Гольдштейн и Браун показали, что нарушения рецепторного ап парата клеток могут быть причиной развития наследственного атеро склероза (рецепторная теория). Было установлено, что у больных с наследственной гиперлипопротеинемией Па типа (увеличено содержа ние ЛПНП) имеет место генетически обусловленный дефект специфи ческих рецепторов к ЛПНП - у гетерозигот их меньше, чем в норме, а у гомозигот они вообще отсутствуют. Вследствие этого холестерин плазмы не может поступать в периферические клетки (последние обеспечивают им сами себя благодаря собственным системам синтеза), содержание его и ЛПНП в крови увеличивается. Это приводит к ак тивации неспецифического механизма транспорта в макрофагах и, возможно, в гладкомышечных клетках сосудистой стенки. В результате в указанных клетках накапливаются большие количества холестерина и триглицеридов, и они превращаются в так называемые "пенистые '
клетки. Переполненные липидами клетюr погнбают, и холестерин вы свобождается в ткань. Там он в виде кристаллов вrювь стимулирует
активность макрофагов, и процесс повторяrтся. Со временем происхо дит накопление холестерина в интиме артерий (липоидоз) и разраста ние соединительной ткани, в результате чего формируются атероскле ротические бляшки.
28. 15. Каково значение повреждения эндотелия сосудистой стенки в развитии ее атеросклеротических изменений?
Росс и Гломзет предложили теорию, согласно которой инфиль тративные изменения при атеросклерозе развиваются не вследствие
нарушений липопротеидного состава плазмы крови, а в результате первичного повреждения эндотелия сосудистой стенки (теория "от вета на повреждение"). При этом существенно возрастает прони цаемость артериальной стенки, и нормальные составные части плазмы крови - липопротеиды, альбумины, фибриноген - проникают в ин тиму артерий.
Повреждение эндотелия сосудов может быть обусловлено:
а) механическими и физическими факторами (давление крови, ее турбулентное движение, ионизирующая радиация);
б) химическими соединениями (никотин, гомоцистеин, большие дозы витамина D);
в) эндотелиотропными вирусами, токсинами бактерий (например,
веротоксин);
г) иммунными факторами.
Вкачестве доказательства этой теории приводят следующие факты:
1 ) в эксперименте в местах соскабливания эндотелия специаль-
ным катетером развивается липоидоз артериальной стенки;
2) у человека липоидоз наиболее часто возникает в тех участках
артерий, которые подвергаются действию гемодинамических факторов,
таких как кровяное давление, турбулентный ток крови, удар пульсовой
волны. Это дуга и бифуркация аорты, места отхождения и разветвле
ния артерий;
3) у больных артериальной гипертензией значительно возрастает
вероятность развития атеросклероза.
28. 16. Какими механизмами может быть обусловлено раз
витие пролиферативных изменений в сосудистой стенке при атеросклерозе?
Для объяснения механизмов размножения клеток в сосудистой стенке в процессе формирования атеросклеротических бляшек было предложено ряд теорий.
1 . Теория факторов роста (Росс). В результате по;реждения эн дотелия сосудистой стенки происходит адгезия и агрегация тромбоци тов, вследствие чего последние высвобождают фактор роста тромбоци тарного происхождения. Он вызывает активацию в гладкомышечных клетках специфических рецепторов, связанных с тирозиновой проте инкиназой. Следствием этого является размножение указанных клеток.
В качестве доказательства этой теории приводят тот факт, что у свиней с наследственной болезнью Виллебранда (эндотелиальные
клетки не образуют фактор Виллебранда) не происходит адгезия и аг
регация тромбоцитов, не выделяется фактор роста тромбоцитарного происхождения, никогда не развиваются спонтанные и индуцирован
ные атеросклеротические бляшки.
