3 курс / Патологическая физиология / Учебник Атаман Патфиз

Рис.1 14. Внешний и внутренниit механизмы активации свертыва­ ния крови

1 фаза - образование протромбиназы. Существует три механиз­ ма активации этого процесса (рис. 1 13): а) внешний (тканевой) механизм. Активируется при повреждений: клеток. При этом освобождаются ферменты - тканевой тромбопла­ стин (ф.111) и фосфолипидные фрагменты мембран, которые становят­ ся матрицей, на которой фиксируются факторы свертывания крови. Это очень быстрый механизм активации свертывания. Он обеспечива-

337

ет свертывание крови вне кровеносных сосудов (при кровоизлияниях

в ткани) и локальное образование малых доз тромбина, необходимого для необратимой агрегации тромбоцитов (рис. 1 14);

б) внутренний (кровяной), механизм. Началом его является кон­ тактная или ферментаfивная активация ф.ХП крови. Внутренний ме­ ханизм свертывания довольно длительный, поэтому первая его фаза

по существу о;пределяет время всего процесса коагуляции крови;

в) макрофагалъно-.моноцитарный механизм. В отличие от двух

предыдущих является механизмом патологической активации сверты­ вания крови. Его вызывает действие на макрофаги эндотоксинов бак­ терий, иммунных комплексов, комплемента, продуктов распада тканей. При этом Из макрофаrов освобождается уже активная протромбиназа (ф.Ха). Этот механизм: имеет определенное приспособительное значе­ ние, поскольку благодаря свертыванию крови ограничивается распро­ странение патогенных факторов в организме.

11 фаза - образование тромбина. Происходит при участии ак­ тивной протромбиназы и ф.V (рис. 1 15).

111 фаза - образование фибрина. Включает ряд последователь­

ных этапов (рис. 1 16):

а) образование фибрина-мономера из фибриногена под действием

тромбина;

б) образование растворимого фибрина-полимера (фибрина S);

в) образование нерастrюримого фибрина (фибрина I) под действи­ ем активного ф.ХIП.

338

26.3. 10. Как классифицируют нарушенt1я гемостаза?

Нарушения гемостаза (гемостазиопатuи) подразделяют на три

группы (рис. 1 17).

1.Геморрагические гемостазиопатии - геморрагические диатезы.

11.Тромбогеморрагические гемостазио11атии - синдром диссеми­

нированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром).

III. Тромбофилические гемостазиопатиJJ - тромбозы и тромбоэм­

болии.

/И/РУШЕНИЯ{ МОС ТАЗА

• ::?(Г МОСТАЗИОf!!}Л:lЮ

Рис.1 17. Классификация нарушений гемостаза

Рис.118. Классификация геморрагических диатезов

339

26.3. 1 1. Что такое геморрагические диатезы? Как их клас­ сифицируют?

Г е м о р р а г и ч е с к и й д и а т е з - это склонность организма к повторным кровотечениям и кровоизлияниям, возникающим спонтан­ но или после незначительных' травм.

Геморрагические диатезы подразделяют на две большие группы

(рис. 1 1 8).

I. Нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза: а) вазопатии;

б) тромбоцитопении; в) тромбоцитопатии.

П. Нарушения коагуляционного гемостаза - коагулопатии.

26.3. 12. Что такое вазопатии? Как они классифицируются?

Ва з о п а т и и - это наследственно обусловленные или приобре­ тенные геморрагические диатезы, возникающие как следствие первич­

ных нарушений сосудистой стенки.

В зависимости от механизма развития вазопатии подразделяют на

две группы:

1 ) воспалительные вазопатии - васкулиты;

2) диспластические вазопатии - поражения сосудов, связанные с нарушением их соединительной ткани (неполноценность сосудистой стенки).

26.3. 13. Каковы этиология и патогенез воспалительных ва­ зопатий?

