Учебник (Айламазян) - акушерство

Источник KingMed.info

При ампулярной трубной беременности возможна имплантация плодного яйца в складку слизистой оболочки маточной трубы. В этом случае рост ворсин хориона может быть направлен в сторону просвета трубы, что через 4, 6, 8 нед после имплантации сопровождается нарушением целостности внутренней капсулы плодовместилища, что приводит к небольшому или умеренному кровотечению. Антиперистальтические движения труб могут постепенно изгонять отслоившееся плодное яйцо в бpюшную полость: происходит трубный аборт. При запаявшемся фимбриальном отверстии излившаяся в просвет трубы кровь приводит к формированию гематосаль-пингса. При открытом просвете ампулы кровь, вытекая из трубы и сворачиваясь в области ее воронки, может образовывать перитубарную гематому. Повторяющиеся более обильные кровотечения приводят к скапливанию крови в прямокишечно-маточном углублении и формированию так называемой заматочной гематомы, отграниченной от брюшной полости фибринозной капсулой, спаянной с петлями кишечника и сальником.

В чрезвычайно редких случаях плодное яйцо, изгнанное из трубы, не погибает, а прикрепляется к париетальной или висцеральной брюшине органов брюшной полости: развивается вторичная брюшная беременность, которая может существовать разное время, вплоть до полного срока.

Еще реже плодное яйцо может имплантироваться в брюшной полости первично. Примером вторичной беременности является и интралигаментарная. Она развивается вследствие разрыва маточной трубы в сторону ее брыжейки и характеризуется развитием плодного яйца между листками широкой маточной связки.

Яичниковая беременность редко существует длительное время. Обычно происходит наружный разрыв плодовместилища, сопровождающийся значительным кровотечением. Если беременность развивается на поверхности яичника, подобный исход наступает рано. В случае интрафолликулярной локализации прерывание происходит позже.

Отдельно следует указать на случаи возникновения внематочной беременности после процедур ЭКО. Частота возникновения эктопической беременности после ЭКО существенно превышает таковую в популяции и может составлять 2-6%. Особенностями таких форм эктопической беременности являются увеличение частоты редких форм (в интрестициальном отделе или культе маточной трубы) и большая частота гетеротопичекой беременности (сочетание маточной и внематочной беременностей).

Клиническая картина и диагностика

Трубная беременность. Чаще всего врачу приходится сталкиваться с нарушенной трубной беременностью, имеющей разнообразные клинические проявления.

Беременность, нарушенная по типу разрыва трубы, обычно не представляет диагностических трудностей. Она распознается на основании следующих данных. Острое начало на фоне общего благополучия, которому у некоторых женщин (не у всех!) предшествует задержка очередных месячных от одного дня до нескольких недель. Внезапно появляются резкие боли в нижних отделах живота справа или слева, иррадиирующие в задний проход, в под- и надключичную области, плечо или лопатку, в подреберье. Боли сопровождаются тошнотой или рвотой, головокружением и потерей сознания, иногда жидким стулом. Общее состояние больной прогрессивно ухудшается, вплоть до развития тяжелого ГШ. У одних больных на это уходит несколько часов, у других - 20-30 мин в зависимости от скорости кровотечения.

Объективное обследование женщины обычно дает все основания для подтверждения диагноза внутреннего кровотечения. Больная чаще заторможена, реже проявляет признаки беспокойства. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, конечности холодные, дыхание частое, поверхностное, отмечается тахикардия, пульс слабого наполнения, АД понижено, язык

401

Источник KingMed.info

влажный, не обложен, живот может быть несколько вздутым, напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. При пальпации отмечается болезненность в нижних отделах живота, особенно на стороне поражения. Здесь же выявляются симптомы раздражения брюшины. При перкуссии, как правило, обнаруживают притупление звука в отлогих местах живота.

При осмотре с помощью зеркал можно обнаружить разную степень цианоза слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки, возможны кровянистые выделения из шеечного канала, связанные с отслойкой деци-дуальной оболочки. При бережном бимануальном исследовании выявляется уплощение или выпячивание заднего и одного из боковых сводов. Матка легко смещается, как бы плавает в свободной жидкости.

В случаях сомнения в правильности диагноза при удовлетворительном состоянии больной можно прибегнуть к пункции прямокишечно-маточного углубления через задний свод влагалища (рис. 25.3).

