3 курс / Патологическая физиология / Учебник Атаман Патфиз

31.ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ

З1. 1. Какие факторы могут быть причиной поражений пече­

ни?

Поражения печени моrут вызывать:

1)физические факторы - ионизирующее излучение, механиче­ ская травма; .

2)химические агенты, обладающие токсическим (гепатотропным) действием. Они могут быть как экзогенного происхождения (алкоголь, промышленные яды - четыреххлористый углерод, фосфорорганиче­ ские соединения, хлороформ, мышьяк; лекарственные препараты -

ПАСК-натрий, сульфаниламиды, цитостатики, некоторые аНтибиотики; растительные яды - афлатоксин, мускарин, алкалоиды rе.nиотропа), так и эндогенного (продукты распада тканей при ожогах, некрозах; токсикоз беременных);

3)инфекционные агенты - вирусы (вирусного гепатита, инфек­ ционного мононуклеоза), возбудители туберкулеза, сифилиса, про­ стейшие (лямблии, амебы), грибы (актиномицеты), гельминты (эхино­ кокк, аскариды);

4)алиментарные факторы · белковое, витаминное голодание, очень жирная пища;

5)ал.лергические реакции на введение вакцин, сывороток, пищевых

продуктов и лекарственных препаратов;

6)нарушение кровообращения в печени местного (ишемия, веноз­ ная гиперемия, тромбоз, эмболия) и общего (при недостаточности кровообращения) характера;

7)эндокринные и обменные нарушения в организме (сахарный диабет, гипертиреоз, ожирение);

8)опухоли (гепатоцелюлярный рак) и их метастазы в печень (рак

желудка, легких, молочной железы, лейкозные пролифераты); 9) генетические дефекты обмена веществ (наследственные фер­

ментопатии), врожденные пороки развития печени.

31.2. Что такое недостаточность печени? Как она класси­ фицируется?

Н е д о с т а т о ч н о с т ъ п е ч е н и - это патологическое состояние, при котором деятельность этого органа не способна обеспечить постоян­ ство внутренней среды организма в соответствии с его требованиями.

Классифицируют ее следующим образом.

1. Недостаточность печени может быть относительной . и абсо­ лютной.

477

Относительная возникает при перВИ'JНОМ повышении нагрузки на печень, когда требования организма по поддержанию гомеостаза пре­ вышают функциональные возможности печени.

Абсолютная недостаточность развивается при первИчном пораже­ нии печени, вследствие чего уменьшается ее функциональные возмож­ ности и она не способна обеспечивать постоянство внутренней среды даже в обычных условиях.

Относительная недостаточность печени со временем может пере­ ходить в абсолютную. Последовательность событий в этом случае та­ кова: повышение нагрузки на печень -+ относительная недостаточность печени -+ нарушение постоянства внутренней среды -+ вторичное по­ ражение печени -+ абсолютная печеночная недостаточность.

П. В зависимости от причин повреждения rепатоцитов абсолют­ ная недостаточность печени может быть:

а) печеночно-клетачной; б) халестатическай; дистай.

IП. В зависимости от количества функций, которые нарушаются

при поражениЯх печени, недостаточность этого органа может быть тотальной (нарушаются все вИды фунtсций печени) и парциш ьной (страдает одна или -несколько функций).

IV. По КJJескИНИЧQму течеНИIО недостаточность печенJJ может быть· астр ой и хронической.

31.З. В каких случаях развивается печеночно-клеточная не­ достаточность печени? Како&1 ее причины? Как ее модели­ руют в эксперименте?

П е ч е н о ч н о - кл е т о ч на я н ед о ст ат о ч н о ст ь развивается вследствие непосредственного повреждения rепатоцитов патогенными агентами.

Причинами ее возникновения могут быть физические факторы (ионизирующая радиация), гепатотропные яды (четыреххлористый уf­ лерод, токсины бледной поганки, алкалоИды гелиотропа), вирусы ин­ фекционного и сывороточного гепатита. Последние вызывают пораже­ ние печени вследствие прямого цитотоксического действия (размно­ жаются в rепатоцитах) и образования аутоантител на измененные ви­ русом собственные белки печеночных клеток (аутоиммунный меха­ низм повреждеюtя).

