Учебник (Айламазян) - акушерство

Источник KingMed.info

понимают первичную патологию вен без предшествующего ТГВ (если варикозное расширение поверхностных вен возникло после перенесенного ТГВ, то такое состояние относят к посттромботической болезни).

Среди женщин, страдающих варикозной болезнью, приблизительно у 7090% появление заболевания связано с беременностью. Заболеваемость составляет 3 на 1000 беременных, что в 5-6 раз чаще, чем у небеременных. Данная патология встречается в среднем у 20-40% беременных. У 80% варикозная болезнь проявляется впервые во время беременности. Во время беременности чаще всего отмечают тромбофлебит поверхностных вен и ТГВ нижних конечностей.

Этиология и патогенез. Для объяснения этиологии и патогенеза варикозной болезни предложено большое количество теорий, наиболее распространенными из которых являются наследственная, механическая, гормональная и инфекционно-аллергическая.

К предрасполагающим факторам относят наследственную склонность (чаще передается от матери и значительно реже - от отца), женский пол, нарушение соединительнотканных структур в стенке вены (дисплазия соединительной ткани) и неполноценность клапанного аппарата. К факторам, способствующим клинической манифестации заболевания, относят состояния и заболевания, приводящие к повышению внутрибрюшного и внутрисосудистого давления: беременность, тяжелые статические нагрузки, хронические заболевания кишечника, легких и др.

Наиболее часто расширение вен нижних конечностей возникает в первой половине беременности, что свидетельствует в пользу гормональной теории возникновения заболевания. Отмечено, что в I триместре варикозная болезнь возникает у 29% беременных, во II триместре - у 58,4%, а в III триместре - лишь у 12,6%. Появление расширенных вен у беременных объясняют увеличением уровня прогестерона и релаксина, оказывающих расслабляющее действие на мышечную стенку вен. Известно, что продукция прогестерона при беременности увеличивается в 250 раз по сравнению с состоянием до беременности, и это приводит к снижению тонуса венозной стенки и повышает ее растяжимость до 150% нормы. Восстановление тонуса венозной стенки происходит лишь через 2-3 мес после родов. Кроме того, прогестерон угнетает гормоны задней доли гипофиза, тонизирующие гладкие мышечные волокна. Следствием этого является снижение тонуса мускулатуры стенки сосудов, матки, мочевого пузыря, кишечника и других органов.

В анамнезе у беременных с варикозной болезнью нижних конечностей чаще всего имеют место:

►профессия, связанная с длительным пребыванием на ногах;

►нарушение жирового обмена;

►сердечно-сосудистые заболевания;

►нарушения свертывающей системы крови;

►инфекционные заболевания;

►длительный прием оральных контрацептивов;

►прием глюкокортикоидов;

►осложнения беременности (ПЭ, анемия);

►длительный постельный режим.

301

Источник KingMed.info

К предрасполагающим факторам развития варикозной болезни во время беременности относят: увеличение ОЦК, сдавление нижней полой вены и подвздошных вен беременной маткой, повышение венозного давления, замедление кровотока в сосудах.

Возникновению варикозной болезни вен нижних конечностей во время беременности способствуют слабость сосудистой стенки в результате нарушения структуры и функции соединительной ткани и гладкой мускулатуры, повреждение эндотелия и клапанного аппарата вен, нарушение микроциркуляции.

Снижение тонуса венозной стенки приводит к возникновению дилатации сосудов и клапанной недостаточности подкожных и глубоких вен нижних конечностей с развитием коллатералей в области наружных половых органов. У беременных также может развиваться варикозное расширение геморроидальных вен, особенно при хронических запорах.

