Учебник (Айламазян) - акушерство

Источник KingMed.info

пиелонефритом, коликами, а также с разными формами акушерской патологии (начавшиеся схватки, ПЭ, отслойка нормально расположенной плаценты или даже разрыв матки). Особую сложность для диагностики представляет то обстоятельство, что при беременности пиелонефрит или упомянутая акушерская патология могут иметь место на самом деле.

Ведущие признаки острого живота при беременности:

►боли, сопровождающиеся тошнотой и рвотой;

►защитное напряжение мышц;

►симптомы раздражения брюшины (выражены не всегда);

►вздутие живота, притупление перкуторного звука в отлогих местах.

20.7.1. Острый аппендицит

80% всех случаев «острого живота» при беременности приходится на долю воспаления червеобразного отростка. Этот факт можно объяснить следующим:

►ослаблением моторно-эвакуаторной функции кишечника в результате снижения чувствительности к обычным раздражителям: простагландину, АХ, серотонину;

►снижением тонуса гладкой мускулатуры кишечника под влиянием прогестерона;

►смещением растущей маткой аппендикса и слепой кишки вверх и кзади, что приводит к нарушению циркуляции крови в них.

Все это вместе взятое способствует избыточному росту условно-патогенной аэробной и анаэробной микрофлоры, вегетирующей в кишечнике, проникновению ее в стенку червеобразного отростка и развитию в нем воспалительного процесса. В зависимости от распространенности воспалительного процесса различают следующие варианты острого аппендицита:

►поражение слизистого и подслизистого слоя аппендикса соответствует простой (катаральной) форме;

►воспаление всех слоев - флегмонозной;

►в случае деструкции стенок червеобразного отростка - гангренозной;

►при распространении процесса за пределы аппендикса возможны разные

формы осложненного аппендицита (местный или разлитой перитонит, аппендикулярный абсцесс, абсцессы брюшной полости разной локализации и др.).

Клиническая картина острого аппендицита зависит от формы заболевания и срока беременности.

В первой половине беременности (особенно в I триместре) острый аппендицит протекает довольно типично: острое начало, появление болей в области эпигастрия, затем смещение их в правую подвздошную область, рвота, тахикардия, повышение температуры тела. Появляются типичные для аппендицита симптомы: Ситковского, Ровзинга, Щеткина-Блюмберга, Воскресенского. Однако и в эти сроки диагностика аппендицита может быть затруднена из-за обилия жалоб у вполне здоровых беременных. Тошноту и рвоту можно ошибочно объяснить ранним токсикозом, приступ болей в животе - угрозой прерывания беременности.

361

Источник KingMed.info

Наиболее опасен острый аппендицит во второй половине беременности, особенно в III триместре. Изменение реактивности организма беременной способствует быстрому прогрессированию воспалительного процесса, а смещение червеобразного отростка вверх не создает условий для его отграничения, чем и объясняется высокая частота деструктивных и осложненных форм аппендицита в поздние сроки беременности. Несмотря на остроту и тяжесть течения воспалительного процесса, четкие клинические признаки аппендицита часто отсутствуют. Этот факт можно объяснить изменением локализации аппендикса, большими размерами матки и перерастяжением брюшной стенки. После I триместра аппендикс постепенно смещается латерально и вверх и приближается к желчному пузырю на поздних сроках беременности. Острый аппендицит приходится дифференцировать от острого холецистита и панкреатита, приступа ЖКБ, острого правостороннего пиелонефрита и даже нижнедолевой пневмонии. Нередко приходится исключать акушерскую или гинекологическую патологию: ПОНРП, ПЭ, угрозу прерывания беременности, перекрут ножки кисты яичника, нарушение питания узла миомы матки.

