Учебник (Айламазян) - акушерство

Источник KingMed.info

Ревматизм - системное заболевание, вызванное β-гемолитическим стрептококком группы А. Чаще болеют девочки в возрасте 8-14 лет. При ревматическом процессе поражается митральный клапан (МК), реже - аортальный и совсем редко - трехстворчатый.

Прогноз зависит от активности ревматического процесса, формы и стадии порока, степени декомпенсации кровообращения, степени легочной гипертензии, нарушений сердечного ритма, присоединения акушерской патологии. Течение беременности на фоне активного ревматического процесса крайне неблагоприятно.

Митральный стеноз. Признаки стеноза появляются через 1,5-2 года после перенесенного эндокардита. На формирование порока уходит 2-3 года. Митральный стеноз диагностируется у 54% больных с ревматическими пороками сердца. Митральный стеноз и комбинированные пороки с преобладанием стеноза дают наиболее высокую частоту летальных исходов. При выраженном затруднении тока крови из левого предсердия в левый желудочек нарастает давление в левом предсердии, легочных венах и капиллярах, что может привести к отеку легких. Физическая нагрузка в родах для женщины со стенозом МК является серьезным испытанием, поэтому метод родоразрешения таких пациенток определяется степенью недостаточности кровообращения и активностью ревматического процесса.

Недостаточность митрального клапана встречается в 10 раз реже стеноза. При этом пороке кровь во время систолы не только направляется в аорту, но и частично возвращается в левое предсердие. Наблюдается переполнение левого предсердия, уменьшается систолический объем, возникает левожелудочковая недостаточность. Небольшие степени недостаточности, как и комбинированные пороки с преобладанием недостаточности, имеют благоприятное течение. Пролапс МК встречается нередко. Гемодинамические сдвиги обусловлены в этом случае недостаточностью МК. Незначительный пролапс протекает бессимптомно и часто обнаруживается при эхокардиографии. Он расценивается рядом кардиологов как вариант нормы. Большинство больных с «чистой» недостаточностью МК переносят беременность относительно легко.

Аортальный стеноз составляет 16% всех пороков сердца и, как правило, сочетается с аортальной недостаточностью или митральным стенозом. Обычная площадь аортального отверстия 2,5-3,5 см2. Даже уменьшение этой площади вдвое существенно не сказывается на состоянии и самочувствии. Больные начинают жаловаться на слабость, одышку, обмороки при уменьшении площади до 0,5-0,7 см2. Больные с компенсированным аортальным стенозом могут прожить до 60-70 лет. Однако после появления первых признаков сердечной недостаточности продолжительность жизни редко превышает 3-4 года.

Недостаточность клапана аорты обычно сочетается со стенозом устья аорты. Диастолическая перегрузка левого желудочка ведет к его гипертрофии. Первыми признаками недостаточности кровообращения являются быстрая утомляемость, тахикардия и одышка. Частая причина аортальной недостаточности - септический эндокардит. Это следует учитывать при ведении беременных и родильниц.

Влияние беременности на ревматические пороки сердца. В настоящее время преобладают стертые формы ревматического процесса. Обострение ревматизма наблюдается в 14 нед, затем в 20-32 нед беременности и послеродовом периоде.

Недостаточность кровообращения у беременных с приобретенными пороками чаще происходит в конце II триместра, во время родов и в первые 2-3 нед послеродового периода. Развитие

291

Источник KingMed.info

недостаточности кровообращения обусловлено не только характером порока, длительностью его существования, но и определяется следующими факторами:

1)образом жизни беременной;

2)присоединением ПЭ;

3)активностью ревматического процесса;

4)обострением хронических инфекций;

5)ошибками в ведении родов.

Среди акушерских осложнений у большинства беременных с пороками сердца часто встречается ПЭ. ПЭ развивается во II триместре беременности, характеризуется латентным течением и плохо поддается лечению. Изменения центральной и периферической гемодинамики, активация прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, ухудшение реологических свойств крови, наблюдаемые при ПЭ, с одной стороны, повышают риск развития тромботических осложнений в малом круге кровообращения, с другой - увеличивают риск ПОНРП.

У женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы беременность часто осложняется угрозой прерывания. Число самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов заметно превышает средние показатели. Во время родового акта возрастает процент аномалий СДМ; увеличивается число быстрых и стремительных родов. Чрезмерная родовая деятельность может вызвать дестабилизацию гемодинамики. Особенности СДМ у женщин с пороками сердца связывают с повышением у них содержания простагландинов.

Течение беременности при пороках сердца может осложняться нарушением маточноплацентарного кровотока, приводящим к гипоксии или ЗВУР плода. Частота и тяжесть этих осложнений зависят от наличия и степени выраженности декомпенсации сердечной деятельности.

За счет застоя в маточно-плацентарном круге кровообращения у женщин с пороками сердца кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периодах часто превышает физиологическую норму.

Диагностика приобретенных пороков сердца. Клиническое наблюдение и все диагностические мероприятия у беременных с пороками сердца осуществляют совместно кардиолог-терапевт и акушер.

Более чем у 75% женщин пороки сердца оказываются установленными еще до наступления беременности, что значительно упрощает действия врачей. Диагностика приобретенных пороков сердца во время беременности основывается на тех же признаках, что и вне ее. Диагностические затруднения, возникающие в некоторых случаях, обусловлены изменениями в сердечно-сосудистой системе женщин в связи с беременностью: появление шумов на верхушке сердца, усиление II тона, «лежачее» сердце при высоком стоянии диафрагмы. Именно поэтому, помимо перкуссии и аускультации, обязательно используют электрокардиографию, фонокардиографию, ультразвуковое сканирование, спирометрию, определение скорости кровотока и венозного давления.

Клинический диагноз, помимо характеристики порока, должен содержать указания на наличие или отсутствие активности ревматического процесса, степень недостаточности кровообращения.

292

Источник KingMed.info

Определение активности ревматического процесса во время беременности представляет определенные трудности, так как некоторые клинические признаки активной формы ревматизма (субфебрилитет, умеренная тахикардия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг нейтрофильной формулы влево) могут наблюдаться у здоровых беременных. Только комплекс клинических и лабораторных данных помогает диагностировать активацию ревматического процесса. К клиническим признакам относятся: слабость, утомляемость, одышка, субфебрилитет, тахикардия, аритмии. Лабораторными признаками ревматизма являются лейкоцитоз свыше 11,0×109/л, СОЭ более 35 мм/ч, резко выраженный сдвиг нейтрофилов влево, снижение ретикулоцитов, титр АТ к стрептолизину-0 выше 1:800 и к гиалуронидазе выше 1:1000. Определенное диагностическое значение имеют сердечно-сосудистая недостаточность и гипохромная анемия, не поддающиеся лечению.

Диагностика нарушений ритма и проводимости сердца жизненно важна. Если экстрасистолия и пароксизмальная тахикардия могут появляться у здоровых беременных, то регистрация предсердной тахикардии у женщин с пороком сердца может быть предвестником мерцательной аритмии, приводящей к быстрому нарастанию сердечной недостаточности.

Лечение ревматических пороков сердца у беременных. Рациональная помощь беременной с пороком сердца состоит из следующих компонентов: режим, диета, психопрофилактическая подготовка к родам, оксигенотерапия, медикаментозное лечение. В режиме больных должен быть предусмотрен достаточный ночной сон (8-9 ч) и дневной отдых в постели (1-2 ч). Диета должна быть легкоусвояемой, содержать витамины и соли калия. Психопрофилактическая подготовка к родам должна начинаться с ранних сроков беременности и быть направленной на устранение страха перед родами. Насыщение организма беременной кислородом должно осуществляться любыми доступными способами: от кислородных коктейлей до гипербарической оксигенации (ГБО).

