Учебник (Айламазян) - акушерство

Источник KingMed.info

Рис. 29.1. Тазовые предлежания: а - чистое ягодичное; б - смешанное; в - ножное

Диагноз тазового предлежания плода устанавливается с помощью приемов ЛеопольдаЛевицкого. В дне матки пальпируется головка как крупная круглая плотная часть. Над входом в малый таз определяется крупная мягкая часть, не имеющая четких контуров, - тазовый конец. Сердцебиение плода выслушивается выше пупка справа или слева. В заключение наружного обследования производится определение предполагаемой массы плода, что очень важно для выбора метода родоразрешения.

При влагалищном исследовании во время беременности через своды можно определить крупную мягкую часть (тазовый конец) и/или мелкие части. Во время родов при достаточном раскрытии шейки матки (не менее 5 см) можно точно диагностировать вариант тазового предлежания, позицию и вид плода. При чистом ягодичном предлежании можно обнаружить тазовый конец как мягковатую крупную часть, пропальпировать крестец, межъягодичную складку, анус, половые органы. По расположению крестца определяют позицию и вид. Если рядом с ягодицами удается пальпировать стопы плода, устанавливается диагноз ягодичноножного предлежания (рис. 29.2). При ножном предлежании у входа в малый таз удается определить только стопы плода.

Рис. 29.2. Влагалищное исследование. При смешанном ягодично-ножном предлежании определяются ягодицы и стопы плода

441

Источник KingMed.info

Большое влияние на выбор метода родоразрешения оказывают результаты УЗИ, с помощью которого:

►уточняют вариант тазового предлежания (чистое ягодичное, ножное, яго-дично-ножное);

►выявляют особенности членорасположения плода (разогнутые в коленях и вытянутые вдоль туловища ножки, играющие роль пружины, препятствующие родоразрешению через естественные родовые пути);

►диагностируют разгибание головки, затрудняющее ее рождение;

►уточняют массу плода;

►обнаруживают пороки развития плода;

►определяют расположение плаценты и петель пуповины, многоводие, маловодие;

►определяют возможное обвитие пуповины вокруг головки или туловища плода.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании состоит из следующих моментов (этапов) (рис.

29.3).

1- й момент - вставление ягодиц во вход в малый таз. Межвертлужная линия (linea intertrochanterica) устанавливается в одном из косых размеров входа в таз с крестцом, обращенным кпереди (передний вид) или кзади (задний вид).

2- й момент - опускание ягодиц. Первой опускается передняя ягодица (что соответствует сгибанию головки при затылочном вставлении), затем - задняя. Ягодицы фиксируются во входе в малый таз.

3- й момент соответствует крестцовой ротации при затылочном вставлении. Ягодицы огибают мыс и опускаются в широкую часть полости малого таза.

4- й момент - внутренний поворот ягодиц. Продолжая поступательное движение, ягодицы совершают поворот, при котором межвертлужная линия из косого размера переходит в прямой размер выхода из малого таза. Ягодицы оказываются на тазовом дне.

5- й момент - рождение ягодиц и туловища плода до нижнего угла передней лопатки. Совершая поступательное движение, передняя ягодица выходит из-под симфиза, у нижнего края лонного сочленения фиксируется крыло подвздошной кости. В поясничном отделе позвоночника плода происходит боковое сгибание и рождается задняя ягодица. Позвоночник выпрямляется, и целиком рождается передняя ягодица. Затем легко рождается туловище до пупочного кольца. В это время вступает во вход плечевой пояс плода, начинается его внутренний поворот, за которым следует наружный поворот туловища и его рождение до нижнего угла передней лопатки.

6- й момент - рождение плечевого пояса. Биакромиальный размер плечиков, продвигаясь вперед, из поперечного или косого размера входа в таз переходит в прямой размер выхода из малого таза. Плечевая кость передней ручки фиксируется у нижнего края лонного сочленения, рождается задняя ручка и затем из-под лона выходит передняя ручка.