В эксперименте на животных печеночно-клеточная недостаточ­ ность моделируется путем полного или частичного удаления печени, а также с помощью вводимых в организм ядов (четыреххлористого уг­

·

лерода, хлороформа, тринитротолуола и др.J.

478

З1.4. Что является причиной развития холестатической не­ достаточности печени? Как ее воспроизводят в экспери­ менте?

Х о л е,с т ат и ч е с к а я н е д о с т а т о ч н о с т ь развивается вслед-_ ствие первичных расстройств желчеобразования и желчевыделения. Наиболее частой причиной ее развития является механическая желту­ ха (см. йоnр. 31.25).

Повреждение гепатоцитов в условиях длительного холестаза (на­ рушение выведения желчи) обусловлено по крайней мере двумя при­ чинами: а) механическим действием желчи на печеночные клетки (сдавление, разрыв мембран); б) разобщением окисления и фосфори­

лирования (действие 6и.л ирубина и желчных кислот на митохондрии),

в результате чего возникает дефицит АТФ, а затем и дегенеративные

изменения в rепатоцитах.

В эксперименте холестатическую недостаточность моделируют путем перевязки желчевыводящих протоков.

З 1. 5. В каких сл11ча11х раsвиваетс11 печеночно-сосудистая не­ достаточность печени? Как ее можно моделировать в экс­ перименте?

Пе ч е н о •1 н о - с о с у д и с та я н е д о с т а т о ч н о ст ь развивается

врезультате первичных нарушений кровообращения в печени. При

этом основным механизмом повреждения гепатоцитов является ги­ поксия.

Наиболее · частыми причинами печеночно-сосудистой недостаточ­ ности являются портш ьная гипертензия и ишемия печени.

В эксперименте расстройства кровообращения в печени модели­ руют с помощью следующих методов: а) наложение порто-кавальных анастомозов (фистула Экка, фистула Экка-Пав.n:ова); б) перевязка во­ ротной вены; в) перевязка печеночных вен; г) наложение .лигату ры на

11счено< ную ·артерию.

31. 6. Что такое цирроз печени? Какие патогенетические ва­ рианты его выделяют?

Ц и р р о з п е ч е н и - это хроническое прогрессирующее заболе­ вание, характеризующееся разрастанием соединительной ткани, пато­ логической регенерацией ткани печени и перестройкой структуры ор­ гана, проявляющееся признаками печеночной недостаточности. Цирроз является следствием необратимого повреждения большого количества печеночных клеток.

в зависимости от причин, вызвавших такое повреждение, выде­

ляют три патогенетических варианта цирроза печени:

479

а) постнекротический. Проявляется признаками печеночно-клето­ чной недостаточности печени;

б) билиарный. Сопровождается холестатической недостаточностью

печен и; в) портш ьный. Является структурной основой печеночно­

сосудистой недостаточности печени.

31. 7. Нарушениями каких функций печени может проявлять­

ся ее недостаточность?

При недостаточности печени могут нарушаться следующие ее

функции.

1. Метаболические - участие печени в углеводном, жировом, бел­ ковом обмене, обмене витаминов, гормонов и биологически активцых

веществП. .

Защитные - фагоцитарная и антитоксическая функции печени.

III. Экскреторные - образование и выделение желчи. Секреция желчи обусловливает выделительную и пищеварительнуiо функции пе­

чени.

IV. Гем одинамические - участие печени в поддержании системно­ го кровообращения.

31.8. Какие нарушения углеводного обмена могут развивать­ ся при поражения печени?

Участие печени в уzлеводном обмене состоит, главным образом, в поддержании постоянства концентрации глюкозы в плазме крови. Это достигается благодаря тому, что в печени происходит депонирование глюкозы в виде гликогена (на гликоген приходится около 20% массы печени).

Возможны два принци пиально разные состояния, при которых нарушается функция печени по поддержанию постоянства концентра­ ции глюкозы крови.

