3 курс / Патологическая физиология / Учебник Атаман Патфиз

извне - компрессией, что наблюдается при стриктурах мочеточников, аденоме простаты и других опухолях.

Указанные причины, препятствующие оттоку мочи, вызывают по­ вышение давления жидкости в капсуле клубочков, что приводит к уменьшению эффективного фильтрационного давления и уменьшению скорости клубочковой фильтрации.

32. 13. Какие количественные и качественные изменения мочи могут наступать при поражениях почек?

Количественные изменения: 1) олиго- и анурия; 2) полиурия; 3) никтурия; 4) гипо- и изостенурия.

Качественные изменения: 1) протеинурия; 2) гематурия; 3) цилин­ друрия; 4) лейкоцюурия (пиурия).

32. 14. Что такое олиго- и анурия? В каких случаях возника­ ет олигурия? Каковы ее последствия?

В условиях нормальной жизнедеятельности из организма ежесу­ точно должно выводиться с мочой 700 моем осмотически активных веществ. Чтобы вывести такое их количество при максимально воз­

можной осмоляльности мочи ( 1 000 моем/кг), необходимо как мини­ мум 700 мл мочи в сутки. Такой суточный объем мочи получил назва­ ние о б л и г а т н о г о д и у р е з а, или облигатного объема.

О л и г у р и я - это уменьшение суточного диуреза ниже облигат­ ного объема, т.е. меньше 700 мл/сутки.

А н у р и я - это полное отсутствие диуреза.

Причиной олигурии является нарушение клубочковой фильтра­ ции. Олигурия возникает тогда, когда под действием преренальных, ренальных и постренальных факторов скорость клубочковой фильтрации становится ниже 10 мл/мин.

Олигурия приводит к:

1)увеличению объема внеклеточной жидкости - гипергидрии (см.

разд. 23);

2)накоплению в организме осмотически активных веществ. В ча­ стности, развиваются гипернатриемия, гиперкалиемия;

3)накоплению в крови конечных продуктов обмена веществ -

азотемии.

32.15. Что такое полиурия? Каковы механизмы ее разви­ тия?

По л и у р и я - это увеличение суточного диуреза свыше 1 ,8 л. У человека максимально возможный диурез при условии, что он не ос­ мотический, равен 25 л/сут, что составляет 15% объема профильтро­

ванной воды.

507

Причинами полиурии могут быть внепочечные (психогенная по­ лидипсия, нарушения водно-солевого обмена и его регуляции, напри­ мер, несахарный диабет) и почечные (полиурическая стадия острой и хронической недостаточности почек) факторы.

В зависимости от механизмов развития выделяют следующие ви­

ды полиурии.

1 . Водный диурез. Обусловлен уменьшением факультативной ре­

абсорбции воды. Возникает при водной нагрузке, несахарном диабете. Моча при такой полиурии гипотонична, т.е. содержит мало осмотиче­ ски активных веществ.

Рис.147. Одна из причин полиурии - избыточ­ ное потребление жидкости

2. Осмотический диурез (салурез). Связан с увеличением содер­ жания в моче нереабсорбированных осмотически активных веществ, что приводит ко вторичному нарушению реабсорбции воды. Полиурия этого типа развивается при:

а) нарушении реабсорбции электролитов; б) увеличении содержания в первичной моче так называемых по­

роговых веществ (например, глюкозы при сахарном диабете); в) действии экзогенных веществ, которые плохо реабсорбируются

(маннитол) или нарушают реабсорбцию электролитов (салуретики).

В условиях максимального осмотического диуреза выделение мо­

чи может достигать 40% величины клубочковой фильтрации.

З. Гипертензивный диурез. Развивается при артериальной гипер­ тензии, когда увеличивается скорость движения крови в прямых сосудах мозгового слоя почек (эти сосуды идут параллельно коленам петли Ген-

508

ле). При этом увеличивается конвекционный транспорт веществ, именно этот транспорт, а не диффузия становится ведущим. Следствием усиле­

ния конвекционного транспорта является "вымывание" натрия, хлора, мочевины из интерстиция. Это ведет к уменьшению осмотического дав­ ления внеклеточной жидкости, в результате уменьшается реабсорбция воды в нисходящем участке петли Генле и развивается полиурия.

32.16. Что такое никтурия? Когда она возникает?

Ни к т у р и я - это патологический признак, сущность которого

состоит в преобладании ночной части диуреза над дневной.

В норме 60-80% суточного количества мочи выделяется в период

с8 до 20 ч, т.е. отношение ночного диуреза к дневному составляет 1 :2.

При никтурии ночная порция мочи может более чем в два раза

превышать дневную.

