3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_

Рис. 154. Ампутация прямой кишки по Lisfranc

Kraske предложил для расширения доступа резе­ цировать нижнюю часть крестца до уровня третье­ го крестцового отверстия (рис. 155).

Чтобы избежать недостаточности швов и умень­ шить частоту плохо заживающих кишечных сви­ щей, часто встречающихся при крестцовой

Первый метод заключается в следующем. После резекции кишки из крестцового доступа дистальную культю эвагинируют, выворачивают через заднепроходный канал, проксимальную культю протягивают через эвагинированную дистальную культю и оба конца сшивают вне крестцовой раны, после чего вправляют в полость малого таза. При втором методе операции диста­ льную культю выворачивают через заднепроход­ ный канал, удаляют ее слизистую оболочку. Культю вправляют в таз. Верхнюю культю протя­ гивают через мышечную трубку и подшивают к коже (рис. 156).

Крестцовые операции широко применяли в,то время, когда летальность после брюшно-промеж- ностной операции была значительной и риск вскрытия и инфицирования брюшной полости был достаточно высок. Недостатками их являют­ ся травма крестца, остеомиелит, повреждение нервных путей, длительно незаживающие и труд­ но поддающиеся лечению кишечные свищи, неудобство ухода за крестцовым задним прохо­ дом, невозможность полного удаления регионар­ ных лимфатических узлов, в особенности при высоком поражении прямой кишки.

Поскольку задача хирургического лечения рака прямой кишки не могла быть решена с помощью

Рис. 155. Резекция прямой кишки по Kraske

Рис. 156. Операция по Hochenegg

промежностных и крестцовых операций, одновре­ менно разрабатывались другие методики. В 1877г. Volkmann высказал мысль о необходимости пред­ варительной мобилизации кишки через брюшную полость. Впервые комбинированную операцию с использованием брюшного и промежностного этапов для иссечения прямой кишки применил Konig (1882). Начав операцию из промежност-

4 2 9

ного доступа и не достигнув верхнего края опухо­ ли, он вскрыл брюшную полость, пересек сигмо­ видную ободочную кишку и вывел проксимальный конец ее в виде противоестественного заднего прохода, а пораженную часть удалил снизу.

Однако широкое признание комбинированный брюшно-промежностный метод получил после опубликования работ Gaudier (1895), Chalot (1895) и Quenu (1896), которые начали применять эту операцию как метод выбора при хирургичес­ ком лечении рака прямой кишки. Большое число клинических, анатомических, оперативно-техни­ ческих разработок этой операции выполнили Quenu (1896, 1898, 1913) и Miles (1907, 1920, 1931), именем которых обычно и называют эту операцию.

Операция заключается в следующем. Нижне­ срединным разрезом вскрывают брюшную по­ лость. Рассекают брюшину вдоль сигмовидной

заднего прохода. После этого выполняют промежностный этап операции, удаляют прямую кишку с опухолью.

В нашей стране эту операцию впервые выпол­ нили И. А. Алексинский (1914) и А. В. Марты­ нов (1914). До настоящего времени она является одним из основных способов хирургического лече­ ния рака прямой кишки.

Bakes (1921) и Kirschner (1934) предложили выполнять синхронную одномоментную брюшнопромежностную экстирпацию прямой кишки. Эта методика заключается в одновременном оперировании двумя бригадами хирургов со сто­ роны брюшной полости и промежности или крест­ ца. Широко применял и пропагандировал эту

операцию Lloyd-Davies (1939).

Наряду с методами, обеспечивающими ради­ кальное удаление опухоли прямой кишки с регио­ нарными лимфатическими узлами, начали разра­ батывать сфинктерсохраняющие операции. В ос­ нову этих операций положены предложенные Hochenegg (1889) принципы эвагинации и протя­ гивания кишки. Наибольшее распространение среди сфинктерсохраняющих операций получила брюшно-анальная резекция.