Клиническая картина варикозной болезни зависит от локализации поражения, формы и стадии заболевания. Могут быть поражены подкожные вены нижних конечностей, а также наружных половых органов, влагалища, прямой кишки, органов малого таза, кожи живота, молочных желез, ягодиц. Варикоз нижних конечностей проявляется тянущими и ноющими болями в ногах, быстрой утомляемостью при ходьбе, чувством тяжести в ногах, судорожными подергиваниями мышц ног, отеками, трофическими кожными расстройствами. Подкожные вены нижних конечностей четко контурируются, стенки их напряжены. При расширении вен в области половых губ, влагалища и паха заболевание сопровождается болью и ощущением распирания в области половых органов, а также расширением вен влагалища.

Диагностика варикозной болезни основывается на данных анамнеза, физи-кального обследования с выполнением функциональных проб и данных комплексного УЗИ, включающего ангиосканирование и допплерографию. При ультразвуковом ангиосканировании производят осмотр сафено-фемораль-ного соустья, поверхностных и глубоких вен обеих конечностей. Визуальные данные дополняют результатами диагностических проб, к которым относятся компрессионная проба и проба Вальсальвы. С помощью допплерографии оценивают характер венозного кровотока в покое и при выполнении диагностических проб.

Флебография при беременности выполняется исключительно по жизненным показаниям, учитывая вредное влияние рентгенологических методов исследования на плод. Беременным с варикозной болезнью необходимо исследовать состояние свертывающей системы крови, чтобы своевременно выявить предтромботическое состояние. Рекомендуется выполнять расширенную коагулограмму с включением уровня D-димера (маркера внутрисосудистой свертываемости), агрегацию тромбоцитов. Желательно выполнение тромбоэластограммы. При выраженной варикозной болезни и развитии осложнений показана консультация сосудистого хирурга или флеболога.

Лечение направлено на уменьшение тяжести клинического течения заболевания, предотвращение прогрессирования и развития тромбоэмболических осложнений.

Немедикаментозная терапия. Беременным рекомендуют периодически принимать горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями и поддерживать эластическую компрессию (ношение эластических бинтов, чулок или колгот). Эластическая компрессия способствует сдавлению подкожных вен, уменьшению застойных явлений и увеличению (в 3-5 раз) скорости кровотока по глубоким венам нижних конечностей. Целесообразно ношение дородового бандажа и ортопедических стелек. Помимо эластической компрессии, беременным рекомендуют лечебную физкультуру и приемы самомассажа в

302

Источник KingMed.info

сочетании с правильным режимом труда и отдыха, соответствующей диетой и профилактикой запоров.

Медикаментозная терапия. Для повышения тонуса сосудов, начиная со II триместра, внутрь назначают производные рутина (Венорутон♠, Троксерутин♠, Троксевазин♠); сапонины (Эскузан♠, Анавенол♠, Гливенол♠); γ-бензопироны (Флебодия 600ρ, Детралекс♠); синтетические вещества (Гинкор форт♠). Наружно применяют гепаринсодержащие гели (Эссавен♠, Лиотон 1000♠), Гин-кор гель♠, Фастум♠, Венолайф♠. Эти препараты обладают ангиопротективным действием, нормализуют проницаемость капилляров, уменьшают агрегацию тромбоцитов, что приводит к уменьшению отечного и болевого синдрома, регрессии трофических нарушений, уменьшению или исчезновению парестезий и судорог. При выявлении выраженной гиперкоагуляции у беременных с варикозной болезнью можно назначать антикоагулянтную терапию профилактически, чтобы предупредить развитие угрожающих венозных тромбозов. Используют НМГ (Клексан♠, Фраксипарин♠, Фрагмин♠, Цибор 2500♠, Цибор 3500♠) или дезагреганты (Аспирин♠, дипиридамол). При выраженном расширении вен, сопровождающемся недостаточностью клапанов подкожных или комму-никантных вен, может возникнуть необходимость в хирургическом лечении, особенно, если резко выраженное расширение вен причиняет мучительные страдания или угрожает возникновением тромботических и тромбоэмболических осложнений. Методику хирургического лечения у таких беременных подбирают индивидуально, стараясь минимизировать объем операции. Показанием для хирургического лечения может служить тромбоз геморроидального узла.