В зависимости от причин выделяют:

1 ) сердечную никтурию - развивается при сердечной недоста­

точности. Днем у больных увеличиваются нагрузка на сердце и при­ ем воды, что ведет к застою крови и задержке воды в тканях (оте­

ки). Ночью в горизонтальном положении улучшается венозный от­

ток и уменьшается нагрузка на сердце. Это вызывает выделение предсердного Nа-урического гормона, увеличение диуреза и умень­ шение отеков;

2) почечная никтурия - характерна для поражения почек. Ее объясняют улучшением ночью нарушенного почечного кровотока. В

результате ускоряется движение крови по сосудам почек, развивается

гипертензивный диурез.

32. 17. Что такое гипо- и изостенурия?

Рис.148. Суточные колебания 1010 плотности мочи в норме, при

rипо- и изостенурии:

509

Сочетание гипостенурии с полиурией свидетельствует о повреж­

дении канальцев при относительно достаточной функции клубочков. Если гипостенурия возникает на фоне олиrурии, то это признак по­ вреждения всех структур нефронов (канальцев и клубочков).

При полной потере почками способности концентрировать и раз­

водить мочу развивается и з о с т е н у р и я, при которой относительная

плотность мочи равняется плотности фильтраtа, т.е. 1 01 0, и не меня­

ется на протяжении суток (монотонный диурез).

Изостенурия является признаком очень т.11:желыхнарушений, при которых почечные канальцы по существу превращаются в обычные трубки, проводящие фильтрат в почечные лоханки.

32.18. Како&1 механизмы протеинурии?

Пр о т е и н у р и я - это выделение белка с мочой. В основе ее

развития могут лежать следующие механизмы:

1)увеличение проницаемости клубочкооого фильтра в связи с поражением базальной мембраны (клубочковая протеинурия);

2)уменьшение канальцевой реабсорбциц профильтровавшегося

белка (канальцевая протеинурия);

3) патологическое поступление белка в просвет канальцев из по­

врежденных клеток тубулярного эпителия или из перитубулярной

лимфатической жидкости (секреторная протеинурия).

Протеинурия может быть селективной, когда в моче определяются только низкомолекулярные белки, и неселективной, для которой ха­ рактерно появление в моче как низко-, так и высокомолекулярных

белков.

По степени селективности различают нефротический тип протеи­ нурии (в моче только альбумины или альбумины+а-глобулины) и

32. 19. Что может быть причиной гематурии, лейкоцитурии, цилиндрурии?

Г е м а т у р и я - появление эритроцитов в моче. Может быть обу­ словлена:

1 ) повреждением клубочковоrо фильтра I1: поступлением эритро­

цитов в первичную мочу. При этом в конеч«ой моче определяются "выщелоче1fНые" эритроциты;

2) повреждением мочевыводящих путей.

Л е й к о ц и т у р и я - появление в моче лейкоцитов свыше 5 в

1. Отеки при острой и хронической недостаточности почек. Ос­ новной механизм их развития - гидростатический (гиперволемичес­ кий) (см. разд. 23). Уменьшение скорости клубочковой фильтрации, характерное для почечной недостаточности, приводит к задержке на­ трия и воды в организме (положительный водный баланс) и, как след­ ствие, к гиперволемии. Последняя, являясь причиной увеличения гид­ ростатического давления в капиллярах, вызывает развитие отеков по механизму Старлинга.

2. Нефротические отеки. Основной механизм их развития - он­

котический (гипопротеинемический). Нарушения клубочкового фильтра при нефрозе вызывают массивную протеинурию, в результате которой развивается гипопротеинемия и падает онкотическое давление крови. Это, в свою очередь, по механизму Старлинга вызывает переход воды из сосудов в ткани - развиваются отеки.

З.

Нефритические отеки. Развиваются при остром и хроническом гломерулонефрите. Патогенез этих отеков сложный и включает сле­

дующие механизмы:

а) воспаление клубочков -+ застой крови в сосудах почек -+ ги­ поксия юкстагломерулярного аппарата -+ активация ренин-ангиотен­ зинной системы -+ секреция альдостерона -+ задержка натрия в орга­ низме и повышение осмотического давления крови -+ секреция анти­ диуретического гормона -+ задержка воды -+ гиперволемия -+ отеки;

б) воспаление клубочков -+ нарушения почечного кровообраще­ ния -+ уменьшение скорости клубочковой фильтрации -+ задержка на­ трия и воды в организме -+ гиперволемия -+ отеки;

в) воспаление клубочков -+ увеличение проницаемости почечного фильтра -+ протеинурия -+ гипопротеинемия -+ отеки.

32.22. Какие нарушения кислотно-основного состояния мо­

сущности патологических процессов в почках возможны три его вари­ анта.

