Учебник (Айламазян) - акушерство

Источник KingMed.info

Декомпенсация СД требует экстренной госпитализации для оказания неотложной помощи на любом сроке беременности.

Отрицательное влияние гипергликемии и гиперкетонемии на ранних стадиях беременности проявляется увеличением частоты пороков развития плода (диабетическая эмбриопатия). Частота пороков развития плода при СД 1-го и 2-го типа составляет 9,5%, при декомпенсированном СД увеличивается до 20%. Выявлена положительная корреляция между уровнем гликированного гемоглобина на ранних сроках беременности и частотой эмбриопатии. У плодов от беременных с СД в 2 раза чаще встречаются анэнцефалия, пороки сердечнососудистой системы (дефект межжелудочковой и межпредсердной перегородки, комбинированные пороки сердца), атрезия ануса. Это диктует необходимость строгого контроля гликемии с этапа планирования беременности. Во второй половине беременности влияние СД на развитие плода сводится к развитию диабетической фетопатии, существенным признаком которой является макросомия. Повышенный уровень глюкозы в крови беременной с декомпенсированным СД вызывает гипергликемию у плода и гиперплазию β-клеток его поджелудочной железы. Гиперсекреция инсулина поджелудочной железой плода ответственна за развитие симптомокомплекса диабетической фетопатии. Избыток инсулина приводит к увеличению размеров плода и плаценты, тормозит созревание ЦНС, сурфактантной системы легких, коры надпочечников, кроветворной системы. При этом гипертрофия одних органов (сердца, надпочечников, печени, почек) может сочетаться с уменьшением размеров других (мозга, вилочковой железы). При УЗИ на диабетическую фето-патию указывает двойной контур тела, возникающий вследствие избыточного отложения подкожного жира. Новорожденные с диабетической фетопатией имеют характерный «кушингоидный» внешний вид: большая масса тела (более 4000 г), утолщенный слой подкожной жировой клетчатки, пастозный и циано-тичный кожный покров. Основные нарушения, выявляемые в неонатальный период, - респираторный дистресс-синдром, гипогликемия, гипокальцие-мия, гипербилирубинемия.

Другим фактором, оказывающим неблагоприятное действие на развитие плода, является наличие микрососудистых диабетических осложнений, нарушающих формирование и функционирование плаценты. В отдельных случаях ПлН у больных СД может приводить к гипотрофии плода. Нарушение транспортной функции плаценты может завершиться антенатальной гибелью плода.

Ведение больных сахарным диабетом в родах. Оптимальным сроком родо-разрешения при всех типах СД считается доношенный срок беременности (39 нед). Показаниями со стороны матери к досрочному родоразрешению является тяжелая, не поддающаяся терапии ПЭ, прогрессирование диабетической нефропатии и диабетической ретинопатии. В большинстве случаев досрочное родоразрешение проводится в связи с появлением признаков нарушения жизнедеятельности плода. Выбор оперативного способа родоразрешения определяется в основном акушерскими факторами (тяжелая ПЭ, прогрессирующая гипоксия плода, предлежание плаценты, макросомия плода). Показанием к оперативному родоразрешению является прогрессирование диабетической пролиферативной ретинопатии. Частота родоразрешения путем КС при СД 2-го типа составляет 22-55%, при СД 1-го типа достигает 80%. В родах при наличии крупного плода у матери имеется высокий риск травматизации мягких родовых путей, у плода возникает риск дистоции плечиков и перелома ключицы. В случае родоразрешения через естественные родовые пути инсулин короткого (или ультракороткого) действия вводят подкожно (доза снижается в 2-2,5 раза), начинают инфузию 5% раствора декстрозы (Глюкозы♠). Накануне операции КС уменьшают дозу продленного инсулина, вводимого на ночь (обычно на 20-30%). В день операции подкожно вводят инсулин короткого (или ультракороткого) действия (доза

