3 курс / Патологическая физиология / Учебник Атаман Патфиз

развития метагипофизариого сахариого диабета, жировая инфильтра­ ция печени.

11. Базофильные аденомы. Растут из базофильных клеток адено­

гипофиза, чаще всего тех, которые продуцируют АКТГ. При этом раз­

вивается болезт Ицеико-Кушиша. Она характеризуется: а) вторичным гиперкортицизмом (см. вопр. 33.40); б) усиленной пигментацией кожи (негландотропное действие АКТГ).

Довольно редко встречаются опухоли, продуцирующие другие гормоны аденогипофиза: ТТГ, гонадотропные гормоны, пролактин,

МСГ.

33.22. Какие гормоны выделяются при активации гипотала­ мо-нейрогипофизарной системы? Какими биологическими эффектами они обладают?

Основным структурным элементом гипоталамо-нейрогипофизар­ ной системы являются супраоптическое и паравентрикулярные ядра гипоталамуса, которые в ответ на поступление информации от рецеп­ торов, контролирующих показатели гомеостаза (осмотическое давле­ ние, объем циркулирующей крови, артериальное давление), и от выс­ ших нервных центров продуцируют вазопрессин и окситоцин. Эти гормоны по аксонам нейроэндокринных клеток спускаются в нейроги­ пофиз, откуда поступают в кровь.

Вазопрессин (антидиуретический гормон) оказывает следующие влияния:

1)действуя на дистальные извитые канальцы и собирательные

трубки почек, усиливает реабсорбцию воды (аитидиуретический гормои);

2)вызывает сокращение гладких мышц кровеносных сосудов;

3)усиливает гликогенолиз и глюконеогенез в печени;

4)способствует консолидации следов памяти и мобилизации со-

храняемой информации (гормои памяти);

5) является эидогеииым аиалыетиком (угнетает боль).

Окситоцин оказывает следующие функциональные эффекты:

1)стимулирует выделение молока (лактацию), вызывая сокраще­ ние миоэпителиальных клеток мелких протоков молочных желез;

2)инициирует и усиливает сокращения беременной матки;

3)ухудшает запоминание и мобилизацию информации (амиести­

ческий гормои).

33.23. Какие патологические состояния возникают при на­ рушении функции гипоталамо-нейрогипофизарной системы?

1 . Синдром избыточной секреции вазопрессина. Возникает при

опухолях разных тканей, образующих вазопрессин (эктопическая про-

537

дукция), а также при расстройствах регуляции э1щокринной функции гипоталамуса. Основным его проявлением является гиперволемия, при­ водящая к развитию стойкой артериалыюй гиперrпе11Зии.

2. Несахарный диабет. Различают два его патогенетических вари­

анта: цеитральиый (нейрогенный), при котором образуется мало вазо­ прессина, и иефрогеииый, в основе которого - нечувствительность эпителиальных клеток дистальных отделов нефронов и собирательных трубок к действию вазопрессина (отсутствие или мало V2-рецепторов).

В патогенезе основных проявлений несахарного диабета ведущую

роль играет уменьшение факультативной рсабсорбции воды в почках. Это приводит к полиурии (суточный диурез возрастает до 25 л - мо­ чеизнурение) и обезвоживанию. Последнее обусловливает жажду (по­ лидипсию). В декомпенсированном состоянии уменьшается объем цир­

кулирующей крови (гиповоле.мия) и падает ар"tериальное давление, развивается гипоксия.

З. Уменьшение продукции окситоцина. Проявляется нарушения­

ми лактации, слабостью родовой деятельности. Синдромы, обусловленные увеличением секреции окситоцина, не

описаны.

33.24. Какие гормоны образуются в коре НС1дпочечников?

Кора надпочечников гистологически состоит из трех зон, каждая из которых синтезирует свою группу гормонов.

Вклубочковой (внешней) зоне образуются м и н е р а л о к о р т и -

ко и д ы - гормоны, регулирующие в основном Iюдно-солевой обмен.

Основным представителем этой группы является альдостерои, интен­

сивность секреции которого составляет 0,125 мг/сутки.

Пучковая (средняя) зона является источником г л ю к о к о р т и -

к о и д о в - гормонов, влияющих на обмен вещес1·в в организме. У че­ ловека основной глюкокортикоид - кортизол. Меньшее значение имеют кортизон и кортикостерон. Интенсивность секреции глюкокор­ тикоидов составляет 20-25 мг/сутки.