1. Клубочковый ацидоз (почечный азотемический ацидоз). Воз­ никает вследствие развития почечной недостаточности при уменьше­ нии скорости клубочковой фильтрации ниже 25 мл/мин. Он относит­ ся к метаболическим ацидозам с увеличенной анионной разностью (см. разд. 25). Его развитие обусловлено накоплением эндогенно обра­ зующихся ионов ·водорода, в основном в форме сульфатов, фосфатов,

мочевой и других кислот.

2. Проксимальный почечный каналъцевый ацидоз. Является

512

следствием первичных нарушений реабсорбции гидрокарбоната в про­ ксимальных извитых канальцах нефронов. Относится к выделитель­ ным ацидозам с нормальной анионной разностью (гиперхлоремичес­

кий).

З. Дистальный почечный ка11альцевый ацидоз. Обусловлен пер­ вичными нарушениями нроцессов аци11.огснеза в дистальных извитых канальцах, где _происходит оттитровывание буферов (сохранение гид­ рокарбоната) и подкисление (ацидификация) мочи. Относится к мета­ болическим а щ11.шам с нормальной анионной разностью (гиперхлоре­ мический). Проявляется неспособностью выдерживать эндогенну,JО на­ грузку ионами водорода. При этом рН мочи не достигает значений ниже 6.

Изменения функции почек иногда могут приводить к развитию

негазового гипокалиемического алкалоза. Это, в частности, бывает при гиперальдостеронизме. Альдостерон, усиливая секрецию ионов калия в дистальных извитых канальцах, вызывает гипокалиемию, которая, в свою очередь, обусловливает возникновение алкалоза (см. разд. 25).

32.23. Какие нарушения фосфорно-кальцие8ого обмена ха­ рактерны для недостаточности почек? Каков их патоге­ нез?

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена при недостаточности почек проявляются развитием почечной остеодистрофии (остеопа­ тии). П о ч е ч н а я о с т е о д и с т р о ф и я - это комплекс дистрофиче­ ских нарушений в костях, возникающий вследствие расстройств фос­ форно-кальциевого обмена при поражениях почек. Клинически он проявляется двумя группами изменений.

1. Дистрофические изменения в костях:

а) резорбция костной ткани (фиброзно-кистозный остеит) - в костях образуются полости, которые заполняются фиброзной тканью. Нвляется следствием гиперпаратиреоза;

б) остеомаляция - размягчение костей, их деформация, боли в костях. У детей нарушается окостенение хрящей. Является следствием

гипокальциемии; в) остеопорш уме11ы11с11ие плотности костной ткани без де-

формации костей;

г) остеосклероз ущ·л111н'1JИ(' 11лотности костной ткани.

11. Обызвествле· ние мяпшх тканей - кальцификация (см. разд.

24).

В патогенезе почечной остсодистрофии имеют значение следую­ щие механизмы:

513

а) хроническая недостаточность почек (ХНП) -+ уменьшение экс­ креции фосфатов -+ гиперфосфатемия -+ rипокальциемия (см. разд. 24) -+ увеличение продукции паратирина -+ резорбция костной ткани,

ее деминерализация;

б) ХНП -+ нарушение превращения 25-оксивитамина D в его гормонально активную форму - 1 ,25-диоксивитамин D - +уменьшение всасывания ионов Са2+ в кишках -+ гипокальциемия -+ см. выше;

в) ХНП -+ клубочковый ацидоз -+ обмен ионов Са2+ и Na+ на ио­

ны н+ крови (буферная функция костной ткани) -+ деминерализация

костей.

32.24. Какие виды артериальной гипертензии могут возни­ кать при поражениях почек? Каков их патогенез?

Артериальная гипертензия является одним из признаков хрониче­ ской недостаточности почек (ХНП). Выделяют следующие ее виды.

1 . Гипертензия, зависимая от обьема. Этот вид встречается у 8090% больных с ХНП. Ее патогенез представляется следующим обра­ зом: ХНП -+ уменьшение скорости клубочковой фильтрации -+ нарушение экскреции натрия и воды -+ rиперволемия -+ увеличение минутного объема сердца -+ увеличение артериального давления.

2. Гипертензия с высоким уровнем ренина (высокорениновая).

Этот вид выявляют у 5-10% больных с ХНП. Основной ее механизм:

поражения почек -+ нарушения почечного кровообращения -+ гипок­ сия юкстагломерулярноrо аппарата -+ выделение, ренина -+ активация

ренин-ангиотензинной системы -+ далее см. разд. 28.

3. Гипертенэия, не зависимая от обьема. Встречается у 5-10%

больных с ХНП. Характеризуется нормальным объемом циркулирую­ щей крови и нормальным уровнем ренина в крови. Полагают, что раз­ витие этого вида гипертенэии связано с нарушением депрессорных функций почек, а именно с уменьшением образования почечных про­ стагландинов, в частности ПГЕ2, уменьшением активности почечной калликреин-кининовой системы, угнетением образования нейтрального липида, обладающего гипотензивным действием.

