которые помогают распознать данную патологию.

ПШБ во II триместре не имеет патогномоничных симптомов. Чем больше срок беременности, тем чаще картина ПШБ имеет сходство с клиническими проявлениями предлежания плаценты. Правильный диагноз нередко устанавливается после рождения плода. Задержка последа или его частей требует инструментального или (реже) пальцевого вхождения в матку, при котором внимательный врач обнаруживает перерастяжение и истончение нижнего сегмента шейки и интактное тело матки.

В последние годы большую помощь для своевременной диагностики шеечной и перешеечношеечной беременности оказывает УЗИ, позволяющее определить колбовидное расширение шейки матки, превышающее по размерам тело матки. У некоторых женщин в расширенном шеечном канале не только визуализируется плодное яйцо, но и регистрируется сердечная деятельность эмбриона.

Лечение больных с шеечной и перешеечно-шеечной беременностью в настоящее время может быть только хирургическим. К операции следует приступать сразу же, как только установлен диагноз. Малейшее промедление в действиях врача таит угрозу гибели больной от профузного кровотечения.

411

Источник KingMed.info

До недавнего времени единственным методом лечения внематочной беременности была гистерэктомия. В настоящее время первым этапом лечения выполняют селективную эмболизацию маточных артерий (а при отсутствии условий - лигирование ее нисходящих ветвей) для минимизации предполагаемой кровопотери и подготовки к органосберегающей операции. Далее предпринимают попытку удалить плодное яйцо путем выскабливания. При развитии кровотечения, угрожающего жизни женщины, операцией выбора является экстирпация матки.

Контрольные вопросы

1.Назовите часто и редко встречающиеся формы эктопической беременности.

2.Опишите особенности течения трубной беременности при разрыве трубы и трубном аборте.

3.Какие методы применяются для диагностики прогрессирующей и нарушенной трубной беременности?

4.С какой патологией проводится дифференциальная диагностика нарушенной трубной беременности?

5.Каковы принципы ведения больных с эктопической беременностью?

412

Источник KingMed.info

Раздел II. ПАТОЛОГИЯ РОДОВ

Глава 26. АНОМАЛИИ РОДОВЫХ СИЛ

Коды по МКБ-10:

О62 Нарушения родовой деятельности О62.0 Первичная слабость родовой деятельности

О62.1 Вторичная слабость родовой деятельности О62.3 Стремительные роды

О62.4 Гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки. Дискоординированная родовая деятельность

Под аномалиями родовых сил (АРС) понимают расстройства СДМ, приводящие к нарушению биомеханизма раскрытия шейки матки и/или продвижения плода по родовому каналу. Эти расстройства могут касаться любого показателя сократительной деятельности - тонуса, интенсивности, продолжительности, интервала, ритмичности, частоты и координированности сокращений.

СДМ является одним из главных факторов, определяющих течение и исход родов. Аномалии родовой деятельности представляют собой самое частое осложнение родового акта: на их долю приходится от 10 до 20% осложнений, причем этот показатель имеет тенденцию к росту. Несмотря на большую практическую значимость вопроса, до сих пор нет достаточно эффективных способов профилактики и лечения разнообразных форм данной патологии. Важность и сложность проблемы определяются не только высокой частотой возникновения аномалий родовой деятельности, но и многообразием их неблагоприятных последствий на организм матери, плода и новорожденного. Наличие ятрогенных факторов (необоснованное и несвоевременное применение родостимулирующих средств, неадекватное обезболивание родов, несвоевременное вскрытие плодного пузыря, грубые исследования и манипуляции) может оказывать неблагоприятное влияние на характер родовой деятельности. Роды у женщин с аномалиями родовой деятельности осложняются родовым травматизмом, кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периодах, внутриутробной гипоксией плода, перинатальной патологией. АРС - одно из ведущих показаний к экстренному КС. Классификация. Первую классификацию, основанную на клинико-физио-логическом принципе, в нашей стране еще в 1969 г. создал И.И. Яковлев. В дальнейшем она подвергалась усовершенствованию, уточнению и адаптации к клиническим условиям. В основу классификации И.И. Яковлева были положены изменения тонуса и возбудимости матки (табл. 26.1). Автор рассматривал три разновидности тонического напряжения матки в родах: нормотонус, гипотонус и гипертонус. Течение родового акта зависит от того, на фоне какого тонуса матки развивается родовая деятельность. У 93% рожениц наблюдается нормотонус матки, при этом у 90% женщин роды протекают с ритмичными и координированными сокращениями, что обеспечивает хорошую продуктивность схваток и нормальное течение родового акта. Около 3% случаев родов, даже начавшихся на фоне нормального тонуса матки, по разным причинам могут отклоняться от нормального течения: развивается вторичная слабость родовой деятельности или (реже) возникают дискоординированные сокращения, сменяющиеся прекращением родовой деятельности.

