Учебник (Айламазян) - акушерство

Источник KingMed.info

Выраженная протеинурия: это уровень белка >3 г/24 ч или >3 г/л в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 ч, или значение «3+» по тест-полоске.

Патологическая протеинурия у беременных является первым признаком полиорганных поражений. Потеря белка свыше 4 г/сут представляет непо-

средственную угрозу для жизни плода. При подозрении на ПЭ у женщин с АГ и у беременных с нормальным АД при наличии других симптомов ПЭ необходимо использовать более чувствительные методы (определение белка в суточной моче) или отношение протеин/креатинин. Для оценки истинного уровня протеинурии необходимо исключить наличие инфекции мочевыделительной системы.

Клиническое и лабораторное обследование позволит провести дифференциальную диагностику между ПЭ и заболеванием почек (гломерулонефритом, пиелонефритом). При ПЭ обычно выявляются уменьшение диуреза, сохранение нормальной относительной плотности мочи, нарастающая суточная потеря белка, отсутствие в моче «активных» лейкоцитов. Для этого используются такие распространенные и достаточно информативные методы, как контроль диуреза с учетом поступления жидкости, пробы Зимницкого, Нечипоренко, Реберга, бактериологические исследования мочи.

Диагностическое значение имеет ряд биохимических показателей крови. Анализ электролитного состава плазмы дает возможность судить не только о тяжести течения ПЭ, но и об эффективности проводимой терапии, глубине нарушений гомеостаза, требующих коррекции. Следует отметить, что водно-электролитный гомеостаз отличается относительно высокой стабильностью. При неосложненной беременности в плазме крови содержится: натрия - до 142 ммоль/л, калия - 4,4 ммоль/л, кальция - 2-3 ммоль/л, хлора - 103 ммоль/л. От концентрации ионов электролитов, главным образом натрия, зависит осмотическое давление (осмолярность). При ПЭ наблюдается задержка электролитов (особенно натрия) в тканях и уменьшение выделения их с мочой (табл.

19.2).

Определенное диагностическое значение для уточнения степени тяжести ПЭ имеет исследование продуктов деградации фибрина/фибриногена (современный показатель - D- димер). Продукты деградации фибрина (ПДФ) отсутствуют при легких формах и появляются в тяжелых случаях. Для ПЭ характерны изменения в системе гемостаза - гиперфибриногенемия, снижение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), повышение агрегации тромбоцитов, гиперкоагуляция, повышение маркеров внутрисосудистого свертывания [растворимый фибрин-мономерный комплекс (РФМК), D-димера, ПДФ и др.]. Отмечается также снижение уровней естественных антикоагулянтов - протеина С, S, антитромбина III, активация ПОЛ.

Важный критерий тяжести ПЭ - выраженность повреждения маточно-пла-центарного кровотока, проявляющаяся ПлН, которая приводит к ЗВУР плода. При ПЭ ЗВУР плода регистрируется в 30% случаев. Выраженность ЗВУР плода, время появления симптомов основной клинической триады ПЭ и наличие фоновых заболеваний также определяют степень тяжести ПЭ. При ПЭ следует проводить тщательное наблюдение за состоянием плода: для выявления гипоксии прибегать к допплерометрии и кардиомониторингу, для диагностики гипотрофии - к фетометрии с помощью УЗИ (с оценкой количества ОВ для исключения маловодия). Кроме того, УЗИ помогает оценить состояние плаценты.

Для суждения о тонусе внутричерепных сосудов полезную информацию дает офтальмоскопическое исследование глазного дна. Появление признаков гипертонической ангиопатии, и особенно ретинопатии и отека сетчатки, говорит об увеличении внутричерепного

271

Источник KingMed.info

давления, переходе ПЭ в тяжелейшую форму с риском развития эклампсии. Консультация невролога необходима для оценки тяжести состояния беременной и уточнения диагноза. Периорбиталь-ная и транскраниальная допплерография сосудов основания головного мозга проводятся для исключения внутричерепной гипертензии и ангиоспазма.