В зависимости от причин во никновения воспалительные вазопа­ тии подразделяют на:

1 ) инфекционные васкулиты. Являются проявлением целого ряда

инфекционных заболеваний (вирусных геморрагических лихорадок,

сыпного тифа, сепсиса);

2) иммунные васкулиты·. Развиваются как следствие иммуноком­

плексных заболеваний (аллергических реакций III типа по классифи­

кации Кумбса и Джелла), например, при системной красной волчанке,

узелковом периартериите, геморрагическом васкулите (болезнь Шен­ ляйн-Геноха);

3) инфекционно-иммунные васкулиты. Объединяют оба предыду­ щих механизма.

В патогенезе воспалительных вазопатий ведущая роль принадле­

жит повреждению эндотелия, которое может быть обусловлено:

а) цитопатическим действием эндотелиотропных вирусов;

б) токсинами микробов, например веротоксином, выделяемым бак­ териями кишечной группы;

в) комплексами антиген-антитело и комплементом.

340

Следствием повреждения эндотелия сосудов являются:

1)диапедез эритроцитов, который клинически проявляется то­ чечными кровоизлияниями (петехиями);

2)интенсивное микротромбообразование, вызывающее нарушения

микроциркуляции и питания тканей;

3)тромбоцитопения потребления (результат образования микро­ тромбов).

26.3. 14. Каковы этиология и патогенез диспластических ва­

зопатий?

В основе диспластическuх вазопатий лежат приобретенные или наследственно обусловленные нарушения соединительной ткани стен­ ки кровеносных сосудов.

Примерами таких нарушений являются:

1 . Гиповитаминоз С. Аскорбиновая кислота - необходимый ком­ понент реакции гидроксилирования пролина, в результате которой он превращается в оксипролин. Эта реакция считается одной из ключе­ вых в образовании коллагена. При гиповитаминозе С с учетом сказан­ ного нарушается образование полноценного коллагена (ломкость сосу­

2.Телеанrиэктазии. Это наследственно обусловленные локальные дефекты соединительной ткани сосудов, обусловливающие истончение их стенки и расширение их просвета. Телеангиэктазии являются ис­ точником опасных для жизни кровотечений, особенно при локализа­ ции во внутренних органах.

3.Гемангиомы. Это сосудистые опухоли, которые часто кровоточат.

4.Синдром Элерса-Данло. Его основу составляют генетически

обусловленные дефекты коллагена.дов, выпадение зубов и т.д.).

В патогенезе диспластических вазопатий имеют значение:

1 ) истончение стенок микрососудов и расширение их просвета;

2)неполноценный локальный zемостаз. Из-за недостаточного коли­ чества или неполноценности коллагена в субэндотелии сосудов нару­

шается адгезия тромбоцитов;

3)леzкая ранимость сосудов.

26.3. 15. Что такое тромбоцитопения? Какие механизмы мо­

гут лежать в основе развития тромбоцитопений?

Т р о м б о ц и т о п е н и я - это уменьшение содержания тромбоци­ тов в единице объема периферической крови ниже 150·109/л.

По мнению многих авторов, геморрагические проявления тромбо­

цитопении появляются при уменьшении количества тромбоцитов ни­ же 50-109/л.

341

повреждения кроветворных клеток. Очень часто сочетаются с анемией

и лейкопенией. Причинами их развития являются те же факторы, ко­ торые вызывают разви"tие rипопластической анемии;

б) дефицитные тромбоцитопении - обусловлены недостаточно­

стью витамина В12 или фолиевой кислоты;

в) дисрегуляторные тромбоцитопении - связаны с нарушением

образования тромбоцитопоэтинов - веществ, стимулирующих образо­ вание тромбоцитов;

г) тромбоцитопенuи, связанные с уменьшением плацдарма крове­

творения, - развиваются при лейкозах и метастазах злокачественных

опухолей.