1. Уменьшение содержания гликогена в печени. К этому могут приводить:

а) непоступление глюкозы из кишок в печень (голодание); б) нарушение превращения пищевых моносахаридов (фруктозы,

галактозы) в глюкозу, что характерно. для наследственно обусловлен­ ных заболеваний - фруктоземии и zш актоземии;

в) нарушение zлюконеоzенеза ( например, при гипофункции коры надпочечников);

г) нарушение синтеза гликогена из глюкозы, обусловленное уменьшением активности ферментов zликоzенеза ( например, наследст­ венно обусловленное заболевание - агликоrеноз);

480

д) дефицит АТФ, необходимого для транспорта глюкозы в гепа­ тоциты и реакций биосинтеза гликогена.

11.Нарушения процессов высвобождения глюкозы из гликогена

ипоступления ее в кровь. Эти нарушения лежат в основе наследст­ венных заболеваний, получивших название гликогенозов.

Поскольку образование глюкозы из гликогена в гепатоцитах мо­

жет происходить двумя путями (фосфоролитическим и гидролитиче­ ским), то возможны две группы гликогенозов.

1 . Гликогенозы, при которых нарушается фосфоролитическое рас­ щеrиtение гликогена. К ним, в частности, относятся дефицит киназы фосфорилазы, фосфорилазы (болезнь Герша), глюкозо-6-фосфатазы (болезнь Гирке).

2. Гликогенозы с расстройствами гидролитического расщеrиtения гликогена в лизосомах гепатоцитов. В эту группу, в частности, входят болезнь Помпе, болезнь Форбса-Кори, болезнь Андерсена.

Морфологически гликогенозы проявляются значительным увели­ чением содержания гликогена в гепатоцитах. Однако этот гликоген не может быть источником глюкозы крови.

Основным проявлением нарушений углеводной функции печени является развитие печеночной гипогликемии, которая в тяжелых случа­ ях может приводить к гипогликемической коме (см. разд. 20).

З1.9. Какие расстройства жирового обмена могут возни­ кать при поражениях печени?

1. Нарушения переваривания и всасывания жиров в тонкой киш­ ке при патологии желчеобразования и желчевьшедения (см. вопр.

31 .29); 2. Нарушения синтеза триглицеридов, фосфолипидов, холестери­

на, а также образования липопротеидов плазмы крови (ЛПОНП и ЛПВП);

3.Избыточное образование кетоновых тел (см. разд. 2 1 );

4.Жировая дистрофия (жировая инфильтрация, жировой гепа­ тоз) печени.

31.10. Что такое жировая дистрофия печени? Каков ее па­

тогенез?

Ж и р о в а я д и с т о ф и е е н и - это увеличение в не­

р я п ч

сколько раз по сравнению с нормой содержания триглицеридов в пе­

ченочных клетках, в результате чего развивается диффузное или оча­

говое ожирение печени.

Наиболее частыми причинами жировой дистрофии печени явля­ ются ожирение, сахарный диабет, алкоголь, хронические инфекции и

481

интоксикации, гепатотропные яды, алиментарные факторы (белковое голодание, дефицит в пище так называемых липотропных веществ - холина, метионина).

В патогенезе жировой дистрофии печени вьщеляют два механизма (рис. 144).

11. Недостаточное

Рис.144. Механизмы развития жировой дистрофии

печени

1. Избыточное образование триrлицеридов из жирных кислот.

Это может быть обусловлено: а) увеличенным поступлением жирных кислот в печень (гиперлипацидемия); б) нарушением окисления жир­ ных кислот в гепатоцитах (гипоксия, дефицит коферментов, преиму­

щественное использование для энергетических потребностей других

соединений, в частности алкоголя).

11. Недостаточное выведение триrлицсридов из печени в кровь в

составе ЛПОНП (липопротеидов очень низкой нлотности). Причина­ ми этого могут быть: а) нарушения синтеза основных компонентов

липопротеидных частиц (белковой части - апопротеина, фосфолипи­ дов); б) нарушение формирования мицелл .пипопротеидов; в) рас­

стройства процесса секреции липопротеидов.

З1. 1 1. Какие расстройства белкового об.мена могут возни­ кать при поражениях печени?