Рис. 25.3. Диагностическая пункция через задний свод влагалища при заматочной гематоме

Внутренний разрыв плодовместилища, или трубный аборт, представляет значительные диагностические трудности. Данный вариант прерывания беременности характеризуется медленным течением, продолжается от нескольких дней до нескольких недель. Периодически возобновляющаяся частичная отслойка плодного яйца от плодовместилища сопровождается небольшим (20-30 мл) или умеренным (100-200 мл) кровотечением в просвет трубы и в брюшную полость, не оказывающим заметного влияния на общее состояние больной. Однако в любой момент кровотечение может стать значительным, что, конечно, проясняет клиническую картину, но существенно ухудшает состояние пациентки. Прерывание беременности, начавшееся по типу внутреннего разрыва плодовместилища, всегда таит в себе угрозу перехода в наружный разрыв, сопровождающийся усилением кровотечения.

Значительно облегчает диагностику тщательно собранный анамнез. В прошлом у больных могут отмечаться воспалительные процессы внутренних половых органов, аборты, бесплодие, аппендэктомия, использование противозачаточных средств и индукторов овуляции, внематочная беременность.

402

Источник KingMed.info

Основные симптомы беременности, прерывающейся по типу внутреннего разрыва плодовместилища, представлены следующей триадой: задержка менструации, боль в животе, кровянистые выделения из влагалища. К сожалению, эта триада не является патогномоничной для трубного аборта. Эти симптомы встречаются при многих других гинекологических и экстрагенитальных заболеваниях, что значительно осложняет диагностику.

Ведущим симптомом трубного аборта является боль. Она встречается практически у всех больных. Причины возникновения боли, а следовательно, и ее характер многообразны. Боль может появляться вследствие кровоизлияния в просвет трубы. Кровь может изливаться в брюшную полость и скапливаться в прямокишечно-маточном углублении или по боковому каналу соответствующей стороны распространяться в верхние отделы брюшной полости, раздражая определенные участки брюшины. Кровотечение может временно останавливаться, затем возобновляться с непредсказуемой силой и частотой. Различное происхождение кровотечения клинически соответствует многообразному характеру болей: приступообразные, схваткообразные с иррадиацией в прямую кишку, плечо, лопатку, ключицу, подреберье. Приступ болей может сопровождаться слабостью, головокружением, потемнением в глазах, появлением холодного пота, тошнотой, реже рвотой, иногда жидким стулом.

В случае продолжающегося внутрибрюшного кровотечения интенсивность болей нарастает, ухудшается общее состояние больной, и врач обнаруживает симптомы заболевания, сходные с картиной разрыва трубы. В ряде случаев приступы болей полностью прекращаются. Женщина вновь ощущает себя вполне здоровой, или у нее остается чувство тяжести внизу живота, ощущение инородного тела, давящего на задний проход.

Второе место по частоте занимают жалобы на кровянистые выделения из половых путей (80%), которые появляются через несколько часов после приступа болей. Они обусловлены отделением децидуальной оболочки, спровоцированным снижением уровня половых гормонов. Их отличает упорный характер. Количество теряемой крови незначительное, чаще скудное, цвет темный, может быть почти черным или коричневым. В редких случаях вместе с кровью отходят обрывки децидуальной ткани.

Третьим симптомом является задержка менструации (65%). Данный симптом не является определяющим, так как кровянистые выделения в связи с прерыванием беременности могут начаться до, в срок или на следующий день ожидаемой менструации и замаскировать ее отсутствие. Более того, прерывание беременности может произойти в ранние сроки, еще до возможного наступления очередной менструации.

Данные объективного обследования во многом зависят от времени его проведения. Если осмотр больной осуществляется во время или сразу же вслед за приступом болей, клиническая картина будет более выраженной. В момент приступа у больной отмечается бледность кожного покрова и слизистых оболочек, умеренная тахикардия на фоне нормального или несколько сниженного АД. Живот мягкий, не вздут, болезненный при пальпации в нижних отделах на стороне пораженной маточной трубы. Там же определяются более или менее выраженные симптомы раздражения брюшины на фоне отсутствия напряжения мышц брюшной стенки. Притупление перкуторного тона выявляется нечасто. Если после приступа прошло некоторое время, то больная может

чувствовать себя вполне здоровой, иметь обычный цвет кожного покрова и слизистых оболочек.