Показаниями для госпитализации при беременности являются развитие тромбофлебита, ТГВ, ТЭЛА.

Ведение беременности и родов. Варикозная болезнь нижних конечностей не является противопоказанием для пролонгирования беременности. Вместе с тем у беременных с варикозной болезнью в 3-5 раз чаще, чем у здоровых беременных, имеется риск возникновения тромбофлебита поверхностных или ТГВ. В связи с этим очень важно проведение профилактических мероприятий по предупреждению тромботических и тромбоэмболических осложнений. Выбор метода родоразрешения беременных с варикозной болезнью зависит от акушерской ситуации. По возможности предпочтение отдают ведению родов через естественные родовые пути. Обязательным мероприятием является эластическая компрессия обеих нижних конечностей для предупреждения рефлюкса крови в нижние конечности во время потуг. Показаниями для оперативного родоразрешения являются: выраженное варикозное расширение вен влагалища и промежности с целью предупреждения массивного кровотечения из мягких тканей; острый тромбоз геморроидальных узлов накануне родоразрешения.

В послеродовом периоде родильницам рекомендуют раннее вставание, лечебную физкультуру, обязательную эластическую компрессию обеих нижних конечностей. В случаях оперативного родоразрешения и при наличии выраженной гиперкоагуляции в послеродовом периоде продолжается антикоагу-лянтная терапия.

20.1.4. Венозные тромбоэмболические осложнения

Тромбоз глубоких вен, тромбоз поверхностных (подкожных) вен и ТЭЛА в совокупности носят название венозных тромбоэмболических осложнений.

Следует различать два понятия - тромбофлебит и флеботромбоз. Тромбофлебит - это заболевание вен большого круга кровообращения, которое характеризуется образованием тромба в их просвете с воспалением сосудистой стенки. Флеботромбоз - это образование тромба

303

Источник KingMed.info

в стенке вены, которая является интактной, то есть без сопутствующего воспалительного процесса в ней.

Тромбофлебит. Патогенез образования тромбофлебита имеет несколько этапов. В первую очередь должны быть локальные изменения в стенке вены в виде травмирования внутренней оболочки и нарушения ее целостности, что сопровождается нарушением локального кровотока. Гиперкоагуляция, имеющаяся у беременных, способствует еще более выраженному стазу крови в этом месте и возникновению условий для образования тромба. Наличие любого инфекционного процесса в организме индуцирует весь комплекс реакций для образования тромбофлебита. Варикозное расширение вен максимально способствуют образованию тромбофлебита. Часто тромбофлебит возникает в раннем послеродовом периоде, и это считается послеродовым септическим состоянием.

По локализации различают тромбофлебит глубоких и поверхностных вен, а также тромбофлебит вен нижних конечностей и малого таза. Тромбофлебит при беременности в случае наличия варикозной болезни чаще локализуется на венах нижних конечностей, а в раннем послеродовом периоде чаще встречается тромбофлебит вен малого таза.

Тромбофлебит вен нижних конечностей имеет более легкое течение, так как локализация процесса позволяет вовремя диагностировать заболевание. Клиническая картина. Появляется гиперемия воспаленной вены, местное повышение температуры кожных покровов над ней, локальная болезненность и отек мягких тканей по ходу вены. При локальной пальпации пораженной вены боль усиливается. Эти симптомы далее сопровождаются системными проявлениями воспалительного процесса в виде интоксикационного синдрома - может повышаться температура тела, появляется головная боль и боль по всей ноге, снижается работоспособность и ухудшается общее состояние. Варикозные вены расширенные, синие, разветвленные.

Тромбофлебит в паху при беременности бывает реже, но он проявляется подобными симптомами - боль, локальная гиперемия, гипертермия, отек ткани. При этом из-за локализации данного процесса необходимо проводить дифференциальную диагностику с паховой грыжей.