7- й момент - рождение головки. Головка вступает во вход в малый таз одновременно с рождением плечиков. Сагиттальный шов располагается в косом размере таза, противоположном биакромиальному размеру плечиков. Дальнейшее движение головки плода соответствует закономерностям рождения головки при затылочном предлежании; сгибание, крестцовая

442

Источник KingMed.info

ротация, внутренний поворот, после которого подзатылочная ямка фиксируется у нижнего края лонного сочленения. Наступает заключительный этап - усиленное сгибание, за счет чего и происходит рождение головки средним косым размером, равным 10,5 см, и окружностью головки, соответствующей этому размеру, равному 33 см. Все движения головки совершаются быстро, без особых усилий, потому что головка продвигается как клин, суженная часть которого идет первой.

Рис. 29.3. Биомеханизм родов при тазовом предлежании плода: а - вставление, опускание и крестцовая ротация ягодиц; б - внутренний поворот ягодиц; в - рождение ягодиц; г - рождение туловища до пупочного кольца; д - рождение туловища до нижнего угла передней лопатки; е - рождение плечевого пояса

Течение беременности и родов. Течение беременности с тазовым предлежа-нием практически не отличается от такового с головным предлежанием. Несколько чаще наблюдается преждевременное излитие ОВ.

Родовой акт сопровождается многочисленными осложнениями, что и заставляет считать тазовое предлежание плода патологией.

В I периоде родов существует риск развития слабости родовой деятельности, раннего излития ОВ, выпадения петель пуповины, гипоксии плода. Слабость родовой деятельности во многом связана с состоянием пластического тонуса маточной мускулатуры (И.И. Яковлев), перерастяжением матки при многоводии, расположением плаценты и другими факторами, сопровождающими возникновение тазового предлежания. Причину раннего излития вод можно объяснить отсутствием пояса соприкосновения предлежащей части (ягодиц, ножек плода) с нижним сегментом матки. Однако главная опасность для плода заключается в особенностях биомеханизма родов при тазовом пред-лежании, избежать которых невозможно. После

443

Источник KingMed.info

рождения туловища плода до нижнего угла передней лопатки головка начинает продвигаться по родовому каналу и пуповина сдавливается между костями малого таза роженицы и головкой плода. Поступление кислорода плоду прекращается. Такое состояние плод может выдержать не более 5 мин. Следовательно, за такое ограниченное время должен родиться плечевой пояс и головка плода, что не исключает вероятности родовой травмы плода (разрыв мозжечкового намета, кровоизлияние в мозг). В случае задержки прохождения головки по родовому пути плод может погибнуть от асфиксии. Причины задержки могут быть разными:

►слабость потуг;

►маточный зев, который, не препятствуя прохождению туловища, может спазмироваться вокруг шейки плода;

►запрокидывание ручек плода;

►разгибание головки плода;

►несоответствие крупной головки плода размерам таза;

►образование заднего вида;

►вколачивание тазового конца плода в таз матери при чистом ягодичном предлежании с ножками, разогнутыми в коленных суставах и вытянутыми вдоль туловища.

Тактика ведения беременности и родов. Известно, что на протяжении беременности предлежание плода может меняться. Относительно устойчивый характер предлежания формируется к 36-й неделе, поэтому с этого срока можно говорить о тазовом предлежании как о диагнозе. Начиная с 38 нед, предлежа-ние плода практически не меняется. На основе этих фактов разработано несколько вариантов корригирующей гимнастики, используя которую в сроки 32-37 нед можно перевести тазовое предлежание в головное. Тазовое пред-лежание можно исправить путем операции наружного профилактического поворота плода на головку в сроке беременности 34-36 нед при условии достаточного количества вод, удовлетворительного состояния плода, нормального расположения плаценты, отсутствия акушерской и соматической патологии.