11. Тромбоцитопении, связанные с усиленным разрушением тромбоцитов. Причиной такого разрушения могут быть:

а) иммунное повреждение, обусловленное антитромбоцитарными антителами на собственные компоненты кровяных пластинок или на лекарственные препараты, адсорбированные на тромбоцитах. Аутоим­ мунное повреждение С'Iитают наиболее вероятным механизмом разви­

тия так называемой идиопатической тромбоцитопенической пурпуры

(болезни Верлыофа);

б) гиперспленизм - гиперфункция селезенки, сопровождающаяся часто спленомегалией. результате повышения фагоцитарной активно­

сти макрофагов происходит интенсивное разрушение всех форменных элементов крови.. в том числе и тромбоцитов;

в) механическое повреждение тромбоцитов. Часто. возникает при

гемангиомах и наложеции искусственных клапанов сердца;

г) приобретенные мембртюпатии (гемолитическая анемия Мар­

киафавы-Микели). Соматические мутации кроветворных клеток при­

тельность таких клетоl( к действию комплемента и происходит их раз­

рушение.

111. Тромбоцитопении потребления. Возникают в результате уси­ ленного использования тромбоцитов на образование тромбов (болезнь

Шенляйн-Геноха, болезнь Мошковича, ДВС-синдром).

342

26. 3. 1.6. Каков патогенез нарушений гемостаза в условиях тромбоцитопений?

В патогенезе геморрагического синдрома при тро боцИ:топениях имеют значение:

1 ) нарушения ангиотрофической функции тромбоцитов, в резуль­ тате чего возникают дистрофические изменения в эндотелии и увели­ чивается ломкость микрососудов. Это веде'!' к увеличению ранимости сосудов, диапедезу эритроцитов, кровоизлияниям. Последние прояв­ ляются петехиями на коже, кровотечениямц из десен и носа, кровоиз­ лияниями в головной мозг и сетчатку глаза;

2) нарушения адгезии и агрегации тромбоцитов. Это вызывает на­ рушения формирования тромбоцитарного тромба и приводит к увели­ чению времени кровотечения (проба Дюка);

3) нарушения вторичного спазма поврежденных артериол. При тромбоцитопениях выделяется мало биогенных аминов (катехо­ ламинов, серотонина), вызывающих сокращение гладких мышц сосудов; 4) нарушения свертывания крови. ОбусJiовлены недостаточным ос­ вобождением фактора 3 пластинок и тромбостенина. В результате на­

рушается 1 фаза свертывания крови и ретра ция сгустка.

26.3. 17. Что такое тромбоцитопатии? Как их классифици­ руют?

Т р о м б о ц и т о п а т и и - это нарушения функциональных свойств тромбоцитов, их качественная неполноценность. При этом ко­ личество тромбоцитов может оставаться в норме.

По происхождению тромбоцитопатии бывают наследственно обу­

словленными и приобретенными.

По характеру качественных дефектов t<ровяных пластинок тром­

боцитопатии подразделяют на энда- и экзотромбоцитарные.

Эндотромбоцитарные тромбоцитопатиц обусловлены нарушения­

ми составных частей тромбоцитов и, в свою очередь, подразделяются

на мембранопатии, гранулопатии и ферме1tтопатии. Мембранопатии

возникают при наследственных аномалиях мембранных гликопротеи­ нов, выполняющих функции клеточных рецепторов; при блокаде этих рецепторов аномальными белками плазмы крови (парапротеинами), при повреждении мембраны кровяных пластинок патогенными факто­ рами. Гранулопатии проявляются дефицитом гранул I и П типов. В основе фе_;:>ментопатий может лежать уменьшение активности фермен­ тов цикла Кребса, гликолиза, нарушение функций АТФ-аз, циклокси­ геназы и тромбоксансинтетазы.

При экзотромбоцитарных тромбоцитопатиях причины нарушения

343

одноразовый прием аспирина необратимо увеличивает время освобож­

дение гранул с 3,5 до 6 сут, пока не появятся новые тромбоциты;

б) недостаточность накопления и сохранения содержимого гранул

тромбоцитов. Возникает, как правило, при генетически обусловленных

нарушениях. Расстройства реакций освобождения гранул вызывают нарушения

второй волны агрегации тромбоцитов. Начальная агрегация кровяных

пластинок заканчивается их дезагрегацией.