При осмотре влагалища и шейки матки с помощью зеркал можно обнаружить разрыхление и цианоз слизистой оболочки, характерные кровянистые выделения из канала шейки матки. При

403

Источник KingMed.info

бимануальном исследовании пальпируют закрытый наружный зев, увеличенную соответственно (или меньше) предполагаемому сроку беременности матку. При очень раннем прерывании беременности матка может быть не увеличена. Нарушение трубной беременности приводит к одностороннему увеличению придатков. Форма пальпируемого образования разнообразна: колбасовидная или ретортообразная с четкими контурами за счет формирования гематосальпингса, неопределенная форма без четких контуров при образовании перитубарной гематомы. Если организуется заматочная гематома, то придатковое образование пальпируется в едином конгломерате с маткой. Пальпация образования всегда болезненна, а подвижность довольно ограничена. Влагалищные своды могут оставаться высокими. При увеличении кровопотери наступает уплощение бокового или заднего свода. Смещение матки к лобку при наличии даже небольшого количества крови в прямокишечно-маточном пространстве вызывает резкую боль.

У значительного числа больных присутствует не весь симптомокомплекс, а имеющиеся симптомы нередко лишены типичных признаков. В таком случае трубный аборт маскируется под другие гинекологические и экстрагениталь-ные заболевания: начавшийся маточный выкидыш ранних сроков, апоплексия яичника, острое воспаление придатков, пельвиоперитонит, нарушение питания субсерозных узлов миомы матки, перекрут ножки опухоли яичника, аппендицит.

Дифференциальная диагностика основывается на особенностях клинического течения перечисленных заболеваний и использовании дополнительных методов исследования.

Клиническая картина начавшегося маточного выкидыша складывается из жалоб на схваткообразные или тянущие боли внизу живота, яркие кровянистые выделения из влагалища после задержки менструации: признаки внутреннего кровотечения отсутствуют; наружный зев шейки матки приоткрыт; величина матки соответствует сроку предполагаемой беременности (задержка менструации). Степень анемизации адекватна наружному кровотечению. Клиническая картина апоплексии яичника и трубного аборта имеет много общих черт, поэтому дифференциальная диагностика их довольно сложна. Отсутствие задержки менструации и других субъективных и объективных признаков беременности склоняет чашу весов в пользу апоплексии яичника, но это весьма относительно. Ведущим симптомом острого воспаления придатков матки, как и нарушенной внематочной беременности, является боль, но характеристика боли неодинакова. При воспалительном процессе болевой симптом нарастает постепенно, сопровождается повышением температуры тела, отсутствуют признаки внутреннего кровотечения. При влагалищном исследовании определяют матку нормальных размеров, придатки чаще увеличены с обеих сторон, своды высокие. Нарушением питания миоматозного узла обусловлен болевой симптом, возникающий довольно остро, но без признаков внутреннего кровотечения. Дифференцировать миому матки приходится от заматочной гематомы при нарушенной трубной беременности. Заматочная гематома вместе с трубой и маткой может представлять единый конгломерат, имеющий некоторое сходство с миомой матки. Однако у миомы границы более четкие и подвижность ее обычно сохранена. Для перекрута ножки опухоли яичника характерно острое начало: боль в правой или левой подвздошной области, тошнота, рвота. Признаки внутреннего кровотечения отсутствуют. Могут проявляться симптомы раздражения брюшины. Данные внутреннего исследования довольно специфичны: нормальные размеры матки, круглое, эластической консистенции болезненное образование в области придатков, высокие влагалищные своды, выделения из влагалища обычного вида.

При аппендиците боли появляются в эпигастральной области, затем спускаются в правую подвздошную, сопровождаются рвотой, повышением температуры тела. Симптомы внутреннего

404

Источник KingMed.info

кровотечения отсутствуют. Кровотечения из влагалища нет. Отмечаются болезненность, напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области. При внутреннем исследовании матка и придатки без изменений. Весьма характерная картина белой крови: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево.

Для уточнения диагноза трубной беременности, нарушенной по типу внутреннего разрыва плодовместилища, существуют многочисленные дополнительные методы исследования. Наиболее информативны и современны следующие:

1)определение в сыворотке крови или в моче ХГЧ или его β-субъединицы;

2)ультразвуковое сканирование;

3)лапароскопия.

