Учебник (Айламазян) - акушерство

Источник KingMed.info

септического типа, ознобы, рвота, понос, бред, судороги. Зуд, как правило, отсутствует. Заболевание может закончиться летально через несколько дней или недель, но может протекать длительно.

Для лечения используют препараты кальция, витамин D2, дигидротахисте-рол, глюкокортикоиды; местно - теплые ванны с раствором калия перманга-ната, вскрытие пустул, дезинфицирующие мази. При отсутствии успеха или недостаточной эффективности лечения беременность следует прервать.

Тетания беременных (tetania gravidarum) проявляется судорогами мышц верхних конечностей («рука акушера»), реже нижних конечностей («нога балерины»), лица («рыбий рот»). В основе заболевания лежит понижение или выпадение функции паращитовидных желез и, как следствие, - нарушение обмена кальция. При тяжелом течении заболевания или обострении во время беременности латентно протекавшей тетании следует прервать беременность. Для лечения применяют кальций, дигидротахистерол, витамин D.

Бронхиальная астма беременных (asthma bronchialis gravidarum) наблюдается очень редко.

Предполагают, что причиной ее является гипофункция паращи-товидных желез с нарушением кальциевого обмена.

Лечение включает препараты кальция, витамины группы D, седативные средства. Бронхиальную астму беременных следует дифференцировать от обострения бронхиальной астмы, существовавшей до беременности.

Индикатор эффективности лечения раннего токсикоза - уменьшение кратности или исчезновение рвоты (нормализация функциональных печеночных проб, электролитнометаболических нарушений, исчезновения кетонурии); прибавка массы тела, нормализация анализов мочи и крови.

Прогноз раннего токсикоза. Прогноз для матери: при благоприятном течении исходы беременности приближаются к таковым в общей популяции, однако иногда сохраняются нарушения КОС, электролитного баланса. Чаще, чем у беременных, не страдавших ранним токсикозом, возникают осложнения второй половины беременности (преждевременные роды, плацентарная недостаточность, ПЭ). Прогноз для плода: при своевременном лечении исходы приближаются к таковым в общей популяции. В тяжелых случаях возрастает риск недоношенности вследствие преждевременных родов, может сформироваться синдром задержки развития плода, поражение нервной системы преимущественно гипоксическиишемического генеза, в дальнейшей жизни - риск развития у ребенка нарушений углеводного обмена.

Профилактика ранних токсикозов заключается в своевременном лечении хронических заболеваний, борьбе с абортами, обеспечении беременной эмоционального покоя, устранении неблагоприятных воздействий внешней среды, прием поливитаминов, особенно группы В. Большое значение имеют ранняя диагностика и лечение начальных (легких) проявлений токсикоза, что дает возможность предупредить развитие более тяжелых форм заболевания.

Контрольные вопросы

1.Каковы причины развития раннего токсикоза?

2.Назовите клинические формы раннего токсикоза.

3.Назовите варианты редких форм раннего токсикоза.

261

Источник KingMed.info

4.Каковы принципы терапии рвоты беременных разной степени тяжести?

5.Назовите показания к прерыванию беременности при раннем токсикозе.

262

Источник KingMed.info

Глава 19. ПРЕЭКЛАМПСИЯ

Коды по МКБ-10:

О10-О16 Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и послеродовом периоде

О10 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период

О11 Преэклампсия, наложившаяся на хроническую гипертензию О12 Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии О13 Вызванная беременностью гипертензия О14 Преэклампсия О15 Эклампсия

О16 Гипертензия у матери неуточненная

Преэклампсия - мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели), характеризующееся АГ в сочетании с протеинурией (≥0,3 г/л в суточной моче), нередко отеками и проявлениями полиорганной недостаточности (ПОН).

Тяжелая ПЭ может вызвать серьезные нарушения здоровья матери и ребенка и даже привести к их смерти. При этом даже при относительно благоприятных исходах беременности тяжелая ПЭ влияет на качество последующей жизни женщины.