Дифференциальная диагностика проводится только в условиях стационара совместно хирургом и акушером, в случае необходимости привлекаются уролог и терапевт. Время для подтверждения или исключения острого аппендицита ограничено 1,5-2 ч, ибо (как уже отмечалось) у беременных существует серьезная угроза быстрого или даже стремительного развития деструктивных и осложненных форм заболевания. Для уточнения диагноза, наряду с наблюдением за эволюцией клинической симптоматики, контролируют динамику температуры тела, картины крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), производят биохимическое исследование крови, анализ мочи, УЗИ малого таза и органов брюшной полости. В сомнительных случаях при сроке беременности, не превышающем 20 нед, можно прибегнуть к лапароскопии.

Лечение острого аппендицита только хирургическое. Экстренная аппенд-эктомия производится сразу же после подтверждения клинического диагноза. В первой половине беременности предпочтительнее лапароскопическая операция. Однако возможна и лапаротомия с использованием разреза Волковича-Дьяконова. Во второй половине беременности используется модификация разреза Волковича-Дьяконова с более высоким его расположением или нижнесрединная лапаротомия. Нижнесрединная лапаротомия позволяет произвести ревизию брюшной полости и, при необходимости, дренировать ее, поэтому такой разрез предпочтителен при осложненных формах аппендицита.

Никакая форма аппендицита не является основанием для прерывания беременности. КС производится по сугубо акушерским показаниям: ПОНРП, кровотечение при предлежании плаценты, угрожающий разрыв матки.

Острый аппендицит нередко приводит к спонтанному прерыванию беременности, гипоксии и инфицированию плода, поэтому в послеоперационном периоде назначают антибактериальную терапию, оксигенацию, в зависимости от срока беременности прогестерон (Утрожестан♠), спазмолитики и/или токо-литики.

20.7.2. Острый холецистит

Острый холецистит может протекать в форме катарального, флегмонозного, гангренозного и осложненного околопузырным абсцессом, местным или разлитым перитонитом, механической желтухой, острым панкреатитом. Осложненные формы во время беременности встречаются у каждой пятой больной.

362

Источник KingMed.info

Диагностика острого холецистита, как и других острых заболеваний органов брюшной полости, связана с известными трудностями, которые обусловливаются изменением топографоанатомических взаимоотношений органов брюшной полости и реакции беременных на течение воспалительного процесса. Часто сопутствующая острому холециститу угроза прерывания беременности еще более затрудняет диагностику.

Заболевание, как правило, начинается после погрешности в диете (жирная пища, острые блюда и т.д.). Возникают боли в правом подреберье, ирради-ирующие под правую лопатку, в плечо и/или в правую подключичную область. Боли сопровождаются отрыжкой, тошнотой и рвотой, которая не приносит облегчения. Можно обнаружить характерные для острого холецистита симптомы: симптом Ортнера (боль при поколачивании по правой реберной дуге), симптом Мюсси (болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично- сосцевидной мышцы), симптом Кери (боль на вдохе при пальпации правого подреберья), симптом Мерфи (непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья).

Несмотря на то, что состояние беременной в начале заболевания может оставаться удовлетворительным, госпитализация под наблюдение хирурга, терапевта и акушера обязательна. Параллельно с терапией (спазмолитики, желчегонные средства, антибиотики пенициллинового ряда или цефалоспорины, дезинтоксикационные растворы) продолжается обследование и наблюдение за динамикой течения заболевания. Из лабораторных исследований контролируют изменения клинического анализа крови (лейкоцитоз, лейкограмма), БАК (билирубин, АЛТ, АСТ, уровень глюкозы, амилаза, креатинин, протром-биновый комплекс, щелочная фосфатаза) и анализа мочи (общий и диастаза).

В обязательном порядке проводится УЗИ, позволяющее выявить изменения в желчном пузыре, наличие камней и их локализация. При отсутствии акушерских противопоказаний (угроза прерывания беременности, гестоз) желательно произвести фиброгастродуоденоскопию с биохимическим и бактериологическим исследованием полученной желчи.

Если, несмотря на проводимую терапию, состояние больной ухудшается, нарастает интоксикация, появляются ознобы, повышается температура тела до 38 °С и выше, боли становятся постоянными, появляются симптомы раздражения брюшины, то следует думать о переходе заболевания из катаральной формы во флегмонозную, гангренозную или осложненную околопузырным абсцессом, местным перитонитом. Появление или нарастание желтухи свидетельствует о развитии острого холангита или о закупорке желчных протоков камнем.

