3 курс / Патологическая физиология / Учебник Атаман Патфиз

467

Дуодено-панкреатический рефлюкс возникает при увеличении внутридуоденального давления (кишечная непроходимость) или рас­ слаблении сфинктера Одди. Инициатором преждевременной актива­ ции ферментов поджелудочной железы в этом случае является энте­ рокиназа - протеолитический фермент, вырабатываемый слизистой

оболочкой двенадцатиперстной кишки.

Условием возникновения желчна-панкреатического рефл1fжса яв­ ляется общность конечного участка панкреатического и общего желч­ ного протоков (общая ампула). При этом желчные кислоты, обладаю­ щие детерrентным действием, при попадании в протоки поджелудоч­ ной жедезы повреждают их клетки. Из последних выходят лизосо­ мальные ферменты, которые и запускают процесс активации панкреа­ тических ферментов. Кроме того, желчные кислоты могут активиро­ вать липазу поджелудочного сока, хотя есть данные, что панкреатиче­ tкая липаза не нуждается в активации.

30.50. Опишиiпе патогенез местных изменениu в поджелу­ дочной железе при остром панкреатите.

Преждевременная активация ферментов панкреатического сока в протоках поджелудQчной железы вызывает самопереваривание желе­ зистой ткани. Так, под действием трипсина и химотрипсина происхо­ nит гидролитическое расщепление тканевых белков и белковых ком­ понентов клеток. Эластаза вызывает гидролиз эластина - составной части базальных мембран сосудов. Фосфолипаза, расщепляя фосфоли­ пиды клеточных мембран, обусловливает нарушение их барьерной функции, а липаза, подвергая гидролизу триглицериды, вызывает раз­ витие некроза жировой ткани. Из фосфолипидов мембран высвобож­ дается арахидоновая кислота, из которой образуются простагландины.

Из крови в ткань железы поступает калликреиноген и а2-глобулины. Под действием трипсина и химотрипсина происходит активация кал­ ликреина и в конечном итоге образуются кинины.

Активные ферменты поджелудочного сока, простагландины, ки­ нины - все эти факторы вызывают вторичную альтерацию ткани поджелудочной железы, повышение проницаемости сосудов с разви-

. тием отека, геморрагий; возникновение боли. Развивается острое

воспаление, которое имеет ряд отличительных признаков. Во­ первых, оно является генерализаванн'ЬIМ, т.е. охватывает всю ткань

железы; во-вторых, очень выражена стадия альтерации (иногда раз­ вивается полный некроз железы); в-третьих, очень характерными яв­

ляются сосудистые изменения и связанная с ними экссудация (отек,

геморрагии).

468

30. 51. Кание м11ханизмь1 лежат в основе развития панкреа­ тическово шока?

модинамики ( nадrнием артt-риальною давления) и генерализованными

р1rrтройrтвами м икроцирхуляции.

патоrенезс rrанкреатического шока имеют значеt1ие два меха­

низма.

1. Болевой механизм. Резкая острая опоясывающая боль, возни­ кающая при панкреатите, с одной стороны, обусловлена отеком rtод­ жмудочной железы (давление на солнечное сплетение), с другой, - дr·йствием активных пищеварительных ферментов (трипсин, фосфоли- 1 1а:1а и др.) и биологически активных веществ (кинины, простагланди-

разд.

Гуморал1tныА а

11:1 III,

1 1лазмин, интср-а- и 1 1 1·ибитор три псина и др.). Однако если их мощ- 1 юсть недостаточна и все поступившие ферменты не могут быть инак­ тивированы, то происходит активация биохимических систем крови, обусловленная главным образом трипсином. При этом активируются калликреин-кининовая система, системы свертывания крови и фибри- 1 юлиза. Образующиеся кинины, с одной стороны, вызывают генерали­

:юванное расширение сосудов, что ведет к уменьшению общего пери­

ферического сопротивления, а с другой, - повышают проницаемость !'осудов, вследствие чего жидкая часть крови переходит в ткаНи (плаз­ моррагии) и, следовательно, уменьшается объем циркулирующей кро­

ви . Отмеченные изменения гемодинамики обусловливают падение ар­ ·rериального давления. Активация свертывающей и фибринолитиче­

ской систем является пр ичиной развития ДВС-синдрома и связанных

сним расстройств микроциркуляции (см. разд. 26.3).

30.52. Какими синдромами проявляется панкреатический

шок?

1. Острая артериальная rипотензия (кoJIJl8пc). Обусловлена рас­ ширением сосудов (уменьшается общее периферическое сопротивле-

469

ние) и падением объема циркулирующей крови (уменьшается минут­ ный 2объем. сердца).