Большинство клиницистов считают необходимым проводить профилактику рецидивов ревматизма в критические периоды возможного обострения процесса: до 14-недельного срока, от 20 до 32 нед беременности и в послеродовом периоде. С этой целью используют Бициллин- 1♠ или Бициллин-5♠ в сочетании с ацетилсалициловой кислотой. Последнюю не следует назначать в первые 8 нед (тератогенное действие) и в последние 2 нед беременности (возможность пролонгирования беременности из-за антипростагландинового эффекта). Для лечения рецидива ревматизма обычно применяют пенициллин или его полусинтетические аналоги. При тяжелых формах ревматизма добавляют кортикостероиды (преднизолон или дексаметазон).

Основными лекарственными средствами при лечении сердечной недостаточности являются сердечные гликозиды: Коргликон♠, дигоксин, ланатозид Ц (Целанид♠). Наряду с гликозидами широко используют диуретики, которые уменьшают количество жидкости в организме, снижают венозное давление и уменьшают венозный застой в органах. В качестве диуретиков применяют аминофиллин (Эуфиллин♠), а также фуросемид, гидрохлоротиазид (Гипотиазид♠), спиронолактон. Для улучшения функции миофибрилл рекомендуется на длительное время назначать витамины группы В, Е, С, калия и магния оро-тат, инозин (Рибоксин♠).

Ведение беременности и родов. Больных с пороками сердца (табл. 20.5) в течение беременности необходимо помещать в стационар не менее 3 раз. Первую госпитализацию проводят в срок 8-12 нед в дородовое отделение специализированного родильного дома или в терапевтическое отделение многопрофильной больницы. Второй раз беременную госпитализируют в дородовое отделение в срок 28-32 нед, третья госпитализация осуществляется за 3 нед до родов.

293

Источник KingMed.info

При первой госпитализации решается вопрос о сохранении или прерывании беременности. С этой целью, привлекая все необходимые диагностические методы, определяют степень риска неблагоприятного исхода беременности. Требуются тщательный сбор анамнеза, уточнение формы порока сердца и изменений в миокарде, степени нарушения кровообращения и активности ревматического процесса, выявление очагов латентной инфекции и сопутствующих заболеваний.

Л.В. Ванина (1961) предложила различать четыре степени риска неблагоприятных исходов.

I степень - беременность при пороке сердца без признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса.

II степень - беременность при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, цианоз), при наличии минимальных признаков обострения ревматического процесса.

III степень - беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками преобладания правожелудочковой недостаточности, при наличии умеренных признаков активации ревматизма, при появлении мерцательной аритмии или легочной гипертензии.

IV степень - беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками левожелудочковой или тотальной недостаточности, при наличии максимальных признаков обострения ревматического процесса, мерцательной аритмии и тромбоэмболическими проявлениями легочной гипертензии.

Продолжение беременности допустимо только при I и II степенях риска.

Ведение беременности с пороками сердца требует ежемесячного контроля гемостаза на протяжении беременности и послеродового периода, периодического суточного мониторирования АД и ЭКГ (холтеровское мониторирова-ние), УЗИ сердца, назначения дезагрегантной и антикоагулянтной терапии.

Вторая обязательная госпитализация осуществляется в период наибольших гемодинамических нагрузок на сердце, в 28-32 нед, когда у беременной полностью формируется третий круг кровообращения, маточно-плацентарный, и увеличивается ОЦК. Именно в это время у беременных с пороками сердца могут наступить ухудшение состояния и возникнуть угрожающие жизни осложнения. В это время беременные нуждаются в проведении кардиальной терапии и других лечебно-профилактических мероприятий.

