3 курс / Патологическая физиология / Учебник Атаман Патфиз

327

увеличением частоты возникновения раковых опухолей в 2,5 раза, а ; лимфоцитарных опухолей - в 35 раз.

26.2. 36. Опишите патогенез лейкозов. Какие стадии разви­ тия проходит лейкоз?

Под влиянием онкогенных вирусов, ионизирующей радиации, хи­ мических веществ происходит мутация генов или эпигеномное наруше­ ние регуляции процесса размножения и созревания кроветворных кле­ ток. При этом в костном мозге образуется клон опухолевых клеток,

для которых характерны беспредельный рост и пониженная способ­

ность к дифференцировке. Быстрый рост лейкозных клеток приводит к распространению (метастазированию) их по всей системе крови, включая кроветворные органы и кровь. В образовавшихся клетках, циркулирующих в крови, обнаруживаются одинаковые хромосомные маркеры. Для хронического миелолейкоза таким маркером служит "филадельфийская" хромосома.

Нестабильность генотипа лейкозных клеток приводит к возникно­ вению мутаций, как спонтанных, так и обусловленных продолжаю­ щимся воздействием канцерогенных факторов, в результате чего обра­

зуются новые опухолевые клоны.

Таким образом, лейкоз проходит две стадии своего развития: 1 ) моноклоновую (относительно более доброкачественную) и 2) поли­ клоновую (злокачественную, терминальную). Переход из одной стадии

в другую является показателем опухолевой прогрессии - лейкозные клетки приобретают большую злокачественность. Они становятся морфологически и цитохимически недифференцируемыми, в крове­ творных органах и крови увеличивается количество бластных клеток с дегенеративными изменениями ядра и цитоплазмы. Лейкозные клетки распространяются за пределы кроветворных органов, образуя лейкоз­ ные инфильтраты в самых различных органах. Вследствие отбора уничтожаются клетки тех клонов, на которые действовали иммунная система и гормоны организма, цитостатические средства (химические, гормональные, лучевые). Доминируют клоны опухолевых клеток, наи­ более устойчивых к этим воздействиям.

26.2. 37. Какими клиническими синдромами могут проявляться лейкозы?

Все многообразие клинических признаков лейкозов можно под­ разделить на три группы.

1. Гематологические синдромы, связанные с замещением нор­ мальной кроветворной ткани лейкозной и угнетением в связи с этим нормального кроветворения.

328

1 . Панцитопения - уменьшение содержания всех форменных

элементов крови. Особенно выражена при острых лейкозах.

2. Анемия. Основу ее патогенеза составляет нарушение эритропо­

эза. Однако при некоторых видах лейкозов определенное значение может иметь иммунный гемолиз эритроцитов (например, при хрониче­

ском лимфолейкозе) и кровотечения (геморрагический синдром). 3. Геморрагический синдром. Обусловлен в основном тромбоцито­ пенией и лейкозными инфильтратами в стенки кровеносных сосудов.

4.Нарушение неспецифической противомикробной защиты, в связи

счем уменьшается резистентность организма к инфекциям. Основной

причиной этого является уменьшение содержания функционально полноценных гранулоцитов. 5. Иммунологическая недостаточность. Развивается как следствие

лимфопении (при острых лейкозах и хроническом миелолсйкозе) или

неполноценности лейкозных лимфоцитов (хронический лимфолейкоз).

11 . Синдромы, связанные с особенностями функционирования

лейкозных клеток.

1 . Лихорадка. Показано, что только у 7-8% больных лейкозами повышение температуры в начале заболевания связано с инфекцией. В большинстве же случаев лихорадка имеет неинфекционное происхож­ дение.

2. Интоксикация. Большое количество лейкозных клеток погибает

иосвобождает в кровь свое содержимое. Многие компоненты погиб­

ших клеток обладают токсическим действием на центральную нервную

систему. Отсюда утомляемость, общая слабость, тошнота и др.

3.Аутоиммунные процессы. Связаны с изменениями, затрагиваю­

щими лимфоцитарный росток крови, а именно с появлением так называемых "запретных" клонов лимфоцитов, с уменьшением количества

ифункциональной активности Т-супрессоров.

111.Синдромы, связанные с метастазированием лейкозных клеток и развитием лейкозных пролифератов в разных органах и

тканях.

1 . Увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки.