Среди причин материнской смертности 20-25% случаев приходится на долю ПЭ, а перинатальная смертность при этом заболевании в 3-4 раза превышает популяционную.

Частота ПЭ в среднем колеблется от 2 до 14%. Значительно чаще она (до 40%) развивается у женщин, страдающих различными соматическими заболеваниями, в первую очередь при наличии антифосфолипидного синдрома (АФС), наследственной или приобретенной тромбофилии, АГ, СД, патологии почек, ожирении и недостаточном питании. Имеются данные о развитии так называемой фамильной ПЭ, то есть частого ее возникновения среди сестер и дочерей женщин, перенесших эту патологию.

Классификация. В акушерском мире это грозное осложнение беременности известно более 100 лет; основная триада клинических симптомов (отеки, протеинурия и гипертензия - ОПГ) известна как триада Цангемейстера (W. Zangemeister, 1926). Многие десятилетия патологическое состояние, сопровождавшееся этой триадой симптомов, называлось «поздний токсикоз», затем «гестоз» или «ОПГ-гестоз», а термин «преэклампсия» относился к наиболее опасной стадии этого осложнения беременности, непосредственно предшествующей эклампсическому припадку. Однако в связи с необходимостью стандартизации и приведения к единому знаменателю отечественных и международных научных исследований в 2013 г. Министерство здравоохранения Российской Федерации приняло международную классификацию, в которой присутствуют только две формы этого осложнения беременности: ПЭ (умеренная и тяжелая) и эклампсия.

Отечественная классификация гестоза (ПЭ) была принята в 2005 г. на Всероссийском форуме «Мать и дитя» и включала несколько форм гестоза:

► чистый гестоз (развивается, как правило, в III триместре);

263

Источник KingMed.info

►сочетанный гестоз [характерно развитие на фоне экстрагенитальных заболеваний: гипертонической болезни (ГБ), заболеваний почек, СД, ревматизма и т.д.];

►неклассифицированный гестоз (при отсутствии достаточной информации для постановки диагноза).

По степени тяжести гестоз разделяется следующим образом:

►легкий - требует лечения;

►средней тяжести - необходимо лечение и решение вопроса о возможности пролонгирования беременности;

►тяжелый (прогрессирующий) - требует быстрого и бережного родораз-решения;

►ПЭ (наличие неврологической симптоматики) - критическое состояние, требующее проведения неотложных мероприятий с немедленной госпитализацией и родоразрешением;

►эклампсия :

• судорожная:

-почечная (анурия);

-печеночная (гепатопатия);

-мозговая (энцефалопатия);

• бессудорожная (эклампсическая кома) - требует реанимационных мероприятий, немедленной госпитализации, родоразрешения. Оценка тяжести состояния относится к непростым вопросам, особенно когда пациентка не наблюдалась у врача, нет сведений о состоянии ее здоровья до беременности. Важным в оценке тяжести гестоза является длительность его течения (начавшийся, развившийся, прогрессирующий с отсчетом от начального срока беременности, при котором появились первые достоверные признаки). Необходимо оценить характер и тяжесть фоновой патологии, которая сама по себе может явиться абсолютным противопоказанием к беременности (тяжелая АГ и симптоматическая гипотензия, недостаточность кровообращения, органная недостаточность; почечная, печеночная, легочная и др.).

Достоинством отечественной классификации является балльная оценка степени тяжести, позволяющая наиболее объективно оценить степень тяжести и выбрать правильную тактику ведения (табл. 19.1).

Степени тяжести гестоза:

►до 7 баллов - легкая форма гестоза;

►8-11 баллов - гестоз средней тяжести;

►12 баллов и более - тяжелая форма гестоза.

Таблица 19.1. Шкала оценки тяжести гестоза (в модификации Г.М. Савельевой)

264

Источник KingMed.info

Примечание: САД - систолическое артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление.