Таблица 19.2. Характерные изменения лабораторных показателей при преэклампсии

Примечание: AЛT - aлaнинaминoτpaнcφepaзa; ACT - acπapτaτaминoτpaнcφepaзa; ΠЭ - πpeэκлaмπcия.

Раннее начало ПЭ (на 24-28-й неделе) наиболее опасно, такие клинические случаи, как правило, резистентны к проводимой терапии, чаще приводят к неблагоприятным исходам для матери и плода. По этой причине их всегда расценивают как тяжелую патологию.

Клинически различают умеренную ПЭ (код МКБ-10 - ПЭ от легкой до умеренной - О14.0) и тяжелую ПЭ (код МКБ-10 - О14.1).

Диагностические критерии степени тяжести ПЭ: ► ПЭ умеренная:

• АГ: САД ≥140 мм рт.ст. или ДАД ≥90 мм рт.ст., возникшие при сроке беременности >20 нед у женщины с нормальным АД в анамнезе;

• протеинурия ≥0,3 г/л белка в 24-часовой пробе мочи; ► ПЭ тяжелая:

272

Источник KingMed.info

• два основных критерия тяжелой степени (АД: САД ≥160 мм рт.ст. или ДАД ≥110 мм рт.ст. и протеинурия ≥ 3,0 г/л )

или

• один основной критерий любой степени и хотя бы один дополнительный критерий:

-олигурия <500 мл за 24 ч;

-церебральные или зрительные симптомы (головная боль, мелькание мушек и т.д.);

-отек легких;

-цианоз;

-боли в эпигастрии или правом верхнем квадранте;

-нарушение функции печени [повышение аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ)];

-тромбоцитопения (<100 ? 109/л);

-ЗВУР плода.

Клинические варианты осложнений тяжелой ПЭ, определяющие крайне неблагоприятный исход:

►нарушение функции ЦНС в результате кровоизлияния в мозг;

►нарушение дыхательной функции в результате КРДС, отека легких, пневмония;

►нарушение функции печени: HELLP-синдром, некроз, подкапсульная гематома;

►все формы ДВС-синдрома (явного или неявного);

►ОПН;

►отслойка плаценты, геморрагический шок (ГШ).

Симптомы и симптомокомплексы, появление которых указывает на развитие критической ситуации:

►боль в груди;

►одышка;

►отек легких;

►тромбоцитопения;

►повышение уровня печеночных трансаминаз;

►HELLP-синдром;

►уровень креатинина более 90 мкмоль/л;

►ДАД более 110 мм рт.ст.;

►влагалищное кровотечение (любой объем).

Угроза развития эклампсии. Жалобы, предъявляемые больной, являются проявлениями начинающейся ПОН. Головная боль, головокружение, нарушение зрения, заторможенность, шум в ушах - признаки гипертензивной энцефалопатии. Тошнота, рвота, боль в эпигастральной

273

Источник KingMed.info

области свидетельствуют о циркуляторных расстройствах в желудке и печени. Эти симптомы сигнализируют о судорожной готовности организма женщины. Любой раздражитель (громкий звук, яркий свет, боль и даже обычное влагалищное исследование) может привести к развитию судорожного припадка - эклампсии.

У подобных больных имеет место выраженная гиповолемия, дефицит ОЦП составляет 30%. Как следствие этого нарушается гемодинамика: увеличивается АД (особенно диастолическое), возрастает общее ПСС, тахикардия, снижается ЦВД. Нарушение реологических свойств крови, прогрессирование хронического ДВС-синдрома резко нарушают микроциркуляцию в жизненно важных органах матери (почки, печень, легкие, мозг, сердце), ухудшают маточно-плацентарный кровоток и функцию плаценты. У таких пациенток может отмечаться периодически наступающий цианоз лица, парестезии нижних конечностей, боли в животе и нижних конечностях без четкой локализации, небольшие подергивания, преимущественно лицевой мускулатуры, одышка, возбужденное состояние или, наоборот, сонливость, затрудненное носовое дыхание, покашливание, сухой кашель, слюнотечение, боли за грудиной.