Впервые в 1892 г. Maunsell разработал на трупах следующую операцию. Предварительно растягивают сфинктер заднего прохода. Затем вскрывают брюшную полость. Мобилизуют кишку с опухолью. Опухоль инвагинируют в остающуюся нетронутой нижнеампулярную часть и выводят кнаружи от заднего прохода. Выворачивают нижнеампулярную часть. Выполняют круговую резекцию и накладывают анастомоз. Затем со стороны брюшной полости подтягивают кишку кверху, восстанавливают целость брюшины. В клинике эту операцию выполнили Hurtley (1892), Trendelenburg (1897). В нашей стране аналоги­ чную операцию предложил И. И. Греков (1910). Методика ее заключалась в следующем. Во время лапаротомни мобилизуют резецируемый участок

430

кишки. Через задний проход как можно ближе к опухоли на корнцанге проводят пуговку Мэрфи, над которой тупо перевязывают кишку. Потя­ гивая за корнцанг, эвагинируют опухоль за пределы растянутого сфинктера. Участок кишки с опухолью резецируют со стороны промежности. Концы кишки сшивают между собой двухрядным швом. Анастомоз временно фиксируют к коже.

А. А. Шалимов (1954) модифицировал способ Грекова. Предложенная им операция отличается следующими особенностями: 1) прямую кишку после пересечения ее стенок подшивают лишь к серозно-мышеч- ной оболочке низведенной кишки; 2) линия пересечения прямой кишки с низведенной сигмовидной ободочной кишкой не помеща­ ется за пределами сфинктера, а возвраща­ ется после наложения швов обратно в по­ лость малого таза; 3) излишек низведенной сигмовидной ободочной кишки отсекают не сразу, а через 15—20 дней после операции. Однако принцип эвагинации и перенесения резекции и шва анастомоза за пределы брюшной полости и малого таза сохраня­ ется при обеих операциях.

Turnbull (1960), Mandache (1960), Cutait (1961) предложили следующую методи­ ку двухэтапной брюшно-анальной резекции прямой кишки с эвагинацией и протягива­ нием. После резекции прямой кишки вывора­ чивают оставшуюся аноректальную культю и протягивают через нее верхний отрезок сигмовидной ободочной кишки, чтобы из заднего прохода выходило до 10 см кишки. Это состояние сохраняется 2—3 нед. За это время поверхность сигмовидной ободочнвй кишки и вывернутая мышечная стенка пря­ мой кишки срастаются друг с другом.

Через 2 нед отсекают избыточную часть кишки и сшивают слизистые оболочки аноректальной культи и сигмовидной ободочной кишки. В течение 7—J0 дней анастомоз постепенно уходит в полость таза через зад­ ний проход. Недостаток операции — дли­ тельное формирование анастомоза — оку­ пается хорошей запирательной способ­ ностью сфинктера (Cutait, 1985).

Другой способ брюшно-анальной резекции предложил Villard (1905, 1910). После мобилиза­ ции и перевязки верхней прямокишечной артерии у места ее отхождения мобилизованную часть кишки низводят в подбрюшинное пространство. Листки брюшины подшивают к кишке как можно выше. Брюшную полость зашивают наглухо. Операцию заканчивают со стороны промежности. Ушивают задний проход. Проводят циркулярный

разрез на границе кожи и слизистой оболочки заднего прохода. Затем, растягивая сфинктер, начинают отслаивать слизистую оболочку от сфинктера кверху. Рассекают леваторы и НИЗВОДЯТ кишку до заранее намеченного уровня. Отсекают кишку и подшивают к краям разреза кожи.

В 1920 г. Hartmann предложил внутрибрюш­ ную экстирпацию прямой кишки с ушиванием дистального конца кишки и выведением прокси­ мального конца ее на брюшную стенку в виде противоестественного заднего прохода.

При невозможности низведения сигмовидной

шенствована Babcock (1939), который предло­ жил сохранять слизистую оболочку заднепроход­ ного канала и накладывать анастомоз между низ­ веденной кишкой и верхним краем заднепроходно­ го канала. Однако, опасаясь, что сфинктер будет тянуть анастомоз в процессе его заживле­ ния, Babcock предложил выполнять сфинктеротомию со сшиванием сфинктера вокруг низведенной толстой кишки. Позже начали растягивать сфинк­ тер вместо его рассечения (Black, 1952).

