3 курс / Патологическая физиология / Учебник Атаман Патфиз

нервной системы на коронарный кровоток. Оно осуществляется

В эксперименте показана возможность и непосредственного влия­ ния нервов на тонус венечных сосудов. Так, при раздражении пара­

симпатических нервов и введении ацетилхолина происходит незначи­ тельное расширение коронарных артерий. Медиаторы симпатической

нервной системы (катехоламины) при действии на а-адренорецепторы

вызывают сужение сосудов, на р-адренорецепторы - их расширение. Поскольку в норме в венечных сосудах преобладают р-адренорецепто­ ры, то общий эффект симпатических влияний - незначительное рас­

ширение сосудов сердца.

27. 47. Что такое недостаточность венечного кровообраще­ ния? Чем различаются относительная и абсолютная коро­ нарная недостаточность?

Н е д о с т а т о ч н о с т ь в е н е ч н о г о к р о в о о б р а щ е н и я - это патологическое состояние, которое характеризуется неспособно­ стью венечных сосудов обеспечивать кровоснабжение сердца в соот­ ветствии с его энергетическими потребностями. Другими словами, возникает несоответствие между энергетическими потребностями сердца и доставкой кислорода и питательных веществ венечными со­

судами.

Недостаточность венечного кровообращения может быть относи­

первичного увеличения энергетических потребностей сердца (увели­

чение нагрузки на сердце при физической работе, артериальной гипер­

тензии). При этом интенсивность венечного кровотока может возрас­

27. 48. Какие патогенетические факторы могут обусловли­ вать развитие абсолютной недостаточности венечного кровообращения?

Интенсивность венечного кровообращения определяется форму­

лой

387

р,,,.. - Р

Q = ---

R

где Q - объемная скорость кровотока; Раvт и Рвен - давление крови со­

ответственно в начале и в конце системы коронарных сосудов; (Рарт -

-Рвен) - перфузионное давление; R - сопротивление венечных сосу­

дов.

Поскольку абсолютная коронарная недостаrочность характеризу­ ется уменьшением венечного кровотока (уменьшение Q), возможны

два патогенетических варианта ее развития.

1. Уменьшение перфузионного давления. При этом развивается коронарная недостаточность централыюго происхождения. Ее причи­

нами могут быть:

а) артериальная гипотензия (уменьшение Рарт), например, при

всех видах шока, коллапсе, недостаточности аортальных клапанов. При

уменьшении артериального давления срабатываl()т механизмы миоген­

ной ауторегуляции венечного кровотока, поддерживающие его на по­

стоянном уровне. Однако, когда артериальное давление падает ниже 70 мм рт.ст., эти механизмы оказываются несостоятельными;

б) нарушение венозного оттока (увеличение Рвен)· В эксперименте

моделируется перевязкой вен сердца. Может иметь значение при де­

компенсированной недостаточности правого желудочка, когда увели­

чивается центральное венозное и конечнодиасто.пическое давление.

Ув ение сопротивления венечных сосудов. При этом раз­

вивается коронарная недостаточность местного происхождения. По­ скольку

ца.

388

27. 49. Какие механизмы могут лежать в основе развития

ишемии миокарда?

I.

Обтурационный механизм - уменьшение просвета венечных

артерий. Его причинами могут быть:

а) стенозирующий атеросклероз (является причиной ишемии

миокарда в 90% случаев); б) тромбоз венечных артерий (чаще всего является следствием

атеросклероза);

в) эмболия венечных артерий;

г) воспалительные процессы в стенке сосудов сердца - корона­ рииты. Бывают при ревматизме, сифилисе.

Для развития клинических признаков ишемии миокарда имеет значение величина "критического стеноза". Это минимальное умень­ шение просвета сосудов, при котором возникает ишемия. У человека

этот показатель составляет 75% (у свиней меньше, у собак - больше).

11.

Анmоспастический механизм - спазм венечных сосудов. Его

ное вещество эндотелиального происхождения. Известна клиническая форма коронарного ангиоспазма - стенокардия Принцметала.

111. Компрессионный механизм - сдавление венечных сосудов.

Может иметь место при тахикардии (увеличивается общая продолжи­

тельность периода сдавления коронарных сосудов во время систолы

сердца). Иногда его причиной являются рубцы и опухоли. В экспери­ менте используется для моделирования ишемии и инфаркта миокарда

путем наложения лигатуры на венечные артерии.

27.50. Какие патогенетические факторы влияют на миокард

вусловиях коронарной недостаточности?

1.Гипоксия.