2. Мембранная теория (Джексон, Готто). При содержании в клетках большого количества свободного холестерина он превращается
в эстерифицированную форму. Если для этого оказываетсх недоста
точно жирных кислот, то избыточный холестерин включается: в состав
плазматических мембран. В результате изменяется жидкостное состоя
ние мембраны, ее основные свойства. Информация об этом нFизвест
ным пока образом поступает в ядро, и клетка начинает дплиться, что бы утилизировать избыточный холестерин, "пустив" его на образова ние мембран новых клеток.
Доказывается теория тем, что in vitro при инкубации гладкомы шечных клеток в среде с повышенным содержанием ЛПНГ,' активиру
ются процессы клеточного деления.
3. |
Моноклональная теория |
(Бендитт). |
Согласно этой теории, |
ате |
росклеротические бляшки по существу являются доброкачественными
опухолями. Под действием мутагенных факторов (табачный дым, вирусы
и др.) происходят изменения генома одной из гладкомышечных клеток, а
впоследствии под действием промоторных факторов (артериальная ги пертензия, гиперхолестеринемия) эта клетка начинает пролиферировать.
ДоказатеЛЬСТВОМ теории СЛУЖИТ ТОТ факт, ЧТО все клетки атеро СКЛерОТИЧеСКОЙ бляшки происходят из одной клетки. Это было уста новлено при изучении изоферментного состава некоторых ферментов, в частности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, в нормальных и атеро склеротически измененных сосудах некоторых популяций людей.
28. 17. Какие механизмы могут лежать в основе развития дегенеративных изменений сосудистой стенки при атеро склерозе?
Основу дегенеративных изменений в сосудистой стенке составля ет повреждение ее клеток.
Исторически сформировалось несколько течений, объясняющих механизмы такого повреждения.
1 . Теория локального воспаления (Вирхов). Многочисленные па тогенные агенты (физического, химического, биологического происхо ждения) повреждают клетки и межуточное вещество сосудистой ткани
артерий. Вследствие альтерации развивается локальное воспаление со судистой стенки и дистрофические изменения в ней.
Существование большого количества агентов, способных вызывать повреждение стенки артерий и развитие артериосклеротических изме нений в эксперименте, является одним из веских доказательств этой
теории.
2. Теория энерrодефицита (Ю.Бьщь, А.Атаман). Многие пато генные факторы, действующие на сосудистую стенку (гипоксия, голо дание, дефицит витаминов, яды, токсины и др.), первично нарушают процессы энергетического обмена в ней. Это вызывает обусловленное дефицитом АТФ повреждение клеток и уменьшает активную рези стентность сосудов к действию других повреждающих факторов. Ко нечным результатом является развитие дегенеративных изменений в артериальной стенке (в частности, кальциноза) с последующим ее
склерозированием.
Доказательства рассматриваемой концепции см. вопр. 28.18.
3. Пероксидная теория (О.Воскресенский) . Повреждение клеток сосудистой стенки и ее внеклеточных компонентов, в частности эла стических и коллагеновых волокон, происходит вследствие активации реакций свободнорадикального окисления и образования большого количества пероксидных соединений. Причиной появления последних могут быть: а) самоокисление липидов; б) действие факторов, активи рующих свободнорадикальное окисление (радиация, вещества-окисли тели); в) недостаточность антиоксидантов. 
Доказательствами теории служат следующие факты:
а) длительное пребывание кроликов (на протяжении 4-6 меся
цев) на искусственной диете, полностью лишенной антиоксидантов,
сопровождается появлением в артериальной стенке животных выра
женных дегенеративных изменений;
б) в очагах дегенеративных изменений в сосудисто стенке всегда
обнаруживается большое количество промежуточных и конечных про-
дуктов пероксидного окисления липидов; ,
в) у человека регистрируется сезонный характер обосТJ?\JIИЙ ате
росклероза. Весной, когда у многих развивается состояние· антиокси- ,
дантной недостаточнtJ1 . :и, такие обострения возникают чаще.
·
28. 18. Чем доказывается роль первичных нарушений энерго обеспечения сосудистой стенки в развитии ее дегенератив ных и склеротических изменений?