2. Кожный синдром. Обусловлен появлением в коже пролифератов лейкозных клеток - лейкемидов. 3. Язвенно-некротические поражения слизистых оболочек (язвенно­ некротические стоматит, ангина, энтеропатии).

4.Костно-суставной синдром, проявляющийся болями в костях и

суставах.

5.Синдром нейролейкоза. Может проявляться менингиальным

синдромом, синдромом повышения внутричерепного давления, разно­

образными неврологическими нарушениями: парезами, параличами,

329

парестезиями. В основе его развития - появление лейкозных проли­ фератов в оболочках головного и спинного мозга, веществе мозга,

нервных стволах, вегетативных ганглиях.

6.Лейкозный пневмонит. Лейкозные пролифераты нарушают ды­ хательную функцию легких - развивается недостаточность внешнего

дыхания.

7.Сердечная недостаточность. Может быть следствием размно­ жения лейкозных клеток в мышце сердца.

26.3. НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА

26. 3. 1. Что такое система гемостаза? Какие существуют механизмы остановки кровотечения?

С и с т е м а г е м о с т а з а - это система, которая обеспечивает, с одной стороны, сохранение жидкого состояния крови, с другой, - ос­ тановку кровотечения при повреждении кровеносных сосудов.

Существует два механизма гемостаза: сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный.

Сосудисто-тромбоцитарный (первичный, микроциркуляторный) гемостаз обеспечивает остановку кровотечения из сосудов микроцир­ куляторного русла с диаметром до 100 мкм. Он обусловлен взаимо­ действием сосудистой стенки с тромбоцитами. Вследствие активации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза образуется белый тромбоцитар­ ный тромб. Нарушения этого механизма гемостаза являются причиной почти 80% кровотечений и 95% случаев тромбробразования.

Коагуляционный (вторичный, макроциркуляторный) гемостаз яв­ ляется продолжением сосудисто-тромбоцитарного и развивается на его основе. Коагуляционный гемостаз обеспечивает остановку кровотече­ ний из сосудов, диаметр которых превышает 100 мкм. В результате его

активации образуется красный тромб, который состоит из фибрина и форменных элементов крови.

26.3.2. Чем обусловлено участие сосудистой стенки в гемо­ стазе?

Сосудистая стенка принимает участие в реализации сосудисто­ тромбоцитарного гемостаза, начало которого всегда связано с повреж­ дением эндотелия сосудов. Этот процесс имеет два важных следствия.

1. Активация механизмов rемостаза:

а) демаскирование коллагена, в результате чего происходит так на­ зываемая контактная активация тромбоцитов и фактора Хагемана

(ф.ХП);

330

11.Уменьшение тромборезистентности сосудистой стенки:

а) уменьшение образования простациклина - вещества, являюще­

гося мощным ингибитором агрегации тромбоцитов; III - очень

сильного естественного антикоагулянта;

в) уменьшение способности эндотелия фиксировать на своей по­ верхности комплекс гепарин-антитромбин III;

г) нарушение способности эндотелиальных клеток образовывать и освобождать мощные активаторы фибринолиза.

26.3. 3. Какова роль тромбоцитов в гемостазе?

Тромбоциты участвуют в осуществлении гемостаза благодаря че­

тырем своим функциям.

1 . Ангиотрофическая функция. Это способность тромбоцитов под­

держивать нормальную структуру и функцию стенок микрососудов. Считают, что тромбоциты являются физиологическими "кормильцами" эндотелия. Эндотелиальные клетки поглощают тромбоциты, из кото­

рых освобождаются вещества, необходимые для поддержания струк­

турной целостности и функциональной активности микрососудов.

2. Вазоконстрикторная функция. Это способность поддерживать

спазм поврежденных сосудов благодаря освобождению из тромбоцитов вазоактивных веществ: адреналина, норадреналина, серотонина.

3. Адгезивно-агрегационная функция. Это способность тромбоцитов прилипать к поврежденным участкам сосудистой стенки и склеиваться

друг с другом, образуя тромбоцитарную пробку. 4. Участие в свертывании крови. Связано с освобождением так на­ зываемых тромбоцитарных факторов свертывания крови, в частности, фактора 3, фактора 4, фактора 6 (тромбостенина) и др.

26.3. 4 . Как осуществляется сосудисто-тромбоцитарный ге­ мостаз?