Неотложная помощь при осложнениях у беременных с пороками сердца. Интенсивная терапия требуется беременным, роженицам и родильницам при отеке легких, который может возникать при митральном стенозе и недостаточности аортальных клапанов. Клиническая картина. Наступает резкое удушье, сопровождающееся мучительным кашлем с выделением обильной пенистой мокроты (нередко розовой от примеси крови). Кожный покров становится серо-цианотичным, покрывается холодным потом. Дыхание клокочущее. При аускультации над всеми отделами легких выслушиваются обильные влажные мелко- и крупнопузырчатые хрипы. Отмечается резкая тахикардия. Лечение заключается в снижении возбудимости дыхательного центра и разгрузке малого круга кровообращения. При всех видах отека легких применяются оксигенотерапия, противопенная терапия; беременной придается полусидячее положение (или приподнимается головная часть кровати). Терапия проводится при постоянной подаче кислорода и ингаляции 96% этилового спирта. При отсутствии эффекта рекомендуется ИВЛ. Лечение сочетают с немедленным внутривенным введением 2-4 мл 0,25% раствора прометазина

294

Источник KingMed.info

(Пипольфен♠), 2 мл 0,5% раствора диазепама (Седуксен♠) или 1 мл 2% раствора тримеперидина (Промедол♠). Одновременно внутривенно вводят 1 мл 0,05% раствора строфантина К на 10 мл 20% раствора декстрозы (Глюкоза♠). Вводится фуросемид (Лазикс♠) 40-80 мг внутривенно. При высоком АД добавляют ганглиоблокаторы типа имехина, бензогексония, азаметония бромида (Пентамин♠).

Экстренная помощь может потребоваться при нарушении сердечного ритма. Для подавления пароксизмов предсердной тахикардии используют медленное внутривенное введение 2 мл 0,25% раствора верапамила в составе 8 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5-10 мл 10% раствора прокаина-мида (Новокаинамид♠) с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Желудочковые тахикардии купируются лидокаином.

У беременных с клапанными пороками сердца повышен риск развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и ее ветвей. Клиническая картина. Одышка, которая обычно появляется внезапно, у беременных может быть изолированным симптомом. Синкопе (обморок, потеря сознания) - не частый, но важный начальный признак ТЭЛА, показывающий тяжелое снижение гемодинамического резерва. Плевральная боль в груди в сочетании или без одышки является наиболее частым клиническим симптомом. Боль чаще связана с дистальными эмболами и плевральной реакцией на инфаркт легкого, иногда сочетается с кровохарканьем. Возможно развитие цианоза верхней части туловища, появление акцента II тона на легочной артерии и разнокалиберных хрипов в легких при аускультации. При небольшой ТЭЛА больные отмечают появление дискомфорта в груди при кашле и глубоком дыхании, беспокойство, головокружение. При предполагаемой или установленной ТЭЛА с наличием шока или гипотензии необходима немедленная гемодинамическая и дыхательная поддержка. Экстренные лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение бронхоспазма и спазма сосудов малого круга кровообращения, улучшение реологических свойств крови, поддержание эффективного лечения газообмена и кровообращения. Лечение начинается с внутривенного введения 2 мл 0,25% раствора дроперидола, 1-2 мл 0,005% раствора фентанила и 1-2 мл 1% раствора дифенгидрамина (Димедрол♠); одновременно внутривенно капельно вливают 400-500 мл плазмозаменителя (коллоидный раствор, изотонический раствор натрия хлорида и др.), при повышении АД в раствор добавляют 10 мл 2,4% раствора аминофиллина (Эуфиллин♠). В момент проведения интенсивной терапии сердечные гликозиды вводятся внутривенно. Обязательна инотропная поддержка: добутамин и допамин, эпинефрин (Адреналин♠), изопротеренол; адекватная аналгетическая терапия. Проводится также коррекция гипоксемии, одновременно с медикаментозной терапией проводится ингаляция кислорода через маску или носовые катетеры, при нарастании явлений дыхательной недостаточности переходят на ИВЛ. Незамедлительно начинается антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами (НМГ). В дальнейшем присоединяется тромболитическая терапия стрептокиназой, урокиназой или фибринолизином.

