3 курс / Патологическая физиология / Учебник Атаман Патфиз

внутренние и внешние раздражители, расстройствами жизненно важ­ ных функций организма (кровообращения, дыхания).

Причиной развития печеночной комы является накопление в кро­ ви церебротоксических веществ (см. вопр. 3 1 . 19).

В зависимости от источника и механизмов поступления в кровь указанных веществ выделяют два патогенетических варианта печеноч­ ной комы.

1. Эндогенная (печеночно-клеточная, или распадная) печеночная

кома. В этом случае появление церебротоксических веществ в крови связано с нарушениями антитоксической функции печени при повре­ ждении и гибели гепатоцитов.

11. Экзогенная (портокавальная, или шунтовая) печеночная ко­

ма. Ее развитие обусловлено тем, что церебротоксические вещества попадают в системный кровоток из кишок через воротную вену и пор­ токавальные анастомозы, минуя печень. При этом антитоксическая функция печени может существенно нс страдать.

3 1.21. Каков патогенез печеночной комы?

Механизм действия рассматриваемых соединений на центральную нервную систему довольно сложный. Большое значение в патогенезе печеночной комы могут иметь следующие обстоятельства.

1. Нарушения синаптической передачи. Целый ряд церебротокси­ ческих веществ (низкомолекулярные жирные кислоты, тирамин и др.) являются ложными нейромедиаторами, т.е. могут накапливаться в тка­ нях головного мозга и заменять нормальные медиаторы нервной систе­ мы либо нарушать их образование из предшественников. Такие измене­

ния приводят к нарушениям передачи нервных импульсов и, как следст­ ВШ', к 1 ш ру1 1 1 Р 1 1 и я м меж1 1<' юш 1 ых пзаимодейстnий и расстройствам ин­ тегративных фу 1 1 1 1 1 i i цс 1 1траю. 1 1 о i i 1 1cpu t юi i системы. Кроме того, в тка­

Й(

щ

нях головного м о:н·а во:1ра стает содержание ГАМК - тормозного медиа­ тора центральной псрв11ой систРм ы. Увеличение концентрации этого ве­ щества обусловлено его обра:юва11ием в кишках под действием микро­

флоры и нарушениями процессов инактивации в печени.

2. HapYUJeJIИЯ энергетического обмена, приводящие к дефициту

АТФ. Ведущщi роль в развитии таких нарушений принадлежит аммиаку

487

(рис. 145). Накапливаясь в больших количествах, аммиак связывается с глутаминовой и а-кетоглутаровой кислотами, превращая их в конечном итоге. в глутамин. Поскольку а-кетоглутаровая кислота является одним из центральных метаболитов цикла Кребса, связывание ее с аммиаком ведет к нарушению функционирования этого метаболического пути и, как следствие, к нарушению реакций ресинтеза АТФ.

цикл КРЕБСА

а-Кетоглутаровая кислота

++(§ Глутаминовая кислота

Глутам++ин(§

Рис. 145. Церебротоксическое действие аммиака

Уменьшение содержания АТФ в нервных клетках приводит к расстройствам процессов активного транспорта катионов, нарушению генерации нервных импульсов, изменениям величины мембранного потенциала.

3.Нарушения функции клеточных мембран в результате прямого действия церебротоксических веществ. Такое их влияние проявляется прежде всего расстройствами работы Nа-К-насосов, вследствие чего падает мембранный потенциал и становятся невозможными генерация

ипроведение нервных импульсов.

4.Развитие метаболического ацидоза и связанных с ним нару­ шений обмена электролитов. Ацидоз при печеночной коме обусловлен

488

церебротоксическими веществами - кислотами (пировиноградной и молочной кислотой, аминокислотами и их производными, низкомоле­ кулярными жирными кислотами).

3 1.22. Какими синдромами могут проявляться нарушения экскреторной функции печени?

Сущность экскреторной функции печени состоит в образовании и выделении желчи. Этим достигается:

1 ) выведение из организма продуктов метаболизма (билируби­ на) и избытка некоторых веществ (холестерина);

2) участие печени в процессах пищеварения (эмульгирование, пе­ реваривание и всасывание жиров).

Нарушение экскреторной функции печени может проявляться та­ кими синдромами: желтуха, холемический синдром, ахолический син­ дром.