2.Ацидоз. Развивается в результате накопления кислых продуктов обмена веществ вследствие нарушения оттока крови и активации гли­ колиза.

3.Увеличение внеклетачной концентрации ионов калия в зоне ише­

389

быть обусловлено нарушением работы Nа-К-насосов (дефицит АТФ) и увеличением проницаемости поврежденных мембран.

27. 51. Какие последствия для миокарда может иметь не­ достаточность венечного кровообращения?

1.Нарушение сократительной способности миокарда с развитием

недостаточности сердца.

2.Появление аномальной электрической активности электриче­ ская нестабильность сердца, развитие аритмий.

3.Повреждение кардиомиоцитов, обусловленное ишемией (см.разд.

1 1).

4.Реперфузионный синдром.

27. 52. Какие нарушения сократительной функции миокарда могут возникать при его ишемии?

При и ш е м и и м и о к а р д а различают ранние и поздние нару­ шения его сократительной функции.

Ранние нарушения возникают очень рано, уже при незначительном дефиците АТФ. Они относятся к гипокальциевому варианту наруше­

ний сократительности и развиваются в результате блокады Са-каналов сарколеммы кардиомиоцитов. Нарушение проводимости Са-каналов в условиях ишемии имеет по крайней мере два механизма:

а) дефицит АТФ -+ нарушение фосфорили:рования белков Са-ка­

налов;

б) активация гликолиза -+ накопление в к.летках ионов н+ -+ не­ посредственная блокада Са-каналов.

Следствием указанных нарушений является уменьшение поступ­ ления ионов Са2+ в саркоплазму мышечных волокон, расстройства электромеханического сопряжения, уменьшение силы сокращений кардиомиоцитов.

Поздние нарушения сократительности возникают при длительных расстройствах венечного кровотока свыше 30 мин. Они относятся к гиперкальциевому (контрактурному) типу нарушений сократительно­ сти. Концентрация ионов кальция в саркоплазм:е кардиомиоцитов уве­ личивается в силу двух основных причин:

а) нарушения удаления ионов Са2+ из саркоплазмы вследствие

дефицита АТФ;

б) увеличения поступления ионов Са2+ в м1,rшечные волокна через

поврежденную плазматическую мембрану клеток В результате увеличения содержания Са2+ нарушаются процессы

расслабления кардиомиоцитов, наступает контрактура миофибрилл, нарушается сократительная способность сердца.

390

(

го резко ухудшается. Минимальная продолжительность ишемии, после \,

которой возникает выраженный реперфузионный синдром составляет · . 4 0 мин. Если продолжительность ишемии меньше 2 0 мин, указанный( синдром не развивается (такая продолжительность характерна для/ приступов стенокардии). При продолжительности ишемии 20-40 мин ' иногда могут проявлятся реперфузионные повреждения сердца.

Патогенетической основой реперфузионного синдрома является так называемый "кислородный парадокс". Сущность феномена состоит в следующем. Если сердце перфузировать раствором, который не со­ держит кислород (или содержит его мало), а через 40 мин и более пе­ рейти на перфузию раствором с нормальным напряжением 02, то в ре­ зультате такой перфузии нарушения, обусловленные предыдущей ги­ поксией, не только не уменьшаются, как этого следовало бы ожидать, а становятся более выраженными (парадокс!). Основу указанного па­ радокса составляет резкая активация процессов пероксидноzо окисления липидов, обусловленная поступлением кислорода в клетки, в которых содержится большое количество восстановленных компонентов дыха­ тельной цепи. Происходит сбрасывание электронов в обход дыхатель­ ной цепи непосредственно на молекулы кислорода, вследствие чего образуется большое количество свободных радикалов. Последние ини­ циируют реакции пероксидного окисления липидов, являющиеся важ­ ным молекулярным механизмом повреждения клеточных мембран (см. разд. 1 1 ) .

2 7 . 55. Что такое ишемическая болезнь сердца? Какие суще­ ствуют ее клинические формы?

И ш е м и ч е с к а я б о л е з н ь с е р д ц а - это болезнь, которая

развивается в результате абсолютной недостаточности венечного кро­ вообращения и проявляется повреждением миокарда разной степени.

Ее основными клиническими формами являются:

1) стенокардия - приступы кратковременной (до 20 мин) острой

коронарной недостаточности, которые сопровождаются болевым синдро­ мом, чувством страха и связанными с этим вегетативными реакциями.