413

Источник KingMed.info

Таблица 26.1. Формы родовых сил по И.И. Яковлеву, 1969

Примерно 1% АРС проявляются на фоне гипертонуса матки: возникает либо полный спазм (тетания) мускулатуры, либо спазм наружного или внутреннего зева шейки или нижнего сегмента матки.

Чаще всего (6,6% случаев) аномалии родовой деятельности развиваются на фоне гипотонуса миометрия. При этом формируются два варианта первичной слабости:

1)слабые, редкие, короткие схватки, не имеющие тенденции к прогрессированию;

2)слабые, редкие, короткие схватки, имеющие незначительную тенденцию к нарастанию интенсивности.

В современном акушерстве при разработке классификации аномалий родовой деятельности сохранился взгляд на базальный тонус матки как на важный параметр оценки ее функционального состояния. В МКБ-10 фигурируют понятия «гипотоническая дисфункция матки», «гипертоническая дисфункция матки».

С клинической точки зрения рационально выделять патологию сокращений матки перед родами и во время родового акта. При беременности доношенного срока выделяют физиологический и патологический прелиминарный период.

Для физиологического прелиминарного периода характерны следующие клинические симптомы:

►редкие, слабые, схваткообразные боли внизу живота или в пояснице;

►нормальный тонус матки;

►продолжительность - не более 6 ч;

►ритм сна и бодрствования не нарушен;

►постепенное усиление и учащение схваток переходит в родовую деятельность. Физиологический прелиминарный период не требует медикаментозной коррекции. Во время родов выделяют четыре вида аномалий родовой деятельности:

►первичная слабость;

►вторичная слабость (слабость потуг как ее вариант);

►чрезмерно сильная родовая деятельность с быстрым и стремительным течением родов;

►дискоординированная родовая деятельность (ДРД).

414

Источник KingMed.info

Этиология и патогенез. Характер и течение родов определяются совокупностью многих факторов: биологической готовностью организма накануне родов, гормональным гомеостазом, состоянием плода, концентрацией эндогенных простагландинов и утеротоников. Готовность организма к родам формируется длительное время за счет процессов, которые происходят в материнском организме от момента оплодотворения и развития плодного яйца до наступления родов. По сути, родовой акт является логическим завершением многозвеньевых процессов в организме беременной и плода. Во время беременности с ростом и развитием плода возникают сложные гормональные, гуморальные, нейрогенные взаимоотношения, которые обеспечивают течение родового акта. Доминанта родов есть не что иное, как единая функциональная система, которая объединяет следующие звенья: церебральные структуры - гипофизарная зона гипоталамуса - передняя доля гипофиза - яичники - матка с системой плод-плацента. Нарушения на отдельных уровнях этой системы, как со стороны матери, так и плода-плаценты, приводят к отклонению от нормального течения родов, что, в первую очередь, проявляется нарушением СДМ.