В зависимости от особенностей течения острый холецистит приходится дифференцировать от острого аппендицита, острого пиелонефрита, МКБ, острого панкреатита, ПОНРП, гепатоза беременных, а в некоторых случаях - от ВГ.

Выбор метода лечения острого холецистита зависит от особенностей течения заболевания. Неосложненные формы заболевания в большинстве случаев поддаются консервативной терапии. Рекомендуется постельный режим, голод на 24-48 ч, спазмолитики (Но-шпа♠, папаверин, Баралгин♠, платифиллин); хорошее спазмолитическое действие на сфинктеры билиопанкреатической системы оказывает нитроглицерин. С целью обезболивания можно использовать Промедол♠. Для создания функционального покоя желчного пузыря через постоянный назогастральный зонд периодически аспирируют содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки. С самого начала лечения с целью детоксикации проводится инфузионная терапия: изотонические солевые растворы, Глюкоза♠. В качестве

363

Источник KingMed.info

антибактериальной терапии используют антибиотики пенициллинового ряда и цефалоспорины. При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 3 дней следует пересмотреть тактику ведения больной.

Показания к хирургическому лечению:

►отсутствие эффекта от консервативной терапии, проводимой в течение 3 дней, у больных с неосложненной формой острого холецистита;

►острый холецистит, осложненный перитонитом;

►острый холецистит, осложненный холангитом или механической желтухой;

►деструктивные формы острого холецистита (флегмонозный, гангренозный).

Холецистэктомию производят путем чревосечения, а при сроке беременности, не превышающем 20 нед, можно использовать оперативную лапароскопию.

Тактика ведения беременности направлена на предупреждение или лечение угрозы выкидыша или преждевременных родов. Родоразрешение проводится через естественные родовые пути. Для КС требуются строгие акушерские показания.

20.7.3. Острый панкреатит

Острый панкреатит не относится к часто встречающимся заболеваниям, хотя у женщин, особенно беременных, оно диагностируется значительно чаще, чем у мужчин. По данным, приводимым М.М. Шехтманом (1999), острый панкреатит встречается с частотой 1:4000 родов. Однако, несмотря на успехи современной медицины, острый панкреатит сопровождается высокой материнской и перинатальной смертностью.

Существует несколько классификаций заболевания. У практических врачей наибольшее распространение нашла клинико-анатомическая классификация, по которой различают следующие варианты панкреатита:

1)отечный панкреатит;

2)панкреонекроз (жировой, геморрагический);

3)гнойный панкреатит.

Острый панкреатит относят к полиэтиологическим заболеваниям. К причинам, способствующим его возникновению, относятся:

►механические факторы, нарушающие отток сока (ЖКБ, хронический холецистит, топографоанатомические изменения соотношения органов брюшной полости при беременности);

►нейрогуморальные факторы (стресс, гормональная перестройка при беременности и др.);

►токсикоаллергические факторы (инфекция, нарушения иммунного статуса, токсическое влияние некоторых препаратов).

Диагностика острого панкреатита у беременных представляет значительные трудности, особенно на начальных этапах развития заболевания. Сходная клиническая картина может наблюдаться при остром холецистите, приступе желчнокаменной болезни и/или МКБ, остром пиелонефрите.

364

Источник KingMed.info

Начало панкреатита чаще всего связано с приемом жирной и острой пищи, алкоголя. Резко возникшие боли в левом подреберье приобретают опоясывающий характер. Боли становятся мучительными, часто сопровождаются тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения.