К сожалению, попытки исправления тазового предлежания не всегда оказываются успешными. В таких случаях беременную следует госпитализировать в акушерский стационар за 1-1,5 нед до родов. В дородовом отделении проводится тщательное обследование и составляется план родоразрешения. Показаниями к плановому КС являются:

►анатомически узкий таз;

►масса плода 3600 г и более;

►ножное предлежание плода;

►смешанное ягодично-ножное предлежание у первородящих;

►переношенная беременность;

►разгибание головки;

►тазовое предлежание первого плода при многоплодии;

►рубец на матке;

►аномалии развития матки;

444

Источник KingMed.info

►миома матки;

►отягощенный анамнез (мертворождение, рождение травмированного ребенка, длительное бесплодие);

►экстрагенитальная патология, требующая выключения потуг.

Если показаний к плановому КС нет, беременную готовят к родам через естественные родовые пути. Проводят терапию, способствующую созреванию шейки матки, например антипрогестагеном мифепристоном (по 0,2 г внутрь 2 раза с интервалом 24 ч) или простагландином Е2 в виде геля в задний свод влагалища.

При начавшейся родовой деятельности роженица должна соблюдать постельный режим, лежа на боку, соответствующем позиции плода. Такое положение роженицы может предупредить раннее вскрытие плодного пузыря. Роды проводят под мониторным контролем сердцебиения плода и характера родовой деятельности. Своевременно выявленные осложнения изменят план ведения родов в пользу экстренного КС. Такими показаниями являются:

►излитие ОВ при незрелой шейке матки;

►аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация);

►начавшаяся гипоксия плода;

►выпадение петель пуповины в I периоде родов;

►выпадение ножки (ножек) плода в I периоде родов.

II период при родах в тазовом предлежании плода является самым сложным и поэтому самым ответственным. На благоприятный исход для плода (да и для матери) можно рассчитывать только при хорошей родовой деятельности, поэтому для профилактики слабости потуг необходимо наладить внутривенное капельное введение окситоцина. Для предупреждения спазма шейки матки вводят спазмолитики (папаверин или Но-шпу♠). Одновременно производят перинеотомию. Пособие при рождении ребенка оказывает врач-акушер.

При чистом ягодичном предлежании используют пособие, разработанное Н.А. Цовьяновым еще в 1929 г. Пособие Н.А. Цовьянова позволяет сохранить нормальное членорасположение плода и тем самым предупредить такие серьезные осложнения, как запрокидывание ручек и разгибание головки.

К оказанию пособия приступают с момента прорезывания ягодиц. Врач располагает руки так, что большие пальцы охватывают бедра плода и прижимают их к туловищу, препятствуя их разгибанию. Остальные пальцы акушера располагаются на крестце плода (рис. 29.4). По мере рождения туловища плода врач, не отнимая рук от вульварного кольца, передвигает большие пальцы по ножкам плода, не давая ножкам разогнуться. Остальные пальцы акушер перемещает по спинке.

445

Источник KingMed.info

Рис. 29.4. Оказание пособия при чистом ягодичном предлежании: а - большие пальцы рук акушера охватывают бедра плода и прижимают их к туловищу; остальные пальцы расположены на крестце плода; б - туловище родилось до нижнего угла передней лопатки; акушер направляет ягодицы на себя, вниз и в сторону бедра роженицы; в - туловище плода поднимают резко вверх

После рождения туловища до нижнего угла передней лопатки врач направляет ягодицы на себя вниз и в сторону бедра роженицы (при первой позиции к левому, при второй позиции к правому). При этом движении из-под лонной дуги самостоятельно рождается передняя ручка. Для рождения задней ручки туловище плода круто поднимают вверх на живот роженицы. Одновременно с рождением задней ручки обычно выпадают ножки (пятки) плода и в половой щели показывается ротик плода. При хорошей родовой деятельности самостоятельно рождается головка в согнутом состоянии.