Л. М. Нисневич (1943) предложил модифика­ цию комбинированной брюшно-промежностной ампутации прямой кишки с сохранением сфинкте­ ра, которую применяют в настоящее время. При этом кишку мобилизуют вначале через брюшную полость, а затем через отдельный разрез между копчиком и задним проходом. Слизистую оболоч­ ку заднепроходного канала удаляют. Кишку низводят, фиксируют и пересекают на расстоянии 6—8 см от заднего прохода. Оставшийся отрезок отсекают спустя 5—6 дней.

В последние годы получил распространение трансанальный метод формирования коло-аналь­ ного анастомоза, разработанный Parks (1972).

Некоторые хирурги для сохранения функ­ ции сфинктера применяют брюшно-сакраль- ный (D'Allaines, 1946; Localio, I969) или брюшно-парасакральный (А. С. Лурье, 1957) метод. При этом после мобилизации кишки через брюшную полость и ушивания над перемещенной кишкой брюшины рассе­ кают кожу над крестцом. Последний резе­ цируют или слева от него пересекают яго­ дичную мышцу и вскрывают полость ма­ лого таза. Заканчивают мобилизацию, извлекают и резецируют кишку. Наклады­ вают анастомоз по типу конец в конец.

Наряду с комбинированными операциями раз­ рабатывали и чисто брюшной метод операций при раке прямой кишки. Эту операцию называют передней резекцией. В 1897 г. Trendelenburg сообщил об успешной резекции верхней части прямой кишки через брюшную полость с наложе­ нием анастомоза по типу конец в конец. В нашей стране первую внутрибрюшную резекцию ректосигмоидального отдела выполнил в 1929 г.

Г.Б. Рашковский. Б. А. Петров (1942) сообщил

овыполненных им и С. С. Юдиным (1938) чрезбрюшинных резекциях прямой кишки с пред­ варительной перевязкой верхней прямокишечной

артерии. Переднюю резекцию широко внедрил в практику Dixon (1948) после того, как Westhues и Dukes (1930) доказали, что ретроградное метастазирование при раке прямой кишки встре­ чается очень редко, то есть ниже опухоли, между ней и сфинктером практически не встречается лимфатических узлов, пораженных метастазами.

рывности кишечника некоторые хирурги после резекции прямой кишки применяют илеоректопластику. Идея замещения прямой кишки отрезком тонкой кишки принадлежит Н. К. Холину (1913). Впервые илеоректопластику выполнил Soresi (1915).

Brandt (1937) произвел илеоректопластику после удаления прямой кишки по поводу рака.

В настоящее время при раке прямой киш­ ки чаще стали применять расширенные операции. Вместе с прямой и сигмовидной ободочной кишками удаляют пораженные лимфатические узлы 2-го и 3-го порядка (аортотазовоподвздошная лимфаденэктомця; Bacon, 1964; И. П. Дедков, 1975). Bacon и Khubchandani (1964) сообщили

о584 аортоподвздошных лимфаденэктомиях

сперевязкой нижней брыжеечной артерии. Пять лет прожили 60,6 % оперированных (до применения этой методики этот показа­ тель составлял 55 % ) . Разрабатываются комбинированные операции, предусматри­ вающие резекцию и удаление отдельных тазовых органов, а также полное удаление органов и клетчатки таза (И. П. Дедков, 1975; Brunschwig, 1948, 1961). Основной задачей при этом является отведение мочи. Brunschwig применял имплантацию моче-

Рис. 157. Операция Кеню — Майльса

болевания. Обнаружить четкую зависимость между гистологической формой опухоли и отдаленными результатами лечения не уда­ ется. Поэтому считают, что гистологическое строение опухоли не должно быть определя­ ющим при выборе метода операции. Среди операций, применяющихся при раке прямой кишки, различают экстирпацию, ампутацию и резекцию прямой кишки. Под экстир­ пацией подразумевают удаление всего дис­ тального отдела толстой кишки, начиная с нижней части сигмовидной ободочной кишки, с последующим вшиванием прокси-

Рис. 158 (продолжение)

5 — перевязка средних прямокишечных артерий; 6 — перевязка верхней прямокишечной артерии; 7 — пере­ сечение леваторов

мального конца кишки в брюшную стенку в виде противоестественного заднего прохо­ да. Ампутация заключается в удалении низведенной кишки вместе со сфинктером на уровне промежностно-крестцовой раны. Резекцией кишки называют иссечение киш­ ки с сохранением наружного сфинктера и восстановлением непрерывности кишечника с помощью анастомоза по типу конец в конец или методом протягивания через заднепроходный канал.