ДВС-синдром. Связан с активацией свертывающей и фибрино­ литической систем, а также с повышением проницаемости кровенос­

ных 3сосудов. .

Гипоксический синдром. Обусловлен:

а) циркуляторной гuпо1'сией - нарушениями общей гемодинамики

(падение артериального давления) и микроциркуляции (ДВС-син­

дром);

б) дwхательной гипоксией - угнетением деятельности дыхатель­

ного центра (запредельное торможение жизненно важных центров при

сильном болевом синдроме);

в) гемической гипоксией, возникающей в результате гемолиза

эритроцитов, обусловленного панкреатической фосфолипазой.

4. Интоксикационный синдром. Связан с поступлением в кровь

продуктов аутолитического распада ткани поджелудочной железы.

30. 53. Какие причины &iзывают развитие панкреатической гипосекреции? Каково ее значение?

Причинами уменьшения образования и секреции поджелудочного

сока (п а н к р е а т и ч е с к о й r и п о с е к р е ц и и) могут быть:

а) нейрогенное торможение внешнесекреторной функции подже­ лудочной железы (уменьшение тонуса блуждающего нерва, отравление

атропином и др.);

· б) дуоденит - воспаление слизистой двенадцатиперстной кишки,

вследствие чего уменьшается образование стимуляторов панкреатиче­

ской секреции - секретина и холецистокин ин-панкреозимина;

в) нарушение выведения поджелудочного сока (закупорка прото­ ков, их сдавление);

r) уменьшение количества секреторных клеток (разрушение, хро­

нические панкреатиты);

д) наследственно обусловленная недостаточность энтерокиназы,

вследствие чего нарушается начальная активация протеолитических

ферментов по-джелудочного сока (трипсина, химотрипсина).

Главным следствием панкреатической rип0секреции является на­ рушение полостного пищеварения в .кишках - развитие синдрома мал.ьдиzестии.

30.54. Что такое синдром мальдигестии? Чем он проявляет­ ся?

С и н д р о м о м м а л ь д и r е с т и и обозначают нарушения поло­

стного пищеварения, обусловленные недостаточным поступлением в

470

2)расстройствами всасывания жирорастворимых витаминов -

развиваются признаки zиповитаминозов А, Е, К;

3)нарушением переваривания белков (отсутствие пищеваритель­

ных протеаз). Не усваивается до 30-40% пищевого белка. В кале по­ нnляется большое количество мышечных волокон;

4) нарушением переваривания углеводов (отсутствие амилазы);

5) нарушением расщепления нуклеиновых кислот (отсутствие нук-

11rаз).

30.5S. Что такое кишечные дискинезии? Какие существуют их варианты?

Ки w е ч н ы м и д и с к и н е з и н ми называют нарушения двига­ п·льной (моторной) фу11кции кишок.

Выделяют два nарианта кишf'чных дискинезий: zиперкинетический

11 1.ипокинвтuчt1скиu.

Jlля nrprюro характерно усиление перистальтики кишок, сегмен- 1·ирующих и маятникоо6раз11ых движений, что проявляется развитием ншюсов (диареи).

Второй, наоборот, характеризуется ослаблением двигательной ак-

1·11 11ности кишок, вследствие чего возникают запоры.

30. 56. Назовите причины и значение гиперкинетических дис­ кинезий кишок.

Причинами кишечных дискинезий zипliркипетическоzо типа могут fi1.1ть:

а) повышение возбудимости рецепторов кишок к адекватным раз­ дражителям, что сопровождает развитие воспаления слизистой обо­ лочки кишок (энтериты, колиты);

б) действие на рецепторы кишок необычных, патологических раз­ дражителей - ненереваренной пищи (например, при ахилии), продук­ тов гниения и брожения, токсических веществ и т.п.;

в) увеличение возбудимости центров блуждающего нерва; г) увеличение образования некоторых гастроинтестинальных гор­

монов, усиливающих перистальтику кишок, например мотилина. Пос.дедствиями кишечных дискинезий гиперкинетического типа

являются: а) расстройства пищеварения (переваривания, всасывания);

471

б) обезвоживание; в) выделительный негазовый ацидоз (потеря гидро­ карбонатов).

30. 57. Чем проявляются гипокинетические дискинезии кишок?

Каковы причины их развития и значение?

. Кишечные дискинезии гипокинетичесхага типа проявляются уменьшением перистальтики кишок, что приводит к возникновению запоров. В зависимости от механизмов развития выделяют два вида запоров: спастические и атонические.