341

Источник KingMed.info

снижается в 2-2,5 раза) и начинают внутривенное капельное введение 5% раствора Глюкозы♠ в объеме 600 мл в течение 4-6 ч. Начиная со вторых суток послеродового периода больная переводится на базис-болюсную инсулинотерапию. В послеродовом периоде в течение первых суток исчезает из циркуляции ПЛГ, к третьим суткам - плацентарные стероидные гормоны, нормализуются повышенные во время родов уровни АКТГ, кортизола, катехоламинов в крови. Все это приводит к резкому повышению чувствительности к инсулину в первые 2 дня после родов. С 3-х суток потребность в инсулине постепенно возрастает и к 7-му дню достигает исходного (до беременности) уровня. Подавление лактации противопоказано лишь больным с тяжелой диабетической нефропатией, сопровождающейся почечной недостаточностью и АГ, с прогрессирующей пролиферативной ретинопатией, требующей неотложного оперативного лечения. Декомпенсация СД в послеродовом периоде может способствовать возникновению инфекционных осложнений (эндометрит, мастит и др.).

Больным ГСД, получавшим инсулинотерапию во время беременности, после родов введение инсулина прекращают. Всем больным ГСД рекомендуют проведение ПТГ через 1,5-2 мес после родоразрешения. При ненарушенной толерантности к глюкозе пробу в дальнейшем повторяют каждый год для своевременной диагностики СД 2-го типа.

Планирование беременности при сахарном диабете. Планирование беременности при СД 1-

го типа существенно улучшает исходы беременности и родов. Предгравидарная подготовка при СД 1-го типа в некоторых европейских странах охватывает 75-80% больных. В нашей стране этот показатель пока не превышает 12-15%.

На этапе планирования беременности проводятся следующие мероприятия:

►оценка состояния углеводного обмена, глазного дна, почек, гормональной и овуляторной функции яичников у больных СД;

►достижение удовлетворительной компенсации СД (гликемия 3,5- 6,7 ммоль/л при ежедневном контроле 6-8 раз в сутки, уровень гликиро-ванного гемоглобина менее 6%) за 3-4 мес до предполагаемого зачатия;

►обучение больных методам саморегуляции СД (обучение в школе СД);

►обеспечение больных инсулином для проведения интенсивной (в том числе помповой) инсулинотерапии и средствами самоконтроля гликемии;

►проведение лазерной коагуляции сетчатки у больных с пролиферативными изменениями на глазном дне;

►отмена ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента у больных с АГ и подбор альтернативной гипотензивной терапии (метилдопа, антагонисты кальция);

►кардиологическое обследование (ЭКГ, эхокардиография, мониторинг АД) у больных с продолжительностью заболевания более 10 лет для исключения ИБС и автономной нейропатии;

►ознакомление больных с принципами диетотерапии и нормализация массы тела у больных СД 2-го типа и ожирением;

►отмена пероральных сахароснижающих препаратов у женщин с СД 2-го типа с одновременным назначением болюсной или базис-болюсной инсулинотерапии;

►при сопутствующем аутоиммунном тиреоидите своевременное назначение препаратов левотироксина с этапа предгравидарной подготовки;

342

Источник KingMed.info

►санация очагов хронической инфекции;

►назначение фолиевой кислоты в дозе 400 мг/с за 2 мес до предполагаемого зачатия с целью снижения риска диабетической эмбриопатии, прием фолиевой кислоты продолжается до 13 нед беременности;

►обеспечение больных надежными и безопасными средствами контрацепции на весь период предгравидарной подготовки, продолжающийся не менее 6 мес.

Риск наследственной передачи СД 1-го типа от родителей к детям относительно невысок и составляет в случае СД у матери около 3%, в случае СД у отца - около 10%. Если СД больны оба родителя, риск развития заболевания существенно возрастает и достигает 30%. При СД 2-го типа риск наследственной передачи выше и составляет в случае СД у одного из родителей 15-30%, если СД больны оба родителя риск возрастает до 75%.