3 1.23. Как в норме происходит обмен желчных пигментов?

Основной желчный пигмент - б и л и р у б и н - представляет со­ бой конечный продукт обмена t'ема. Главным источником билирубина крови является гемоглобин эритро11итоn.

Образование билирубина иэ гсма нроисходит в клетках системы мононуклеарных фагоцитов (макрофагах селезенки, красного костного мозга, клетках Купфера в печени), где фагоцитированные эритроциты подвергаются гемолизу. Образовавшийся билирубин не растворим в воде, поэтому его транспорт в печень осуществляется в связанном с белками виде. Такой билирубин получил название н е п р я м о г о, по­ скольку дает реакцию с диазореактивом Эрлиха только после предва­ рительного осаждения белка. Непрямой билирубин с током крови по­ падает в печень, где происходит три процесса, важных с точки зрения обмена желчных пигментов:

1 ) захват zепатоцитами связанною с белками (непрямою) билиру­

бина. Он обеспечивается специфическими белковыми рецепторами плазматической мембраны печеночных клеток;

2) коньюzация билирубина с zлюкуроновой кислотой, вследствие че­ го образуютсяем глюкурониды билирубина (п р я м о й б и л и р у -

би н);

3)экскреция прямого билирубина в составе желчи.

Все перечисленные процессы (захват, конъюгация и экскреция) требуют затрат энергии АТФ.

Экскретируемый с желчью билирубин в желчном пузыре и тон­ кой кишке под действием ферментов микрофлоры превращается в уробилиноген. Основная масса уробилиногена в толстой кишке преоб­ разуется в стеркобилиноген, который выводится с калом и частично с

489

мочой, всасываясь в кровь в области нижнего и среднего геморрои­ дальных сплетений прямой кишки.

Вторая, намного меньшая часть уробилиногена принимает уча­

стие в так называемом печеночно-кишечном кругообороте - всасыва­ ется в тонкой кишке, попадает в печень, частично подвергается окислению, а частично вновь поступает в желчевыводящие пути и в кишки.

3 1.24. Что такое желтуха? Какие существуют ее виды?

Ж е л т у х а (icterus) - это синдром, обусловленный увеличением уровня билирубина в крови и проявляющийся желтым окрашиванием кожи и слизистых оболочек.

Выделяют три вида желтухи.

1 . Гемолитическая (надпеченочная) желтуха. Возникает в резуль­ тате гемолиза эритроцитов и повышенного образования билирубина в клетках системы мононуклеарных фагоцитов.

2.Паренхиматозная (печеночная) желтуха. Ее развитие связано с поражением печени.

3.Механическая (обтурационная, или подпеченочная) желтуха.

Возникает в результате нарушения оттока желчи по желчевыводящим

путям.

31.25. Каков механизм развития гемолитической желтухи? Какие изменения пигментного обмена характерны для этого вида желтухи?

Г е м о л и т и ч е с к а я ж е л т у х а развивается вследствие гемоли­ за эритроцитов (см. разд. 26.1). Усиленный фагоцитоз эритроцитов

или самого гемоглобина, высвободившегося из разрушенных эритро­ цитов, приводит к образованию в фагоцитах больших количеств били­ рубина, который, связываясь с белками, поступает в кровь, а затем и в печень. Гепатоциты при этом испытывают повышенную нагрузку, пре­ образуя большие количества непрямого билирубина в прямой и экс­ кретируя последний в составе желчи. Этим объясняется высокое со­ держание стеркобилиногена в кале (гиперхоличный кал) и в моче. В

связи с тем, что непрямой билирубин не фильтруется в почках (связан

сбелками), он не содержится в моче.

Сучетом этого основными признаками нарушения пигментного

обмена при гемолитической желтухе являются:

а) увеличение содержания непрямого билирубина в крови;

б) увеличение содержания стеркобилиногена в кале (гиперхолич­ ный кал);

в) увеличение содержания стеркобилиногена в моче;

490

г) появление в моче уробилиногена (в связи с тем, что печень не в состоянии окислить большие количества этого вещества, поступаю­ щего из кишок).

3 1.26. Какие существуют разновидности паренхиматозной (печеночной) желтухи? Как изменяется обмен желчных пиг­ ментов при каждой из них?