32.25. Какие механизмы обусловливают развитие анемии, сопровождающей недостаточность почек?

Признаки анемии у больных с хронической недостаточностью по­ чек появляются при уменьшении скорости клубочковой фильтрации

ниже 40 мл/мин.

Вее патогенезе имеют значение следующие механизмы.

1.Уrнетение эритропоэза:

514

б) повреждение кроветворных клеток уремическими токсинами;

в) дефицит железа, развивающийся как следствие хронических

кровопотерь при заболеваниях почек и потерь трансферрина в резуль­ тате протеинурии.

11. Кровопотери. Могут быть связаны с гематурией, с частым об­

разованием язв в желудке и кишках больных с поражением почек, с развитием геморрагического диатеза.

111. Гемолиз эритроцитов, обусловленный уремическими токси­

нами.

32.26. Какими нарушениями гемостаза может проявляться недостаточность почек?

1. Тромбофилические нарушения - rиперкоагуляция. В основе их развития могут быть:

а) уменьшение активности фибринолитической системы вследст­ вие дефицита урокинааы - - активатора плазминогена;

б) уменьшение активности 11ротивосвертывающей системы, что связано с нарушениями синтеэа и 1 с11онирования гепарина в почках;

в) потеря с мочой вследствие протеинурии антитромбина III - основного естественного антикоагулянта.

11. Геморраrический диатез. Может быть обусловлен расстрой­ ствами как сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (тромбоцитопения вследствие миелотоксического действия уремических токсинов), так и коагуляционноrо (потеря с мочой факторов свертывания крови при протеинурии).

32.27. Что такое нефротический синдром? Каков его пато­ генез?

Н е ф р о т и ч е с к и м называют синдром, который возникает при

разнообразных поражениях почек и проявляется массивной протеину­ рией, гипопротеинемией, развитием отеков, rиперлипидемией.

Нефротический синдром по происхождению делят на первичный и вторичный.

Первичный нефротический синдром не связан с каким-либо пред­ шествующим заболеванием почек. Чаще всего в основе его :еозникно­ вения имеется наличие генетически обусловленных дефектов обмена веществ (липоидный нефроз) или трансплацентарный перенос специ­ фических противопочечных антител от матери к плоду (врожденный семейный нефроз).

515

Вторичный нефротический синдром обусловлен некоторыми забо­

леваниями почек (гломерулонефрит) или других органов (нефропатия беременных, сахарный диабет, амилоидоз, красная волчанка, сыворо­ точная болезнь, стафилококковый сепсис и др.). Наблюдается также при отравлении солями тяжелых металлов, при обширных ожогах, ра­ диационном поражении, при отторжении почечного трансплантата, при применении некоторых лекарственных препаратов (сульфанила­ миды, пенициллин, кортикостероиды), при нарушении кровоснабже­

ния почек.

В патогенезе нефротического синдрома имеют значение два меха-

III

вреждению базальной мембраны клубочков. Источниками антигенов могут быть экзогенные факторы: бактериальные, вирусные, паразитар­

ные, лекарственные, пищевые, соединения тяжелых металлов и др. В качестве эндогенных антигенов служат ДНК, денатурированные нук­ леопротеиды, белки опухолевого происхождения, тиреоглобулин. Ан­ титела, продуцируемые в ответ на указанные антигены, принадлежат преимущественно к классу lg М.

Поражение клубочков почечных телец связывают с отложением

на поверхности или в самой мембране капиллярных сосудов амилоида,

глико- и липопротеидов, фибриногена, с активацией гуморальных и

клеточных звеньев воспалительной реакции. Вследствие этого утрачи­ вается структурная целостность базальной мембраны, изменяется ее состав и физико-химические свойства, резко повышается проницае­ мость для плазменных белков.

11. Метаболический механизм и связанные с ним физико-хими­ ческие изменения. Повышение проницаемости клубочкового фцш тра

может быть связано с уменьшением постоянного электрического заря­ да стенки капиллярной сети, исчезновением из нее сиалопротеина, в

норме тонким слоем покрывающего эндотелий и его отростки. В ме­ стах, где потеря анионов и сиалопротеинов является максимальной, скапливаются полиморфноядерные лейкоциты, лизосомальные фер­ менты которых оказывают непосредственное повреждающее, действие на базальную мембрану капиллярных сосудов.

32.28. Какие последствия для организма может иметь по­ теря белков с мочой при нефротическом синдроме?

Массивна.я протеинурия, наблюдаемая при нефротическом син­ дроме, приводит к уменьшению содержания в крови почти всех функ-

516