3 курс / Патологическая физиология / Учебник Атаман Патфиз

26.3.23. Какие антикоагулянты составляют противосверты­

вающую систему крови?

1. Первичные антикоагулянты. Постоянно синтезируются в ор­

ганизме и поэтому всегда содержатся в плазме крови. К ним отно­

сятся:

1) антитромбин III - основной универсальный антикоагулянт,

являющийся ингибитором протеаз. Си пезируется эндотелием сосу­

дов. Угнетает активность всех протеолитических ферментов крови, в

.том числе тромбина, калликреина, плазмина, ф.Xlla, ф.Хlа, ф.Ха,

ф.IХа, ф.Vlla;

2) гепарин (антитромбин II) - гликозамингликан, освобождаю­

щийся тканевыми базофилами и базофилами крови при их дегрануля­

ции. Антикоаrулянтными свойствами обладает не сам гепарин, а ком­

плекс гепарина с антитромбином 111. Благодаря гепарину антитром­ бин 111 фиксируется на поверхности эндотелия сосудов, где его анти­

коагулянтные свойства во много раз возрастают;

3) асантитрипсин, а2-макроглобулин, ингибитор С1-компонента

комплемента - все они являются неспецифическими ингибиторами протеаз, в том числе и факторов свертывания крови.

П. Вторичные антикоаrуляmы. В плазме крови в норме не со­

к

1 ) антитромбин I - фибрин, который адсорбирует и таким обра­

зом инактивирует большое количество тромбина;

2) продукты фибринолuза. Препятствуют процессам полимериза­

ции фибрина и образованию фибриновых структур.

26.3.24. Чем может быть обусловлено повышение активно­

сти противосвертывающей системы крови?

Повышение активности противосвертывающей системы крови за­

кономерно возникает при: 1 ) увеличении содержания гепарина в крови - гипергепаринемии. Это может быть обусловлено усиленной дегрануляцией тканевых ба­

ных лейкоцитов при лейкозах, введением гепарина извне;

2) появлением "патологических'' антикоагулянтов, к которым от­

носятся антитромбин V, нарушающий полимеризацию фибрина­ мономера; "волчаночный" антикоагулянт, нарушающий образование протромбиназного комплекса; парапротеины, расстраивающие полиме­

ризацию фибрина.

347

26.3.25. Что Входит в понятие "фибринолитическая систе­ ма"?

Ф и б р и н о л и т и ч е с к а я с и с т е м а - это система, которая обеспечивает лизис (протеолиз) фибрина в :кровеносном русле. Таким образом она принимает участие в поддержании жидкого состояния крови и в восстановлении кровообращения в тромбированных сосудах.

Всостав системы фибринолиза входят (рис. 1 19):

1)плазминоген (профибринолизин) - неактивный протеолитиче­

ский фермент, который всегда содержится в плазме крови; 2) плазмин (фибринолизин) - активная форма плазминогена. Об­

разуется в результате действия активных протеаз на плазминоген и отщепления от его молекулы пептида, "закрывающего" активный центр;

3)активаторы фибринолиза - большая группа веществ, которые либо сами являются протеазами и способны превращать плазминоген

вплазмин, либо вызывают появление таких протеаз;

4)ингибиторы фибринолиза. К ним относятся ингибиторы проте­

аз, среди которых наибольшее значение имеет а2-антиплазмин. Различают внутренний и внешний механизмы активации фибри­

нолиза.

Внутренний механизм обусловлен активацией фактора XII свер­

тывания крови и образованием калликреина, которые вызывают появ­ ление в крови большого количества активаторов фибринолиза.

Внешний механизм связан с поступлением в кровь готовых акти­ ваторов фибринолиза: эндотелиального, тканевого, почечного (уроки­ наза), бактериального (стреiпокцназа).

Рис.1 19. Схема фибринолиза

348

26. 3.26. Какие факторы вызывают повышение активности

фибринолитической системы крови?