Именно появление жалоб в отечественной классификации гестоза выделялось в отдельную стадию - «преэклампсия», поскольку это состояние подразумевает постоянную опасность наступления судорожного приступа (эклампсии). Может пройти несколько дней или несколько часов, даже минут, и под влиянием различных раздражителей начинаются припадки.

Несвоевременная диагностика, неправильная оценка степени тяжести ПЭ приводят к развитию ПОН и/или эклампсии - тяжелейших форм, представляющих реальную опасность для жизни больной.

Эклампсия - это приступ судорог или серия судорожных приступов с потерей сознания на фоне ПЭ при отсутствии других причин. Эклампсия развивается на фоне ПЭ любой тяжести.

Эклампсия - тяжелейшая форма ПЭ (гестоза), встречается редко (десятые и даже сотые доли процента). Она может осложнять течение беременности, родов и послеродового периода. Припадок судорог протекает в четыре этапа.

I этап - кратковременный, он продолжается 20-30 с и выражается в фибриллярных подергиваниях мимических мышц.

II этап - также непродолжительный (до 30 с), для него характерны тонические судороги вплоть до опистотонуса с остановкой дыхания и прикусыванием языка.

III этап - клонические судороги, которые продолжаются до 2 мин, дыхание у больной нарушено, развивается цианоз, изо рта вытекает пенистая слюна с примесью крови (прикус языка).

IV (разрешающий) этап начинается глубоким прерывистым вдохом, и постепенно дыхание восстанавливается, хотя сознание может долго отсутствовать (больная находится в коматозном состоянии).

Эклампсия свидетельствует о дальнейших тяжелейших полиорганных нарушениях, которые могут привести к гибели женщины. Самой частой причиной смерти является кровоизлияние в мозг и в другие жизненно важные органы. Ей угрожает острая почечно-печеночная, дыхательная или сердечная недостаточность. Плод может погибнуть от гипоксии из-за нарушения маточноплацентарного кровоснабжения, в том числе вследствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП).

При эклампсии судорожный припадок может быть единичным. Припадки могут следовать друг за другом через короткие промежутки времени. Такое состояние называют эклампсическим

274

Источник KingMed.info

статусом. Если после судорожного приступа больная не приходит в сознание, то это состояние обозначают как эклампсическую кому. Больная с тяжелой ПЭ может утратить сознание без приступа судорог - бессудорожная эклампсия.

Эклампсия, как и другие тяжелые формы ПЭ (гестоза), нередко ведет к осложнениям как у матери, так и у плода, которые могут окончиться их гибелью или инвалидизацией.

Такими осложнениями являются:

►сердечная недостаточность, сопровождающаяся отеком легких;

►кровоизлияния в мозг, тромбозы, отек мозга, кома;

►ДВС-синдром с нарушением кровоснабжения жизненно важных органов и кровотечениями;

►печеночная недостаточность;

►почечная недостаточность;

►острый респираторный дистресс-синдром;

►кровоизлияние и отслойка сетчатки глаза;

►ПОНРП;

►гипоксия, гипотрофия и смерть плода;

►преждевременные роды.

HELLP-синдром. Аббревиатура HELLP-синдром была предложена L. Wein-stein в середине 80-х

годов XX в. и означает hemolysis, elevated liverenzime-sand low platelets (гемолиз, повышение содержания печеночных ферментов в плазме и уменьшение числа тромбоцитов). При тяжелой ПЭ он встречается в 4-12% случаев, характеризуется высокой материнской и перинатальной смертностью.

HELLP-синдром возникает в конце II или в III триместре беременности или в первые 24-48 ч послеродового периода, протекает стремительно.