Существует две группы доказательств.
I. Анализ многочисленных научных данных позволил выделитt>,
определенную закономерность. Сущность ее сводится к следующt;:му положению: чем ниже интенсивность энергетического обмена стенки кровеносных сосудов, тем выше их чувствительность к развитию деге
неративных и склеротических поражений. Об этом свидетельствует це лый ряд фактов:
а) виды животных с высокой интенсивностью энергетического обмена в стенке артерий (крысы, собаки) характеризуются высокой резистентностью к артериосклерозу, и наоборот, кролики и человек,
у которых отмечается низкий уровень энергообеспечения сосудов,
являются высоковосприимчивыми к развитию склеротических по ражений;
б) молодые животные, у которых интенсивность энергетического
обмена сосудистой стенки значительно выше, чем у старых, являются
более устойчивыми к развитию артериосклероза;
в) артерии с более низким уровнем энергетического обмена (груд ная и брюшная аорты) поражаются чаще по сравнению с артериями, у
которых энергетический обмен более интенсивный (легочная артерия); г) вены, интенсивность энергообеспечения которых в 4-5 раз вы ше, чем крупных артерий, никогда не поражаются атеросклерозом.
11. Экспериментальные доказательства:
а) первичное нарушение энергетического обмена артериальной стенки ядами, являющимися ингибиторами метаболизма (моноиодаце тат, фторид натрия, этилмеркурхлорид), вызывает развитие выражен ных дистрофически-склеротических поражений артериальных сосудов
(Ю.Бьщь);
4 1 1
К.Рокитанский
(1804-1878)
б) угнетение энергетического обмена венозной стенки теми же ядами снимает высокую резистентность вен к действию повреждаю щих факторов (больших доз витамина D, адреналина) (А.Атаман).
28. 19. Какие механизмы могут лежать в основе собственно склерозирования сосудистой стенки?
Сложные механизмы развития соединительной ткани в стенке со
судов пытается объяснить ряд теорий.
1 . Тромбоrенная теория (Рокитанский, Дью rид). Первопричиной развития фиброзных бляшек в артериальной стенке считает образование тромбов на внутренней поверхности артерий. Со временем происходит организация этих тромбов, и они пре вращаются в фиброзные бляшки, уменьшающие просвет сосудов. Постоянное обнаружение в атеро
склеротических бляшках организма человека про дуктов крови, в частности фибрина, делает эту кон цепцию жизнеспособной и в настоящее время.
2. Аноксемическая теория (Купер). Стенка ар
терий характеризуется плохими условиями кислород ного обеспечения, поскольку во внутренней и средней ее оболочках отсутствуют vasa vasorum. Это обстоятельство делает ее
весьма уязвимой к действию факторов, ухудшающих снабжение кислоро дом. Так, образование липидной пленки на поверхности интимы в усло виях гиперлипемии может привести к уменьшению напряжения кислоро
да в сосудистой стенке ниже критического уровня, после чего стимулиру
ется разрастание соединительной ткани (склерозирование). Тот факт, что все виды гипоксии способствуют развитию артериосклероза, следует рас сматривать как одно из доказательств этой теории.
3. Теория старения (И.Давыдовский). Артериосклероз является
одним из местных проявлений общего процесса старения, |
для которо- |
го характерны |
v |
|
-- |
измененйя соединительнои ткани |
во всех органах и |
тканях. С этой точки зрения артериосклероз является обязательным
атрибутом старения.
28.20. Чем могут проявляться нарушения функции резистив
ных сосудов (сосудов сопротивления)? Ка1<ие изменения ре гуляторных механизмов могут их обусловливать?
Нарушения функции резистивных сосудов JЗедут к изменениям периферического сосудистого сопротивления и проявляются расстрой
ствами артериального давления: его увеличением (артериальной и пертензией) и уменьшением (артериальной ипотензией).