При поражениях печени могут возникать СJiедующие расстройства белкового обмена:

1) нарушения биосинтеза белков, в том числе и белков плазмы

крови (расстройства белоксинтетической функции печени);

482

2)нарушения преобразования аминокислот (дезаминирования, трансаминирования, декарбоксилирования);

3)нарушения образования мочевины (см. разд. 22).

3 1. 12. Что может быть причиной нарушений белоксинтети­ ческой функции печени? Чем проявляются такие наруше­ ния?

Белоксинтетическая функция печени нарушается при:

1)нарушениях структуры генов, несущих информацию о строе­ нии соответствующих белков (например, афибриногенемия);

2)нарушениях процессов транскрипции, т.е. синтеза информаци­ онной РНК на матрице ДНК (например, действие токсинов бледной поганки, антибиотика актиномицина D);

3)расстройствах процессов транскрипции, т.е. считывания иtr­ формации с информационной РНК в рибосомах (например, действ11:е антибиотика пуромицина);

4)уменыuсни н количества аминокислот, необходимых для био­

синтеза белков (11а11римср, белково-энергетическая недостаточность,

110 белков плазмы крови. К таким проявлениям относятся гипопротеu-

геморрагический синдромы.

Гипопротеинемический синдром возникает в результате уменьше- 1 1 ия концентрации альбуминов в плазме крови. Это приводит к сни­ !К('l!ИЮ онкотического давления плазмы, следствием чего может бьгrь развитие отеков.

Геморрагический синдром (повышенная кровоточивость) являетtя следствием нарушений синтrза бrлков-факторов свертывания кроIJи (фибриногена, 11ротромб1111а, 11рпко11всрти11а, проакцелерина).

31. 13. Какие нарушения об.мена витаминов могут развивать­ ся при поражениях печени?

При поражениях печени могут развиваться следующие расстрой­ ства в обмене витаминов:

1 ) нарушение образования биологически активных форм витами-

463

нов из витаминов-предшественников (наnример, тиаминпирофосфата из витамина В1);

2) нарушение депонирования витаминов в печени (например, ви­

тамина В12); 3) расстройства всасывания жирорастворимых витаминов в ре­

зультате нарушений желчеобразовательной функции печени. Клинически все указанные расстройства проявляются развитием

признаков соответствующих гиповитаминозов.

3 1. 14. Как нарушается обмен микроэлементов при пораже­ ниях печени?

При заболеваниях печени нарушаются: а) депонирование железа (в форме ферритина), меди, цинка, кобальта, молибдена, марганца и др.; б) синтез транспортных белков, обеспечивающих перенос микро­

элементов в организме (трансферрина, церулоплазмина); в) экскреция микроэлементов с желчью.

31. 15. Какие нарушения в обмене гормонов и биологически

активных Веществ могут сопровождать развитие недос-

таточности печени?

·

В печени происходит инактивация многих гормонов и биологиче­ ски активных веществ.

Инактивации подвергаются все стероидные гормоны (глюкокорти­ коиды, минералокортикоиды, женские и мужские половые гормоны),

тиреоидные гормоны, инсулин. При нарушении функции гепатоцитов уменьшается интенсивность ,преобразования указанных гормонов, по­ этому их концентрация в крови возрастает и появляются признаки ги­ перфункции соответствующих эндокринных желез (вторичного гипе­ ральдостеронизма, гипертиреоза и др.; см. разд. 33). Подобные призна­

ки могут быть связаны и с 11ару111с11исм синтеза в печени транспорт­ ных белков (например, транс корти11 а), связывающих свободные гор­

моны.

Печень является органом, где происходнт разрушение многих биологически активных веществ, и частности биогенных аминов - катехоламинов, гистамина, серотонина. В связи с этим при наруше­ ниях функции гепатоцитов концентрация указанных биологически

активных веществ в крови может возрастать. В результате развива­ ются признаки активации симпатоадреналовой системы (повышение

артериального давления, тахикардия и др.), повышенного образова­ ния гистамина (зуд кожи, развитие язв в пищеварительном канале).

484

3 1. 16. Чем моаут проявляться нарушения защитной (барьер­

ной) функции печени?

3 а щ и т н а я ф у н к ц и я печени включает фагоцитарную и анти­

токсическую.