Важную роль как в индукции, так и в течении родов играет плод. Масса плода, генетическая завершенность развития, иммунные взаимоотношения плода и матери влияют на родовую деятельность. Сигналы, поступающие из организма зрелого плода, обеспечивают информирование материнских компетентных систем, ведут к подавлению синтеза иммуносупрессорных факторов, в частности ПрЛ, а также хориального гонадотропина. Меняется реакция организма матери на плод как на аллотрансплантат. В фетоплацентарном комплексе меняется стероидный баланс в сторону накопления эстрогенов, увеличивающих чувствительность адренорецепторов к норадреналину и окситоцину. Паракринный механизм взаимодействия плодных оболочек, децидуальной ткани, миометрия обеспечивает каскадный синтез простагландинов Е2 и Е2α. Суммирование этих сигналов обеспечивает тот или иной характер родовой деятельности.

Одним из важных звеньев патогенеза слабости родовой деятельности является гипокальциемия. Ионы кальция играют главную роль в передаче сигнала с плазматической мембраны на сократительный аппарат гладкомышечных клеток (ГМК) (рис. 26.1). Для мышечного сокращения необходимо поступление ионов кальция (Са2+) из внеклеточных или внутриклеточных запасов. С обменом ионов кальция тесно связан обмен цАМФ в мышцах. При слабости родовой деятельности обнаружено повышение синтеза цАМФ, что связано с угнетением окислительного цикла трикарбоновых кислот и повышением содержания в миоцитах лактата и пирувата. В патогенезе развития слабости родовой деятельности играет роль и ослабление функции адренергического механизма миометрия, тесно связанного с эстрогенным балансом. Уменьшение образования и «плотности» специфических α- и β-адренорецепторов делает миометрий малочувствительным к утеротоническим веществам.

415

Источник KingMed.info

Рис. 26.1. Механизм сокращения гладкой мышцы. СПР - саркоплазматический ретикулум

Полноценная функция «рожающей» матки проявляется лишь в том случае, когда сохраняются правильные реципрокные отношения между телом и шейкой матки, направляемые и регулируемые ЦНС. Сущность указанных реци-прокных отношений - сокращение одного компонента при одновременном расслаблении другого, обеспечивается наличием двойной системы иннервации гладкой мускулатуры (симпатической и парасимпатической). С помощью подобного механизма контролируются обе стороны деятельности верхнего сегмента - гладкой мышцы (сокращение) и шейки (расслабление) матки при соответствующем состоянии тканевого обмена.

Современный уровень развития физиологии, анатомии, биохимии и имун-ногистохимии дал новые представления о морфофункциональном состоянии миометрия до и во время родов. Морфофункциональной единицей матки является мышечный пучок, состоящий из специализированных ГМК, связанных друг с другом клеточными контактами. ГМК в составе мышечного пучка лежат несколькими рядами параллельно друг другу и перекрывают миоциты из соседних рядов. Каждая ГМК заключена в базальную мембрану, отделяющую ее от соединительнотканных клеток, волокон и матрикса. Пучки ГМК формируют более крупные мышечные волокна, располагаясь в них под разными углами друг к другу, что создает трехмерную структуру с меняющейся от участка к участку ориентацией мышечных пучков. Миоциты одного гладкомышечного пучка контактируют между собой при помощи десмосом - межклеточных контактов (МКК). Десмосомы - это каналы, связывающие клетки между собой путем проведения неорганических ионов и небольших молекул (например, глюкозы). МКК состоят из протеинов, один из которых (коннексин D43) в промежутке между мембранами клеток образует канал. Во время беременности количество МКК увеличивается. Перед родами интенсивность синтеза и самое главное - экспонирование белков МКК на плазматической мембране резко возрастают, что обеспечивает сопряжение миоцитов. В настоящее время установлено, что координация сократительной деятельности миометрия осуществляется проводящей системой, построенной из щелевых контактов с межклеточными каналами. Щелевые контакты формируются к доношенному сроку беременности, и их количество увеличивается в родах, затем они исчезают в течение 24 ч после родов. Проводящая система щелевых контактов обеспечивает синхронизацию и координацию сокращений миометрия в

416

Источник KingMed.info

активном периоде родов. Известно, что прогестерон предотвращает, а эстрогены способствуют образованию связей. Угнетение синтеза простагландинов подавляет образование щелевых контактов.