При опухолях анального и нижнеампулярного отделов на расстоянии до 6—7 см от заднего прохода, при больших опухолях дру­ гих отделов прямой кишки, прорастающих в окружающие ткани, операцией выбора является брюшно-промежностная экстирпа­ ция по Кеню—Майльсу (рис. 157). Эту опе­ рацию выполняют также при наличии небла­ гоприятных анатомических условий — корот­ кой сигмовидной ободочной кишки и ее брыжейки, неблагоприятного варианта рас­ пределения сосудов.

Техника этой операции состоит в следую­ щем. Срединным разрезом от лобка до пуп­ ка, обходя последний слева и выше его на 4 см, вскрывают брюшную полость. Сигмо­ видную ободочную кишку отводят вправо

и рассекают брюшину у основания брыжей­ ки от нисходящей ободочной кишки до прямокишечно-пузырной складки у мужчин

Слева в подвздошной области делают косой разрез длиной 5—6 см, и париеталь­ ную брюшину подшивают к апоневрозу.

вторая — со стороны промежности. После ревизии брюшной полости и установления операбельности опухоли мобилизуют пря­ мую кишку, перевязав предварительно верх­ нюю прямокишечную или нижнюю брыжееч­ ную артерию. Кишку с опухолью отделяют от крестца и боковых стенок таза до леваторов. В этот момент вторая бригада произво­ дит ушивание заднего прохода и начинает мобилизацию прямой кишки со стороны промежности. Выделяют и по частям на зажимах пересекают леваторы, рассекают фасцию Вальдейера, после чего прямую и сигмовидную ободочную кишки свободно выводят в промежностную рану. На мобили­ зованную кишку с опухолью надевают рези­ новую перчатку и фиксируют ее. Затем киш­ ку извлекают в брюшную полость, выводят через отдельный разрез в левой подвздош­ ной области и резецируют. Ушивают тазовую брюшину. Кишку подшивают к боковой

у которых был удален замыкательный ап­ парат прямой кишки. При формировании одноствольной подвздошной колостомы Lambre (1922) окутывал выведенную кишку кожным лоскутом. Удерживание кала и газов достигалось прижатием лоскута к туловищу. На принципе механического пережатия просвета выведенной кишки основано формирование подвздошной колос­ томы по Аминеву, Гаккеру, Курцану. Г. В. Бондарь и А. А. Фефелов (1977) предложили создавать кожно-мышечный клапан, закрывающий просвет кишки. Schmidt и Bruch (1982) формируют сфинк­ тер из гладкой мускулатуры кишки, окутывая свободным серозно-мышечным лоскутом из толстой кишки ее конечную выведенную часть.

Создание замыкательного аппарата пря­ мой кишки при формировании промежностной колостомы осуществлялось путем подшивания низведенной кишки к леваторам, ягодичным мышцам и коже промежно­ сти (С. И. Спасокукоцкий, 1936), окутыва­ нием низведенной кишки кожным лоскутом (М. С. Солдатенков, В. И. Ульянов, 1968). Для создания искусственного сфинктера используют лоскуты ягодичных мышц (Н. И. Махов, 1976), мышц бедра: тонкой (И. Л.

Фаерман, 1929; Pickrell, 1952) и приводящей (В. И. Рыков, 1978; Goebell, 1958); рис. 159.

При опухолях средне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки, когда нижний край опухоли располагается не ближе 8 см от заднего прохода, показана брюшноанальная резекция. Противопоказаниями к операции являются особенности анатоми­ ческого строения сигмовидной ободочной кишки (короткая кишка и брыжейка) и распределения сосудов.

Брюшно-анальную резекцию выполняют в различных вариантах: с низведением сигмовидной ободочной кишки через лишен­ ный слизистой оболочки заднепроходный канал; с низведением поперечной ободочной кишки; с формированием сигмопрямокишечного анастомоза; с формированием транс­ анального колоанального анастомоза. Тех­ ника брюшно-анальной резекции с протяги­ ванием следующая.