Наряду со статистической классификацией МКБ-10 с 2013 г. используется следующая клиническая классификация гипертензивных расстройств во время беременности:

►ПЭ и эклампсия;

►ПЭ и эклампсия на фоне хронической АГ;

►гестационная (индуцированная беременностью) АГ;

►хроническая АГ (существовавшая до беременности);

►ГБ;

►вторичная (симптоматическая) АГ.

Этиология и патогенез. Этиология ПЭ (гестоза) до настоящего времени остается неясной. Не вызывает сомнения только связь этой патологии с беременностью: гестоз появляется во время беременности, и если не успеет привести к тяжелым осложнениям, то исчезает после ее завершения. Существует более 30 теорий, пытающихся объяснить возникновение и развитие ПЭ. Безусловно, ПЭ является мультифакториальным осложнением беременности, то есть к ее развитию могут приводить различные причины. По клинической характеристике ПЭ - это синдром, проявляющийся основной триадой симптомов (отеки, протеинурия, гипертензия), а также многими другими симптомами, являющимися следствием нарушения кровообращения в различных системах и органах. Ключевым моментом патогенеза ПЭ является эндотелиальная дисфункция, в основе развития которой может быть несколько причин. Это может быть иммунная дезадаптация (в том числе опосредованная генетической предрасположенностью) вследствие того, что ткани плода воспринимаются организмом матери как аллотрансплан-тат. Другой механизм развития эндотелиальной дисфункции может быть обусловлен системной воспалительной реакцией, вовлечением в процесс оксидативного стресса и/или нарушением метаболизма свободных жирных кислот. И, наконец, отдельной причиной развития ПЭ может быть существовавшая ранее, до беременности, эндотелиальная дисфункция у матери вследствие имеющейся (возможно, еще не выявленной) соматической патологии. В результате воздействия вышеперечисленных факторов (и, вероятно, дополнительных, еще неизвестных) нарушается ангиогенез в формирующейся плаценте, происходит неполная инвазия трофобласта с последующей ишемией плаценты (рис. 19.1).

Вследствие неполной инвазии трофобласта в материнские спиральные артерии эти сосуды не приобретают свойственного беременности состояния максимальной дилатации и сохраняют способность реагировать на вазоактивные стимулы. Происходят гипоперфузия и гипоксия трофобласта и постепенное изменение его функциональной и биохимической активности.

265

Источник KingMed.info

Фосфолипиды клеточных мембран трофобласта высвобождают БАВ, действующие на элементы крови (в первую очередь на тромбоциты) и эндотелий маточно-плацентарных сосудов. Эндотелий выполняет сложную функцию поддержания целостности сосудистой системы, регуляцию тонуса сосудистой стенки и предотвращения внутрисосудистой коагуляции. Все эти механизмы нарушены в условиях продолжающихся гипоперфузии и гипоксии. Снижается синтез простациклина и значительно возрастает продукция тромбоксана, что ведет к спазму сосудов и деструкции тромбоцитов. Эндотелиоциты принимают участие в активации ангиотензина и инактивации брадикинина. Усиливается выделение сильнейшего вазоконстриктора эндотелина и снижается продукция расслабляющего фактора из эндотелия (оксид азота). Это не только усиливает сосудистый спазм, но и вызывает активацию процессов свободного перекисного окисления липидов (ПОЛ), накопление в кровотоке токсичных продуктов и нарушение проницаемости стенок кровеносных сосудов. Процесс идет постепенно, сначала - в маточноплацентарных сосудах, а позднее - в системном кровообращении.