В зависимости от характера поражения поджелудочной железы (отечный панкреатит, панкреонекроз или гнойный панкреатит) изменяется общее состояние больной, нарастает степень интоксикации. При отечной форме бледность кожного покрова иногда имеет слабо выраженный желтушный оттенок. Тахикардия соответствует температуре тела. Язык остается влажным. Живот умеренно вздут, особенно по ходу поперечно-ободочной кишки. Пальпация подчревной области болезненна. При развитии панкреонекроза наступает резкое ухудшение состояния больной, нарастает интоксикация. Кожные покровы становятся гиперемированными с цианотичным оттенком. Повышается температура тела, сопровождающаяся ознобом; тахикардия, гипотензия, одышка. Появляется сухость языка, признаки пареза кишечника. У некоторых больных появляется неврологическая симптоматика, спутанность сознания. Возможно развитие ДВС-синдрома. Появляются петехиальная сыпь, кровавая рвота. Дальнейшее прогрессирование процесса сопровождается резким ухудшением общего состояния и нарастанием перитонеальных явлений. Развивается картина токсического шока. Наступает непосредственная угроза жизни больной.

Своевременной и точной диагностике панкреатита помогают лабораторные исследования, проводимые в динамике. По мере прогрессирования патологического процесса изменяются показатели клинического анализа крови: возрастает лейкоцитоз и сдвиг формулы влево, появляется токсическая зернистость лейкоцитов и увеличивается лейкоцитарный индекс интоксикации. Наибольшее диагностическое значение имеет определение активности амилазы в крови. Активность амилазы возрастает с первых часов заболевания, а при развитии панкреонекроза увеличивается в 3-5 раз и более. Определение диастазы в моче имеет меньшее значение.

О тяжести течения заболевания свидетельствует развитие гипергликемии, поэтому обязателен контроль динамики концентрации глюкозы в крови. Большое прогностическое значение имеет определение уровня кальция в крови: его снижение свидетельствует о прогрессировании заболевания.

Значительно увеличились диагностические возможности острого панкреатита с введением в

практику УЗИ.

Лечение. Все беременные при любой (даже легкой) степени тяжести острого панкреатита должны быть госпитализированы под наблюдение хирурга и акушера. Чем раньше будет начато лечение, тем больше надежд на благоприятный исход.

Большинству больных показана комплексная консервативная терапия. Запрещается прием пищи и питья. Для снижения секреции поджелудочной железы через постоянный назогастральный зонд каждые 4 ч эвакуируют содержимое желудка.

В комплекс лечебных мероприятий включают спазмолитики, обезболивающие, но ненаркоточеские средства, антибактериальную терапию. С целью детоксикации проводится инфузионная терапия, включающая солевые и коллоидные растворы. Обязателен контроль уровня глюкозы и кальция в крови больной. Объем вводимой жидкости согласовывается со степенью интоксикации, почасовым диурезом, объемом рвотных масс, потерей жидкости с дыханием. К назначению ингибиторов ферментов поджелудочной железы в настоящее время большинство специалистов относятся скептически.

365

Источник KingMed.info

Показанием к хирургическому лечению являются гнойный панкреатит, нарастающий перитонит, острый холецистопанкреатит с деструкцией желчного пузыря. Цель оперативного лечения - создать отток активных ферментов из протоков поджелудочной железы и дренировать малый сальник.

Тактика ведения беременности. Острый панкреатит часто провоцирует угрозу прерывания беременности. Лечение, направленное на сохранение беременности, нецелесообразно. Роды проводятся через естественные родовые пути с достаточным обезболиванием. II период может быть укорочен наложением акушерских щипцов.

КС производится только по строгим акушерским показаниям (например, ПОНРП, кровотечение при предлежании плаценты, угрожающий разрыв матки по рубцу).

20.7.4. Острая непроходимость кишечника

Острая непроходимость кишечника - понятие, объединяющее ряд заболеваний, проявляющихся нарушением пассажа кишечного содержимого. Острая непроходимость кишечника относится к тяжелейшей патологии органов брюшной полости, для которой характерны высокая летальность, материнская и перинатальная смертность.

Выделяют два варианта кишечной непроходимости: динамическую (функциональную) и механическую (странгуляционную, обтурационную и

смешанную). Механическая непроходимость встречается в 7-8 раз чаще, чем динамическая. Чрезвычайно редко встречается сосудистая форма, так называемый «инфаркт кишечника».