Различают стенокардию напряжения, стенокардию покоя и стено­ кардию Принцметала (спазм венечных артерий);

2)предынфарктное состояние (промежуточный коронарный син­ дром, или острая очаговая дистрофия миокарда) - развивается при продолжительности ишемии миокарда от 20 до 40 мин;

3)инфаркт миокарда - некроз сердечной мышцы, обусловленный нарушениями венечного кровообращения. Возникает при обратимой (транзиторной) ишемии, продолжающейся свыше 40-60 мин, или при необратимых нарушениях коронарного кровотока;

392

4) кардиосклероз - склеротические изменения сердечной мышцы.

Могут быть диффузными (атеросклеротический кардиосклероз) и оча­

говыми (постинфарктный кардиосклероз).

27. 56. Назовите основные причины развития инфаркта мио­

карда.

1 . Атеросклероз венечных артерий (см.разд. 28). Его развитие со­ провождается нарушением снабжения миокарда кислородом.

2.Увеличение наzрузки на сердце (физическое напряжение, арте­ риальная гипертензия). При этом увеличивается потребность сердца в кислороде.

3.Стресс (см. разд. 33).

27.51. Какова роль катехоламинов в развитии инфаркта

миокарда?

В развитии инфаркта миокарда могут иметь значение следующие

эффекты катехоламинов.

1. Нарушение венечноzо кровообращения. Это связано с тем, что

катехоламины:

а) способствуют развитию атеросклероза (стресс и катехоламины,

принимающие участие в его реализации, являются фактором риска этого заболевания);

б) вызывают контрактурный спазм гладких мышц венечных арте­

рий (катехоламиновое повреждение клеток сосудистой стенки);

в) активируют тромбообразование и свертывание крови.

2.Увеличение потребности сердца в кислороде. Энергетические по­

требности сердца возрастают в результате реализации положительного

ино- и хронотропного эффектов катехоламинов и увеличения общего

периферического сопротивления, вследствие чего увеличивается на­

грузка на сердце.

3.Некоронароzенные катехоламиновые повреждения кардиомиоцитов.

Они не связаны с нарушением венечного кровообращения. Возникают в

результате того, что большие дозы катехоламинов активируют липидные

икальциевые механизмы повреждения клеток (см. разд. 1 1 ).

27.58. Какие клинические синдромы характерны для инфарк­

та миокарда?

1. Болевой синдром.

2. Острая сердечна.я недостаточность. Развивается при пораже­ нии больших участков миокарда. Может проявляться синдромом сер­ дечной астмы и отека леzких или кардиоzенным шоком. 3. Аритмический синдром. Возможно развитие всех видов арит­ мий. Наиболее опасным является появление фибрилляции желудочков.

393

4.Резорбционно-некротический синдром.

27.59. Каковы механизмы развития и значение болевого син­

дрома при инфаркте миокарда?

В развитии болевого синдрома при некрозе сердечной мышцы

имеют значение:

а) химические факторы, появляющиеся в тканях при поврежде­ нии клеток. Среди них ионы н+, к+, простагландины, лизосомальные

ферменты;

б) изменения сократительных свойств ишемизированного участка миокарда, в результате чего происходит патологическое растяжение (пролабирование) стенки сердца при его сокращении. Это ведет к воз­ буждению механорецепторов сердца и развитию боли.

Патогенетическое значение болевого синдрома в развитии ин­ фаркта миокарда состоит в том, что:

1)боль является мощным фактором инициации стресса и акти­ вации симпатоадреналовой системы. Большие дозы катехоламинов,

выделяющиеся при этом, способствуют повреждению миокарда (см.

вопр. 27.57);

2)сильная боль вызывает сначала возбуждение, а затем и пере­ возбуждение жизненно важных центров головного мозга (дыхательно­ го, сердечно-сосудистого). Это обстоятельство является важным фак­ тором развития кардиогенного шока.

27.60. Что такое кардиогенный шок? В каких формах он

может проявляться?

К а р д и о г е н н ы й ш о к - это шок, возникающий в результате резкого падения нагнетательной (насосной) функции сердца. Является

самым опасным осложнением инфаркта миокарда, часто приводящим к смерти.

Различают 4 формы кардиогенного шока.

1. Рефлекторная форма (болевой шок). Основным механизмом ее развития является длительная боль, которая вызывает активацию симпатоадреналовой системы, переходящую в торможение. Это приво­ дит к депрессии сократительной функции сердца, брадикардии, уменьшению тонуса периферических сосудов и падению артериального давления.

2. Гипокинетическая форма (истинный кардиогенный шок). Основ­ ным фактором ее развития является резкое уменьшение сократитель­ ной функции сердца в результате ишемического повреждения кардио­

миоцитов. Истинный кардиогенный шок развивается, когда площадь пораженного миокарда превышает 40%.