Клинически HELLP-синдром проявляется тошнотой и рвотой, болями в правом подреберье. Часто диагностика HELLP-синдром является запоздалой. Тяжелые эпигастральные боли, не купирующиеся приемом антацидных препаратов, должны вызывать высокую настороженность. Одним из характерных симптомов (часто поздним) данного состояния является симптом «темной мочи». Важным ориентиром в диагностике является уровень ЛДГ и соотношение АЛТ/АСТ, которое составляет около 0,55. Как правило, резко нарастает уровень билирубина, наблюдается гипо- и диспротеинемия, снижается диурез. При тромбоцитопении менее 100×109/л резко возрастает риск кровотечений. Быстро нарастают желтуха, рвота с кровью, олиго- и анурия, кровоизлияния в жизненно важные органы.

Диагноз HELLP-синдрома правомерен при наличии всех или нескольких из нижеперечисленных критериев:

► гемолиз:

•патологический мазок крови с наличием фрагментированных эритроцитов (шизоцитов) (норма

0-0,27%);

•уровень ЛДГ >600 МЕ/л;

275

Источник KingMed.info

•уровень непрямого билирубина >12 г/л;

•наличие свободного Hb;

►повышение уровня ферментов печени - АСТ >70 ME/л;

►тромбоцитопения:

• количество тромбоцитов <100 ?106/л. Осложнения при HELLP-синдроме:

►ПОНРП;

►респираторный дистресс (РДС) взрослых;

►разрыв подкапсульной гематомы печени;

►ОПН;

►ДВС-синдром;

►кровоизлияние в головной мозг.

Дифференциальная диагностика HELLP-синдрома проводится с острым жировым гепатозом (дистрофия) печени, аппендицитом, инсультом, холециститом, гастроэнтеритом, панкреатитом, идиопатической тромбоцитопенией, тромботической тромбоцитопенической пурпурой, пиелонефритом, катастрофическим АФС, ВГ.

Лечебная тактика. Общий принцип: родоразрешение - самое эффективное лечение ПЭ.

1.При умеренной ПЭ необходима госпитализация для уточнения диагноза и, возможно, пролонгирования беременности. Родоразрешение показано при ухудшении состояния матери и/или плода.

2.При тяжелой ПЭ беременная направляется в акушерский стационар третьего уровня для решения вопроса о времени и способе родоразрешения.

Объем, продолжительность и эффективность лечения ПЭ зависят от правильного определения ее клинической формы и степени тяжести.

Лечение доклинических форм ПЭ. При диагностированной патологической прибавке массы тела и транзиторных отеках I степени выраженности лечение можно проводить в условиях женской консультации. При отсутствии эффекта от терапии, а также в случае выявления отеков II и III степени беременные подлежат госпитализации.

Лечение заключается в создании спокойной обстановки, назначении бел-ково-растительной диеты. Ограничение соли и жидкости не требуется; один раз в неделю проводят разгрузочные дни: творог до 500 г, яблоки до 1,5 кг. Показан прием растительных мочегонных средств (почечный чай, толокнянка, Канефрон Н♠, Фитолизин♠).

Лечение умеренной ПЭ требует комплексного подхода. Оно проводится только в стационарных условиях. Создается лечебно-охранительный режим, в первую очередь назначением терапии магния сульфатом. Диета не требует строгого ограничения жидкости. Пища должна быть богатой полноценными белками (мясо, рыба в отварном виде, творог, кефир и др.), фруктами, овощами.

Многие годы для лечения гестоза с успехом используют магния сульфат - идеальное средство для лечения ПЭ, оказывающее патогенетически обоснованное седативное, гипотензивное и мочегонное действие. Магний является дезагрегантом, спазмолитиком и антагонистом кальция,

276

Источник KingMed.info

усиливает выработку простациклина, влияет на функциональную активность эндотелия. Д.П. Бровкин (1948) предлагал следующую схему внутримышечного введения магния сульфата: 24 мл 25% раствора трижды вводится через 4 ч, последний раз - через 6 ч. В настоящее время эта схема используется крайне редко в связи с низкой комплаентностью (неудобством и болезненностью для пациентки). Предпочтение отдается внутривенному способу введения препарата (с использованием инфузоматов и микроперфузоров): 20-30 мл 25% раствора магния сульфата вводится внутривенно капельно со скоростью 1 г сухого вещества в час, при этом сохраняется суточная доза магния сульфата 23-25 г сухого вещества.