Если тромбофлебит локализуется в венах малого таза, то это более серьезная патология из-за сложности диагностики и возможности развития быстрых осложнений. Тромбофлебит вен малого таза чаще бывает в раннем послеродовом периоде, особенно у родильниц после КС. При этом женщина ощущает резкую боль в животе или в тазу, нарастают проявления интоксикационного синдрома - повышается температура тела, появляются тошнота, рвота, головная боль. При проведении осмотра иногда в случае близкой локализации венозного узла возможно пропальпировать болезненное уплотнение. Это позволяет заподозрить тромбофлебит и требует немедленных действий.

Опасность тромбофлебита при беременности также состоит в том, что он может приводить к нарушениям в маточно-плацентарном кровотоке и способствовать возникновению гипоксии плода. Последствием тромбофлебита вен нижних конечностей может быть острая венозная недостаточность, тромбоэмболия большого круга кровообращения, флотирующий тромб. Если процесс касается вен малого таза, то может произойти распространение септического процесса с угрозой тромбоза нижней полой вены.

Диагностика тромбофлебита при беременности начинается с тщательного сбора анамнестических данных. Необходимо выяснить, есть ли в анамнезе у женщины варикозное расширение вен нижних конечностей. Затем нужно осмотреть ноги и определить состояние поверхностных вен и наличие отеков. Проводят клинический анализ крови, биохимическое

304

Источник KingMed.info

исследование крови, коагулограмму. Могут наблюдаться изменения в виде увеличения гематокри-та, увеличения количества фибриногена и СОЭ, гиперкоагуляция. Инструментальная диагностика тромбофлебита при беременности подразумевает как можно более раннее подтверждение диагноза, а также контроль состояния плода. Для этого обязательно проводят УЗИ с определением состояния плода, а на поздних сроках беременности - КТГ, которая позволяет оценить функциональное состояние плода и тонус матки. Специальный инструментальный метод диагностики тромбофлебита при беременности - это допплерография сосудов с ультразвуковым дуплексным сканированием, которая позволяет определить состояние пораженной вены и кровообращение в ней.

Тромбофлебит вен, локализованных в паху, необходимо дифференцировать от грыжи. В случае паховой грыжи является положительным симптом кашлевого толчка, а также нет местных признаков воспаления, тогда как при паховом тромбофлебите есть болезненность, гиперемия и местная гипертермия в паху.

Лечение тромбофлебита при беременности должно быть направлено не только на ликвидацию симптомов, но и на предупреждение осложнений. Режим должен быть постельный с положением с приподнятыми ногами. Необходимо проводить бинтование нижних конечностей эластическими бинтами или надевать специальные чулки, которые способствуют стабилизации тромбофлебита. Применяют флеботоники, НПВС (Аспирин♠, диклофенак), антикоагулянты (Гепарин♠ или НМГ), антигистаминные средства, тромболитики.

Тромбоз глубоких вен. При ТГВ выделяют окклюзивный и неокклюзивный (флотирующий, пристеночный) тромбоз. Флотирующий тромб считают эм-болоопасным, так как он имеет единственную точку фиксации в дистальном отделе, а проксимальная его часть располагается свободно в потоке крови, он может превратиться в эмбол и вызвать ТЭЛА (табл. 20.6).