Динамическая непроходимость кишечника характеризуется резким снижением его тонуса, чему способствует гиперпродукция гестагенов у беременных. Атония может начинаться с дистального отдела толстой кишки, довольно быстро распространяясь на другие отделы толстой и тонкой кишки. Клинические проявления динамической формы непроходимости развиваются постепенно, начиная с задержки газов и стула. Затем присоединяются вздутие живота, рвота и симптомы перитонита.

Механическая непроходимость отличается большим разнообразием клинических проявлений.

Самым частым вариантом механической непроходимости является странгуляционная, возникающая в результате перекручивания брыжейки или

ущемления петель кишок. Факторами, способствующими развитию данной формы непроходимости, являются спайки после перенесенных операций, сращения воспалительного характера и изменения топографии органов брюшной полости, связанные с беременностью. Клинические проявления странгуляционной непроходимости кишечника весьма многообразны. Они зависят от уровня и степени поражения кишечника, срока беременности.

Основными симптомами заболевания являются схваткообразные боли в животе, многократная рвота, задержка стула и газов, вздутие живота и его асимметрия за счет локального метеоризма. Через несколько часов на первый план выступают симптомы шока: гипотония, тахикардия, бледность кожного покрова, холодный пот, спутанность сознания. Сдавление сосудов брыжейки в короткий срок приводит к нарушению трофики кишки, некрозу с последующей перфорацией и развитием перитонита. При высокой кишечной непроходимости клиническая картина заболевания несколько изменяется. Чем выше непроходимость, тем быстрее развитие общих проявлений (интоксикация, обезвоживание) и мучительнее рвота, зато вздутие живота менее выражено, отходят газы и стул. Большие диагностические трудности возникают при беременности, особенно во второй половине ее. Схваткообразные боли в животе симулируют

366

Источник KingMed.info

угрозу прерывания беременности, а присущие непроходимости метеоризм и асимметрия живота отсутствуют.

Обтурационная непроходимость кишечника встречается реже и протекает не столь бурно, как странгуляционная. К инвагинации предрасполагают дискинезия и некоторые анатомические особенности кишечника, хронический колит, привычное злоупотребление слабительными средствами. Заболевание начинается схваткообразными постепенно усиливающимися болями в животе. Локализация болей зависит от места обтурации. Чаще они ограничиваются правой половиной живота, ассоциируются с внедрением тонкой кишки в слепую и восходящую. Симптомы интоксикации возникают позже, чем при странгуляционной непроходимости.

Редко встречающаяся сосудистая форма острой кишечной непроходимости, развивающаяся вследствие тромбоза сосудов брыжейки, сопровождается быстрым некрозом стенки кишки и развитием перитонита.

Большое разнообразие клинических проявлений острой непроходимости кишечника, сходство со многими хирургическими заболеваниями и акушерской патологией требуют объединения усилий хирурга и акушера. Осуществляя дифференциальную диагностику, необходимо исключить острый холецистит, острый панкреатит, острый аппендицит, самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды, перекрут ножки опухоли яичника, разрыв матки, ПОНРП.

Лечение. Динамическая непроходимость может быть ликвидирована консервативным путем. Назначают метоклопрамид (Церукал♠), осуществляют ЭА, через назогастральный зонд эвакуируют содержимое желудка и производят его промывание, ставят сифонную клизму, проводят дезинтоксикацион-ную инфузионную терапию.

Механическая непроходимость кишечника требует срочного оперативного вмешательства. Предоперационная подготовка, проводимая в течение 1,5-2 ч, состоит из инфузионной, кардиальной, антибактериальной терапии. Вводится постоянный назогастральный зонд. Обязательна профилактика гипоксии внутриутробного плода. Операцию проводит хирург высокой квалификации. Цель оперативного вмешательства: ликвидировать препятствие и дренировать кишечник.