20.5. Болезни органов дыхания

Код по МКБ-10: О99.5 Болезни органов дыхания, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) - группа заболеваний, характеризующаяся поражением различных отделов респираторного тракта, коротким инкубационным периодом, непродолжительной лихорадкой и интоксикацией. ОРЗ включают как острые респираторные вирусные заболевания (ОРВИ), так и болезни, обусловленные бактериями. Это весьма широко распространенные заболевания, составляющие около 90% всей инфекционной патологии.

Этиология и патогенез. Источник инфекции - больной человек, заражение происходит воздушно-капельным путем. Заболевания часто протекают в виде эпидемий, в умеренных широтах пик заболеваемости наблюдают с конца декабря до начала марта. ОРЗ легко распространяются в различных местах повышенного скопления людей. К возбудителям относят различные виды вирусов, реже - бактериальную инфекцию. Среди вирусов наиболее часто встречают риновирусы, коронавирусы, аденовирусы, вирус гриппа и парагриппа. Из бактериальных возбудителей наибольшее значение имеют стрептококки, встречаются также микоплазмы и хламидии. Ворота инфекции - слизистые оболочки дыхательных путей. Возбудитель, попадая в верхние дыхательные пути, проникает в цилиндрический мерцательный эпителий, где происходит его активная репродукция, которая приводит к повреждению клеток и развитию воспалительной реакции. При тяжелых формах болезни (грипп) могут быть вовлечены все отделы воздухоносных путей, вплоть до альвеол - с развитием осложнений в виде острого бронхита, синусита, отита, пневмонии.

Клиническая картина. При гриппе инкубационный период продолжается от нескольких часов до двух суток. Болезнь имеет острое начало: повышение температуры до 38-40° С, озноб, выраженная общая интоксикация (головная боль, слабость, боли в мышцах рук, ног, пояснице, боль в глазах, светобоязнь, адинамия). Могут возникнуть головокружение, тошнота, рвота. Лихорадка длится 3-5 дней, снижение температуры происходит критически, с обильным потоотделением; позднее может отмечаться более или менее длительный субфебрилитет. При осмотре отмечают гиперемию лица, шеи, зева, инъекцию сосудов склер, потливость, брадикардию; язык обложен. При исследовании крови выявляют лейкопению и нейтропению, в лихорадочный период в моче могут появиться белок, эритроциты, цилиндры. Катаральный синдром при гриппе проявляется фарингитом, ринитом, ларингитом, особенно характерен трахеит.

343

Источник KingMed.info

При риновирусной, аденовирусной инфекции инкубационный период длится дольше и может продолжаться более недели. Интоксикация выражена умеренно, температура тела может оставаться нормальной или субфебрильной. Ведущий синдром - катаральный; проявляется в виде ринита, конъюнктивита, фарингита, ларингита с появлением сухого кашля.

Осложнения при беременности. Отмечается формирование пороков развития (при инфицировании в I триместре беременности), угроза прерывания беременности, образование ретрохориальных гематом, внутриутробное инфицирование плода, ПлН с формированием ЗВУР и хронической гипоксии плода. Возможна преждевременная отслойка плаценты.

Лечение следует начинать как можно раньше - с момента контакта с больным или при появлении первых признаков заболевания.

Общие подходы к лечению: обязательное соблюдение постельного режима, нарушение которого может осложнить течение болезни и беременности; полноценное питание, обогащенное витаминами; строго индивидуальный подход к назначению лекарственных препаратов; повышение температуры следует рассматривать в качестве важной защитной реакции организма, сложившейся в процессе эволюции.

Медикаментозная терапия гриппа и ОРВИ у беременных имеет много особенностей, ибо многие лекарственные препараты противопоказаны. При тяжелых формах гриппа и ОРВИ используются иммуноглобулины, которые назначают в ранний период заболевания, поскольку их специфическое действие проявляется лишь в первые три дня болезни.