Клетки сетчатой (внутренней) зоны синтезируют мужские поло­ вые гормоны - а н д р о г е н ы.

33.25. Как регулируется образование и секреция минерало­

кортикоидов? Назовите основные биологические эффекты альдостерона.

В организме существует три механизма активации образования и секреции альдостерона.

1. А.нгиотензи1mый механизм. Связан с активацией ренин-ангиотен­ зинной системы и образованием ангиотензинов П и III. Эти пептиды

538

оказывают тропное действие на клубочковую зону коры надпочечников,

вызывая поступление альдостерона в кровь (подробно см. разд. 23).

2. АКТГ-опосредованный механизм. Проявляется пермиссивным

действием АКТГ. Другими словами, в отсутствие АКТГ уменьшается

или вовсе не проявляется тропное действие ангиотензинов II и III IIa

клубочковую зону.

З. Непосредственная стимуляция секреции альдостерона высо­

кими концентрациями ионов калия плазмы крови.

Секрецию альдостерона угнетают предсердный натрийурический гормон и дофамин.

Выделяют две группы биологических эффектов альдостерона.

I. Почечиые эффекты. Альдостерон, действуя на дистальные изви­ тые канальцы нефронов, увеличивает: а) реабсорбцию ионов натрия; б) секрецию ионов калия; в) секрецию ионов водорода (ацидогенез).

II. Виепочечиые эффекты. Связаны с влиянием альдостерона IIa слюнные и потовые железы, дистальные отделы толстой кишки и на­ правлены на задержку натрия в организме и выведение калия.

33.26. Как осуществляется регуляция образования и секре­

ции глюкокортикоидов? Какими биологическими эффектами

облодоют эти гормоны?

Образование и секреция глюкокортикоидов, в отличие от альдо­

стерона, полностью зависят от АКТГ.

Выделяют три эффекта АКТГ при действии его на пучковую зшrу надпочечников:

1)острый эффект (на протяжении нескольких минут). Проявля­ ется связыванием холестерина с цитохромом Р450 и усилением транс­ ляции имеющейся информационной РНК Это вызывает существенное увеличение интенсивности образования стероидов;

2)подострый эффект (через десятки часов). Происходит усиле­

ние процессов транскрипции генов, кодирующих структуру фермент()в

стероидогенеза. Как следствие, количество таких ферментов возрастает и, естественно, увеличивается синтез кортикостероидов;

3)хроиический эффект (через несколько суток). Проявляется ги­ пертрофией и гиперплазией пучковой зоны коры надпочечников.

Проявления биологического действия глюкокортикоидов подраз­ деляют на две группы: низкодозовые и высокодозовые.

Они определяются по типу нарушений, которые устраняются замести­ тельными дозами глюкокортикоидов после удаления надпочечник()в (адреналэктомии).

539

33.27. Назовите основные низкодозовые эффекты глюкокор­ тикоидов.

1 . Влияние на углеводный обмен -- усиление глюконеогенеза,

уменьшение чувствительности тканей к инсулину.

2. Влияние на белковый обмен - активация протеолиза в пе­

риферических тканях с увеличением поступления аминокислот в кровъ (аминоацидемия), угнетение биосинтеза белков в тех же тка­

нях. З. Пермиссивное действие. Глюкокортикоиды необходимы для

проявления действия некоторых других гормонов, в частности, катехо­ ламинов и глюкагона.

4. Тонизирующее влияние на центральную нервную систему и скелетные мышцы.

5. Влияние на процессы роста и дифференцировки органов и тканей в эмбриогенезе.

33.28. Назовите основные высокодозовые эффекты глюко­

кортикоидов.

1 . АIПИанаболическое действие - угнетение биосинтеза белков в

разных органах и тканях. Клинически проявшrется слабостью мышц (особенно рук и плечевого пояса), угнетением роста детей, замедлени­ ем заживления ран.

2. Гипергликемическое действие. Обусловлено увеличением ин­

тенсивности глюконеогенеза в печени, повышением секреции глюкаго­

на, уменьшением использования глюкозы периферическими клетками, в частности мышечными, лимфоцитами. Как ответная реакция разви­ вается вторичный гиперинсулинизм с последующим истощением р-клеток островков поджелудочной железы и появлением вторичной

540

инсулиновой недостаточности. Как следствие, развивается метастеро­

идиый сахариый диабет.