1. Усил енное образование и поступление в кровь активаторов фиб­

ринолиза. Происходит при обширных повреждениях тканей: большие

травмы, повреждение клеток токсинами, операционные вмешательства,

лейкозы и др.

2. Уменьшение содержания в крови ингибиторов протеолиза. Имеет

место при недостаточном их образовании или усиленном использова­

нии.

26.3.21. Какими клиническими признаками проявляются нару­

шения коагуляционного гемостаза?

В отличие от нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза для коагулопатий характерны не капиллярные (точечные) кровотече­ ния, а кровотечения из более крупных сосудов - артерий и вен. Такие кровотечения клинически проявляются:

а) гематомами - крупными кровоизл яниями в мышцы, под ко­ жу, в полость суставов (гемартрозы);

б) длительными кровотечениями после операционных вмеша­ тельств (удаление зуба и др).

26.3.28. Чmо такое две-синдром?

С и н д р о м д и с с е ми н и р о в а н н ог о в н у т р и с о с уд и с ­ т о г о с в е р т ы ван и я к р о ви (ДВ С-синдром) - это генерализован­

ное свертывание крови внутри сосудов, которое вызывает образование

большого количества микросгустков и агрегатов клеток, нарушающих

микроциркуляцию в органах и тканях.

Этот синдром часто характеризуют как катастрофу для организма.

26.3.29. Что может быть причиной две-синдрома?

Взависимости от причин развития выделяют следующие разно­ видности ДВС-синдрома:

1)инфекционно-септический (развивается при сепсисе);

2)посттравматический (при краш-синдроме, ожоговой болезни,

множественных переломах костей);

3)шокогенный (при всех видах шока);

4)хирургический (после операций с большой травматизацией тканей);

5)акушерский (при преждевременном отслоении плаценты, по-

ступлении в кровь околоплодных вод);

6)токсигенный (пocJte укуса змеи);

7)опухолевый (при злокачественном опухолевом росте);

8) аллергический (при иммунном повреждении тканей) и др. 349

26.3.30. Что является патогенетической основой развития ДВС-синдрома?

В основе патогенеза ДВС-синдрома лежит так называемый "гумо­

ральный протеазный взрыв", т.е. одно:еременная активация всех проте­ олитических ферментов плазмы крови, входящих в состав четыре

внеклеточных биохимических систем (рис. 120):

а) свертывающей системы;

б) фибринолитической системы; в) калликреин-кининовой системы; г) системы комплемента.

Рис.120. "Гуморальный протеазный взрыв"

Основной принцип активации внеклеточных протеаз - отщепле­ ние пептидов, закрывающих их активный центр. Образование актив­ ных протеолитических ферментов крови имеет свои особенности:

а) возможна самоактивация ферментов - активный фермент,

воздействуя на неактивную форму, переводит ее в активную; б) одни активные протеазы способны активировать другие (пере­

крестная активация);

в) цепной характер активации. Теоретически появление даже од­

ной молекулы активной протеазы может вызвать активацию всех имеющихся протеаз крови.

Однако в норме реакции активации протеолитических ферментов

имеют ограниченный характер, что объясняется существованием боль­ шой группы ингибиторов протеаз.

При патологии, когда в кровь поступают большие количества ак­ тивных протеаз, мощность существующих ингибиторов может оказать-

350

ся недостаточной. Вот тогда и проявит себя цепной характер актива­

ции протеолитических систем плазмы крови. Такая активация приоб­

ретает генерализованный характер, вовлекает все протеазы крови -

происходит "гуморальный протеазный взрыв".

26.3. 3 1. Назовите основные источники поступления в кровь

активных протеаз при ДВС-синдроме.

Существует три основных источника поступления протеаз в

кровь.

I. Поврежденные клетки. Имеет значение острое повреждение большого количества клеток, из которых во внеклеточное пространст­ во и кровь поступают лизосомальные протеазы, тканевой тромбопла­

стин.

Воспаление как местный процесс, возникающий при повреждении клеток, ограничивает поступление продуктов распада в кровь, локали­ зуя таким образом повреждение и предупреждая развитие ДВС­ синдрома.