Н.А. Цовьяновым описан вариант пособия в родах при ножном предлежании плода. В современном акушерстве ножное предлежание нередко является показанием к КС, поэтому данный вариант пособия по Цовьянову применяется не широко и в тех случаях, когда женщина отказывается от хирургического родоразрешения. Смысл указанного пособия состоит в препятствовании рождению ножек до полного раскрытия шейки матки. Препятствие создает врач. После рождения ножек во влагалище акушер при каждой схватке через стерильную салфетку ладонью препятствует рождению ножек за пределы половой щели (рис. 29.5). По мере раскрытия шейки матки ягодицы плода начинают опускаться во влагалище и ножное предлежание превращается в ягодично-ножное. При этом мягкие родовые пути хорошо растягиваются. Сигналом к прекращению противодействия служит появление потуг, при которых ножки плода начинают выступать из-под руки акушера. За одну-две потуги плод, не встречая

446

Источник KingMed.info

препятствия, изгоняется из родовых путей. Этот способ может быть использован и при ягодичноножном предлежании, пока тазовый конец плода не опустится до выхода из малого таза.

Пособие по Цовьянову может быть успешным только при хорошей родовой деятельности. Это условие приобретает особое значение после рождения плода до нижнего узла передней лопатки, когда между головкой плода и костным кольцом входа в малый таз пережимается пуповина.

С этого момента роды должны быть закончены за 4-5 мин. Если поступательное движение задерживается, то незамедлительно приступают к оказанию классического пособия для освобождения ручек и головки плода.

При освобождении ручек руководствуются следующими правилами:

►ручка плода освобождается одноименной рукой акушера (правая - правой, левая - левой);

►первой освобождается задняя ручка;

►для освобождения второй ручки туловище плода поворачивается на 180°. Технически это выполняется так. Акушер захватывает ножки плода при

первой позиции левой рукой, при второй позиции - правой и отводит их к паховой складке, противоположной позиции плода (рис. 29.6). Одноименной рукой акушер освобождает ручку плода, расположенную со стороны крестцовой впадины. Двумя пальцами врач надавливает на локтевой сгиб, и ручка плода совершает «омывательное движение» и рождается. Затем двумя руками акушер захватывает грудку плода (четыре пальца - спереди, большой - сзади) и поворачивает ее на 180°, проводя спинку под лонным сочленением. При этом передняя ручка становится задней и освобождается одноименной рукой акушера, как и первая (рис. 29.7).

Рис. 29.5. Оказание пособия при ножном придлежании

447

Источник KingMed.info

Рис. 29.6. Ручное пособие. Освобождение задней (правой) ручки, ножки плода отведены в сторону и кверху

Рис. 29.7. Ручное пособие. Перевод передней ручки в заднюю при запрокидывании ручек

Освободив ручки плода, врач, не мешкая, приступает к следующему этапу - извлечению головки плода (рис. 29.8). Существует несколько методов освобождения последующей головки. В отечественном акушерстве обычно используется способ Морисо-Левре-ла Шапель, который заключается в следующем. Во влагалище вводится кисть руки акушера (при первой позиции - левая, при второй - правая). Плод «усаживают верхом» на предплечье, а указательным пальцем руки, введенным в ротик плода, удерживают головку в согнутом состоянии. Указательный и средний пальцы другой руки акушера располагаются на плечиках плода по бокам шейки и производят тракции вниз на себя до образования точки фиксации подзатылочной ямки под лонным сочленением. Затем туловище плода поднимают вверх к животу роженицы. Головка рождается: сначала подбородок, ротик, личико, лобик, теменные бугры и затылок.

448

Источник KingMed.info

Рис. 29.8. Извлечение последующей головки по способу Морисо-Левре-ла Шапель. Сгибание головки совершает внутренняя рука, тракции - наружная

При родоразрешении через естественные родовые пути во всех случаях пе-ринеотомия обязательна!