При аномалиях родовой деятельности происходят процессы дезорганизации структуры миоцитов, приводящие к нарушению активности ферментов и изменению содержания нуклеотидов, что указывает на снижение окислительных процессов, угнетение тканевого дыхания, понижение биосинтеза белков, развитие гипоксии и метаболического ацидоза. Следствием биохимических нарушений, сопровождающихся накоплением конечных продуктов обмена, являются выраженные морфологические и гистохимические изменения в ГМК матки.

Клинические факторы, обусловливающие возникновение АРС, можно разделить на пять групп:

1)акушерские (преждевременное излитие ОВ, диспропорция между размерами головки плода и размерами родового канала, дистрофические и структурные изменения в матке, ригидность шейки матки, перерастяжение матки в связи с многоводием, многоплодием и крупным плодом, аномалии расположения плаценты, тазовые предлежания плода, гестоз, анемия беременных);

2)факторы, связанные с патологией репродуктивной системы (инфантилизм, аномалии развития половых органов, возраст женщины старше 30 лет и моложе 18 лет, нарушения менструального цикла, нейроэндокринные нарушения, искусственные аборты, невынашивание беременности, операции на матке, миома, воспалительные заболевания женской половой сферы);

3)общесоматические заболевания, инфекции, интоксикации, органические заболевания ЦНС, ожирение различного генеза, диэнцефальная патология;

4)факторы, исходящие от плода (гипотрофия плода, внутриутробные инфекции плода, анэнцефалия и другие пороки развития, перезрелый плод, иммуноконфликтная беременность, ПлН);

5)ятрогенные факторы (необоснованное и несвоевременное применение родостимулирующих средств, неумелое обезболивание родов, несвоевременное вскрытие плодного пузыря, грубые исследования и манипуляции).

26.1. Патологический прелиминарный период

Клиническая картина. Одной из частых форм аномалий СДМ является патологический прелиминарный период, который характеризуется преждевременным появлением сократительной активности матки при доношенном сроке беременности и отсутствии биологической готовности к родам.

Клиническая картина патологического прелиминарного периода характеризуется нерегулярными по частоте, длительности и интенсивности болями внизу живота, в области крестца и поясницы, продолжающимися более 6 ч. Часто патологический прелиминарный период сопровождается повышенным базальным тонусом матки. Боли могут временно исчезать, затем снова возвращаться. Если женщине не оказать акушерскую помощь, то такое состояние может длиться 24-48 ч и более.

Патологический прелиминарный период нарушает психоэмоциональный статус беременной, расстраивает суточный ритм сна и бодрствования, вызывает утомление и в дальнейшем переходит в аномалии СДМ, чаще всего в ДРД.

417

Источник KingMed.info

Появляются признаки гипоксии плода, связанные с нарушением маточно-плацентарного кровотока. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного наблюдаются в 35% родов, наступивших после патологического прелиминарного периода.

Диагностика. Патологический прелиминарный период диагностируют на основании:

►анамнестических данных;

►результатов наружного и внутреннего обследования;

►данных аппаратных методов обследования.

Как уже отмечалось, женщина жалуется на болезненные ощущения в нижних отделах живота, крестце и пояснице. Беременная не может дать этим болям точной характеристики ни по частоте, ни по продолжительности, ни по интенсивности. При затянувшемся прелиминарном периоде беременную беспокоят слабость, усталость, сонливость или раздражительность и тревожность.

Состояние шейки матки свидетельствует об отсутствии ее структурных изменений. Показано, что в патогенезе патологического прелиминарного периода главную роль играет готовность шейки матки к родам.