Магний обладает умеренным гипотензивным эффектом, поэтому при наличии стойкой гипертензии требуется дополнительная антигипертензив-ная терапия. Основными лекарственными средствами, используемыми в настоящее время для лечения АГ в период беременности, являются метил-допа, антигипертензивный препарат центрального действия, центральный α2-адреномиметик (препарат первой линии); нифедипин, блокатор кальциевых каналов (препарат второй линии); β-адреноблокаторы: метопролол, про-пранолол, соталол, бисопролол. Возможно использование верапамила, клони-дина, амлодипина.

Лечение тяжелой ПЭ проводится в отделении или палате интенсивной терапии совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом. Всегда существует угроза перехода ее в следующие фазы развития ПЭ (эклампсию, HELLP-синдром) и опасность для жизни матери и плода. Именно поэтому терапия должна быть интенсивной, патогенетически обоснованной, комплексной и индивидуальной.

В процессе лечения врачи ставят и решают следующие основные задачи:

►обеспечение охранительного режима;

►оценка общего состояния;

►наблюдение/мониторинг состояния матери и плода;

►обследование матери и плода;

►контроль АД (антигипертензивные средства);

►профилактика судорог (магния сульфат);

►профилактика РДС плода (глюкокортикоиды);

►контроль водного баланса;

►решение вопроса о времени родоразрешения;

►контроль в послеродовом периоде;

►профилактика отдаленных осложнений;

►оценка функционального состояния плода.

Показан постельный режим. Магния сульфат является препаратом выбора для профилактики и лечения судорог. Магнезиальная терапия проводится внутривенно с использованием инфузоматов или микроперфузоров. Нагрузочная доза составляет 4-6 г сухого вещества (возможная схема - 20 мл 25% раствора - 5 г сухого вещества) в течение 10-15 мин; поддерживающая доза - 1-2 г сухого вещества в час. Внутривенное введение магния сульфата требует тщательного наблюдения за больной: не допускать резкого снижения АД, следить за возможным угнетением нервно-мышечной передачи (проверять коленные рефлексы), следить за

277

Источник KingMed.info

дыханием (возможно угнетение дыхательного центра). Показано применение малых транквилизаторов, таких как хлордиазепоксид (Хлозепид♠, Элениум♠), диазепам (Сибазон♠, Седуксен♠), оксазепам (Нозепам♠, Тазепам♠) и др. Для усиления седативного эффекта добавляют антигистаминные препараты [дифенгидрамин (Димедрол♠), прометазин (Пиполь-фен♠), хлоропирамин (Супрастин♠)].

Снятие сосудистого спазма и ликвидация гиповолемии осуществляются параллельно. Лечение магния сульфатом сочетают с назначением спазмолитиков и сосудорасширяющих средств [дротаверин (Но-шпа♠), папаверин, бендазол (Дибазол♠), аминофиллин (Эуфиллин♠), метилдопа, гидралазин (Апрессина таблетки покрытые оболочкой♠), клонидин (Клофелин♠) и др.)]. При необходимости используют ганглиоблокирующие препараты [азаметония бромид (Пентамин♠), имехин и др.].

Для ликвидации гиповолемии применяют солевые растворы в ограниченном количестве, альбумин. Выбор лекарственных средств и объема инфузии зависит от степени гиповолемии, коллоидно-осмотического состава и осмо-лярности крови, состояния центральной гемодинамики, функции почек. Общее количество вливаемых растворов при тяжелой ПЭ составляет 800-1000 мл.