Определение ХГЧ помогает установить лишь факт существования беременности без уточнения ее локализации, поэтому может быть использовано для проведения дифференциальной диагностики с воспалительным процессом в придатках, апоплексией яичника, эндометриозом придатков и подобными заболеваниями.

УЗИ является широко распространенным неинвазивным методом, в сочетании с определением ХГЧ может обеспечить высокую диагностическую точность. Основными признаками трубного аборта, выявленными с помощью УЗИ, являются отсутствие плодного яйца в полости матки, увеличение придатков, наличие жидкости в прямокишечно-маточном углублении. Пульсация сердца эмбриона при эктопической беременности регистрируется нечасто.

Наиболее информативным методом является лапароскопия. Не потерял своего значения такой хорошо известный гинекологам метод, каким является пункция маточно-прямокишечного углубления брюшной полости, проводимая через задний свод влагалища. Получение жидкой темной крови с мелкими сгустками подтверждает наличие трубной беременности.

Во многих случаях для дифференциальной диагностики целесообразно провести гистологическое исследование соскоба эндометрия. Отсутствие ворсин хориона при наличии децидуальных превращений слизистой оболочки или других более тонких изменений эндометрия (структуры обратного развития слизистой оболочки после нарушенной беременности, клубки спиральных сосудов, трансформация маточного эпителия в виде феномена Ариас-Стеллы и «светлых желез» Овербека) свидетельствует чаще всего о наличии эктопической беременности.

Прогрессирующая трубная беременность диагностируется довольно редко. Причина этого - отсутствие убедительной клинической симптоматики. Однако использование современных методов исследования дает возможность распознать эктопическую беременность до ее прерывания. Ранняя диагностика способствует своевременному адекватному лечению, сохраняющему не только здоровье, но и репродуктивную функцию женщины. Прогрессирующая трубная беременность существует короткий промежуток времени (4-6 нед, редко больше этого срока). Явных симптомов, характерных только для прогрессирующей эктопической беременности, практически нет. При задержке или необычной для больной менструации могут появиться признаки, свойственные физиологической или осложненной маточной беременности: извращение вкуса, тошнота, слюнотечение, рвота, нагрубание молочных желез, иногда незначительные боли внизу живота, не имеющие определенного характера. Общее состояние больной вполне удовлетворительное. Специальное исследование в ранние сроки прогрессирующей трубной беременности обычно не позволяет выявить данные,

405

Источник KingMed.info

подтверждающие диагноз. Цианоз и разрыхление слизистой оболочки влагалища и шейки матки выражены незначительно. За счет гиперплазии и гипертрофии мышечного слоя и превращения слизистой оболочки в децидуальную размеры матки, как правило, соответствуют сроку задержки менструации. Увеличение матки, однако, не сопровождается изменением ее формы, которая остается грушевидной, несколько уплощенной в переднезаднем направлении. Слабо выражено размягчение перешейка. В некоторых случаях удается пальпировать увеличенную трубу и через боковые своды обнаружить пульсацию сосудов. Значительно проще заподозрить прогрессирующую трубную беременность, если длительность ее существования превышает 8 нед. Именно с этого времени обнаруживается отставание размеров матки от предполагаемого срока беременности. Увеличивается возможность выявления утолщенной маточной трубы. Определение содержания ХГЧ, УЗИ и лапароскопия подтверждают этот диагноз. Следует помнить, что при гетеротопической беременности определение динамики ХГЧ может быть неинформативно.

Лечение. В настоящее время существует единая точка зрения на лечение трубной беременности: как только диагноз установлен, больную оперируют. Характер операции регламентируется многими факторами: локализацией плодного яйца, выраженностью патологических изменений в пораженной и противоположной трубе, степенью кровопотери, общим состоянием, возрастом и желанием больной иметь беременность в будущем.

Операции, выполняемые при трубной беременности, можно разделить на органсохраняющие и радикальные (удаление маточной трубы). К органсохра-няющим методикам относятся сальпинготомия, выдавливание плодного яйца из маточной трубы, резекция фрагмента маточной трубы. Сальпинготомия может сопровождаться последующим зашиванием стенки трубы или рану трубы не зашивают (сальпингостомия) и она заживает вторичным натяжением.