Указанные нарушения могут быть обусловлены изменениями функции регуляторных систем организма, обеспечивающих постоянст
во артериального давления.
Увеличение артериального давления может быть связано с: а) уве личением активности прессорных систем организма; б) уменьшением активности депрессорных его систем. Соответственно развитие артери
альной гипотензии может быть обусловлено: а) уменьшением активно сти прессорных систем и б) увеличением активности депрессорных систем организма.
28. 2 1. Какие нейрогуморальные системы принимают участие
врегуляции артериального давления?
Взависимости от направленности действия все системы, прини мающие участие в регуляции артериального давления, подразделяют
на две группы: повышающие артериальное давление (прессорные) и
понижающие его (депрессорные).
К прессорным относятся: а) симпатоадреналовая система; б) ре
нин-ангиотензинная система; в) альдостерон-вазопрессиновая система; г) глюкокортикоиды.
Депрессорное действие оказывают: а) рефлексы с барорецепторов
дуги аорты и синокаротидной зоны (барорецепторные рефлексы);
б) простагландины А, Е, 1; в) калликреин-кининовая система; г) пред
сердный натрийурический гормон.
28.22. Что такое первичная и вторичная артериальная ги пертензия?
Различают первичную и вторичную артериальную гипертензию. При п е р в и ч н о й а р т е р и а л ь н о й г и п е р т е н з и и повыше
ние артериального давления не может быть связано с конкретным за болеванием или патологическим процессом в тех или иных органах :и
системах: причина повышения артериального давления остается неяс
ной. Для обозначения этой формы гипертензии в разных странах ис
пользуют два равнозначных термина: |
"эссенциальная ипертония" и |
" ипертоническая болезнь". |
|
В т о р и ч н а я а р т е р и а л ь н а я |
г и п е р т е н з и я возникает как |
следствие патологических процессов в разных органах и системах. Она
характерна для:
а) заболеваний почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, поликис
тоз почек и др.);
б) опухолей надпочечников (феохромоцитома, альдостерома); в) поражений сердца и сосудов (некоторые пороки сердца, коар:к
тация аорты); 4 1 3
г) заболеваний нервной системы (бульбарный полиомиелит, эн цефалиты; травмы, сотрясения мозга и др.).
Во всех этих случаях причина гипертензии ясна. Ее устранение, как правило, приводит к нормализации артериального давления.
28.23. Какие выделяют гемодинамические варианты артери альной гипертензии?
Поскольку величина артериального давления определяется общим законом гемодинамики, согласно которому
P=QR,
где Р - артериальное давление; Q - минутный объем сердца; R - об щее периферическое сопротивление, то артериальная гипертензия мо жет быть обусловлена увеличением минутного объема сердца Q, уве личением общего периферического сопротивления R или тем и другим вместе.
В соответствии с этим выделяют три гемодинамических варианта артериальной гипертензии.
1 . Гиперкинетический тип. Обусловлен существенным увеличени ем работы сердца, в результате чего возрастает его минутный объем Q.
2. Эукинетический тип. Возникает при умеренном увеличении
минутного объема сердца Q и общего периферического сопротивле ния R.
3. Гипокинетический тип. Его развитие связано с существенным увеличением общего периферического сопротивления R.
28.24. Какие существуют экспериментальные модели арте риальной гипертензии?
Ни одно заболевание человека не имеет та!{ого большого количе
ства разнообразных моделей, как артериальн ая гипертензия. В на стоящее время артериальную гипертензию изучают на мышах, крысах, кроликах, кошках, собаках, свиньях, обезьянах.
По методам воспроизведения все модели "')териальной гипертен зии можно разделить на несколько больших групп.
1. Нарушение функции центральной нервной системы:
а) "сшибка" (столкновение) процессов усло1:1ного возбуждения и тор
можения, приводящая к развитию у животных (собак, обезьян) невроза; б) моделирование психоэмоционального нанряжения путем созда
ния зоосоциального конфликта (у обезьян), н,;мснений биоритмов,
иммобилизации животных;
в) электрическая и химическая стимуляцю· rшмбических структур головного мозга.