Контрольные вопросы

1.Назовите варианты тазовых предлежаний плода.

2.Какие факторы способствуют формированию тазового предлежания?

3.Назовите методы диагностики тазовых предлежаний плода.

4.Опишите биомеханизм родов при тазовом предлежании плода.

5.Каковы возможные осложнения I периода родов при тазовом предлежании плода?

6.Какие возможны осложнения II периода родов при тазовом предлежании плода?

7.Каковы показания к плановому кесареву сечению у беременных с тазовым пред-лежанием плода?

8.Каковы показания к экстренному кесареву сечению у беременных с тазовым предлежанием плода?

9.Какова техника пособия по Н.А. Цовьянову при чистом ягодичном предлежании плода?

10.Какова техника пособия по Н.А. Цовьянову при ножном предлежании плода?

11.Назовите этапы выполнения классического ручного пособия для освобождения ручек и головки при тазовых предлежаниях плода.

449

Источник KingMed.info

Глава 30. НЕПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА

Код по МКБ-10: О32.8 Другие формы неправильного предлежания плода, требующие предоставления медицинской помощи матери

Неправильным называют такое положение плода, при котором его ось пересекает ось матки. К неправильным положениям относят поперечное (situs transversus) и косое (situs

obliquus) положения плода. Они встречаются в 0,5- 0,7% к общему числу родов.

Положение плода называют поперечным, если его ось образует прямой угол (90°) с осью матки, а крупные части плода (головка, тазовый конец) располагаются выше гребней подвздошных костей. Если ось плода образует с осью матки острый угол (менее 90°), а крупная часть располагается в одном из крыльев подвздошной кости, положение плода называют косым.

Этиология. Основным фактором, приводящим к возникновению неправильного положения плода, является снижение пластического тонуса мускулатуры матки. Снижение тонуса матки может возникать при аномалиях развития матки (седловидная матка, неполная перегородка в полости матки, двурогая матка).

Образованию неправильных положений плода способствует как чрезмерная его подвижность (при многоводии, гипотрофии плода, недоношенности), так и ограниченная подвижность (многоплодная беременность, маловодие, крупный плод). У повторнородящих женщин с дряблостью мышц передней брюшной стенки неправильное положение плода встречается в 10 раз чаще, чем у первородящих.

Эта патология чаще встречается у беременных с узким тазом, при предле-жании плаценты, гидро- и анэнцефалии, опухолях матки и придатков, аномалиях развития матки.

Диагностика. При обследовании беременной выявляется поперечно-овальная или косоовальная форма живота. ОЖ всегда превышает норму для данного срока беременности, а высота стояния дна матки меньше нормы. При наружном акушерском исследовании (приемы Леопольда-Левицкого) в дне матки не удается определить какую-либо крупную часть плода, предлежащая часть отсутствует. При поперечном положении плода крупные части определяются в боковых отделах матки (выше гребней подвздошных костей), а при косом положении плода - в крыле подвздошной кости (ниже линии, соединяющей гребни подвздошных костей). Сердцебиение плода прослушивается наиболее отчетливо в области пупка.

Позицию плода при неправильном положении определяют по головке. При первой позиции головка плода пальпируется слева, при второй позиции - справа от пупка. Вид плода определяют по спинке (так же, как при продольном положении плода). Имеет значение в практическом акушерстве определение отношения спинки плода к дну матки или к плоскости входа в малый таз.

Влагалищное исследование во время беременности малоинформативно (оно подтверждает отсутствие предлежащей части).

УЗИ подтверждает диагноз неправильного положения плода.

Течение и ведение беременности и родов. Первая половина беременности у женщин с неправильным положением плода протекает без особенностей.

Во второй половине беременности наиболее частыми осложнениями являются преждевременное излитие вод и преждевременные роды. При неправильных положениях плода из-за отсутствия пояса соприкосновения не происходит разделение ОВ на передние и задние. В

450