Известно, что «незрелость» и «недостаточная зрелость» шейки матки при патологическом прелиминарном периоде встречается довольно часто. Для определения степени зрелости шейки матки используются различные оценочные таблицы, среди которых заслуживают внимание шкала Е.X. Бишопа и методика Г.Г. Хечинашвили.

Наружная токография подтверждает наличие схваток разной силы, продолжительности и частоты. Как правило, болезненные ощущения женщины не соответствуют силе и продолжительности регистрируемых схваток. Обязательна запись кардиотокограммы плода, так как точная оценка его состояния имеет существенное значение для выбора метода родоразрешения.

Лечение. Основными задачами при лечении патологического прелиминарного периода являются:

►коррекция сократительной активности матки до достижения оптимальной биологической готовности к родам;

►нормализация психоэмоционального состояния женщины;

►регуляция суточного ритма сна и отдыха;

►профилактика нарушений жизнедеятельности плода;

►терапия, направленная на «созревание» шейки матки.

Эти задачи решаются с использованием ряда фармакологических препаратов: анальгетиков, спазмолитиков, седативных средств, антагонистов кальция, β-адреномиметиков.

Анксиолитическое, седативное и снотворное действие оказывает сочетание диазепама с прометазином (Пипольфен♠) или Димедролом♠. Для снятия болевого синдрома можно использовать 1 мл 2% раствора Промедола♠ или 5 мл Баралгина♠.

Патогенетически обосновано применение спазмолитических средств, которые не только устраняют дискоординированные сокращения миометрия, но и улучшают маточно-

418

Источник KingMed.info

плацентарный кровоток. С этой целью назначают внутримышечные инъекции 2% раствора Ношпы♠ или 2% раствора папаверина. Наибольшим токолитическим эффектом, снимающим болезненные беспорядочные сокращения матки и одновременно способствующим подготовке шейки матки к родам, обладают β-адреномиметики (Гинипрал♠). Кроме того, эти препараты улучшают маточно-плацентарный кровоток и тем самым оказывают благоприятное действие на состояние внутриутробного плода. Внутривенная капельная инфузия 2,0 мл Гинипрала♠ (10 мкг гексопреналина) в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида проводится со скоростью 0,3 мкг/мин. С целью потенциирования эффекта Гинипрала♠ применяют блокаторы кальциевых каналов по следующей схеме: внутривенная инфузия 2,0 мл верапами-ла в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида с начальной скоростью инфузии 0,8 мкг/мин.

Однако практический врач должен помнить, что β-адреномиметики могут вызывать тахикардию, снижение АД, потливость, тошноту, которые ликвидируются назначением антагонистов кальция (верапамил, нифедипин).

Одновременно на фоне токолитической терапии при отсутствии оптимальной биологической готовности к родам для «созревания» шейки матки применяют синтетические антигестагены [мифепристон (Миропристон♠, Мифегин♠)] в таблетированном виде по 200 мг дважды с интервалом 6 ч. Благоприятным результатом лечения считается спонтанное начало родовой деятельности либо сформировавшаяся готовность организма беременной к родам. Во втором случае при «зрелой» шейке матки вскрывают плодный пузырь и, если через 4 ч не появляются регулярные схватки, проводят родовозбуждение.

Неэффективность лечения в сочетании с отягощенным акушерским анамнезом, тазовым предлежанием плода, крупным плодом, экстрагенитальными заболеваниями или появлением признаков гипоксии плода служит показанием для окончания беременности операцией КС.

26.2. Первичная слабость родовой деятельности

Первичная гипотоническая дисфункция матки (первичная слабость родовой деятельности) -

наиболее часто встречающаяся разновидность АРС. Она осложняет течение родового акта у 8- 9% рожениц. В 80% случаев роженицы являются первородящими. В основе первичной слабости схваток лежит снижение базального тонуса и возбудимости матки, поэтому данная патология характеризуется изменением темпа и силы схваток, но без расстройства координации сокращений матки в отдельных ее частях.