Беременным рекомендуется молочно-растительная витаминизированная диета, а также употребление большого количества теплой подкисленной жидкости (морсы, горячий чай с малиной, лимоном, напиток из шиповника, фруктовые соки). Широко применяются горячие растительные напитки (с ягодами калины, малины, настой цветков липы, бузины, листьев эвкалипта, цветков ромашки), а также горячее молоко с медом. Этим средствам присущ потогонный эффект, стимулирующий выделение токсинов и вирусов, препятствующий перегреванию организма. С целью дезинтоксикации, при отсутствии противопоказаний, количество принятой внутрь жидкости должно составлять до 2 л/сут. При сухом кашле применяется слизистый отвар корня алтея (по 1 столовой ложке 4 раза в сутки) или Тонзилгон Н♠, имеющий противовоспалительное, противоотечное, иммуностимулирующее и противовирусное действие. Показаны также препараты, усиливающие секрецию мокроты: микстура из термопсиса, ипекакуаны, Cинупрет♠, корень солодки, щелочные ингаляции. Из муколитических препаратов при ОРВИ наиболее часто используются амброксол, ацетилцистеин, Мукалтин♠. Показаниями для назначения жаропонижающих препаратов следует считать не только абсолютные цифры термометрии, но и общее состояние больной, показатели гемодинамики, состояние нервной системы. Оптимальной альтернативой традиционным препаратам пиразолонового ряда и салицилатам при беременности является парацетамол, который назначается при высокой гипертермии коротким курсом в терапевтических дозах. Антигистаминные препараты применяют только по окончании I триместра беременности.

Для лечения вирусного ринита целесообразно местное применение Оксо-линовой мази♠, симптоматическое лечение состоит в промывании солевыми растворами (Аква Марис♠).

В некоторых случаях необходима антибактериальная терапия. Применение антибиотиков является обязательным при крайне тяжелом течении гриппа и ОРВИ (гипертоксическая форма с явлениями энцефалита, начинающаяся пневмония), наличии хронического очага инфекции, длительности лихорадки более 5 дней, появлении признаков присоединения бактериальной

344

Источник KingMed.info

инфекции, наличии первичного или вторичного иммунодефицита. Наиболее целесообразным является применение у беременных защищенных аминопеницил-линов, макролидов, цефалоспоринов II-III поколения, комбинации цефалоспоринов с ингибиторами β-лактамаз.

Особенности медикаментозной терапии по триместрам беременности: I триместр - симптоматическое лечение ОРВИ. В дальнейшем - тщательное наблюдение за развитием беременности, формированием и ростом плода. При развитии осложнений ОРВИ (пневмония, отит, синусит) применяют патогенетическую антибактериальную, противовоспалительную и иммуностимулирующую терапию. При гриппе в связи с высоким (10%) риском аномалий развития плода рекомендуется прерывание беременности. II-III триместры: терапия с использованием интерферонов. При бактериальной инфекции применяют антибиотики (аминопенициллины, макролиды, цефалоспорины IIIII поколения). В случае необходимости - лечение угрозы прерывания беременности, ПлН по общепринятым схемам. Родоразрешение следует проводить после стихания признаков острого инфекционного процесса; предпочтительным считают родоразрешение через естественные родовые пути. В послеродовом периоде в первые сутки родильнице следует назначить утеротонические препараты, провести профилактическую антибиотикотерапию.

Пневмония - острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной природы, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации.

Заболеваемость пневмонией среди беременных составляет 0,12-0,13%. Пневмония может быть причиной преждевременных родов, материнской и перинатальной смертности. Риск развития осложнений выше у курящих женщин, особенно тяжело протекает пневмония у беременных, страдающих наркоманией, алкоголизмом, ВИЧ-инфекцией.

Выделяют следующие виды пневмонии: внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения); нозокомиальная (госпитальная); аспирационная пневмония; пневмония, осложняющая иммунные заболевания (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Типичные возбудители пневмонии: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus и Кlebsiella pneumoniae. Определенное значение имеют атипичные микроорганизмы - Chlamуdia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Pseudomonas aeruginosa.

Патогенез акушерских осложнений при пневмонии аналогичен таковому при ОРЗ и остром бронхите: микроорганизмы могут оказать прямое токсическое влияние на плод, вызывая пороки развития или его гибель, либо привести к прерыванию беременности, инфицированию плаценты с развитием в дальнейшем ПлН, формированию ЗВУР или внутриутробной инфекции плода.