При отсутствии противопоказаний операцию следует выполнять лапароскопическим доступом, при котором брыжейку маточной трубы и ее истми-ческий отдел коагулируют или клипируют, после чего маточную трубу отсекают и извлекают из брюшной полости. При лапароскопической операции реже возникают осложнения, сокращаются сроки пребывания в стационаре и потери трудоспособности, более благоприятны отдаленные результаты. Противопоказанием к лапароскопии является массивная кровопотеря с развитием ГШ.

При отсутствии массивного кровотечения показаниями к сальпингэкто-мии служат значительные патологические изменения маточной трубы, а также возраст женщины (35 лет и старше), не желающей сохранять репродуктивную функцию. В остальных случаях возможно выполнение консервативных орга-носберегающих операций с учетом следующих условий: удовлетворительное состояние больной в момент оперативного вмешательства с компенсированной кровопотерей; здоровье больной, не препятствующее в будущем вынашиванию беременности и родам; минимальные изменения маточной трубы (идеальное условие - прогрессирующая беременность); желание женщины сохранить репродуктивную функцию; высокая квалификация хирурга.

Консервативные операции выполняются с применением микрохирургической техники. Самыми распространенными из них являются сальпинготомия и сегментарная резекция истмического отдела трубы с наложением анастомоза конец-в-конец. Однако выполнение органсохраняющих операций не так однозначно и может приводить к развитию спаечной болезни и непроходимости маточной трубы.

Если прерывание беременности сопровождается обильным кровотечением, при оказании экстренной помощи на первое место выступает фактор времени. Следует помнить, что при

406

Источник KingMed.info

развитии ГШ выполнение лапароскопии противопоказано. Анестезиолог в сжатые сроки проводит реанимационные мероприятия, направленные на выведение больной из шока, добиваясь относительной стабилизации ее состояния, и приступает к анестезиологическому пособию. К этому времени гинеколог должен быть готов к хирургическому вмешательству. Операцией выбора в подобной ситуации является удаление плодовместилища, то есть маточной трубы (рис. 25.4).

Оперативное вмешательство производят в три этапа:

1)чревосечение, остановка кровотечения;

2)реанимационные мероприятия;

3)продолжение операции.

Вскрытие брюшной полости можно осуществлять любым доступом, которым лучше владеет хирург. Накладывают кровоостанавливающие зажимы на маточный конец трубы и ее брыжейку. На этом операция временно прекращается до сигнала анестезиолога о возможности продолжения. В этот момент оперирующий врач может помочь анестезиологу в проведении реанимационных мероприятий, снабдив его кровью, взятой из брюшной полости. Системы для возврата аутологичной крови помогают быстрее вывести больную из шока, не требуют предварительного определения группы крови и резус-принадлежности, проведения проб на совместимость. Продолжать операцию можно только с разрешения анестезиолога. Отсекают трубу. Зажимы на маточном конце трубы и ее брыжейке заменяют лигатурами. Перитониза-цию обычно осуществляют с использованием круглой маточной связки. Затем под продолжающимся полноценным наркозом тщательно удаляют остатки жидкой крови и сгустков. Брюшная стенка послойно зашивается наглухо.

Рис. 25.4. Удаление маточной трубы: а - пересечение маточной трубы; б - маточная труба отсечена; в - перитонизация с использованием круглой маточной связки

407

Источник KingMed.info

За последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты внематочной беременности, причем по некоторым данным - в 4 раза за последние 20 лет. Следует помнить, что одним из факторов повышения частоты внематочной беременности является выполнение операций по сохранению маточных труб.

Результаты проведенных исследований показали, что сохранение маточной трубы при эктопической беременности не обеспечивает повышенную фертильность. Это может быть объяснено тем фактом, что органсохраняющие операции зачастую приводят к стриктурам маточной трубы. Так, после операций по поводу внематочной беременности вне зависимости от объема оперативного вмешательства у 60-80% больных развивается бесплодие, у 20-30% больных - повторная внематочная беременность. При этом частота последующих маточных беременностей в группах после сальпигэктомии и органсо-храняющих операций практически одинакова.

К альтернативным методам лечения прогрессирующей трубной беременности можно отнести системное или местное введение метотрексата, который зарегистрирован для этих целей в нескольких странах. После установки диагноза и при отсутствии кровотечения лечение метотрексатом начинают системно или местно непосредственным введением препарата в маточную трубу под трансвагинальным ультразвуковым контролем. Эффективность лечения оценивается по снижению уровня ХГЧ в крови.