Фагоцшпарную функцию выполняют особые звездчатые эндотели­ альные клетки (клетки Купфера), относящиеся к системе мононукле­ арных фагоцитов. Расстройства фагоцитарной функции этих клеток описаны в разд. 8.

Антитоксическая функция присуща гепатоцитам. Она состоит в инактивации конечных продуктов обмена веществ (мочевинообразо­ вание) и экзогенных веществ, поступающих из кишок (фенол, крезол, индол, скатол, амины), а также из окружающей среды. Детоксикация разных веществ осуществляется с помощью разных химических реак­ I LИЙ (синтеза, окисления, восстановления, гидролиза, метилирования, конъюгации), происходящих в эндоплазматическом ретикулуме, мито­ хондриях, пероксисомах и цитоплазмr печеночных клеток.

Нарушения а 1 пито к r и •1rской ф у н кции печени проявляются при­

Кнарушениям антитоксической фуню ии пече1tи могут приводить:

1)уменьшение количества функционирующих гепатоцитов (напри­ мер, при массивных некрозах печени). Так, установлено, что синтез

мочевины из аммиака нарушается при поражении 80% и более парен­ химы печени;

2) уменьшение активности ферментов, участвующих в реакциях rJетоксикации. Оно может быть обусловлено генетическими дефек­ тами соответствующих ферментов ( например, наследственное нару111ение ферментов синтеза мочевины) или приобретенными наруше- 1 шями их образования (расстройства белоксинтетической функции печени);

3)уменьшение коицеитрации веществ, принимающих участие в инактивации токс111/ески:r продуктов ( кислорода, глюкуроновой и сер­ ной кислот, глицина, таурина, 1 1 исп· и 1 1 а и др. ) ;

4)дефицит АТФ. При этом мо1,ут нарушаться процессы поступ­ ления и выведения из гепатоцитов токсических веществ, а также реак­ ции синтеза и конъюгации, требующие затрат энергии.

485

3 1. 18. В чем сущность синдрома гепатоцеребральной не­ достаточности? Чем он может проявляться?

С и н д р о м г е п а т о ц е р е б р а л ь н о й н е д о с т а т о ч н о с т и возникает в результате нарушений антитоксической функции печени и проявляется комплексом психических и невротических расстройств

вплоть до потери сознания и развития коматозного состояния.

В зависимости от степени нарушений антитоксической функции печени указанный синдром может проявляться:

а) эмоционалъно-психическими расстройствами: эмоциональной неустойчивостью (чередование эйфории и депрессии), бессонницей по ночам и сонливостью днем, головной болью, головокружениями;

б) выраженными нарушениями сознания - развитием ступора (сонливость, спутанность сознания);

в) печеночной комой.

Воснове развития синдрома гепатоцеребральной недостаточности лежит накопление в крови так называемых церебротоксuческих ве­ ществ.

З1. 19. Какие вещества, накапливающиеся в крови при недос­

таточности п.ечени, являются церебротоксическими?

1. Аммиак. В организме существует два источника поступления аммиака в кровь: а) все периферические ткани, где происходят про­ цессы дезаминирования аминокислот; б) кишки, где образование ам­ миака обусловлено процессами гниения, вызываемого кишечной мик­ рофлорой.

2. Продукты окисления аминокислот в кишках. К ним относятся

фенол, индол, скатол, амины (путресцин, кадаверин); соединения серы, образующиеся при окислении метионина (диметилсульфид, метилмер­ каптан). С последними, в частности, связано появление специфическо­ го симптома печеночной комы - печеночного запаха.

3. Производные молочной и пировиноградной кислот - ацетоин,

2,3-бутиленгликоль. Причиной появления этих веществ является на­ рушение реакций цикла Кребса в гепатоцитах при их повреждении.

4. Низкомолекулярные жирные кислоты: масляная, валериано­

вая, капроновая. Они появляются вследствие нарушений окисления жирных кислот в поврежденных гепатоцитах.

3 1.20. Какие выделяют патогенетические варианты пече­ ночной комы?

П е ч е н о ч н а я к о м а - это патологическое состояние, возни­ кающее в результате тяжелых нарушений антитоксической функции печени и проявляющееся потерей сознания, выпадением рефлексов на

486