Типичные клинические признаки пневмонии: лихорадка, кашель, одышка, боли в груди, а также сильное потоотделение, слабость и быстрая утомляемость. Пневмонии у беременных не имеют специфических отличий по клиническим проявлениям, наблюдаются на любом сроке, труднее диагностируются. Факторами риска являются анемия, БА, применение глюкокортикоидов (например, при проведении профилактики РДС), применение токолитической терапии. Диагностика включает наличие в анамнезе хронических заболеваний легких, хронического очага инфекции в носоглотке, частых простудных заболеваний. При физикальном обследовании отмечается укорочение перкуторного звука над пораженным участком легкого, при аускультации выслушивают бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, инспираторную

345

Источник KingMed.info

крепитацию на стороне поражения. В анализе крови наблюдается лейкоцитоз >10-12×109/л, с палочкоядерным сдвигом >10% и повышением СОЭ, повышение С-реак-тивного белка. Проводится микробиологическое исследование мокроты, получаемой при откашливании. Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях позволяет выявить очаговую инфильтрацию легочной ткани. Дифференциальную диагностику проводят с туберкулезом легких, новообразованиями, ТЭЛА, инфарктом легкого и иммунологическими заболеваниями (волчаночный пневмонит, аллергический бронхолегочный аспергиллез и др.). Для своевременной диагностики акушерских осложнений показано тщательное обследование состояния плода (УЗИ, КТГ, допплерометрия). Терапевт непременно участвует в ведении больной во всех случаях подозреваемой и подтвержденной пневмонии.

Лечение. Назначение антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам, назначение препаратов, улучшающих маточно-плацентарный кровоток (фосфолипиды, антикоагулянтная терапия под контролем коагулограммы), дезинтоксикационная, противовоспалительная, иммуностимулирующая терапия. При возникновении пневмонии в I триместре беременности может обсуждаться вопрос о необходимости прерывания беременности (после купирования симптомов заболевания). Антибиотики, возможные для применения у беременных в связи с их безопасностью для плода, - аминопенициллины, цефалоспорины и макролиды. При госпитальной пневмонии препаратами выбора являются цефалоспорины III и IV поколения, амоксициллин/клавуланат; антибиотики резерва - клиндамицин, ван-комицин, азтреонам, карбапенемы, спирамицин.

При необходимости лечения угрозы прерывания беременности, ПлН применяют общепринятые схемы. При обнаружении признаков внутриутробной инфекции назначают внутривенное введение человеческого иммуноглобулина, интерферон в виде ректальных свечей.

В родах показано тщательное обезболивание для профилактики аномалий родовой деятельности и кровотечения. Профилактику гипоксии плода, лечение аномалий родовой деятельности проводят по общепринятым методам. В послеродовом периоде в первые сутки родильнице следует назначить уте-ротонические препараты (окситоцин по 5 ед. внутримышечно 3 раза в сутки в течение 2-3 дней) и продолжать антибактериальную терапию, назначенную до родов. Родоразрешение больных с пневмонией сопряжено с высоким риском развития дыхательной недостаточности, аномалий родовой деятельности, кровотечений, а также

послеродовых гнойно-септических осложнений. В связи с этим необходимо отсрочить момент родоразрешения до полного выздоровления беременной. При отсутствии такой возможности (неотложные акушерские показания) роды предпочтительно вести через естественные родовые пути. В этот период наряду с продолжающейся антибактериальной и дезин-токсикационной терапией следует проводить лечение, направленное на улучшение состояния плода. При необходимости быстрого окончания родов возможно применение вакуум-экстракции или наложение акушерских щипцов.

Бронхиальной астмой страдают 12% беременных, у большинства из них (в 65-70% случаев) наблюдается легкое аллергическое течение заболевания. БА не является противопоказанием к беременности. Однако недостаточно контролируемое течение заболевания в период беременности может оказывать отрицательное влияние на здоровье матери и будущего ребенка.

При беременности БА протекает преимущественно с ухудшением (35%) или имеет стабильное течение (60%).