Третья обязательная госпитализация необходима для подготовки беременной к родам, проведения кардиальной терапии и выработки плана ведения родов.

В современном акушерстве показания к проведению операции КС у женщин с приобретенными пороками сердца четко определены. КС проводится в следующих случаях:

1)при активном ревматическом процессе;

2)при пороке сердца с выраженной недостаточностью левого желудочка и при отсутствии эффекта от активной медикаментозной терапии;

295

Источник KingMed.info

3) при сочетании порока сердца с акушерской патологией, требующей хирургического родоразрешения.

Ведение родов через естественные родовые пути требует соблюдения определенных правил. У рожениц с пороками сердца могут случиться следующие осложнения: быстрые и стремительные роды (16-20%), преждевременное отхождение вод (18-20%), РДС (18% - при ревматизме), гипоксия плода, кровотечения в III периоде родов и раннем послеродовом периоде, перинатальная смертность.

В ведении родов у больных пороком сердца, особенно декомпенсированным, кроме акушера, должны участвовать терапевт и анестезиолог. К началу родовой деятельности важно иметь развернутый диагноз, отражающий форму порока сердца, степень нарушения кровообращения и активности ревматического процесса, а также наличие осложнений и сопутствующих заболеваний.

Наблюдение в ходе родов, помимо акушерской ситуации, заключается в мониторном наблюдении за пульсом, дыханием и АД.

В родах у женщин усиливается расход кислорода. Потребность в кислороде при заболевании сердца повышается по сравнению со здоровыми уже в периоде раскрытия, что представляет определенную опасность для исхода родов. С самого начала родовой деятельности необходимо обеспечить организм роженицы с заболеванием сердца достаточным количеством кислорода, чтобы предупредить нарастание гипоксии. Кроме того, кислород обладает спазмолитическими и анальгетическими свойствами, поэтому в родах ингаляция кислорода приобретает значение и как средство, регулирующее родовую деятельность. Необходимо также периодически использовать кардиальные средства; проводить адекватное обезболивание, поскольку болевой синдром может вызвать нарушение ритма. При необходимости должна осуществляться регуляция родовой деятельности, не допуская затяжных, быстрых или стремительных родов. Следует производить раннее вскрытие плодного пузыря, укорачивать период изгнания, проводить профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. Наложением акушерских щипцов укорачивают период изгнания:

1)у женщин с митральным стенозом;

2)с недостаточностью кровообращения;

3)с эндокардитом;

4)с явлениями декомпенсации при предыдущих родах.

В остальных случаях II период укорачивается в результате выполнения перинеотомии.

Ведение последового и раннего послеродового периода. У рожениц с пороком сердца III период родов не менее ответственен, чем I и II. Родильницы с пороком сердца плохо переносят перестройку гемодинамики после выключения маточно-плацентарного круга кровообращения, поэтому им сразу после окончания родов вводят кардиотонические средства, а при митральной и аортальной недостаточности кладут на живот тяжесть. У рожениц с заболеванием сердца отмечается склонность к повышенной кровопотере в последовом и раннем послеродовом периодах. Кровотечение отмечается тем чаще, чем более выражена недостаточность кровообращения. Патологическая кровопотеря в последовом периоде у больных пороком сердца редко обусловлена гипотонией матки и чаще связана с нарушениями свертывающей

296

Источник KingMed.info

системы крови (на почве функциональной неполноценности застойной печени) или с застоем в маточно-плацентарной системе кровообращения.