25.1. Редкие формы эктопической беременности

Интерстициальная трубная беременность. Встречается чрезвычайно редко, прерывается довольно поздно (на 3-4-м месяце) по типу наружного разрыва плодовместилища, сопровождается обильным кровотечением и имеет ярко выраженную картину. Точный диагноз обычно устанавливается во время операции, когда обнаруживают деформацию матки за счет выпячивания одного из ее углов, высокое отхождение связочного аппарата со стороны поражения при косом расположении дна матки. Перфорационное отверстие может иметь различные размеры, но не имеет сообщения с полостью матки. Объем оперативного вмешательства - иссечение угла матки и наложение на рану двух рядов отдельных швов: мышечно-мышечного и серозно-мышеч-ного. Перитонизация осуществляется с привлечением круглой маточной связки.

Яичниковая беременность. Встречается чрезвычайно редко. Плодное яйцо может имплантироваться на поверхности яичника, что иногда связывают с эндометриозом, или развиваться внутри фолликула.

Прогрессирующая беременность, как правило, не диагностируется. Прерывание ее сопровождается кровотечением разной степени выраженности, что и определяет особенности клинической картины. Топическая диагностика возможна только при лапароскопии или во время лапаротомии. Для яичниковой беременности характерны следующие признаки: интактная маточная труба; плодовместилище, занимающее место яичника и имеющее связь с маткой посредством собственной связки яичника. Лечение яичниковой беременности хирургическое: от резекции яичника до удаления придатков.

Беременность в рудиментарном (зачаточном) роге матки. Представляет большую редкость.

Рудиментарный рог имеет недостаточно развитый мышечный слой и неполноценную слизистую оболочку. Прогрессирующая беременность диагностируется чрезвычайно редко. Заподозрить ее можно на основании необычных данных внутреннего гинекологического исследования:

увеличенная матка (при сроках свыше 8 нед несоответственно сроку задержки менструации)

408

Источник KingMed.info

отклонена в сторону; с противоположной стороны определяется опухолевидное безболезненное образование мягковатой консистенции, связанное с маткой толстой ножкой. Неоценимую помощь оказывает УЗИ или лапароскопия. Нарушение беременности происходит по типу наружного разрыва плодовместилища, сопровождается обильным кровотечением и требует экстренного хирургического вмешательства. Объем операции - удаление рудиментарного рога вместе с прилегающей маточной трубой.

Развитие беременности в замкнутом рудиментарном роге матки возможно при трансперитонеальной миграции сперматозоида в контралатеральную маточную трубу и затем в рудиментарный рог.

Брюшная беременность. Первичная и вторичная брюшная беременность встречается чрезвычайно редко. Прогрессирующая первичная беременность практически не диагностируется, прерывание ее дает картину нарушенной трубной беременности. С таким диагнозом больную обычно оперируют. Вторичная брюшная беременность возникает, как правило, после трубного аборта. Она может донашиваться до больших сроков, что представляет чрезвычайную угрозу для жизни женщины. Плод при этом редко является жизнеспособным, часто у плода обнаруживаются пороки развития. Вторичную брюшную беременность можно заподозрить у женщин, имевших в ранние сроки эпизоды болей внизу живота, сопровождавшиеся небольшими кровянистыми выделениями из влагалища. Типичны жалобы женщины на болезненные шевеления плода. При наружном обследовании больной можно выявить неправильное положение плода, четко прощупать мелкие части. Отсутствуют сокращения плодовместилища, которые обычно определяются при пальпации. При внутреннем обследовании женщины следует обратить внимание на смещение шейки матки вверх и в сторону. В некоторых случаях можно отдельно от плодовместилища пальпировать матку. УЗД брюшинной беременности представляет определенные трудности. Классические УЗ-находки при брюшной беременности - отсутствие визуализации миометрия между материнским мочевым пузырем и плодным яйцом, плохая визуализация плаценты.