394

3. Дискинет еская форма. Возникает в результате асинергии

(рассогласования) сокращений миокарда. Причиной такой асинергии

являются грубые повреждения сердца - аневризмы, разрыв межжелу­ дочковой перегородки, отрыв хорд клапанов.

4. .Аритм еская форма. Является следствием тяжелых аритмий.

27.61. Каков патогенез кардиогенного шока?

Впатогенезе кардиогенного шока различают несколько этапов.

1 этап - первичное падение артериального давления. Все патоге­ нетические факторы кардиогенного шока (рефлекторная депрессия, увеличение площади поврежденного миокарда, асинергия сердечных сокращений, аритмии) вызывают уменьшение сердечного выброса.

Это, по законам гемодинамики, приводит к уменьшению минутного

объема сердца и падению артериального давления.

11

этап - компенсаторный спазм артериол. Характеризуется акти­ вацией симпатоадреналовой системы, выбросом катехоламинов, вазо­ прессина, глюкокортикоидов, образованием ангиотензина П. Освобожде­ ние мощных сосудосуживающих факторов вызывает генерализованный спазм артериол, в результате чего увеличивается общее периферическое сопротивление. Указанная реакция является компенсаторной и направ­

лена на предупреждение дальнейшего падения артериального давления.

111 этап - вторичное падение артериального давления. Длитель­ ный спазм артериол в периферических тканях вызывает нарушение микроциркуляции и гипоксию. Следствием кислородного голодания являются:

а) ацидоз, вызывающий депрессию сократительной функции мио­ карда;

б) расширение артериол, возникающее в результате накопления в тканях метаболитов-вазодилататоров ("метаболический симпатолиз");

в) поступление в кровь из тканей так называемых ишемических

токсинов. Среди них большое патогенетическое значение имеет фактор депрессии миокарда, освобождающийся из поджелудочной железы.

Все перечисленные изменения, ухудшая сократительную функцию сердца и "снимая" компенсаторный спазм артериол, вызывают даль­ нейшее падение артериального давления.

IV этап - терминальные изменения. В результате существенного падения артериального давления (ниже 40 мм рт.ст.):

а) еще более нарушается коронарное кровообращение и увеличи­ вается ишемия миокарда - уменьшение сократительной функции мио­ карда прогрессирует;

б) развивается острая почечная недостаточность (полностью пре­ кращается клубочковая фильтрация, возникают анурия, интоксикация);

395

в) нарушается мозговое кровообращение, развивается гипоксия го­

ловного мозга, возникают расстройства функции жизненно важных центров.

Совокупность указанных изменений приводит к смерти.

27.62. В чем сущность резорбционно-некротического син­ дрома, развивающегося при инфаркте миокарда?

а) лихорадкой (см. разд. 15);

б) нейтрофилъным лейкоцитозом;

в) увелWlением скорости оседания эритроцитов (СОЭ);

г) ферментемией - появлением в крови ферментов, поступающих

из поврежденных кардиомиоцитов (креатинкиназа, аспартатамино­ трансфераза, лактатдегидрогеназа I типа и др.);

д) аутоиммунным синдромом (синдромом Дресслера). Развивается в результате конформационных изменений белков миокарда. Проявля­

ется· воспалением серозных оболочек организма - полисерозитом (пе­ рикардитом, плевритом, перитонитом).

27. 63. Что такое некоронарогенные некрозы сердца? Как их моделируют в эксперименте?

Н е к о р о н а р о г е н н ы м и называют некрозы сердца, возникаю­

щие не в результате недостаточности венечного кровообращения, а в

силу других причин.

Существует несколько экспериментальных моделей некроза сер­ дечной мышцы, причина возникновения которого не связана с патоло­ гией сердца. Эти модели в известной степени отражают ситуацию, на­

блюдаемую в естественных условиях.

1. Гипоксический некроз миокарда. Может быть воспроизведен с помощью различных видов гипоксии: гипоксической, гемической. При этом на фоне общей недостаточности кислорода в организме, которая сама по себе ведет к повышению нагрузки на систему кровообраще­ ния, развивается некротическое повреждение мышечных волокон сердца. Развитию некроза способствует фиксация животного в не­ удобной позе, например, растягивание в станке, или дополнительная нагрузка - бег в тредбане.

2. Электролитно-стероидная кардиопатuя с некрозом. По наблю­ дениям Селье, при введении крысам значительного количества солей натрия в сочетании с некоторыми анионами (сульфат-, фосфат-) в

396