Таблица 20.6. Дифференциальная диагностика тромбоза глубоких вен

Диагностика. В анамнезе, как правило, имеется наличие варикозной болезни; тромбофилия; привычное невынашивание беременности, длительный прием КОК; прием глюкокортикоидов, осложнения беременности (ПЭ, анемия); длительный постельный режим. Беременная жалуется на острую распирающую боль в области икроножных мышц, отек мышц стопы и голени. При осмотре отмечается цианоз кожных покровов, переполнение подкожных вен стопы, повышение локальной температуры. Дополнительные симптомы: боли в икроножных мышцах при давлении манжетки сфигмоманометра до 150 мм рт.ст. (симптом Ловенберга), усиление боли при тыльном сгибании стопы из-за натяжения икроножных мышц и сдавления вен (симптом Хоман-са). При пальпации отмечаются боли по ходу сосудистого пучка, болезненность голени при переднезаднем сдавлении (симптом Мозеса). При тромбозе подколенной вены наблюдается увеличение объема всей голени на 3-4 см и более. При тромбозе бедренной вены отмечаются отеки на стопе, голени, бедре. Следует отметить, что коагулограмма и биохимические показатели

305

Источник KingMed.info

не имеют диагностической ценности при ТГВ и выполняются в первую очередь для исходной оценки состояния системы гемостаза перед началом терапии антикоагулянтами. Анализ крови на D-димер (активация фибринолиза в ответ на тромбоз) имеет высокую негативную диагностическую ценность (95%), но низкую специфичность: положительный результат не обязательно означает ТГВ, но отрицательный тест с D-димером его исключает.

Лечение ТГВ сходное с таковым при тромбофлебите.

Тактика родоразрешения. Перед родоразрешением лечебные дозы НМГ и нефракционированного гепарина натрия отменяются за 24 ч. Оптимальным методом обезболивания при оперативном родоразрешении является регионарная анестезия (РА) (спинальная, эпидуральная). Безопасность РА и приема антикоагулянтов обеспечивается тщательным соблюдением временных интервалов между введением антикоагулянтов, выполнением РА и удалением катетера из эпидурального пространства.

Возможное хирургическое лечение при беременности: тромбэктомия, флеб-эктомия и установка кава-фильтра. Хирургическое вмешательство проводят в особых случаях, когда есть риск серьезных осложнений. Одним из таких осложнений может быть флотирующий тромб, который имеет восходящий характер движения. При невозможности провести операцию в объеме удаления этого тромба (тромбэктомии) используют кава-фильтр. Кава-фильтр представляет собой устройство, имплантируемое в нижнюю полую вену и предназначенное для профилактики первичной или рецидивирующей ТЭЛА путем механического улавливания эмболов. При тромбозе подкожной вены возможна флебэктомия: выполняется разрез внизу возле лодыжки и вверху, после чего подкожная вена удаляется. Важным этапом является послеоперационный период, когда необходимо придерживаться постельного режима с последующим тугим бинтованием нижних конечностей.

Если речь идет о послеродовом тромбозе вен малого таза, то здесь обязательным методом лечения является немедленное оперативное вмешательство, поскольку это состояние грозит серьезными осложнениями. Проводят нижнюю лапаротомию с ревизией полости малого таза, а объем оперативного вмешательства решается интраоперационно в зависимости от участка поражения и степени местных изменений.

Профилактика в послеродовом периоде. Независимо от метода родоразрешения пациентка должна быть активизирована как можно раньше - через несколько часов после родов или операции; при планировании долгосрочной (месяцы) тромбопрофилактики терапия варфарином начинается с первых суток после родоразрешения и сочетается с применением НМГ в течение 4- 5 сут для достижения МНО - 2,0-3,0. После эпизода ТГВ во время беременности антикоагулянтная терапия после родов непрерывно продолжается не менее 3 мес (в основном подобранной дозой варфарина).

Тромбоэмболия легочной артерии. Клиническая картина и неотложная помощь при ТЭЛА описаны в подразделе 20.1.2. Рассмотрим дополнительные методы диагностики ТЭЛА.

►Эхокардиграфия. В пользу присутствия ТЭЛА свидетельствуют: расширение правых отделов сердца, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левых отделов, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу, непосредственная локация тромба в легочной артерии и др.