В основе развития п а р е н х и м а т о з н о й ( п е ч е н о ч н о й )

ж е л т у х и лежат изолированные или комбинированные нарушения захвата, конъюгации и экскреции билирубина клетками печени.

Выделяют следующие разновидности паренхиматозной желтухи:

1. Печеночно-клеточиая желтуха. Характеризуется нарушениями всех трех процессов, происходящих в гепатоцитах: захвата, конъюга­ ции и экскреции билирубина. Возникает при повреждении гепатоци­ тов (например, вирусный гепатит), при дефиците АТФ. При этом вследствие гибели печеночных клеток образуются сообщения между желчными и кровеносными капиллярами. В результате желчь попадает в кровь (холемия), а вместе с ней и прямой билирубин. В клетках, ко­

торые не погибли, но повреждены, нарушается захват непрямого би­ лирубина и экскреция желчи. Она начинает выделяться не только в желчные капилляры, но и в кровь. При этом уменьшается поступление желчи в кишки (гипохолия).

В связи с указанными нарушениями появляются следующие из­ менения показателей пигментного обмена:

а) увеличение содержания в крови непрямого билирубина (нару­

шается его захват гепатоцитами); б) увеличение содержания в крови прямого билирубина (резуль­

тат поступления желчи в кровь); в) уменьшение содержания стеркобилиногена в кале (гипохоличный кал); г) появление в моче билирубина;

д) уменьшение или полное отсутствие стеркобилиногена в моче. Кроме того, в крови и моче обнаруживаются желчные кислоты

(холалемия и холалурия).

2.Печеночные желтухи с изолированными нарушениями про­

цессов, обеспечивающих выведение билирубина из организма. Могут быть обусловлены:

а) нарушениями захвата непрямого билирубина (синдром Жиль­

бера - наследственно обусловленный дефицит рецепторов к белок­

билирубиновому комплексу). Проявляется увеличением содержания непрямого билирубина в крови и отсутствием стеркобилиногена в кале и моче;

491

б) расстройствами коньюгации бШlирубина (физиологическая жел­ туха новорожденных, синдром Криглера-Наджара). Они чаще всего связаны с приобретенным или наследственным дефицитом фермента глюкуронилтрансферазы. Проявляются увеличением содержания не­ прямого билирубина в крови и уменьшением содержания стеркобили­ ногена в кале и моче;

в) нарушениями экскреции бШlирубина (синдром Дабина-Джон­ сона, синдром Ротора). Их причиной являются дефекты (чаще всего наследственные) систем транспорта билирубина и желчи из гепатоци­ тов в желчные капилляры. Проявляются увеличением содержания прямого билирубина в крови, появлением в крови и моче желчных кислот, билирубинурией, уменьшением содержания или полным от­ сутствием стеркобилиногена в кале и моче.

З 1.27. Каковы причины и механизмы развития механической желтухи? Дайте характеристику нарушений пигментного обмена при этом виде желтухи.

М е х а н и ч е с к а я ( п о д п е ч е н о ч н а я ) ж е л т у х а развивает­

ся в результате механического препятствия оттоку желчи. Это может быть: 1 ) сдавление желчевыводящих путей извне (опухоль головки поджелудочной железы, действие рубца); 2) их закупорка камнем, гельминтами, густой желчью.

Механическое препятствие оттоку желчи приводит к застою и по­ вышению давления желчи, расширению и разрыву желчных капилля­ ров и поступлению желчи прямо в кровь или через лимфатические пути. В связи с этим возникают следующие изменения показателей об­ мена желчных пигментов:

а) увеличивается содержание в крови прямого билирубина (гипер­ бШlирубинемия);

б) в крови появляются желчные кислоты (холалемия);

в) увеличивается содержание в крови холестерина (гuперхолесте­ ринемия). Появляются модифицированные липопротеиды (липопро­ теид Х), обладающие атерогенными свойствами;

г) в моче появляется билирубин (бШlирубинурия), вследствие чего она приобретает темную окраску ("цвет пива"), а также желчные ки­ слоты (холалурия). Из мочи исчезает стеркобилиноген;

д) в кале не содержится стеркобилиноген (бесцветный кал). Перечисленные изменения пигментного обмена обусловливают

развитие двух важных клинических синдромов, характерных для ме­ ханической желтухи: холемического и ахолического.

492

3 1.28. Что такое холемический синдром? В каких случаях он возникает? Чем проявляется?