Спастические запоры возникают в результате стойкого длительно­ го тонического сокращения гладкой мускулатуры кишок (спазма) и могут быть обусловлены висцеро-висцеральными рефлексами или дей­ ствием токсических факторов (например, отравление свинцом).

Причиной развития атаничесхих запоров, связанных с уменьше­ нием сократительной функции гладких мышц кишок, могут быть:

а) скудное питание, низкое содержание клетчатки в потребляемых пищевых продуктах;

б) чрезмерное переваривание пищи в желудке (например, при же­ лудочной гиперсекреции);

в) возрастные _изменения рецепторного аппарата кишок у стари­ ков, а также структурные изменения кишечной стенки при ожирении;

г) уменьшение тонуса блуждающего нерва; д) нарушения внутрикишечной иннервации, например, при болез­

ни Гиршпрунга - отсутствие ганглионарных клеток ауэрбахова спле­

тения в сигмовидной и прямой кишках.

Кишечные дискинезии гипокинетического типа приводят к: 1 ) развитию кишечной аутоинтоксикации; 2) возникновению метео­ ризма; 3) образованию каловых камней; 4) в крайних случаях может развиваться кишечная непроходимость.

30. 58. Что такое кишечная непроходимость ? Как она клас­ сифицируется?

Н е п р о х о д и м о с т ь к и ш о к (ileus) - это заболевание, харак­ теризующееся нарушением прохождения содержимого кишок вслед­ ствие обтурации, сдавления или нарушения их функций.

Кишечную непроходимость классифицируют следующим образом.

1. Механическая:

а) абтурацианная. Развивается вследствие закупорки просвета кишки опухолью, каловыми камнями, клубком гельминтов;

в) странгуляцианная. Является результатом сдавления кишки извне (заворот, ущемление в грыжевых воротах, узлообразование). Особенностью этого вида непроходимости является сдавление

472

сосудов брыжейки, что нарушает питание стенки кишки вплоть до некроза.

11. Динамическая:

а) спастичесхая. Обусловлена спастическим сокращением гладких мышц кишок;

б) паралитическая. Развивается вследствие глубокого угнетения двигательной функции кишок.

30. 59. Какими изменениями в организме проявляется непро­ ходимость кишок? Каков их патогенез?

1. Болевой синдром. Развивается вследствие спазма гладких мышц, некроза стенки кишки, ее растяжения жидкостью. В результате длительной интенсивной боли могут появляться признаки болевого

шока (падение артериального давления, расстройства внешнего дыха­

ния), обусловленные запредельным торможением сосудодвигательного и дыхательного центров после их перевозбуждения.

11. Обе1111ожив1ние. В большого

уrлоаиях КИJШ"tной непроходимости про­ исходит накоПЛt'НИf' коли·н rтва жидкости в кишках выше места препятстаия. Н р и ч и ной зтоrо н fl ляются:

а) у&еличениt еrкреции пищrварительных желез в ответ на рас­

тяже11ие с е

т нк и к и ш ки жидко(·тыо и ·азами;

6) 11tpt-xoд жидкости и:i кр 1 сн х сосудов в кишки (транс­

о r ю ы

н

еудация) вслrдст1ще заетон кро11и и увеличения проницаемости стенки

('осудов; в) нарушение процессов всасывания воды.

Накопление жидкости в кишках приводит к увеличению внутри­ кишечного давления, что обусловливает раздражение большого коли-

11ества рецепторов и возникновение рвоты. Чем выше препятствие в кишках, тем интенсивнее рвота и тем более выражено обезвоживание.

11

111.

Нарушение оборота пищеварительных ферментов. Увеличе-

ие внутрикишечного давления приводит к забрасыванию содержимо-

1·0

кишок (в том числе и пищеварительных соков, энтерокиназы) в

11ротоки поджелудочной железы. Происходит преждевременная акти­ nация ферментов поджелудочного сока, вследствие чего развивается ocтptJtй панкреатит с явлениями панкреатического шока (см. вопр.

30.49 и 30.54).

IV. Нарушения кислотно-основного состояния. Если при неук­ ротимой рвоте теряются в большей мере хЛориды - развивается нега­

зовый алкалоз, если гидрокарбонаты - негазовый ацидоз (см. разд. 25).

V. Кишечная аутоинтоксикация. Особенно выражена при низкой кишечной непроходимости. Проявляется признаками недостаточности печени (см. разд. 31).

473

VI. Острый перитонит (воспаление брюш1µ1ы). Обуслdвлен мик­ робами, которые проникают через некротизиро6анную стенку кишки в полость брюшины. Перитонит является Фактором, вызывающим и усиливающим боль и болевой шок, а такж , вызывая рефлекторную рвоту, способствует развитию обезвоживания, нарушений кислотно­

основного состояния и расстройств системной гемодинамики.