Включение диуретиков в комплексную терапию тяжелой ПЭ должно быть осторожным. Диуретики [фуросемид (Лазикс♠)] назначают при генерализованных отеках, высоком ДАД при восполненном ОЦП, а также в случае острой левожелудочковой недостаточности и при отеке легких.

Кардиопротекторные (Коргликон♠), гепатопротекторные препараты и антиоксиданты применяются инфузионно вместе с кристаллоидами. Весь комплекс терапевтических средств способствует коррекции гиповолемии, снижению периферического артериоспазма, регуляции белкового и водно-солевого обмена, улучшению микроциркуляции в жизненно важных органах матери, оказывает положительное действие на маточно-плацентарный кровоток.

К сожалению, на фоне существующей беременности не приходится рассчитывать на полную ликвидацию ПЭ, поэтому, проводя интенсивную терапию, необходимо готовить больную к бережному для нее и ребенка родо-разрешению. Во избежание тяжелых осложнений, которые могут привести к гибели матери и плода, при отсутствии явного и стойкого эффекта тяжелой ПЭ, в зависимости от срока беременности (более или менее 34 нед) срок лечения составляет 1-3 дня. При отсутствии эффекта через 3-4 ч необходимо решить вопрос о родоразрешении женщины. Если комплексное интенсивное лечение оказывается эффективным, то лечение при сроке беременности менее 34 нед может быть продолжено.

С целью профилактики РДС плода при сроке беременности <34 нед назначаются глюкокортикоиды: назначение двух доз бетаметазона или дексаметазо-на по 12 мг в/м с интервалом в 24 ч.

При угрозе развития эклампсии, наряду с проведением комплексной интенсивной терапии тяжелой ПЭ, оказывается экстренная помощь с целью предупреждения развития судорог. Эта помощь состоит в срочном внутривенном введении нейролептика дроперидола (2-3 мл 0,25% раствора) и диазепама (2 мл 0,5% раствора). Седативный эффект можно усилить внутримышечным введением 2 мл 1% раствора тримеперидина (Промедола♠) и 2 мл 1% раствора дифенгидрамина (Димедрола♠).

278

Источник KingMed.info

Лечение эклампсии заключается в оказании экстренной помощи и интенсивной комплексной терапии, общей для лечения тяжелых форм гестоза (ПЭ). Первая помощь при развитии судорог состоит в следующем (лечение в случае судорожного припадка начинается на месте):

►пациентку укладывают на ровную поверхность, на левый бок, для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого;

►с целью предотвращения западения и прикусывания языка с помощью роторасширителя, шпателя либо подсобных средств осторожно открывают рот, вытягивают язык, освобождают дыхательные пути от слюны и слизи;

►при сохраненном спонтанном дыхании вводят ротоглоточный воздуховод и проводят ингаляцию кислорода, накладывая носо-лицевую маску, через систему увлажнения кислородной смеси; при развитии дыхательного апноэ немедленно начинают принудительную вентиляцию носо-лицевой маской с подачей 100% кислорода в режиме положительного давления в конце выдоха; если судороги повторяются или больная остается в состоянии комы, вводят миорелаксанты и переводят пациентку на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме нормовентиляции;

►параллельно с проводимыми мероприятиями по возобновлению адекватного газообмена осуществляют катетеризацию периферической вены и начинают введение противосудорожных препаратов (магния сульфат - болюс 4 г на протяжении 5 мин внутривенно, затем поддерживающая терапия (1-2 г/ч) при тщательном контроле АД и ЧСС; если судороги продолжаются, внутривенно вводят еще 2 г магния сульфата (8 мл 25% раствора) в течение 3-5 мин;

►если ДАД остается на высоком уровне (>110 мм рт.ст.), проводят анти-гипертензивную терапию;

►катетеризируют мочевой пузырь (оставление постоянного катетера - почасовая регистрация выделения мочи и анализ протеинурии);

►при эпилептическом статусе, коме все манипуляции (катетеризация вен, мочевого пузыря, акушерские манипуляции и др.) проводят под общей анестезией;

►после ликвидации судорог проводят коррекцию метаболических нарушений, водноэлектролитного баланса, кислотно-основного равновесия и белкового обмена;

►выполняется непрерывный КТГ-мониторинг плода;

►родоразрешение проводится после наступления стабилизации общего состояния женщины.