Х о л е м и ч е с к и й с и н д р о м ( с и н д р о м х о л е с т а з а) обу­ словлен поступлением компонентов желчи (желчных кислот', прямого билирубина, холестерина) в кровь в связи с нарушением формирова­ ния и оттока желчи.

Он закономерно возникает при механической желтухе, а также некоторых формах печеночной желтухи (печеночно-клеточной, пече­ ночной желтухе, обусловленной нарушениями экскреции желчи).

Основные проявления синдрома обусловлены:

1. Появлением в крови желчных кислот - холалемией.

заны следующие нарушения:

а) расстройства деятельности центральной нервной системы, воз­ никающие как следствие общетоксического действия желчных кислот (общая астения, раздражительность, сменяющаяся депрессией; сонли­ вость днем и бессонница ночью; головные боли, утомляемость);

б) артериалы1ая ги11отензия, брадикардия. Их развитие обуслов­ лено повышением тонуса блуждающего нерва и непосредственным действием желчных кислот на синусно-предсердный узел и кровенос­ ные сосуды;

в) зуд кожи, возникающий 13 результате раздражения нервных окончаний желчными кислотами;

г) множественные повреждения и гибель клеток, обусловленные детергентным действием желчных кислот. Этим, в частности, объясня­ ется гемолиз эритроцитов, воспаления и некрозы в разных органах и тканях (печеночный некроз, перитонит, острый панкреатит и др.);

д) появление желчных кислот в моче (холалурия).

2.Поступлением в кровь билирубина. Это обстоятельство вызывает

появление желтого окрашивания кожи и слизистых оболочек, т.е. соб­ ственно желтухи.

3.Увеличением содержания в крови холестерина. Это по неизвест­ ным пока причинам вызывает появление аномального липопротеида Х, обладающего атерогенным действием.

З1.29. Что такое ахолический синдром? Чем он проявляет­

ся?

А х о л и ч е с к и м называют с и н д р о м, обусловленный непо­ ступлением желчи в кишки 13 связи с нарушениями ее формирования и оттока.

Для этого синдрома характерны:

1 . Расстройства переваривания и всасывания жиров. Обусловлены нарушением процессов эмульгирования жиров, уменьшением активно-

493

сти панкреатической липазы, активируемой желчью; нарушением об­ разования мицелл, подвергающихся всасыванию в · тонкой кишке. Следствием указанных изменений являются:

а) появление жира в кале - стеаторея;

б) расстройства всасывания жирорастворимых витаминов, в ре­

зультате чего развиваются гиповитаминозы А, Е, К;

в) уменьшение поступления в организм ненасыщенных жирных

кислот, необходимых для построения фосфолипидов клеточных мем­ бран.

2.Нарушения двигательной функции кишок - ослабление пери­

стальтики и уменьшение тонуса кишок (запоры).

3.Усиление гнилостных процессов и реакций брожения в кишках в

результате уменьшения бактерицидного действия желчи. Это приводит

кувеличению нагрузки на антитоксические системы печени.

4.Изменения со стороны кала - обесцвечивание, стеаторея.

3 1.30. Что такое дисхолия? Каковы ее причины? Каков меха­ низм возникновения желчных камней?

Д и с х о л и я - это нарушения физико-химических свойств жел­

чи, вследствие чего она приобретает литогенные свойства, т.е. способ­ ность образовывать камни (конкременты) в желчном пузыре п желч­

ных протоках. Результатом этого является развитие желчнокаменной

болезни.

Дисхолия и желчные камни возникают вследствие взаимодействия

многих факторов, среди которых: а) наследственная предрасположен­

желчи является снижение холато-холестерюювого и лецитин-холе­ стеринового индексов (отношения желчных кислот и лецитина к хо­ лестерину желчи). Это может быть вызвано уменьшением печеноч­ но-кишечного кругооборота желчных кислот при патологии кишок и изменении их микрофлоры, угнетением синтеза желчных кислот в печени, ускорением их всасывания слизистой оболочкой воспален­ ного желчного пузыря, уменьшением содержания лецитина и увели­

чением синтеза холестерина. При уменьшении концентрации желч­ ных кислот и лецитина, обеспечивающих в'звешенное состояние хо­ лестерина, холестерин выпадает в осадок и дает начало образованию холестериновых камней.