4. Тромбоцитопатии, связанные с дефицитом или уменьшением

доступности фактора 3 пластинок. В их основе могут лежать или ге­

нетически обусловленные дефекты структуры этого фактора, или на­

рушения его освобождения из поврежденных тромбоцитов. При этом нарушается свертывание крови (коагуляционный гемостаз). Адгезивно­ аrрегационные свойства тромбоцитов не меняются.

26. 3. 19. Чем могут быть обусловлены нарушения коагуляци­

онного гемостаза - коагулопатии?

Коагулопатии могут быть вызваны:

1 ) уменьшением активности свертывающей системы крови;

2)повышением активности противосвертывающей системы;

3)увеличением активности фибринолитWlеской системы.

26.3.20. Что может быть причиной непосредственного на­

1 фазы свертывания крови?рушения

В зависимости от характера нарушений 1 фазы свертывания кро­

свертывания. Возникают при дефиците ф. Vll - гипопроконвертине­

мии. Этот дефицит может быть наследственно обусловленным (тип

наследования аутосомно-рецессивный) или приобретенным (гиповита­

миноз К, поражения печенн).

II. Изолиро!Jанные нарушения внутреннего механизма ак

а) дефицит ф. VIII - гемофилия А. Чаще всего возникает как гене­

тический дефект коагулянтной части ф.VIII (тип наследования сцеп­

ленный с Х-хромосомой). Возможно образование аутоантител против

белковых компонентов этого фактора свертывания;

б) дефицит ф.IХ - гемофилия В. Причиной развития являются

наследственная патология (тип наследования сцепленный с Х-хромо­

сомой), дефицит витамина К или поражения печени, антитела против

ф.IХ;

в) дефицит ф.ХI - гемофилия С. Возникает при генетических на-

345

рушениях (тип наследования аутосомно-рецессивный) или поражени­ ях печени;

г) дефицит ф.ХП. Очень редко встречающаяся наследственная па­ тология. Благодаря калликреин-кининовой системе этот дефект хоро­ шо компенсируется, поскольку запуск внутреннего механизма Gверты­

вания происходит через внешний; д) дефицит ф.З тромбоцитов. Является следствием тромбоцито­

пении или определенных видов тромбоцитопатий.

111. СочетаННЪiе нарушения внешнего и внутреннего механизмов

свертьmания. Развиваются при дефиците ф.Х, который может быть наследственно обусловлен (тип наследования аутосомно-рецессивный) или приобретенным (гиповитаминоз К, поражения пеqени).

26.3.21. Что может быть причиной непосредственного нару­ шения 11 фазы свертывания крови?

1.Дефицит ф.П - гипопротромбинемuя. Чаще всего имеет приоб­ ретенный характер и развивается вследствие гиповитаминоза К или поражений печени.

2.Дефицит ф. V - парагемофwzия. Нарушение образования про­

акцелерина может быть обусловлено поражениями пеqени или аутоан­ тителами против ф.V.

26.3.22. Что может быть причиной непосредственного нару­ шения 111фазы свертывания крови?

1. Дефицит фибриноrена:

а) афибриногенемия - полное отсутствие фибриногена (наслед­ ственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования); б) гипофибриногенемия - уменьшение синтеза фибриноrена в пе­

чени при ее поражениях.

2. Дисфибриногенемии- качественные нарушения фибриногена. Раз­ виваются как следствие генетических дефектов (тип наследования ауто­ сомно-доминантный). Проявляются образованием аномального фибрина.

3.Нарушения полимеризации фибрина. Развиваются в результате образования комплексов фибриногена с фибрином-мономером и про­

межуточными продуктами, от которых еще полностью не отщепились пептиды А и В. При этом образуется так называемый "заблокирован­ ный фибриноген" ("тромбинрезистентный фибриноrен"), который не поддается действию тромбина.

4.Дефицит ф.XIII. Возникает как следствие наследственных на­

рушений (тип наследования аутосомно-рецессивный). Проявляется нарушениями превращения растворимого фибрина (фибрина S) в не­ растворимый (фибрин 1).

346