►Ангиография легочной артерии. Дефект наполнения в просвете сосуда - наиболее характерный ангиографический признак ТЭЛА. Дефекты могут иметь цилиндрическую форму и

306

Источник KingMed.info

большой диаметр, что свидетельствует о первичном формировании их в илеокавальном сегменте. Может наблю-

даться полная обструкция сосуда («ампутация» сосуда, обрыв его контрастирования); расширение главных легочных артерий; уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом мертвого, или подрезанного, дерева); деформация легочного рисунка; отсутствие/задержка венозной фазы контрастирования.

►Компьютерная томография (КТ) позволяет обнаружить тромб, максимум, сегментарного уровня.

►Вентиляционно-перфузионное сканирование легких - определяется наличие дефекта перфузии при сохраненной вентиляции пораженных сегментов легких.

Следует отметить, что стандартные методы обследования (обычные лабораторные тесты, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки) полезны для исключения другой патологии.

Дифференциальная диагностика ТЭЛА представлена в табл. 20.7.

Таблица 20.7. Дифференциальная диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Риск развития повторных тромбоэмболических осложнений после первичной ТЭЛА составляет 60%. При отсутствии вторичной профилактики 50% больных с проксимальным ТГВ и ТЭЛА переносят рецидив заболевания в течение 3 мес после первичного эпизода. Назначение адекватной антикоагу-лянтной терапии на срок 3-12 мес позволяет снизить риск повторной фатальной ТЭЛА до 0,2-0,5%.

Развитие постэмболической легочной гипертензии или хронической сердечной недостаточности ассоциируется с высоким процентом инвалидизации пациенток, перенесших тромбоэмболические осложнения.

20.2. Заболевания почек

Код МКБ-10: О23.0 Инфекция почек при беременности

307

Источник KingMed.info

Среди экстрагенитальных заболеваний, которые осложняют течение беременности и родов, патология почек в настоящее время занимает первое место, превышая частоту болезней сердца и сосудов. Патология мочевыводящей системы встречается у 20% беременных, и в первую очередь представлена инфекциями мочевыводящих путей (ИМП).

Инфекции мочевыводящих путей, согласно анатомической классификации, подразделяют на инфекции нижних и верхних отделов мочевыводящих путей. К инфекциям нижних мочевыводящих путей относят острый цистит, уретрит. К инфекциям верхних мочевыводящих путей относят острый и хронический пиелонефрит. По состоянию мочевыводящих путей ИМП подразделяются на неосложненные и осложненные.

Неосложненные ИМП развиваются при отсутствии обструктивных и структурных изменений в почках и мочевыводящих путях (разные формы мочекаменной болезни (МКБ), поликистоз почек, аномалии развития и расположения почек, стриктуры мочеточника, стриктуры мочеиспускательного канала, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и т.д.), а также у пациенток без серьезных сопутствующих заболеваний. Практический смысл разделения ИМП на неосложненные и осложненные, в том числе при беременности, состоит в том, что первые могут наблюдаться врачом акушером-гинекологом и терапевтом, вторые - требуют консультации специалиста-уролога.

Частота инфекционных и других заболеваний мочевыделительной системы у беременных и родильниц:

►бессимптомная бактериурия до 25-30%;

►цистит до 30-40%;

►пиелонефрит до 12,5-20%;

►МКБ 0,2-5%;

►гломерулонефрит 0,1-0,2%;

►аномалии развития, гидронефроз <0,1%.

Очень важно разграничивать инфекцию нижних (мочеиспускательный канал, мочевой пузырь) и верхних (почка) мочевыводящих путей, поскольку и тактика лечения, и прогноз при этих заболеваниях существенно отличаются.

У большинства беременных инфекция ограничивается локализацией в нижних отделах мочевыводящих путей. Она может протекать как в бессимптомной (бессимптомная бактериурия), так и в манифестной форме (острый цистит).

Бессимптомная бактериурия. Клинические признаки бессимптомной бактериурии: наличие бактерий в средней порции мочи в количестве ≥105 КОЕ/мл, определенных дважды с интервалом ≥24 ч (один и тот же вид микроорганизмов); отсутствие клинических симптомов.