Рис. 19.1. Патогенез преэклампсии (Karumanchi, 2009). sFlt-1 - FMS-подобная тирозинкиназа; PIGF - плацентарный фактор роста; NK - натуральные киллеры

Изменения в системе гемостаза являются вторичными, связанными с повышением продукции тромбоксана А2, вазопрессина и с нарушением структуры и функции маточно-плацентарных сосудов. Повышение тромбоцитарной активности и адгезии идет параллельно увеличению содержания в крови фактора Виллебранда (фВб), который является показателем повреждения сосудистой стенки. Когда процесс агрегации достигает достаточной величины, чтобы активировать тромбин, фибрин откладывается в маточно-плацентарных сосудах, в системе микроциркуляции почек, печени, легких, мозга. Наиболее выраженные нарушения происходят в маточно-плацентарных сосудах и системе почечной микроциркуляции.

Таким образом, все отмеченные патофизиологические механизмы приводят к генерализованному спазму мелких сосудов в организме беременной,

266

Источник KingMed.info

нарушению проницаемости капилляров, выходу жидкости и белков в ткани, снижению онкотического давления и ОЦП. Эти механизмы объясняют происхождение симптомов ПЭ: отеков, протеинурии, гипертензии.

Факторы риска и предикторы. Факторы риска развития ПЭ складываются из анализа анамнестических данных, результатов клинико-лабораторного обследования и, по возможности, исследования полиморфизма генов, ассоциированных с риском развития эндотелиальной дисфункции.

Анамнестические факторы риска:

►наличие гестоза при предыдущей беременности;

►наличие гестоза у предыдущей жены партнера;

►экстрагенитальная патология:

• СД;

• ожирение;

• АГ различного генеза;

• заболевания почек;

• заболевания сосудов;

• аутоиммунные заболевания;

►юный возраст и старше 35 лет;

►наличие антифосфолипидных АТ;

►многоплодная беременность;

►крупный плод;

►наличие очагов инфекции;

►наследственные тромбофилии;

►приобретенные нарушения гемостаза.

Клинико-лабораторные факторы риска:

►маркеры эндотелиальной дисфункции - все вазоактивные факторы, синтезируемые эндотелием (фВб, фибронектин, tPA и PAI-1, аннексин V, дисбаланс тромбоксан А2/простациклин, уровень нитритов/нитратов, дисбаланс ЭТ-1/NO, тромбомодулин, десквамированные эндотелиоциты);

►медиаторы эндотелиальной дисфункции - вещества, опосредованно влияющие на эндотелий сосудов (антифосфолипидные АТ, провоспалительные цитокины ФНОα, ИЛ-1α, ИЛ-1β и ИЛ-6 и другие, молекулы межклеточной адгезии, SFLT, VGF, PLGF, sEndoglin, микрочастицы тромбоцитов и эндо-телиоцитов);

►уровень β-ХГ, PAPP-А, АФП;

►проказатели расширенной коагулограммы;

►тромбоэластограмма;

267

Источник KingMed.info

►агрегационная активность тромбоцитов;

►суточное мониторирование АД;

►допплерометрия маточных сосудов;

►биохимические показатели крови;

►манжеточная проба - характеристика функционального состояния эндотелия.

Полиморфизмы генов, ассоциированных с риском развития ПЭ. На развитие эндотелиальной дисфункции могут влиять полиморфизмы и нарушенная экспрессия генов главного комплекса гистосовместимости, системы гемостаза, эндотелия, сосудистого тонуса, цитокинов и факторов роста, антиоксидантной и эндокринной системы, липидного обмена и др.

Предикторами заболевания называются клинико-лабораторные показатели, изменения в которых с высокой достоверностью предшествуют за несколько недель или месяцев появлению клинических симптомов.

На сегодняшний день не существует ни одного теста, с достаточной чувствительностью и специфичностью обеспечивающего раннюю, доклиническую, диагностику развития ПЭ.