С целью профилактики гипотонического кровотечения и сокращения III периода родов у рожениц, страдающих декомпенсированным пороком сердца, целесообразно применение препаратов спорыньи - эргометрина или метилэргометрина. Эти средства способствуют снижению легочной гипертонии и поэтому тем более показаны при декомпенсированных пороках сердца. Эргометрин или метилэргометрин вводят внутривенно в дозе 1-2 мл в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида, непосредственно после прорезывания головки плода или сразу после его рождения. К применению окситоцина у рожениц и родильниц, страдающих пороком сердца, следует относиться с некоторой осторожностью. Окситоцин оказывает быстрое действие, вызывая усиленное сокращение матки, вследствие чего из ее сосудов в общее кровяное русло поступает большой объем крови (до 1 л), который может явиться причиной перегрузки сердца. К тому же окситоцин обладает антидиуретическими свойствами. В связи с этим применение повышенных доз окситоцина (более 5 единиц) или его повторное введение больным пороком сердца следует считать противопоказанным.

Ранний послеродовый период (первые 2 ч после рождения последа) заслуживает у родильниц, больных пороком сердца, такого же пристального внимания, так как он опасен осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы на почве гемодинамических колебаний. После отделения плаценты снижается уровень кортикостероидов, особенно у родильниц с несостоятельностью коры надпочечников на почве длительного ревматического процесса и декомпенсации кровообращения. У таких больных в раннем послеродовом периоде при физиологической кровопотере (не более 300 мл) можно наблюдать резкое внезапное ухудшение кровообращения по типу коллапса. В этот период не следует спешить с отключением системы капельного вливания лекарственных средств. Необходимо продолжать кардиальную терапию и оксигенотерапию. Осмотр шейки в зеркалах и наложение швов на разрывы промежности должны производиться с максимальным обезболиванием.

Послеродовой период. У родильниц с заболеванием сердца после окончания родового акта опасность осложнений не уменьшается. В течение пуэрперального периода у больных пороком сердца наблюдается два критических периода. I период приходится на первые 2-3 дня после родов, когда происходит нарастание декомпенсации кровообращения. II период соответствует 6- 7-му дню, когда в связи со снижением уровня кортикостероидов в организме создается почва для обострения ревматизма. Эти периоды необходимо учитывать при определении режима и терапевтических мероприятий.

В послеродовом периоде нарушение кровообращения по типу правожелудочковой недостаточности является нередким осложнением. Чаще всего она возникает у больных митральным стенозом IV стадии и при многоклапанных пороках сердца. У этих больных отмечается выраженная общая слабость, цианоз губ и акроцианоз, плохой сон, усиливается одышка, учащается сердцебиение. Шейные вены набухают. В легких выслушиваются застойные хрипы. Печень увеличивается, край ее иногда опускается до уровня пупка. При пальпации край ее плотный и болезненный. Эти симптомы при родо-разрешении через естественные родовые пути часто усиливаются до 3-го дня послеродового периода, затем на 1-2 дня стабилизируются и, наконец, затихают. При родоразрешении с помощью абдоминального КС нарастание декомпенсации обычно наблюдается до 6-7-го дня. Реже признаки сердечной недостаточности в послеродовом периоде прогрессируют, несмотря на активную терапию, и тогда появляются периферические отеки, сначала на стопах и голенях, затем в крестцово-поясничной области, возникает асцит.

297

Источник KingMed.info

Нередким осложнением послеродового периода является отек легких вследствие левожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности. Значительные гемодинамические колебания в послеродовом периоде способствуют возникновению тромбоэмболии в системе легочной артерии с последующим развитием инфарктов легкого и перифокальной пневмонии. Лежачее неподвижное положение больной после родов приводит к возникновению расстройства вентиляции и ателектазу легких, что в свою очередь является одним из основных предрасполагающих моментов к развитию пневмонии. Устойчивая артериальная гипотензия (при САД ниже 90 мм рт.ст.) у родильниц создает почву для тромбофлебитов и тромбоэмболии после смены постельного режима более активным.