11. Нарушение мозrовоrо крово- и лимфообращения:
а) одно- и двусторонняя перевязка питающих мозг сонных и позво ночных артерий (централыю-ишемическая артериальная гипертензия);
б) блокада лимфооттока по периневральным и периваскулярным лимфатическим путям с помощью каолина, вводимого в большую цис терну мозга. 111. Нарушение функции депрессорных регуляторных систем:
а) двустороннее перерезание у кроликов и собак депрессорных и синусных нервов, в результате чего снимаются тормозящие влияния с
барорецепторов рефлексогенных зон дуги аорты и каротидного синуса
(рефлексогенная гипертеllЗUЯ, или гипертензия расторможения);
б) центральная деафферентация барорецепторов, вызываемая по-
вреждением ядра солитарного тракта;
в) подавление синтеза простагландинов с помощью индометацина.
IV. Нарушение функции почек:
а) сужение обеих почечных артерий или сужение одной почечной артерии с удалением второй контрлатеральной почки (реноваскулярная гипертензия). Возникновение артериальной гипертензии в этом случае связано с активацией ренин-ангиотензинной системы;
б) удаление обеих почек и перевод животных на гемодиализ для
предотвращения уремии (ренопривная гипертензия). Ее развитие объ
ясняют прекращением депрессорных фуnкций почек;
в) обертывание почек целлофаном, шелком. При этом возникает
перинефрит: сдавливается почечная паренхима, развивается венозный застой и гипоксия почек, активируется ренин-ангиотензинная система.
V. Нарушение rормональноrо состояния;
а) введение животным адреналина;
в) введение вазопрессина;
в) субтотальное удаление коры надпочечников. При этом проис
ходит усиление регенерации железистой ткани с усиленной продукци ей кортикостероидов, особенно альдостерона (надпочечнико-регенера
ционная гипертензия).
VI. Нарушение водно-солевого обмена:
а) введение животным большого количества поваренной соли (со
левая гипертензия);
б) введение минералокортикоидов (дезоксикортикостерона, альдо стерона) - минералокортикоидная гипертеitзия;
в) сочетанное введение поваренной соли и минералокортикоидов.
VII. Модели генетически обусловленной артериальной rипертен зии. Во многих лабораториях мира получены чистые линии крыс, харак терной особенностью которых является гипертензия, передаваемая по
наследству. Это крысы со спонтанной mпертензией (линия Окамото Аоки); крысы, предрасположенные к инсультам; новозеландские крысьr,
иланские крысы; крысы, чувствительные к солевой диете, и др.
28. 25. Какова этиология первичной артериальной гипертен зии?
В настоящее время выделяют ряд факторов , имеющих непосред ственное отношение к возникновению гипертонической болезни (эс сенциальной гипертензии).
1. Психоэмоциональное перенапряжение. Установлено более значительное распространение артериальной гипертензии среди людей, характер работы которых связан с постоянным психоэмоциональным напряжением, например среди телефонисток и телеграфистов, учащих ся в период экзаменационной сессии, у детей и подростков, занимаю щихся в специализированных математических и некоторых других школах с напряженным режимом занятий.
Известно, что во время второй мировой войны в осажденном Ле нинграде возникла целая "гипертоническая" эпидемия.
Рис. 131. Неотреагированные отрицательные эмоции могут быть причиной гипертони ческой болезни
Русский ученый Ланг впервые высказал точку зрения, что перво
причиной гипертонической болезни являются психоэмоциональные
перенапряжения, ведущие к развитию невротических нарушений выс шей нервной деятельности и повышению артериального давления как вегетативного компонента этих нарушений. Основную роль Ланг отво дил так называемым "неотреагированным" отрицательным эмоциям, т.е. таким, при которых выраженные вегетативные реакции, в частно-