Эффективность комплексной интенсивной терапии HELLP-синдрома во многом определяется своевременной его диагностикой. Как правило, проводится контроль лабораторных показателей, оценка свертывающей системы крови, диуреза. Принципиально важна терапия, направленная на стабилизацию системы гемостаза, ликвидацию гиповолемии, гипотензивная терапия. Имеются сообщения о высокой эффективности в терапии HELLP-синдрома глюкокортикоидов, плазмафереза, переливания свежезамороженной плазмы, применения иммунодепрессантов.

Родоразрешение. Эклампсия является абсолютным показанием к родоразре-шению, которое возможно только после стабилизации состояния пациентки.

Принятие решения о родоразрешении женщины в нестабильном состоянии следует считать неадекватной тактикой ведения даже в случае дистресса у плода. Женщина может быть срочно

279

Источник KingMed.info

родоразрешена в ситуации, когда под контролем находятся судорожный синдром и тяжелая гипертензия.

КС при эклампсии не является единственным методом выбора родоразре-шения. Самопроизвольные роды при правильном ведении являются для матери гемодинамически менее стрессорными и снижают частоту респираторных осложнений у недоношенных новорожденных.

При положительном эффекте от проводимой терапии, при умеренной ПЭ беременность может быть пролонгирована до доношенного срока; при частичном эффекте - до срока жизнеспособности плода. При отсутствии эффекта - должно быть предпринято немедленное родоразрешение.

Ведение родов. Роды утяжеляют течение ПЭ и усугубляют гипоксию плода. Об этом следует помнить, выбирая время и метод родоразрешения. Как уже подчеркивалось, родоразрешение является составной частью комплексного лечения ПЭ.

Выбор метода родоразрешения производится в зависимости от степени тяжести ПЭ, срока беременности (зрелость плода, биофизический профиль, прогноз его жизнеспособности), состояния родовых путей (степень зрелости шейки матки), сопутствующих экстрагенитальных заболеваний.

Если родовые пути у женщины подготовлены, то лучшим методом является родоразрешение через естественные родовые пути. Родовозбуждение начинают со вскрытия плодного пузыря и проводят на фоне продолжающегося лечения ПЭ. Если в течение 1-2 ч после излития ОВ родовая деятельность не развивается спонтанно, приступают к внутривенному введению окситоцина или простагландинов группы Е.

Противосудорожная антигипертензивная терапия должна проводиться на протяжении всего периода родоразрешения. Второй период родов может быть сокращен перинеотомией и вагинальным оперативным родоразреше-нием (акушерские щипцы или современный вакуумэкстрактор при условии исключения самостоятельных потуг роженицы). В третьем периоде родов с целью профилактики кровотечения вводится 5 мл окситоцина или карбетоцин (Пабал♠), но не метилэргометрин (вызывает повышение АД). Для профилактики развития эклампсии в родах все женщины при консервативном родораз-решении обязательно должны быть обезболены методом эпидуральной или спинально-эпидуральной аналгезии.

Необходимо учитывать, что женщины с ПЭ плохо переносят кровопотерю по многим причинам, среди которых важной является свойственная им гипо-волемия. ПЭ и ее осложненные формы представляют собой самый высокий риск массивных кровотечений в акушерстве. При оказании неотложной помощи пациенткам этой категории необходима готовность обеспечить хирургический, местный и консервативный гемостаз, интенсивную терапию массивной кровопотери (компоненты крови, факторы свертывания крови, возможность аппаратной реинфузии крови).

Показания к экстренному абдоминальному родоразрешению (независимо от срока беременности):

►эклампсия;

►отслойка сетчатки глаз;

►кровоизлияние в мозг;

280