Клинически значимая бактериурия, согласно критериям ВОЗ, - это достаточно большое количество микробов в моче - 100 тыс. и более в 1 мл, причем в двух последовательных посевах, взятых через 3-7 сут, но не меньше, чем через 1 сут. Диагноз правомочен, когда имеет место одинаковый результат, то есть в обоих посевах выделен идентичный возбудитель. Такие жесткие требования обосновываются тем, что примерно в 20% случаев (у беременных до 40%) имеют место ложноположительные результаты, которые не подтверждаются повторным посевом.

308

Источник KingMed.info

Нелеченная бессимптомная бактериурия приводит к развитию пиелонефрита у беременных в 30-80% случаев. Кроме того, нелеченная бессимптомная бактериурия приводит к преждевременным родам в 11,8%, перинатальной заболеваемости в 37,5%, внутриутробной патологии мочевыводящих путей у плодов в 20-30% случаев.

Цистит. Наиболее характерные симптомы цистита: ощущение тяжести в области мочевого пузыря, лобка, иногда сопровождающееся спазмами; частый позыв к мочеиспусканию (с интервалом менее 30 мин); сильное жжение и болезненное ощущение при коротком мочеиспускании; ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря; спазм, который иногда отдается в область анального отверстия; ощущение полного мочевого пузыря. Тем не менее иногда единственной жалобой пациентки при цистите могут быть тянущие боли внизу живота, которые ошибочно могут трактоваться как угроза прерывания беременности. При лабораторном обследовании выявляются пиурия (≥104 лейкоцитов/мл), бактериурия. Как правило, при инфекции нижних мочевыводящих путей у пациенток не возникает острофазовых изменений и температура тела не превышает субфебрильную.

Лечение бессимптомной бактериурии и острого цистита у беременных должно обязательно включать курс антибактериальной терапии и длительную фитотерапию, поскольку недостаточная санация нижних мочевыводящих путей приводит к высокой частоте развития пиелонефрита.

Пиелонефрит беременных (код пог МКБ-10: О23 Инфекция мочеполовых путей при беременности). Пиелонефрит представляет собой самое частое и опасное заболевание почек при беременности. При этом заболевании преимущественно поражаются интерстициальная ткань чашечки и почечные лоханки. На протяжении ряда последних лет частота пиелонефрита неуклонно увеличивается. Пиелонефрит, впервые возникший во время беременности, называют геста-ционным, или пиелонефритом беременных. Достаточно часто женщина страдает пиелонефритом до беременности, на фоне которой пиелонефрит может обостряться или протекать в хронической форме. Развитие пиелонефрита при беременности связано, как правило, с наличием инфекционного очага в организме беременной и изменением уродинамики верхних мочевыводящих путей.

Ведущим путем инфицирования мочевой системы у беременных является восходящий уриногенный путь: сначала микрофлора колонизирует мочеиспускательный канал и мочевой пузырь, затем благодаря пузырно-мочеточ-нико-лоханочному рефлюксу происходит инфицирование почечной лоханки с адгезией возбудителя к уротелию; и, наконец, развивается острый пиелонефрит.

Однако нельзя исключать и гематогенный путь проникновения инфекции, при котором первичным очагом инфекции может быть любой гнойно-воспалительный процесс в организме беременной. Гестационный пиелонефрит значительно чаще возникает при наличии хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, кариозных зубов, хронического тонзиллита. Гематогенное инфицирование почек происходит очень редко и лишь в случае сочетания высокой степени бактериемии с нарушением уродинамики или венозного оттока.

Для манифестации гестационного пиелонефрита необходимы две составляющие: наличие патогенной микрофлоры и нарушение уродинамики мочевыводящих путей.