Факторами, ухудшающими течение БА при беременности, служат:

346

Источник KingMed.info

1)иммунодефицитное состояние, свойственное беременности, реализуется через супрессию клеточного и активацию гуморального иммунитета, что способствует развитию или обострению хронических инфекционных процессов;

2)физиологический алкалоз;

3)рефрактерность бронхов к эффектам кортизола из-за конкуренции за рецепторы к глюкокортикоидам со стороны прогестерона;

4)увеличение концентрации простагландина F2α, способствующее брон-хоконстрикции;

5)высокое стояние диафрагмы, обусловливающее снижение экспираторного резервного объема легких;

6)гипервентиляция и повышение чувствительности дыхательного центра к углекислому газу, как ответная реакция на гиперпрогестеронемию;

7)гастроэзофагеальный рефлюкс.

Факторами, потенциально улучшающими течение БА во время беременности, являются:

1)повышение концентрации глюкокортикоидов в крови в 2-3 раза;

2)увеличение синтеза прогестерона и, как следствие, расслабление гладкой мускулатуры бронхов;

3)увеличение концентрации гистаминазы, ПГЕ2;

4)увеличение периода элиминации эндогенных и экзогенных бронходи-лататоров.

Соотношения этих факторов у разных больных и обусловливают, по-видимому, варианты течения БА во время беременности.

У больных с БА имеется повышенная предрасположенность к развитию ПЭ, что связано с повышенной α-адренергической реактивностью и сниженной β-адренергической реактивностью гладких мышц сосудистой стенки. При обострении БА происходит повышение уровня ангиотензина и эндотелина, повышается чувствительность клеток эндотелия к медиаторам, что в свою очередь приводит к развитию эндотелиальной дисфункции, являющейся основным патогенетическим звеном в развитии гестоза.

Осложнения течения беременности и родов чаще всего связаны с неадекватной терапией или самовольным отказом от нее с момента выявления беременности. У больных с хорошо контролируемой БА все показатели гестацион-ного периода близки к популяционным. Ведение беременности и родов. Все беременные, страдающие БА, при постановке на учет в женской консультации должны быть направлены к пульмонологу для проведения клиникофункционального обследования. Помимо больных с ранее установленным диагнозом БА, направлению к пульмонологу подлежат все беременные, страдающие такими аллергическими заболеваниями, как атопический дерматит, экзема, аллергический ринит, рецидивирующая крапивница и отеки Квинке, так как эти заболевания часто сочетаются с начальными проявлениями БА. К пульмонологу также необходимо направлять беременных, у которых в анамнезе имеются указания на повторные периоды приступообразного кашля по ночам, дистантных хрипов в грудной клетке, затруднения дыхания по ночам, стеснения в груди при пробуждении.

347

Источник KingMed.info

При первичном осмотре необходимо уточнить генез заболевания. В ряде случаев эти сведения можно получить из медицинских документов, однако чаще всего больные ими не располагают, поэтому особую роль играет тщательный сбор анамнеза для уточнения этиологических факторов формирования БА и выявления возможных триггеров обострения. У большинства беременных, страдающих БА, заболевание имеет аллергическую природу. Исходя из спектра значимых аллергенов, составляется индивидуальный план профилактических мероприятий.

Во время беременности необходимо продолжать медикаментозную терапию БА. При отсутствии лечения риск осложнений у матери и плода выше, чем от применения лекарственных средств. Противоастматических лекарственных средств группы А по классификации FDA в настоящее время не существует. К группе В относятся: глюкокортикоидные препараты (будесонид), кромоны (натрия кромогликат, недокромил), антилейкотриеновые препараты (монте-лукаст, зафирлукаст), м-холинолитик (ипратропия бромид).