З. Липотропное действие. Глюкокортикоиды стимулируют обра­ зование и действие на жировую ткань гормонов, обладающих липоли­ тическим эффектом (адреналина, глюкагона). В результате увеличива­

ется содержание свободных жирных кислот в крови (гиперлипациде­ мия), происходит отложение жира на туловище и лице. Последнее

приобретает лунообразную форму.

4. Гипертензивное действие. Повышение артериального давления отчасти связано с тем, что глюкокортикоиды в больших дозах облада­

ют некоторыми свойствами минералокортикоидов, т.е., увеличивая ре­ абсорбцию ионов натрия, способствуют повышению объема циркули­ рующей крови. Кроме того, кортизол повышает прессорное действие катехоламинов и угнетает образование депрессорных факторов в поч­ ках, в частности простагландинов.

5.Липокортиновые эффекты (см. вопр. 33.29).

6.Антимитотическое и цитолитическое действие. Глюкокорти­ коиды, угнетая клеточное деление, нарушают процессы физиологиче­ ской и репаративной регенерации, подавляют рост опухолей, умень­ шают образование соматомединов в печени. Кроме того, они вызывают разрушение (цитолиз) некоторых типов клеток, в частности лимфоци­ тов. С этим действием связаны инволюция вилочковой железы, эози­ нопения, противолейкозные эффекты.

7. Иммунодепрессивное действие. Обусловлено угнетением про­

лиферации лимфоцитов (глюкокортикоиды подавляют аллергические реакции замедленного типа) и уменьшением образования антител (проявление антианаболического действия).

8. Ульцерогенное действие. Глюкокортикоиды способствуют раз­ витию язв в желудке и двенадцатиперстной кишке. Это обусловлено:

а) уменьшением образования простагландинов, в результате чего уве­

личивается желудочная секреция; б) уменьшением образования слизи

(антианаболическое действие); в) угнетением физиологической реге­ нерации эпителия пищеварительного канала (антимитотическое дейст­

вие).

9. Остеопатическое действие. Проявляется развитием остеоrюро­

за, частыми переломами позвонков и длинных костей. В развитии этих

эффектов имеет значение угнетение синтеза белковых элементов ()рга­

нической матрицы костной ткани.

10. Психотропное действие. Механизмы влияния глюкокорти­

коидов на психические процессы человека пока не выяснены. Крайним

проявлением рассматриваемого эффекта является развитие психозов.

541

Глюкокортикоиды

Рис. 153. Липокортиновый механизм действия глюкокортикоидов

33.29. Что такое липокортиновые эффекты глюкокортикои­

дов? Что к ним относится?

Л и п о к о р т и н о в ы м и называют высокодозовые эффекты глю­ кокортикоидов, связанные с образованием в клетках белка липокорти­

иа. Глюкокортикоиды индуцируют транскрипцию гена, кодирующего структуру этого белка (рис. 153).

Липокортин является эндогенным внутриклеточным ингибитором

фосфолипазы А2. При угнетении этого фермента прекращается высво­ бождение арахидоновой кислоты из фосфолипидов мембран, вследст­ вие чего не образуются две важные группы биологически активных веществ: продукты циклоксигеназного (простаглаидииы, простациклии, тро.мбоксаиы) и липоксигеназного (лейкотриеиы) путей превращения

арахидоиовой кислоты.

К липокортиновым эффектам относятся:

1. Противовоспалительное действие. С одной стороны, оно связа­

но с уменьшением образования лизофосфолипидов, являющихся силь­ ными детергентами. Вследствие этого уменьшаются повреждение мем­ бран (стабилизация мембран) и явления альтерации. С другой сторо­ ны, уменьшается образование медиаторов воспаления (простагланди­ нов, лейкотриенов), в результате чего менее выражены сосудистые ре­

акции в очаге воспаления, повышение проницаемости сосудов, хемо­

таксис лейкоцитов.

2. Противоаллергическое действие. Обусловлено уменьшением

542

образования медиаторов аллергических реакций немедленного типа (I

типа по Кумбсу и Джеллу), в частности медленно реагирующей суб­

станции анафилаксии - вещества, являющегося лейкотриеном.

З. Жаропонижающее действие. Глюкокортикоиды уменьшают

образование простагландинов в центре терморегуляции в гипоталаму­

се, вследствие чего лихорадка не развивается или, если она уже воз­

никла, уменьшается (см. разд. 15).