Установлено, что возбудителями гестационного пиелонефрита у беременных чаще всего являются энтеробактерии (кишечная палочка, клебсиелла и протей), в то время как в послеродовом периоде инфекция чаще обусловлена энтерококком. Е. coli высеивается у 85-90% беременных, страдающих пиелонефритом. Это связано с анатомической близостью и общностью кровообращения кишечника, половых органов и мочевыделительной системы.

309

Источник KingMed.info

Нефропатогенность микроорганизмов, вызывающих пиелонефрит при беременности, в значительной части обусловлена фактом прилипания, адгезии грамотрицательных бактерий к тканям благодаря наличию у микробов специальных ворсинок. Е. coli, являясь сапрофитом, при определенных условиях становится патогенной. Пиелонефрит возникает на фоне снижения иммунного статуса и неспецифической резистентности. Существенное значение имеют L-формы микроорганизмов, выявление которых представляет сложную задачу. В ряде случаев при наличии клинической картины пиелонефрита и лей-коцитурии микроорганизмы не выявляются при посевах на обычные среды. Инфекционный процесс в почках может быть связан с патогенным действием микоплазм и вирусов.

Для образования гнойного очага в почках недостаточно действия только микробного начала. Развитию пиелонефрита способствует нарушение уроди-намики, характерное для беременных.

Изменения соотношения половых гормонов, ведущие к нарушению уро-динамики, начинаются в ранние сроки беременности: высокий уровень прогестерона усиливает активность β-рецепторов мочевыводящих путей, эстриол снижает α-рецепторную активность; и то и другое приводит к гипотонии и дискинезии мочевыводящих путей.

Резкое увеличение концентрации кортикостероидов в крови беременных является своеобразным биологическим «преднизолоновым тестом», способствующим выявлению латентного пиелонефрита или возникновению первичного гестационного пиелонефрита. В I триместре беременности, когда превалируют уродинамические изменения, повышается частота возникновения пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса. Во второй половине беременности важную роль в патогенезе пиелонефрита приобретает механический фактор: сдавление мочеточников на уровне тазового кольца увеличенной и ротированной вправо маткой. Более частая правосторонняя локализация воспалительного очага возможна вследствие большего варикозного расширения правой яичниковой вены и топографических особенностей (более короткий ствол правой вены проходит впереди мочеточника, впадает в каудальную часть нижней полой вены). Тем не менее очень быстро односторонний острый пиелонефрит приводит к возникновению пиелонефрита в контралатеральной почке.

Нарушение оттока мочи и повышение внутрилоханочного давления могут привести к разрыву чашечек и инфицированию почечной ткани. При неблагоприятном течении заболевания возможно нагноение инфильтратов вплоть до формирования абсцессов или карбункула почки. Нарушения гуморального и клеточного иммунитета являются важным звеном патогенеза гестационного пиелонефрита и становления хронического пиелонефрита. Иммунодепрессия, наблюдающаяся при нормально протекающей беременности, усугубляется при пиелонефрите. Иммунодефицит определяется у 100% беременных с пиелонефритом. Отмечается выраженное снижение Т-лимфоцитов и увеличение В-лимфоцитов. Снижается иммунная реактивность (фагоцитарная активность лейкоцитов), угнетаются неспецифические факторы защиты (содержание комплемента и лизоцима). В настоящее время получены данные о генетической предрасположенности к гестационно-му пиелонефриту.

Диагностика гестационного пиелонефрита. Трудности диагностики заключаются в том, что во время беременности нет возможности использовать весь комплекс диагностических тестов. Не могут быть применены рентгенологические методы, контрастные вещества, поэтому основными в диагностике геста-ционного пиелонефрита являются данные анамнеза, клиническое наблюдение, лабораторные, ультразвуковые и эндоскопические исследования.

Ведущую роль в диагностике нарушения уродинамики при гестационном пиелонефрите играет УЗИ почек как скрининговый, повторяемый в динамике метод. УЗИ-признаки пиелонефрита:

310