II. Поступление в кровь большого количества внеклеточных про­ теаз, например трипсина при остром панкреатите, ферментов, содер­ жащихся в околоплодных водах.

III. Экзогенные протеазы. Их источниками могут быть бактери­

альные клетки при сепсисе, змеиный яд и др.

26.3.32. Как разворачивается патогенез ДВС-синдрома?

Впатогенезе ДВС-синдрома различают две фазы.

1 фаза - фаза гиперкоагуляции и агрегации тромбоцитов. Осно­

ву этой фазы составляет генерализованная активация системы сверты­

вания крови, т.е. образование тромбина (тромбинемия), что приводит

кобразованию фибрина и агрегатов тромбоцитов.

Существует три механизма запуска этой фазы:

1 ) ферментативный механизм - поступление в кровь большого· количества активных протеаз и тканевого тромбопластина;

2) контактный механизм - активация ф.ХП при контакте e:ro с

чужеродными поверхностями (экстракорпоральное кровообращение, гемодиализ, искусственные клапаны сердца);

351

Все это ведет к появлению таких клинических проявлений, каю гипоксия, ацидоз, интоксикация продуктами распада, острая недоста• точность внешнео дыхания (микросгустками закупориваются капилл., ры легких), острая почечная недостаточность (забиваются капилляр.' клубочков), нарушения мозгового кровообращения.

11 фаза - фаза гипокоаrуляции (геморрагический синдром). Эта

фаза развивается как следствие истощения механизмов сосудисто­ тромбоцитарного и коаrуляционного гемостаза.

В ее возникновении имеют значение:

а) уменьшение активности свертывающей системы (потребление факторов 1, V, VIII);

б) активация фибринолитической системы (поступление в кровь большого количества активаторов фибринолиза);

в) повышение антикоаrулянтной активности крови за счет обра­ зования продуктов фибринолиза;

г) развитие тромбоцитопении потребления; д) повышение проницаемости стенки сосудов (имеет значение об­

разование больших количеств кининов).

Фаза гипокоаrуляции клинически проявляется большими трудно­ останавливаемыми кровотечениями.

26.З.ЗЗ. Что такое тромбофильные диатезы? Что может лежать в основе их развития?

Т р о м б о ф и л ь н ы е д и а т е з ы - это заболевания и синдромы, при которых склонность к образованию тромбов обусловлена первич­ ными нарушениями механизмов гемостаза.

Патогенетическую основу тромбофилий могут составлять:

1)эндотелиальные механизмы, обусловливающие уменьшение тромборезистентности стенки сосудов;

2)тромбоцитарные мехацизмы, связанные с увеличением агрега­

ционной способности тромбоцитов;

3)уменьшение антикоагулянтной активности крови (уменьшение образования антитромбина III);

4)снижение активности фибринолитической системы (умень­ шение образования эндотелиального активатора плазминогена, появ­ ление мощных ингибиторов плазмина, дефицит плазминогена);

5)нарушение системы свертывания крови (дисфибриногенемии).

Клинически тромбофильные диатезы проявляются тромбозами и тромбоэмболиями венозных и артериальных сосудов в разных органах и тканях.

352

27. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА

27 . 1. Что такое недостаточность кровообращения? Чем она

может быть обусловлена?

Н е д о с т а т о ч н о с т ь к р о в о о б р а щ е н и я - это состояние,

при котором сердечно-сосудистая система не может обеспечить органы

и ткани организма необходимым количеством крови. Является наибо­ лее частым проявлением различных нарушений функций системы кровообращения.

Недостаточность кровообращения может быть обусловлена: 1 ) не­ достаточностью сердца; 2) недостаточностью кровеносных сосудов; 3) сердечно-сосудистой недостаточностью, т.е. одновременной недоста­ точностью сердца и сосудов.

27.2. Какие последствия для органов, тканей и организма в целом имеет недостаточность кровообращения?