Принципы лечения сердечной недостаточности в послеродовом периоде те же, что и во время беременности. В раннем послеродовом периоде, а при наличии большого количества швов и в первые 2-3 сут после родов, показано применение обезболивающих средств. Учитывая, что на 6- 7-й день послеродового периода обычно проявляется обострение ревматического процесса, сразу же после родов необходимо усиление десенсибилизирующей и антиревматической терапии, поэтому назначают НМГ, ацетилсалициловую кислоту (Аспирин♠), дифенгидрамин (Димедрол♠) 2-3 раза в сутки. При наличии симптомов активного ревматического процесса дополнительно рекомендуется применение глю-кокортикоидов (преднизолон). С профилактической целью назначают антибиотики с учетом чувствительности к ним имеющейся микрофлоры. С первого же дня послеродового периода показано проведение лечебной физкультуры.

Кормление ребенка грудью противопоказано при активной форме ревматизма и при нарастании явлений декомпенсации.

Беременность и врожденные пороки сердца. Существует около 50 различных форм аномалий развития сердца, из них около 15 форм относятся к вариантам пороков, с которыми больные женщины доживают до репродуктивного возраста. При беременности врожденные пороки сердца встречаются гораздо реже приобретенных. В последние годы число их несколько увеличилось, однако частота не превышает 5% всех пороков сердца у беременных.

Среди наиболее часто встречающихся врожденных пороков выделяют три группы:

1)пороки, сопровождающиеся сбросом крови слева направо [дефект меж-предсердной перегородки (ДМПП), открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки];

2)пороки, при которых происходит сброс крови справа налево (тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов);

3)пороки, при которых имеется препятствие кровотоку (стеноз легочной артерии, стеноз устья аорты, коарктация аорты).

Вследствие большого разнообразия форм врожденных пороков не существует единой точки зрения на возможность прогнозирования влияния беременности на функционирование сердечно-сосудистой системы и, следовательно, на здоровье женщины. К каждому случаю беременности у таких больных необходим строго индивидуальный подход после тщательного обследования в специализированном стационаре. Прогноз определяется не только формой порока, но и наличием или отсутствием недостаточности кровообращения, наличием или отсутствием повышения давления в легочной артерии, наличием или отсутствием гипоксемии.

Наиболее часто у беременных встречаются пороки со сбросом крови слева направо. Хорошо переносят беременность больные с дефектом межжелудочковой перегородки, с небольшим

298

Источник KingMed.info

ДМПП и с частичной облитерацией открытого артериального протока. Если заболевание сопровождается недостаточностью кровообращения любой степени выраженности, легочной гипертензией или сбросом крови справа налево, то беременность необходимо прервать.

Беременные после своевременной оперативной коррекции врожденных пороков данной группы хорошо справляются с нагрузкой и благополучно рожают здоровых детей.

Врожденные пороки со сбросом крови справа налево («синие») являются наиболее тяжелыми. Тетрада Фалло и транспозиция крупных сосудов являются показанием к прерыванию беременности.

Врожденные пороки с препятствием кровотоку при отсутствии недостаточности сердечной деятельности и кровообращения не служат препятствием к продолжению беременности. Если стеноз легочной артерии является изолированным, то, как правило, беременность заканчивается благополучно для матери и плода. При коарктации аорты беременность допустима только при умеренном ее сужении и АД, не превышающем 160/90 мм рт.ст. Однако и в этом случае из-за опасности разрыва измененной стенки аорты роды заканчивают операцией КС.

Наблюдение за беременными с врожденными пороками сердца и ведение родов осуществляются по принципам, разработанным для больных с приобретенными пороками сердца.

Беременность и оперированное сердце. Акушерам-гинекологам в своей практической деятельности все чаще приходится сталкиваться с пациентками, которые перенесли хирургическую коррекцию пороков сердца. В большинстве случаев хирургическое лечение выполняется в детском или подростковом возрасте и возвращает женщине не только возможность вести активный образ жизни, но и дает шанс выносить беременность и родить полноценного ребенка. Вместе с тем имеются ограничения к сохранению беременности и родам через естественные родовые пути.