Тактика ведения беременности и родов. Вопрос об отношении к беременности при острой непроходимости кишечника не является простым. Большинство акушеров придерживаются следующих принципов:

►беременность и роды предоставляются естественному течению;

►прерывание беременности показано в случае динамической непроходимости, обусловленной беременностью и не поддающейся консервативному лечению;

►КС производится по строгим акушерским показаниям (ПОНРП, угрожающий разрыв матки, кровотечение при предлежании плаценты);

►при необходимости оперативного родоразрешения на фоне перитонита показано удаление матки;

►угроза самопроизвольного аборта или преждевременных родов не подлежит лечению.

Контрольные вопросы

1. Какие антигипертензивные средства применяются у беременных с хронической артериальной гипертензией?

367

Источник KingMed.info

2.Назовите особенности ведения беременности и родов у женщин, имеющих пороки сердца ревматического происхождения.

3.Назовите врожденные пороки сердца, при которых беременность противопоказана.

4.Назовите особенности ведения беременности и родов у женщин с оперированным сердцем.

5.Какие заболевания мочевыделительной системы наиболее часто встречаются при беременности? Опишите их диагностику и медикаментозное лечение.

6.Какие заболевания печени могут быть связаны с беременностью?

7.Назовите методы лечения холестатического гепатоза беременных.

8.Каковы причины высокой частоты развития анемии у беременных?

9.Назовите методы профилактики и терапии железодефицитной анемии у беременных.

10.Назовите показания к внутривенной ферротерапии у беременных.

11.Какие варианты сахарного диабета наблюдаются у беременных?

12.Как диагностируется гестационный сахарный диабет?

13.Какое влияние на течение беременности, родов и развитие плода оказывает сахарный диабет?

14.В каких случаях при заболевании дыхательных путей показана антибактериальная терапия?

15.Каковы особенности ведения беременности и родов у женщин с бронхиальной астмой?

16.Каковы причины частого развития желчнокаменной болезни во время беременности и после родов?

17.Назовите наиболее частые причины «острого живота» у беременных.

368

Источник KingMed.info

Глава 21. ПАТОЛОГИЯ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД. МНОГОВОДИЕ. МАЛОВОДИЕ

Околоплодные воды (амниотическая жидкость) являются биологически активной промежуточной средой между плодом и организмом матери. Основная функция OB - обеспечение нормальной жизнедеятельности и развития плода. Источники образования АЖ, ее состав и объем зависят от срока беременности. Главной составляющей АЖ во II триместре беременности является транссудат плазмы материнского организма, проникающий через плаценту. В III триместре в образовании ОВ принимают участие эпителий амниона, пуповина, почки и легкие плода. К концу беременности ОВ на 98-99% состоят из воды, в которой содержатся органические вещества (белки, углеводы, нейтральные липиды, фосфолипиды, пигменты, витамины, гормоны, ферменты, простагландины), неорганические вещества и клеточные элементы. По мере прогрессирования беременности объем ОВ увеличивается (5-10 мл в 8 нед; 100 мл в 13-14 нед; 250-280 мл в 18-20 нед). Максимальное количество OB (1000-1500 мл) наблюдается при сроке беременности 38 нед, снижаясь к 40 нед до 800 мл. Переношенная беременность сопровождается резким уменьшением количества OB (в 41 нед - 500 мл; в 43 нед -

250 мл; в 44 нед - 160 мл).

Полный обмен АЖ происходит в течение 3 ч. Основное количество вод удаляется из амниотической полости параплацентарным путем (через амнион, межклеточные пространства и кровеносные сосуды гладкого хориона OB поступают в deciduaparietalis, а из нее в венозную систему беременной). Часть OB попадает через легкие, пищеварительный тракт, кожу в организм плода. За сутки плод заглатывает от 300 до 500 мл вод, выделяя в них мочу (400-500 мл) и секрет дыхательных путей (300-400 мл).

Интенсивный обмен, сложный химический состав ОВ (см. главу 5) наряду с плацентой обеспечивают нормальное внутриутробное развитие плода.