1.Нарушения трофWLеского обеспечения органов и тканей. Разви­ ваются как следствие: а) уменьшение доставки кислорода (цирку­ ляторная гипоксия, см. разд. 19); б) уменьшение доставки питательных веществ.

2.Нарушения удаления из органов и тканей конечных продуктов

обмена веществ. Следствием этого является развитие: а) негазового

ацидоза; б) интоксикации.

21.З. Что такое недостаточность сердца?

Не д о с т а т о ч н о с т ь с е р д ц а - это патологическое состояние,

обусловленное неспособностью сердца обеспечить кровоснабжение ор­ ганов и тканей в соответствии с их потребностями.

Это состояние, при котором нагрузка на сердце превышает его

способность выполнять работу. Оно проявляется тем, что сердце не

способно перемещать в артериальное русло всю кровь, которая посту­

пает к нему по венам.

27.4. Как классифицируют недостаточность сердца?

1.В зависимости от клинического течения различают острую и

.хроническую недостаточность сердца.

11. По выраженности клинических проявлений недостаточность сердца может быть скрытой (компенсированной) и явной (декомпен­ сированной).

111. В зависимости от преимущественного нарушения функции

того или иного отдела сердца различают левожелудочковую, правоже­

лудочковую и тотальную недостаточность сердца.

353

IV. По патоrенезу выделяют:

а) недостаточность сердца от перегрузки; б) миокардиальную недостаточность сердца;

в) внемиокардиальную недостаточность.

27.5. Дайте краткую характеристику разных патогенети­ ческих вариантов недостаточности сердца.

1.Недостаточность сердца от переrрузки развивается в результа­ те действия на здоровое сердце больших нагрузок сопротивлением или объемом, т.е. когда увеличивается сопротивление сердечному выбросу или приток крови к определенному отделу сердца. Это бывает при по­ роках сердца, гипертензии большого или малого круга кровообраще­ ния, артериовенозных фистулах или при выполнении очень тяжелой физической работы. При этом к сердцу с нормальной сократительной способностью предъявляются чрезмерные требования.

11.Миокардиальная недостаточность сердца развивается в ре­ зультате первичного поражения миокарда. Она может быть связана с: а) повреждением проводящей системы сердца (аритмическая) и б) повреждением волокон рабочего миокарда (миокардиопатичес­ кая). Причиной ее развития часто являются инфекции, интоксика­ ция, гипоксия, авитаминозы, нарушения венечного кровообращения, некоторые наследственные дефекты обмена веществ. При этом не­ достаточность развивается даже при нормальной или пониженной нагрузке на сердце.

111.Внемиокардиальная недостаточность сердца развивается в результате действия причин, не связанных непосредственно с миокар­ дом. Ее возникновение могут обусловливать уменьшение притока кро­ ви к сердцу (гиповолемия, коллапс) или препятствия осуществлению диастолы, в результате чего сердце не может принять всю притекаю­ щую к нему кровь (накопление экссудата или транссудата в полости перикарда, острая тампонада сердца).

21. 6. Какие типы перегрузок сердца могут быть причиной развития его недостаточности?

Выделяют два типа перегрузок сердца.

1 . Переrрузка объемом возникает тогда, когда к сердцу или к от­ дельным его полостям притекает увеличенный объем крови. В этих условиях сердце или его отдел, испытывающий перегрузку, должны перемещать увеличенный объем поступающей крови в артериальную

систему. Это достигается увеличением минутного объема сердца в со­ ответствии с возросшим венозным возвратом.

Перегрузку объемом сердце испытывает при:

354

а) увеличении венозного возврата крови к сердцу, в частности при увеличении объема циркулирующей крови (гиперволемия) или уве­

личении тонуса венозных сосудов (уменьшение емкости венозной сис­

темы); б) пороках сердца - недостаточности его клапанов. Так, при не­

достаточности аортального и митрального клапанов развивается пере­

грузка левого желудочка, при недостаточности клапана легочной арте­

рии и трехстворчатого клапана - перегрузка правого желудочка.