Наиболее частыми операциями на сердце являются митральная комис-суротомия и замена дефектных клапанов сердца искусственными протезами или биологическими трансплантатами. После выполненной комиссуротомии, при хороших результатах операции, беременность может быть разрешена не ранее, чем через 6 мес после хирургического вмешательства. Пролонгировать интервал между коррекцией порока сердца и наступлением беременности не рекомендуется из-за возможного рестеноза. Клинический опыт показывает, что при бактериальном эндокардите, обострении ревматоидного процесса, выраженном расширении предсердно-желудочкового отверстия с явлениями недостаточности беременность противопоказана. При развившейся клинической картине рестеноза атриовентрикулярного отверстия беременность следует прервать или произвести повторную комиссуротомию.

Достаточно сложно решить вопрос о сохранении беременности у женщин с протезированными клапанами сердца. Этот тип операций технически хорошо отработан и в 75-80% случаев дает хорошие отдаленные результаты. Больные с искусственными клапанами сердца должны постоянно, и в ряде случаев в значительной дозе, получать антикоагулянты.

Риск тромбоэмболических осложнений существенно возрастает у беременных в связи с физиологической гиперволемией и гиперкоагуляцией. Такие беременные должны наблюдаться совместно акушером-гинекологом и кардиохирургом. На протяжении всей беременности наряду с антикоагулянтами следует назначить противоревматические, десенсибилизирующие средства, сердечные гликозиды, витамины.

299

Источник KingMed.info

Благоприятное течение беременности и ее исход наблюдаются у женщин с протезами, выполненными из современных материалов с антитромбогенным покрытием. Беременность у таких больных можно планировать через год после коррекции порока при нормализации гемодинамики. В случае многоклапанного протезирования беременность противопоказана даже при хороших результатах операции.

Общая стратегия ведения беременных с оперированным сердцем состоит, как минимум, в троекратной госпитализации. Первый раз больную госпитализируют в стационар для оценки состояния гемодинамики, подбора доз антикоагулянтов при беременности до 12 нед.

Повторная госпитализация должна быть предусмотрена в 26-28 нед беременности в период максимальной нагрузки на сердце, высоком риске развития сердечной недостаточности и тромбоэмболических осложнений. Третью госпитализацию проводят на 36-37-й неделе беременности для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения.

Антикоагулянты широко используются для профилактики тромбоэмболических осложнений. С целью профилактики геморрагических осложнений у новорожденных антикоагулянт непрямого действия [фениндион (Фенилин♠)] отменяют за 3 нед до родов, заменяя его НМГ.

Роды ведут, как правило, через естественные родовые пути при полноценном обезболивании. КС выполняется при появлении признаков сердечной недостаточности или по акушерским показаниям.

В послеродовом периоде необходимы полноценная кардиотоническая терапия, применение антикоагулянтов.

Женщины с блокадами проводящей системы сердца в ряде случаев имеют искусственные водители ритма. Наличие кардиостимулятора безвредно для плода даже при использовании в качестве источника энергии плутониевых батареек. Выбор метода родоразрешения определяется не столько нарушением ритма сокращений, сколько активностью ревматизма и состоянием кровообращения.

Следует отметить, что благополучное течение беременности и исход родов во многом определяются точностью диагностики порока сердца, правильностью тактики ведения беременной, своевременностью госпитализаций и рационально подобранной терапией.

20.1.3. Варикозная болезнь

Коды по МКБ-10:

О22 Венозные осложнения и геморрой во время беременности

022.0Варикозное расширение вен нижних конечностей во время беременности

022.1Варикозное расширение вен половых органов во время беременности

022.2Поверхностный тромбофлебит во время беременности

022.3Глубокий флеботромбоз во время беременности

022.4Геморрой во время беременности

022.5Тромбоз церебральных вен во время беременности

Варикозная болезнь - стойкое необратимое расширение и удлинение вен вследствие грубых патологических изменений их стенок и клапанного аппарата. Под варикозной болезнью

300