Наиболее значимыми предикторами развития ПЭ являются:

►повышение резистентности кровотоку в маточных артериях при доппле-рометрическом исследовании;

►соотношение уровней противоангиогенного и проангиогенного показателей в плазме крови беременной - FMS-подобной тирозинкиназы sFlt-1 и плацентарного фактора роста PIGF; повышение уровня sFlt-1 и снижение уровня PIGF фиксируется за 5 нед до клинических проявлений ПЭ.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления ПЭ довольно четкие и у подавляющего большинства больных представлены разнообразными сочетаниями и степенью выраженности триады симптомов: отеков, про-теинурии, гипертензии. Согласно канонам отечественного акушерства при наличии у беременной хотя бы двух симптомов из триады обязательно устанавливается диагноз «гестоз» (ПЭ). Далее производится уточнение, на фоне какой соматической патологии он развился. Крайне редко такие экстрагени-тальные заболевания, как хроническая артериальная гипертензия (ХАГ) и СД (особенно 1-го типа), протекают без присоединения ПЭ. Затруднения могут возникнуть при определении степени тяжести заболевания.

К доклинической форме ПЭ относят синдром лабильности АД, асимметрию АД, гипотензию, периодическую патологическую прибавку массы тела беременной. Почти у половины женщин доклинические признаки переходят в клинически выраженную стадию ПЭ, поэтому чрезвычайную важность приобретает систематическое и тщательное наблюдение за беременной для своевременного выявления ранних признаков ПЭ. Для этого при каждом посещении беременной консультации необходимо:

1)взвешивать ее (желательно в одно и то же время суток и в одной и той же одежде);

2)измерять АД на обеих руках;

3)проводить исследование мочи;

4)осуществлять тщательное акушерское обследование.

268

Источник KingMed.info

Отеки. Для выявления отеков при каждом посещении беременной женской консультации врачакушер обязан правильно оценивать величину прироста массы тела женщины и учитывать ряд факторов, влияющих на него (возраст, исходную массу тела до наступления беременности, снижение массы тела в связи с ранним токсикозом, особенности конституции, режим питания, труда и отдыха, некоторые показатели лабораторных исследований и т.д.). Общепринято считать, что, начиная примерно с 32 нед беременности масса тела женщины должна увеличиваться на 50 г в сутки, 350-400 г в неделю, или 1 кг 600 г (но не более 2 кг) в месяц, а за всю беременность - не более 10-12 кг. Пациентки с исходным дефицитом массы тела должны в норме прибавить на 3-5 кг больше, а с ожирением - на 3-5 кг меньше, чем женщины нормостенического телосложения.

В настоящее время общепринято, что наличие отеков в качестве единственного признака, как правило, не является симптомом ПЭ. Следует помнить, что умеренные отеки наблюдаются у 5080% беременных с физиологически протекающей беременностью. В то же время ПЭ, протекающая без отеков, может быть более опасной для матери и плода. Диагностическим критерием отеков, связанных с ПЭ, является их сохранение после ночного сна. Если отеки расположены преимущественно на нижних конечностях и появляются к вечеру, а на утро не определяются, то, скорее всего, они связаны с лимфостазом, а не ПЭ. Тем не менее водянка беременных, особенно при сохранении отеков утром, требует пристального внимания лечащего врача. При этом нельзя исключить отеки из диагностических критериев ПЭ, поскольку быстро нарастающие отеки, появление их на пояснице, скопление жидкости в полостях или генерализованные отеки рассматриваются как один из неблагоприятных прогностических критериев тяжелой ПЭ.

Клинически определяемые отеки принято оценивать по степени тяжести: I степень - локализация отеков только на нижних конечностях;

II степень - распространение их на брюшную стенку;

III степень - генерализация отеков вплоть до анасарки.

Артериальная гипертензия - состояние, характеризующееся повышенным

уровнем АД. Регистрация величины САД крови выше 140 мм рт.ст., ДАД крови выше 90 мм рт.ст. является достаточной для соответствия критериям АГ.