4. Желудочная гиперсекреция. Связана с уменьшением угнетаю­ щего действия простагландинов на секрецию соляной кислоты обкла­

5.Антиагрегантное действие. Обусловлено уменьшением образо­ вания тромбоксанов - соединений, вызывающих агрегацию тромбо­ цитов.

6.Гипертензивное действие. Связано с уменьшением образования

впочках простагландинов - естественных депрессорных факторов.

7.Тератогенное действие - появление "волчьей пасти", "заячьей губы". В развитии этих дефектов имеет значение нарушение выхода гидролитических ферментов из клеток эпителия слизистой оболочки неба в окружающую ткань. Это объясняется тем, что в отсутствие ак­

тивной фосфолипазы А2 мембрана лизосом остается непроницаемой для своих ферментов, они не могут выйти за пределы клеток, разру­

шить эпителий краев двух половин твердого неба и создать тем самым условия для их сращения.

33.30. Какие существуют нарушения функции коры надпо­ чечников?дочными клетками желез желудка.

Наиболее часто встречаются следующие нарушения:

1) гипофункция коры надпочечников - иедостаточиость этой железы;

2) гиперфункция клубочковой зоны - гиперальдостероииз.м; 3) гиперфункция пучковой зоны - сиидро.м Ицеико-Кушиша;

4) дисфункция коры надпочечников - адреиогеиитальиый сии­ дро.м.

33.31. Как классифицируют недостаточность коры надпо­ чечников? Что может быть причиной гипофункции этой эн­

докринной железы?

1. По этиологии различают первичную и вторичную недостаточ­ ность коры надпочечников. Первичиая возникает как результат собст­ венно поражения надпочечников, вторичиая связана либо с пораже­ ниями гипоталамуса (дефицит кортиколиберина), либо с гипофункци­ ей аденогипофиза (дефицит АКТГ).

543

11. В зависимости от характера нарушений выделяют тотальную

(нарушено образование всех гормонов) и парциальную (как правило, наследственно обусловленные . дефекты синтеза отдельных гормо­ нов) недостаточность коры надпочечников.

111. По клиническому течению недостаточность коры надпочечников может быть острой и хронической.

Примерами острой недостаточности являются:

а) состояние после адреналэктомии (удаления надпочечников); б) кровоизлияния в надпочечники, возникающие при сепсисе,

особенно при менингококковой инфекции (синдром Уотерхауза­ Фредриксена);

в) синдром отмены глюкокортикоидных препаратов.

Хроническая недостаточность коры надпочечников известна под названием болезни Аддисона (бронзовой болезни). Наиболее частыми

еепричинами являются:

а) туберкулезное разрушение надпочечников; б) аутоиммунное их повреждение.

33.32. Назовите основные проявления недостаточности ко­ ры надпочечников.

1 . Проявления, связанные с выпадением минералокортикоидных функций коры надпочечников:

1)обезвоживание (дегидратация). Развивается вследствие потери ионов натрия (уменьшается реабсорбция) с последующей потерей во­ ды (полиурия);

2)артериальная гипотензия. Обусловлена уменьшением объема циркулирующей крови (результат обезвоживания);

3)гемоконцентрация (сгущение крови) . Связана с потерей жидко­ сти. Приводит к расстройствам микроциркуляции и гипоксии;

4)уменьшение почечного кровотока (обусловлено падением арте­

риального давления) с нарушением клубочковой фильтрации и разви­

тием интоксикации (азотемии); 5) гиперкалиемия. Обусловлена уменьшением канальцевой секре­

ции ионов к+ и выходом их из поврежденных клеток. Вызывает нару­ шения функции возбудимых тканей (см. разд. 23);

6)дистальный канальцевый ацидоз. Связан с нарушением ацидо­ генеза в дистальных извитых канальцах нефронов;

7)желудочно-кишечные нарушения (тошнота, рвота, поносы). В их

развитии определенное значение имеют потеря натрия (осмотическая

диарея) и интоксикация.

Указанные нарушения минералокортикоидной функции коры надпочечников без соответствующей коррекции приводят к смерти.