VII. Расстройства общего кровообращения и мцроциркуляции.

Нарушения системной гемодинамики (падение артериального давле­ ния, уменьшение минутного объема сердца, уменьшение общего пери­ ферического сопротивления) являются проявлением болевого и пан­ креатического шока, а также обезвоживания. Сгущение крови (rемо­ концентрация) приводит к расстройствам микроциркуляции.

VIII. Гипоксия. Обусловлена расстройствами кровообращения и

внешнего дыхания.

IX. Нарушения фуmщий жизнеJШо важных органов (почек, сердца,

головного мозга). Вызваны развитием гипоксии и интоксикации.

30. 60. Какие причины могут вызывать нарушения дефекации?

Чем могут проявляться эти нарушения?

""

Причинами нарушений опорожненщ кишок (дефекации) могут быть:

а) выпадение влияния коры головноrо мозга на спинномозговой центр дефекации (испуг, страх);

б) повреждение центра дефекации в пояснично-крестцовом отделе спинного мозга;

в) поражения периферических нервов: nn. pelvici, hypogastrici;

г) расстройства функции мышц, принимающих участие в дефекации.

Нарушения опорожнения кишок могут проявляться:

1)непроизвольной дефекацией;

2)отсутствием позывов на дефекацию или, наоборот, частыми ложными позывами;

3)недержанием каловых масс.

30.61. Что такое синдром мальабсорбции? Чем могут быть обусловлены нарушения всасывания?

С и н д р о м о м м а л ь а б с о р б ц и и называют симптомоком-

плекс, который возникает в результате нарушений всасыван;ия веществ в кишках.

Нарушения всасывания в кишках могут быть обусловлены рас­ стройствами, возникающими на трех уровнях. Поэтому выделяют:

1) преэнтероцитарные нарушения. Развиваются вследствие рас­

стройств процессов пищеварения, предшествующих всасыванию;

474

2) энтерои,итар нЬtе. Возникают в результате нарушения деятель­ ности эпителиальных клеток слизистой кишок (энтероцитов); 3) постэнтероцитарные. Являются следствием нарушения про­ цессов, обеспечивающих поступление всасываемых веществ во внут­ реннюю среду организма (кровь, лимфу).

30. 62. Какие преэнтероцитарные нарушения могут лежать в основе расстройств всасывания в кишках?

1.Нарушения двигатмьной функции пищеварительного канала.

2.Нарушения полостного пищеварения (синдром мальдигестии).

По происхождению они могут быть гастрогенными, панкреатогенными,

гепатогенными, энтерогенными, дисрегуляторными, ятрогенными (свя­ заны с длительным применением антибиотиков и других лекарствен­ ных препаратов).

3.Нарушения пристеначноzо пищеварения. Чаще всего они обу­ словлены расстройствами образования и встраивания ферментов в плазматическую мембрану микроворсинок энтероцитов.

30.63. Что такое интестинальные ферментопатии? Чем они

могут проR8лRтьсR?

И н т е с т и н а л ь н ы е ф е р м е н т о п ат и и - это наследственно

обусловленные нарушения синтеза пищеварительных ферментов мик­ роворсинок, обеспечивающих процессы пристеночного (мембранного)

пищеварения.

Среди интестинальных ферментопатий наиболее часто встречают­ ся непереносимость дисахаридов (лактозы, сахарозы, трегалозы) и не­ достаточность пептидаз (глютеновая болезнь).

Непереносимость дисахаридов обусловлена недостаточностью ди­ сахаридаз. В некоторых реrионах Африки, Азии и Южной Америки

90% населения не переносит молоко и его не потребляет. У представи­

телей указанны'х этнических групп отсутсвует фермент лактаза, рас­

щепляющий лактозу молока. В силу этого нерасщепленная лактоза, 1 акапливаясь на поверхности слизистой, раздражает рецепторы кишок и вызывает профузные поносы.

Глютеновая болезнь обусловлена недостаточностью пептидаз и ха­ рактеризуется непереносимостью продуктов из злаков. Распространена

в Европе, в частности в Голландии. Глютен - белковая часть клейко­

вины некоторых злаков (пшеницы, риса, ячменя, овса) - состоит из безвредного глютеина и глиадина, обладающего токсическим действи­ ем на слизистую тонкой кишки (вызывает энтерит, поносы). При не­ достаточности пептид глиадин не расщепляется и оказывает свое токсическое действие.

475