Клиническая картина. Клинически первичная слабость родовой деятельности проявляется редкими слабыми непродолжительными схватками с самого начала I периода. По мере прогрессирования родового акта сила, продолжительность и частота схваток не имеют тенденции к нарастанию либо увеличение этих параметров выражено незначительно. Такая родовая деятельность приводит к замедленному сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева; отсутствует поступательное движение предлежащей части плода по родовому каналу.

Первичная слабость часто возникает на фоне преждевременного излитая ОВ или сопровождается ранним разрывом плодного пузыря. Длительный безводный промежуток и затяжное течение родов способствуют развитию хорион-амнионита, инфицированию плода, его гипоксии и даже гибели.

Известно, что через 12 ч родовой деятельности наступает психическая и физическая усталость роженицы, постепенно исчерпываются энергетические ресурсы миометрия. В таких случаях роды через естественные родовые пути могут стать невозможными.

419

Источник KingMed.info

Диагностика основывается на:

1)оценке основных показателей СДМ;

2)замедлении темпа раскрытия маточного зева;

3)отсутствии поступательного движения предлежащей части плода. Оценка родовой деятельности производится традиционными методами на

основании показателей, характеризующих тонус матки, силу (интенсивность), продолжительность и частоту схваток. Параметры СДМ необходимо оценивать в динамике на протяжении 2-3 ч.

Тонус матки и характер схваток определяют либо пальпаторно, либо с помощью наружной и внутренней гистерографии.

Более точные сведения можно получить на основании регистрации схваток с помощью гистерографии. В практическом акушерстве повсеместное распространение получил метод наружной КТГ с синхронной регистрацией сердцебиения плода в силу простоты применения и достаточной точности результата. Полученные характеристики сравнивают с эталонными параметрами при нормальном течении родового акта. Известно, что схватка в латентную фазу I периода родов продолжается 60-90 с, то есть в 2 раза длительнее, чем это кажется при пальпации матки. Сила схваток нарастает от 25 до 40 мм рт.ст.

Частота схваток определяется количеством их за 10 мин. При нормальном течении родов число схваток за этот промежуток времени может достигать 2-3. Для оценки маточной активности Н. Alvares и R. Caldeyro-Barcia в 1952 г. предложили использовать единицы Монтевидео (ЕМ), которые определяются умножением силы сокращений матки в мм рт.ст. на число схваток за 10 мин. В латентную фазу I периода родов маточная активность, постепенно увеличиваясь, равняется 90-120 ЕМ. Тонус матки можно определить, используя внутреннюю токографию: в начале родового акта он равен 8-12 мм рт.ст.

Цифровые показатели параметров схваток, не достигающие указанных величин, свидетельствуют о недостаточной родовой деятельности. Если при наблюдении за характером схваток, продолжающихся в течение 2-3 ч, не отмечается явной тенденции их к усилению, диагноз слабости родовой деятельности становится весьма вероятным.

Исчерпывающее подтверждение этому диагнозу дают результаты влагалищного исследования. Отсутствие структурных изменений шейки матки указывает на прелиминарный период. В пользу родов, осложненных первичной слабостью СДМ, говорят данные о раскрытии зева, не соответствующие ожидаемым. Известно, что в течение I периода родов различают латентную и активную фазы (Friedman Е.) (рис. 26.2).

Латентной фазой считается промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (до раскрытия маточного зева на 4-5 см). В норме раскрытие маточного зева в латентную фазу I периода у первородящих происходит со скоростью 0,4-0,5 см/ч, у повторнородящих - 0,6-0,8 см/ч. Общая продолжительность этой фазы составляет у первородящих около 7 ч, у повторнородящих - 5 ч. При слабости родовой деятельности сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева замедляются.

Обязательным диагностическим мероприятием в подобной ситуации является тщательная и точная оценка состояния плода, которая служит не для подтверждения или исключения диагноза слабости СДМ, а для выбора адекватного метода дальнейшего ведения родов.

420