Инфекция, застой желчи также способствуют процессу камнеоб­ разования, так как сопровождаются изменением свойств желчи -

494

сдвигом рН в кислую сторону, снижением растворимости солей, выпа­ дением их в осадок, коагуляцией белков из распадающихся клеток.

Помимо холестериновых, образуются пигментные (при гемолизе эрит­ роцитов), известковые и сложные камни (например, холестериново­ пигментно-известковые). Камни обусловливают нарушение желчевы­ деления и развитие механической желтухи.

3 1. 3 1. Каковы причины, механизмы развития и значение дис­ кинезий желчного пузыря и желчных протоков?

Существует три варианта нарушений сократительной функции желчного пузыря и желчных протоков (дискинезий).

1. Гипертонический (mперкинетический). Проявляется повыше­

нием тонуса гладких мышц желчного пузыря и пузырного протока, а

также спазмом сфинктера Одди. Причиной его развития может быть повышение тонуса блуждающего нерва или увеличение секреции хо­

лецистокинин-панкреозимина.

2.

Гипотонический (гипокинетический). Характеризуется умень­

шением тонуса желчного пузыря и пузырного протока, сфинктер Одди

постоянно расслаблен. Возникает при уменьшении тонуса блуждающе­ го нерва или при упt<'Т<Чiии обра:ювания холецистокинин-панкрео­

зимина.

3. Смешанный вариант. Проявляется разнонаправленными изме­

и

нениями тонуса желчного пузыря пузырного протока, с одной сто­ роны, и сфинктера Одди - с друп>й. При этом возможны два типа изменений:

а) спазм сфинктера Одди и уменьшение тонуса желчного пузыря

и пузырного протока;

б) расслабление сфинктера Одди и повышение тонуса желчного

пузыря и пузырного протока.

Нарушения сократительной функции желчного пузыря и желч­ ных протоков приводят к развитию болевого синдрома, расстройствам желчеотделения, а следовательно, и пищеварения.

31.32. Какие функции печени относятся к гемодинамиче­ ским? Чем проявляются расстройства этих функций?

495

б) депонирование крови. В печени может находиться до 700 мл крови, временно выключенной из кровообращения. При необходи­ мости (например, после кровопотери) эта кровь может быть мобили­ зована;

в) участие в поддержании тонуса кровеносных сосудов посредст­ вом синтеза белков, являющихся предшественниками биологически активных веществ, в частности ангиотензиногена, из которого образу­ ется ангиотензин 11.

Нарушения гемодинамических функций печ:ени проявляются раз­ витием синдрома портальной гипертензии.

3 1.33. Что такое синдром портальной гипертензии? Каковы его причины? Чем он проявляется?

С и н д р о м п о р т а л ь н о й г и п е р т е н з и и развивается в ре­ зультате нарушения оттока крови из органов брюшной полости по со­ судам системы воротной вены.

В зависимости от того, где находится препятствие оттоку крови, выделяют следующие формы портальной гипертензии:

1)подпеченочную - препятствие в стволе или крупных ветвях во­ ротной вены (эмболы, сдавление опухолью);

2)внутрипеченочную - препятствие находится в самой печени (длительный ·спазм гладкомышечных сфинктеров синусоидов; сдавле­ ние мелких печеночных вен узлами регенерирующих гепатоцитов при

повреждении печени, ее циррозе); 3) надпеченочную - препятствие локализовано во внеорганных

отделах печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее мес­ та впадения в нее печеночных вен. Сюда же относят портальную ги­

пертензию, возникающую при увеличении давления в системе нижней полой вены в условиях недостаточности правого желудочка.

Основные проявления синдрома портальной гипертензии.

1. Включение коллатерального кровообращения, обусловленное раскрытием портокавальных анастомозов.

Это вызывает развитие следующих признаков:

а) варикозное расширение вен пищевода и кардиалъной части же­ лудка;

б) желудочно-кишечные кровотечения, обусловленные поврежде­ нием варикозно расширенных вен;

в) расширение подкожных вен передней грудной и брюшной стенки

("голова медузы");

г) сброс крови из воротной вены в полые вены в обход печени, ко­ торый вызывает явления интоксикации, а в тяжелых случаях развитие экзогенной (портокавальной, или шунтовой) печеночной комы.

496