Гестационная (индуцированная беременностью) АГ - это повышение АД, впервые зафиксированное после 20-й недели беременности и не сопровождающееся протеинурией. Диагноз «гестационная АГ» может быть установлен только в период беременности. При сохранении повышенного АД к концу 12-й недели после родов диагноз «гестационная АГ» меняется на диагноз «хроническая АГ» и уточняется после дополнительного обследования в соответствии с общепринятой классификацией АГ [ГБ или вторичная (симптоматическая) АГ]. Хроническая АГ - диагностированная до наступления беременности или до 20-й недели беременности; АГ, возникшая после 20-й недели беременности, но не исчезнувшая после родов в течение 12 нед, также классифицируется как хроническая АГ, но уже ретроспективно. В этой ситуации после родов необходимо уточнение генеза АГ (ГБ или симптоматическая АГ).

АГ беременных как моносимптом встречается крайне редко. С акушерской точки зрения гипертензия в первую очередь является одним из триады симптомов ПЭ. Как правило, помимо повышенного АД, у беременных наблюдаются отеки в той или иной степени выраженности (минимально повышенная прибавка массы тела) и/или протеинурия. ПЭ на фоне ХАГ с

269

Источник KingMed.info

неблагоприятным прогнозом развивается почти в 22 %, в 55% случаев гестационная АГ прогрессирует в ПЭ.

АГ является важнейшим симптомом клинически выраженных форм ПЭ, поэтому для ранней диагностики необходимо выявлять беременных с неустойчивым сосудистым тонусом, склонных к развитию артериального гипертонуса. При оценке АД следует иметь в виду ряд обстоятельств:

1)в течение первой половины беременности наблюдается отчетливая тенденция к снижению его (особенно систолического), это важно учитывать при проведении дифференциальной диагностики между гестаци-онной АГ и ХАГ;

2)повышение САД на 15-20%, а ДАД - на 10% и более по сравнению с исходным является фактором риска развития ПЭ;

3)понижение пульсового давления до 35 мм рт.ст. и менее (чем меньше пульсовое давление, тем больше выражен спазм периферических сосудов, особенно прекапилляров);

4)асимметрия показателей АД, появление разницы между АД на правой и левой руках более чем на 10 мм рт.ст. свидетельствуют о риске развития ПЭ.

Классификация степени повышения уровня АД у беременных (САД/ДАД):

►нормальное АД: <140/<90 мм рт.ст.;

►умеренная АГ: 140-159 и/или 90-109 мм рт.ст.;

►тяжелая АГ: ≥160 и/или 110 мм рт.ст.

Протеинурия. Известно, что функции почек при ПЭ претерпевают значительные изменения: прогрессивно снижается почечный кровоток и возрастает общее сопротивление сосудов при относительной ишемии коры почек, по мере утяжеления ПЭ уменьшается клубочковая фильтрация, при тяжелой форме нарушаются концентрационная и водовыделительная функции. И поэтому важнейшее значение для распознавания ПЭ и уточнения ее степени тяжести имеет исследование мочи. Существенно помогает диагностике учет суточного диуреза. У здоровых женщин во II и III триместрах беременности диурез составляет 1200-1100 мл. Снижение суточного диуреза при одновременной избыточной прибавке массы тела беременной свидетельствует о начинающейся ПЭ. При этом следует обращать внимание на колебания относительной плотности мочи, которая у здоровых женщин обнаруживает четкую обратную корреляцию с количеством выделяемой мочи.

«Золотой стандарт» для диагностики протеинурии - количественное определение белка в суточной порции. Граница нормы суточной протеинурии во время беременности определена как 0,3 г/л.

Клинически значимая протеинурия во время беременности определяется при наличии белка в моче ≥0,3 г/л в суточной пробе либо в двух пробах, взятых с интервалом в 6 ч; при использовании тест-полоски (белок в моче) - показатель ≥«1+». Определение протеинурии с использованием тест-полоски может применяться в группе беременных низкого риска по развитию ПЭ как более быстрый и дешевый, а также достаточно чувствительный скрининговый метод, по сравнению с количественным определением белка в 24-часовой порции.

Умеренная протеинурия: это уровень белка >0,3 г/24 ч или >0,3 г/л, определяемый в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 ч, или значение «1+» по тест-полоске.

270