Многочисленные исследования показали, что каких-либо осложнений беременности или развития плода на фоне симптоматического лечения эпизодов обструкции (приступов удушья, сухого приступообразного кашля, дистантных хрипов в грудной клетке) β2-агонистами короткого действия (сальбутамол, Бе-ротек♠) не наблюдается. Эти препараты могут быть рекомендованы при всех степенях тяжести течения БА с жесткими ограничениями в дозировании (не более 800 мкг в сутки). Выбор препарата определяется индивидуальной чувствительностью и переносимостью. В настоящее время препаратом выбора считается сальбутамол. Монотерапия этой группой препаратов может проводиться только при интермиттирующем (эпизодическом) течении заболевания. Если у больной с легким интермиттирующим течением БА отмечается тенденция к учащению использования β2-агонистов, показано назначение базисной терапии. Необходимо учесть, что у части больных, редко отмечающих развернутые приступы удушья, при объективном и функциональном исследовании выявляются признаки бронхиальной обструкции. В таких случаях помимо β2-агонистов также необходимо назначение противовоспалительной базисной терапии.

Основой противовоспалительной терапии БА служат ингаляционные глюкокортикоидные средства (ИГКС). Для беременных с БА препаратом выбора является будесонид (Пульмикорт Турбухалер♠ или Будесонид Изихейлер♠), однако если больная до беременности принимала другие ИГКС, целесообразно продолжать терапию тем же препаратом. Дозы препаратов назначаются в зависимости от выраженности бронхообструктивного синдрома, при обострениях возможны максимальные суточные дозы ИГКС (до 1600-2000 мкг). Своевременное их назначение в сочетании с β2-агонистами короткого действия позволяет быстро купировать обструктивные нарушения и постепенно перейти к минимальным поддерживающим дозам ИГКС. Для будесонида эти дозы составляют 200-400 мкг, для беклометазона - 200-500 мкг. Если эта группа препаратов назначается беременным впервые, необходимо подчеркнуть доказанную безопасность ее для плода. Такие комбинированные препараты, как Симбикорт Турбухалер♠ (формотерол+будесонид), Серетид♠ (сальметерол+флютиказон), в последние годы

все шире используются на фоне беременности при трудно контролируемой БА; осложнений при данном виде терапии не отмечается. Комбинированная терапия у беременных позволяет быстрее достигнуть оптимального контроля БА средней тяжести течения, чем монотерапия ИГКС. Для купирования обострения БА должны применяться бронхорасширяю-щие препараты (сальбутамол, Беродуал♠) и глюкокортикоиды (Пульмикорт Турбухалер♠) с помощью компрессорного небулайзера.

348

Источник KingMed.info

Антигистаминные препараты, часто применяемые больными при наличии у них кожных аллергических реакций, аллергического ринита, должны назначаться по строгим показаниям, таким как выраженное обострение поллиноза, рецидивирующая крапивница. Разрешено применение у беременных лоратадина и цетиризина. Длительность применения не должна быть более 7-10 дней, желательно исключить их прием в I триместре беременности.

Все женщины, страдающие БА, должны в максимально ранние сроки встать на учет у акушерагинеколога.

Вкаждом триместре беременности проводится комплекс лечебно-профилактических мероприятий.

ВI триместре:

►генетическое обследование;

►уточнение необходимости поддерживающей гормональной терапии. Во II триместре:

►лечение угрозы прерывания беременности;

►лечение урогенитальных инфекций;

►профилактика ПлН. В III триместре:

►улучшение маточного кровотока;

►профилактика и лечение ПлН;

►профилактика и лечение гестозов;

►индивидуальная подготовка к родам.

Если у беременной, страдающей БА, нет абсолютных показаний к КС, рекомендуется родоразрешение через естественные родовые пути. Опыт показывает, что у тех женщин, которым проводилась адекватная базисная терапия БА, не происходит нарастания бронхиальной обструкции в процессе родов. Базисную терапию БА необходимо проводить до родов. Если больная не получала базисной терапии, БА имеет неконтролируемый характер, необходима подготовка к родам парентеральным введением глюкокортикоидных препаратов (преднизолон, дексаметазон).