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз включает следующие про­ цессы (рис. 1 1 1 ):

331

Обратимая

агрегация

Необратимая

агрегация

Консолидация тромба

Рис.1 1 1 . Схема сосудисто-тромбоцитар­ ного гемостаза

1 . Спазм артериол. Различают первичный начальный и вторичный

отсроченный спазм. Первый возникает сразу же после повреждения сосудистой стенки, продолжается несколько секунд, основной меха­

низм его развития - рефлекторный. Причиной вторичного отсрочен­ ного спазма являются биогенные амины, которые освобождаются тромбоцитами, - катехоламины, серотонин.

2.Адгезия тромбоцитов - прилипание тромбоцитов к поврежден­ ным участкам сосудистой стенки.

3.Агрегация тромбоцитов - набухание и склеивание кровяных

пластинок.

4.Реакция освобождения - освобождение из тромбоцитов гранул четырех типов.

Различают реакцию освобождения I и реакцию освобождения П.

Первая - это реакция раннего освобождения, она осуществляется на

этапе начальной агрегации тромбоцитов. Следствием ее является вы­

ход гранул I типа (содержат биогенные амины) и гранул II типа (со­

держат белки, в частности, фактор 4 пластинок, фактор Виллебранда).

Реакция освобождения II - это реакция позднего освобождения,

происходит на этапе необратимой агрегации тромбоцитов. При повре-

332

ждении тромбоцитарных мембран из пластинок выходят гранулы III и IV типов, содержащие лизосомальные ферменты, фактор 3.

5. Консолидация тромба - его укрепление, в результате чего фор­

мируется окончательный тромбоцитарный тромб. Происходит в ре­ зультате вязкого метаморфоза тромбоцитов и их ретракции под влия­ нием тромбостенина.

26. 3. 5. Как происходит адгезия тромбоцитов?

Основной причиной адгезии тромбоцитов является обнажение (демаскирование) коллагена вследствие повреждения эндотелия со­ судов.

Различают доконтактную и контактную фазы адгезии тромбоцитов. Во время доконтактной фазы в крови еще до контакта с повреж­ денной стенкой сосуда происходит первичная активация тромбоцитов.

333

б) тромбоксан А2 и арахидоновая кислота. Тромбоксан А2 являет­

ся продуктом циклоксигеназного пути превращения арахидоновой ки­ слоты в тромбоцитах;

в) биогенные амины - адреналин, серотонин. Их источниками яв­

ляются плазма крови и тромбоциты;

г) фактор агрегации тромбоцитов (ФАТ). Является веществом липидной природы. Выделяется тканевыми базофилами, базофилами и нейтрофилами крови;

д) тромбин. Является мощным агрегантом в дозах, значительно меньших по сравнению с теми, которые вызывают свертывание крови. Такие малые количества тромбина всегда образуются в местах повре­ ждения сосудистой стенки благодаря внешнему механизму свертыва­ ния крови за счет выделения тканевого тромбопл:астина;

е) тромбоспондин. Освобождается из активированных тромбо­

п.итов, адсорбируется па их мембране, взаимодействует с белками

крови.

Кроме веществ-агрегантов существуют факторы, обладающие ан­ тиагрегантными свойствами. К ним, в частности, относятся простацик­

лин, продукты фибринолиза, простациклинозависимый макромолеку­

лярный белок, белковый фактор Барнес-Лиана.

· В процессе развития агрегации тромбоцитов различают следую­ щие этапы:

1 ) начальная агрегация. Происходит одновременно с адгезией тромбоцитов. Ее вызывает АДФ нетромбоцитарного происхождения (освобождается из поврежденных клеток сосудистой стенки);

2)обратимая агрегация. На этом этапе агрегация может быть

прекращена, тромбоциты еще не повреждены. Обратимую агрегацию обусловливают тромбоцитарный АДФ, а также тромбоксан А2 и ара­ хидоновая кислота;

3)необратимая агрегация. В этот период тромбоциты поврежда­

ются и погибают. Считают, что основной причююй необратимой агре­ гации является локально образующийся тромбин.

26. 3. 7. Какие механизмы лежат в основе агрегации тромбо­ цитов?

1. Активация тромбоцитов (рис. 1 1 2). Вещества-агреганты увели­

чивают проницаемость тромбоцитарной мембра1-1ы к ионам кальция, в результате чего концентрация последних в цитоплазме кровяных пла­ стинок возрастает. Это вызывает по меньшей мере четыре функцио­

нально важных эффекта:

1 ) сокращение микрофибрилл, в результате ч:его образуются длин­ ные нитеобразные отростки;

334

336