Лечение брюшной беременности в любые сроки только хирургическое. Характер оперативного вмешательства чрезвычайно широк и непредсказуем. Он зависит от срока беременности и места имплантации плодного яйца. При ранних сроках прервавшейся брюшной беременности достаточно небольшого иссечения тканей кровоточащего участка и наложения нескольких швов. При больших сроках беременности ворсины плаценты глубоко проникают в подлежащую ткань, поэтому приходится вместе с плацентой удалять плацентарную площадку. В зависимости от локализации беременности больной могут быть выполнены резекция кишки, большого сальника и другие вмешательства, в связи с чем нередко акушеру-гинекологу требуется помощь хирурга. Интраоперацион-но проводится реинфузия аутокрови. При развитии массивной акушерской кро-вопотери проводится адекватная инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ).

Отдаленные результаты лечения эктопической беременности нельзя считать благоприятными. В 25-50% случаев женщины остаются бесплодными, в 5-30% - имеют повторную эктопическую беременность. Наиболее благоприятный результат дают органосохраняющие операции, произведенные с использованием микрохирургической техники до нарушения трубной беременности.

25.2. Шеечная и перешеечно-шеечная беременность

Шеечная и перешеечно-шеечная беременность - относительно редкое осложнение беременности, являющееся вариантом дистальной эктопической беременности. При истинной ШБ плодное яйцо развивается только в шеечном

409

Источник KingMed.info

канале. При ПШБ плодовместилищем являются шейка матки и область перешейка. Шеечная и перешеечно-шеечная локализация наблюдается в 0,3-0,4% случаев всех вариантов эктопической беременности.

Перешеечно-шеечная и шеечная локализации беременности представляют серьезную угрозу не только для здоровья, но и для жизни женщины. Причиной смерти больной является кровотечение (75-85% случаев).

Возникновение дистальной эктопической беременности связывают со следующими причинами: невозможность или затруднение имплантации плодного яйца в теле матки, связанные с неполноценностью эндометрия или с недостаточной зрелостью трофобласта; при наличии факторов, благоприятствующих соскальзыванию бластоцисты в шеечный канал. Такие условия возникают у женщин, имевших осложненное течение предыдущих родов и послеродового периода, многократные аборты, оперативные вмешательства на матке, миому матки, истмикоцервикальную недостаточность. Риск ШБ также повышают наличие синдрома Ашермана, проведение ЭКО.

Трофобласт, а затем ворсины хориона плодного яйца, имплантировавшегося в шейке и в области перешейка матки, пенетрируют слизистую оболочку и проникают в мышечный слой. Расплавление мышечных элементов и сосудов приводит к кровотечению и нарушению развития беременности. В некоторых случаях стенка шейки матки может оказаться полностью разрушенной, а ворсины хориона могут проникать в параметрий или во влагалище.

Ввиду отсутствия защитных механизмов, свойственных децидуальной оболочке тела матки, стенка шейки матки довольно быстро разрушается развивающимся плодным яйцом. При истинной ШБ этот процесс совершается в пределах 8 (реже 12) нед. При перешеечно-шеечной локализации беременность может существовать более длительное время - 16-20-24 нед. Чрезвычайно редко патологическая дистальная эктопическая беременность может донашиваться до срока родов.

Клиническая картина. Клинические проявления во многом определяются сроком беременности и уровнем имплантации плодного яйца. Основным проявлением ШБ является кровотечение из половых путей на фоне предшествующей задержки очередной менструации при отсутствии болевого симптома. Кровотечение может быть умеренным, обильным или профузным. У многих женщин до начала кровотечения наблюдаются периодически возникающие скудные, мажущего характера выделения крови. У некоторых беременных такие выделения появляются только в ранние сроки, а затем более или менее продолжительное время беременность протекает без патологических проявлений.

Диагностика. Распознавание ШБ представляет определенные трудности. Запоздалая диагностика ШБ во многом объясняется редкостью заболевания, поэтому врачи забывают о ней. Степень затруднений, с которыми встречается врач при диагностике ШБ, различна.

Довольно просто поставить диагноз истинной ШБ 8-12-недельного срока, если имплантация произошла в нижней или средней части шейки. В типичных случаях речь идет о беременных, имевших в анамнезе роды и аборты, которые поступают в стационар с кровотечением разной степени выраженности. Общее состояние больной соответствует объему кровопотери. При осмотре с помощью зеркал обнаруживают эксцентрическое расположение наружного зева, а у ряда больных на влагалищной части шейки матки заметна сеть расширенных венозных сосудов. При бимануальном исследовании шейка матки представляется шарообразно увеличенной, мягкой консистенции, и на ней в виде «шапочки» находится маленькое, более плотное тело

410