2. Переrрузка сопротивлением возникает тогда, когда сердце или отдельные его отделы вынуждены выполнять работу против увеличен­

ного сопротивления, которое препятствует перемещению всей крови в

артериальную систему. При перегрузке сопротивлением сердце должно

сохранить свой минутный объем, несмотря на увеличенное сопротив­

ление изгнанию крови.

Перегрузка сопротивлением развивается при:

а) увеличении артериального давления (увеличении перифериче­ ского сосудистого сопротивления). При гипертензии большого круга кровообращения перегрузку сопротивлением испытывает левый желу­ дочек, а при гипертензии малого круга - правый желудочек;

б) пороках сердца - стенозах клапанных отверстий. Так, при сте­

нозе отверстия аорты развивается перегрузка левого желудочка, при стенозе отверстия митрального клапана - левого предсердия, при сте­ нозе отверстия легочной артерии - правого желудочка, при стенозе

отверстия трехстворчатого клапана - правого предсердия.

21. 1. Какие механизмы могут обеспечивать компенсацию

сердца при действии на него увеличенных нагрузок?

При действии на сердце нагрузок объемом и сопротивлением уве­

личение работы сердца обеспечивается двумя типами компенсаторных

механизмов.

1.Срочные механизмы компенсации сердца. К ним относятся:

а) гетерометрический механизм;

б) гомеометрический механизм;

в) хроноинотропный механизм;

г) инотропное действие катехоламинов.

11.Механизмы долrовременной адаптации сердца - гипертро­

фия миокарда.

27.8. В чем сущность гетерометрического механизма ком­ пенсации сердца?

Г е т е р о м е т р и ч е с к и й м е х а н и з м является одним из сроч­

355

Его сущность состоит в увеличении силы сердечных сокращений в ус­

ловиях поступления к сердцу увеличенного объема крови.

Основу гетерометрического механизма составляет закон Франка­

Старлинга. Он имеет две формулировки: для отдельных мышечных волокон и для сердца в целом. В первом варианте его сущность выра­

жается положением: чем больше исходная длина мышечного волокна (в определенных пределах), тем больше сила его сокращений. Для сердца в

целом принята следующая формулировка: чем больше конечнодиасто­

лический обьем желудочков сердца, тем больше их ударный обьем.

Основными проявлениями гетерометрического механизма ком­ пенсации являются увеличение конечнодиастолического давления за счет увеличения поступления крови в полости желудочков и увеличе­ ние ударного, а следовательно, и минутного объемов сердца за счет увеличения силы сердечных сокращений. Напряжение мышечных во­ локон миокарда при этом не меняется. Изменяется только их длина, отсюда название механизма - гетерометрический.

27. 9. В чем сущность гомеометрического механизма ком­ пенсации сердца?

Г о м е о м е т р и ч е с к и й м е х а н и з м является срочным меха­ низмом компенсации сердца к действию нагрузок сопротивлением. Его сущность состоит в увеличении силы сердечных сокращений в усло­ виях увеличения сопротивления изгнанию крови.

Сейчас показано, что основу этого механизма, как и гетерометри­

ческого, составляет закон Франка-Старлинга, т.е. увеличение исход­

ной длины волокон миокарда и связанное с этим увеличение конечно­ диастолического давления.

Становление гомеометрического механизма происходит в такой последовательности. При увеличении сопротивления изгнанию крови

резко падает ударный объем, вследствие чего увеличивается конечно­ систолический объем желудочков. Поскольку поступление крови в желудочки продолжает оставаться прежним, то в следующем цикле сокращений сердца увеличивается конечнодиастолический объем. А

это по закону Франка-Старлинга ведет к увеличению силы сокраще­

ний сердца.

Для гомеометрического механизма характерны следующие изме­

нения показателей кардиодинамики:

а) увеличение конечносистолического объема; б) увеличение конечнодиастолического объема за счет первичного

повышения предыдущего показателя, а не за счет увеличения притока крови, как при гетерометрическом механизме;

в) ударный, а следовательно, и минутный объемы за счет увели-

356