ОВ вместе со стенкой матки и передней брюшной стенкой способствуют формированию правильного положения и предлежания плода, предохраняют его от механических повреждений, способствуют его свободной двигательной активности, предотвращают сдавление пуповины, поддерживают температурный баланс. Имеющиеся данные о функциональной взаимозависимости между состоянием плода и составом АЖ подтверждают необходимость и достаточно высокую информативность использования цитологических, биохимических и иммунологических методов для определения тяжести резус-изо-иммунизации, степени зрелости плода, наличия хромосомной патологии и т.д.

Многоводие и маловодие представляют собой патологию околоплодной среды и встречаются в среднем в 5-10% случаев.

21.1. Многоводие

Код по МКБ-10: О40 Многоводие

Многоводие (hydramnion,polyhydramnion) - патологическое состояние, характеризующееся избыточным количеством ОВ (более 1500 мл) и встречающееся с частотой от 3 до 6% случаев.

Различают острое и хроническое многоводие. Острое многоводие встречается редко и возникает, как правило, во II триместре беременности. Резкое увеличение количества вод может происходить в течение нескольких суток и даже часов. Хроническое многоводие нарастает медленно и развивается преимущественно в III триместре. Выделяют три степени тяжести многоводия:

► легкая степень (до 3 л АЖ);

369

Источник KingMed.info

►средняя степень тяжести (от 3 до 5 л АЖ);

►тяжелая степень (более 5 л АЖ).

Этиология и патогенез. На первом месте среди причин, вызывающих многоводие, стоит инфекционное поражение плодных оболочек. Хроническое носительство цитомегаловирусной и герпесвирусной инфекции, а также воспалительный процесс в нижнем отделе полового аппарата, вызванный условно-патогенной микрофлорой, может явиться причиной развития острого многоводия во II триместре беременности. Во всех случаях многоводия инфекционного генеза выявляются воспалительная инфильтрация плаценты и/или плодных оболочек (плацентит, хориоамнионит), гиперпластическая перестройка микроворсинок амниального эпителия.

Одной из причин развития многоводия может быть некомпенсированный СД, что вызывает полиурию плода, гиперсекрецию АЖ амниальным эпителием и изменения функционального состояния плаценты. Своевременная коррекция СД позволяет снизить частоту этого осложнения беременности.

Изосерологическая несовместимость крови матери и плода по антигенам системы резус может быть причиной многоводия в 7-8% случаев.

Многоводие может развиться у одного из плодов при монохориальной ди-амниотической двойне [фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС)], при патологии сосудов плаценты и пуповины (хориоангиома).

Многоводие встречается у беременных с экстрагенитальной патологией (заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, наследственные гемоглобинопатии, гемолитическая анемия). Развивается нарушение маточно-плацентарного, а затем плодово-плацентарного кровообращения с развитием в дальнейшем многоводия.

Многоводие является одним из маркеров пороков развития плода. Повышенное накопление вод происходит при многих ХА, анэнцефалии, гидроцефалии, менингоцеле, пороках развития ЖКТ (атрезия пищевода, ануса, двенадцатиперстной кишки), поликистозе почек.

Около четверти всех случаев многоводия относятся к идиопатическим. В этих случаях причину выяснить не удается.

Клиническая картина. При хроническом многоводии клинические проявления не выражены. При остром многоводии беременные жалуются на общее недомогание, одышку, затруднение дыхания, сердцебиение, болезненные ощущения в животе и пояснично-крестцовой области.

Беременность, как правило, прерывается преждевременно. Может наступить антенатальная гибель плода.

Диагностика. Диагноз ставится на основании жалоб беременной, данных наружного и внутреннего акушерского исследования, дополнительных специальных методов исследования.

При объективном исследовании у некоторых беременных выявляется усиление сосудистого рисунка на коже живота из-за перерастяжения матки. При наружном акушерском исследовании ОЖ и высота стояния дна матки превышают показатели, соответствующие сроку беременности. При пальпации матки определяется симптом флуктуации, плод легко меняет свое положение - характерно неустойчивое положение плода. При выраженном многоводии части плода определяются с трудом или могут вообще не определяться. Сердцебиение плода глухое, прослушивается с трудом. При головном предлежании головка плода высокоподвижна над плоскостью входа в малый таз.

370