544

11. Проявления, обусловленные нарушением rлюкокортикоидной

функции коры надпочечников. Связаны с выпадением низкодозовых

эффектов кортизола, а следовательно, устраняются введением замести­

тельных доз глюкокортикоидов. К таким проявлениям относятся:

1 ) гипогликемия, возникающая при голодании (непереносимость

голодания);

2)артериальная гипотензия (уменьшение пермиссивного дейст­

вия по отношению к катехоламинам);

3)уменьшение реакции жировой ткани на обычные липолитиче­ ские стимулы;

4)уменьшение сопротивляемости организма к действию разных патогенных факторов - нарушение механизмов неспецифической ре­ зистентности (стресса);

5)уменьшение способности выводить воду при водной нагрузке

(водное отравление);

6)мышечная слабость и быстрая утомляемость;

7)эмоциональные расстройства (депрессия);

8)задержка роста и развития детей;

9)сенсорные нарушения - потеря способности различать отдель­ ные оттенки вкусовых, обонятельных, слуховых ощущений;

10)дистресс-синдром у новорожденных (гиалиновый мембраноз).

Обусловлен нарушением образования сурфактантов в легких, вследст­ вие чего легкие не расправляются при рождении ребенка.

111.Проявления, связанные с влиянием друmх гормонов. К ним,

вчастности, относятся некоторые признаки, обусловленные негландо­ тропным действием АКТГ. Уменьшение концентрации глюкокорти­ коидов в крови приводит к активации определенных нейроэндокрин­ ных структур гипоталамуса и базофильных клеток аденогипофиза. Это

всвою очередь вызывает гиперпродукцию АКТГ, который, действуя на

пигментные клетки соединительной ткани, стимулирует образование меланина и обусловливает пигментацию кожи (отсюда название "брон­

зовая болезнь").

33.33. Что такое гиперальдостеронизм? Какие существуют его виды? Чем он проявляется?

Г и п е р а л ь д о с т е р о н и з м - это патологическое состояние, возникающее в результате гиперфункции клубочковой зоны коры над­ почечников, продуцирующей минералокортикоиды.

Различают первичный и вторичный гиперальдостеронизм.

Первичный mпералъдостеронизм (синдром Копна) возникает в результате аденомы клубочковой зоны, образующей большие количе­ ства альдостерона. Основные проявления этого заболевания:

545

1 ) артериальная гипертензия (низкорениновая). Связана с увели­ чением содержания натрия в крови и стенке кровеносных сосудов, вследствие чего повышается чувствительность их гладких мышц к

2)гипокалиемия (результат усиленной секреции ионов к+ в ка­ нальцах почек). Она приводит к нарушениям деятельности возбуди­

мых органов и тканей (нарушения работы сердца, миастения, парезы);

3)негазовый алкалоз. Связан с усилением ацидогенеза в дисталь­действию прессорных факторов, в частности катехоламинов;

ных извитых канальцах нефронов;

4) полиурuя. Возникает как следствие потери чувствительности

эпителия почечных канальцев к действию вазопрессина (антидиуре­

тического гормона). Этим, в частности, объясняется тот факт, что при первичном гиперальдостеронизме объем циркулирующей крови не возрастает и отеки не развиваются.

Вторичный гиперальдостеронизм является следствием активации ренин-ангиотензинной системы (см. разд. 23), в процессе которой об­ разуются ангиотензины II и III, действующие на кору надпочечников.

Это состояние проявляется: а) артериальной гипертензией (высокоре­ ниновой); б) отеками (гиперволемическими); в) гипокалиемией; г) не­ газовым алкалозом.

33.34. Какие существуют клинические формы гиперфункции пучковой зоны коры надпочечников? Чем они проявляются?

Существует две клинические формы гиперфункции пучковой зо­ ны коры надпочечников.

1.Болезнь Иu,енко-Кушинга - базофильная аденома передней доли гипофиза.

2.Синдром Иu,енко-Кушинга:

а) опухолевый - аденома пучковой зоны коры надпочечников;

б) эктопическая продукция АКТГ некоторыми злокачественными опухолями (например, рак легких);

в) ятрогенный - введение глюкокортикоидов в организм с лечеб­ ной целью.

Гиперфункция пучковой зоны коры надпочечников проявляется

образованием и секрецией больших количеств глюкокортикоидов, вы­ сокодозовые эффекты которых и определяют клиническую картину (см. вопр. 33.28). Для этого состояния характерны:

1)артериальная гипертензия;

2)гипергликемия - метастероидный сахарный диабет;

3)ожирение;

4)инфекционные заболевания с минимальными или без призна­

ков воспаления;

546