В случае проведения КС необходимо исключить применение Тиопентала♠, морфина, так как эти препараты способствуют высвобождению гистамина и могут привести к нарастанию обструктивных нарушений. Из методов обезболивания предпочтительна ЭА, при общей анестезии рекомендуется применение кетамина, галотана (Фторотана♠), севофлурана, из миорелаксантов - сук-саметония хлорида (Листенона♠), рокурония бромида.

Для стимуляции родовой деятельности и в послеродовом периоде не рекомендуется применять препараты Pg2α (Сайтотек♠, Энзапрост Ф♠) и Эргоме-трин♠, которые могут вызвать бронхоконстрикцию.

Антибактериальные препараты должны назначаться с осторожностью, необходимо учитывать возможность аллергической реакции. Нежелательно назначение антибиотиков пенициллинового ряда, при активном бактериальном процессе предпочтительна терапия препаратами группы макролидов.

349

Источник KingMed.info

20.6. Заболевания желудочно-кишечного тракта

Код по МКБ-10: 099.6 Болезни органов пищеварения, осложняющие беременность, деторождение и послеродовый период

Наиболее часто встречаемыми заболеваниями ЖКТ, как в популяции, так и у беременных, являются хронический гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь. Часто встречаются и заболевания желчевыводящих путей (ЖВП), такие как хронический холецистит, дискинезия ЖВП, желчнокаменная болезнь (ЖКБ).

20.6.1. Хронический гастрит

Хронический гастрит - хроническое воспаление слизистой оболочки желудка с ее структурной перестройкой и нарушением секреторной, моторной и частично инкреторной функций желудка.

Этиология и патогенез. Основными этиологическими формами гастрита являются хронический аутоиммунный гастрит А и хронический гастрит В, ассоциированный с хеликобактерной инфекцией (70% всех хронических гастритов). Хронический аутоиммунный гастрит А вначале протекает с нормальной секреторной функцией, но впоследствии развивается диффузная атрофия слизистой оболочки желудка с секреторной недостаточностью. При хроническом гастрите В секреторная функция желудка повышена или нормальна, но при распространенном процессе функция резко снижается вплоть до выраженной секреторной недостаточности. Важное значение в развитии хронического гастрита типа В, язвенной болезни и рака желудка придают Helicobacter pylori.

Клиническая картина. Хронический гастрит не имеет специфических симптомов, клиническая картина болезни отличается большим разнообразием. При секреторной недостаточности чаще наблюдаются явления желудочной (отрыжки, тошнота, рвота) и кишечной (метеоризм, урчание, нарушение стула) диспепсии. При сохраненной или повышенной секреции преобладает болевой синдром.

Лечение беременных, страдающих хроническим гастритом с сохраненной или повышенной секреторной функцией, затруднено, поскольку устранение хеликобактерной инфекции во время беременности не производится из-за противопоказаний для применения основных лекарственных препаратов (Де-Нол♠, тетрациклин, метронидазол) у беременных. При выраженном обострении хронического гастрита В можно использовать противовоспалительное действие Гастрофарма♠ (по 2 таблетки 3 раза в сутки за 30 мин до еды). Антисекреторные средства (антацидные препараты и м-холинолитики) применяются те же, как при язвенной болезни. Назначается Маалокс♠, обладающий антацидным, обезболивающим и цитопротективным действием, Гелусил Лак♠ с адсорбирующим действием. Спазмолитические препараты (Папаверина ги-дрохлорид♠, Но-шпа♠) ликвидируют болевой синдром. Метоклопрамид (Церу-кал♠, Реглан♠) регулирует моторную функцию желудка.

При выраженной секреторной недостаточности показана заместительная терапия - восполнение дефицита хлористо-водородной кислоты и пепсина (желудочный сок, Ацидин-пепсин♠, Пепсидилρ, Абомин♠, Панзинорм 10 000♠, Панзинорм 20 000♠ в обычных терапевтических дозах). Больным гастритом со сниженной секреторной функцией применяется Маалокс♠ в суспензии. Для коррекции пищеварительных нарушений полезны Панкреатин♠, Фестал♠. Как и при хроническом гастрите В, нарушения моторой функции желудка корригируются Церукалом♠, а при болях назначают спазмолитики.

350