Срединным разрезом от лобка и на 6 см выше пупка вскрывают брюшную полость. Мобилизуют сигмовидную, восходящую ободочные кишки и левый изгиб ободочной кишки. Нижнюю брыжеечную артерию пере­ секают дистальнее отхождения левой обо­ дочной артерии, стараясь сохранить аркаду, чтобы не нарушить питания кишки. На 1 — 2 см ниже аркады рассекают брюшину. Кровоснабжение мобилизованной кишки до намеченной линии пересечения должно быть хорошим, пульсация артерий — видимой на глаз, в противном случае необходимо пере­ йти на брюшно-промежностную экстирпа­ цию с наложением противоестественного заднего прохода. Место пересечения кишки напротив перевязанной краевой артерии от­ мечают наложением толстой лигатуры с оставлением нитей длиной 2—3 см. В области таза опускают мобилизованную сигмовид­ ную ободочную кишку, над которой сшивают брюшину. Брюшную полость зашивают наглухо.

Затем больного подготавливают к опера­ ции на промежности. В прямую кишку вво­ дят марлевый тампон, смоченный спиртом. Края заднего прохода захватывают зажима­ ми Алиса в 4 симметричных местах и раз­ водят в стороны. Осторожно, не прокалывая мышечный слой, на слизистую оболочку вокруг заднего прохода накладывают кисет­ ный шов (рис. 160). Потягивая за кисет­ ный шов, по окружности слизистой оболоч­ ки, отступя 0,5 см от гребешковой линии,

делают циркулярный разрез до подслизистого слоя. Слизистую оболочку отсепаровывают тупфером и ножницами от сфинктера на протяжении 2,5—5 см, растягивая при этом края разреза вместе со сфинктером крючками Фарабефа. Над копчиком попе­ речным разрезом длиной 4— 5 см рассекают кожу и подкожную клетчатку, связки и про­ никают в полость таза. В полость таза вводят палец и под его контролем пере­ секают мышечную оболочку прямой кишки на границе отсепарованной слизистой оболочки. Выводят наружу слизистую оболочку заднепроходного канала, прямую кишку и часть мобилизованной сигмовидной ободочной кишки до лигатур, отмечающих

линию пересечения. Дальнейшее выведение сигмовидной ободочной кишки проводят очень осторожно, избегая малейшего ее натяжения. При этом кишка не должна висеть, чтобы не повредить сосудистой аркады, так как у заднего прохода кишка должна иметь хорошее кровоснаб­ жение. При отсутствии кровотечения и нали­ чии явных признаков омертвения петли даже на этом этапе приходится отказываться от сохранения сфинктера и выполнять лапаротомию с удалением омертвевшего участка кишки и наложением противоестественного заднего прохода.

Кишку подшивают вокруг к ране заднего прохода кетгутовыми швами. Через копчи-

Рас. 160. Брюшно-анальная резекция пря­ мой кишки:

1 — восстановление тазопой брюшины; 2 — отде­ ление слизистой оболочки заднепроходного канала

ковый разрез полость таза дренируют рези­ новыми круглыми и плоскими дренажами. Выведенную наружу кишку пересекают по намеченной линии или проксимальнее ее, чтобы часть кишки оставалась вне раны. Через 10 дней избыток кишки отсекают на уровне заднего прохода.

Ряд хирургов считают низведение сигмо­ видной ободочной кишки нерадикальной операцией, поскольку не полностью удаля­ ются лимфатические узлы по ходу нижней брыжеечной артерии, содержащие в 20 % случаев регионарные метастазы. Нередко развивается некроз низведенного участка кишки. В связи с этим предпочитают операцию низведения поперечной ободочной кишки, разработанную Toupet (1950). При этом нижнюю брыжеечную артерию пересе­ кают у аорты, удаляют сигмовидную обо­ дочную кишку с брыжейкой и низводят попе­ речную ободочную кишку или левый изгиб

ооодочной кишки. Кровоснабжение низводи­ мой части кишки осуществляется из средней ободочной артерии за счет аркады 1-го порядка. Для укорочения пути низведения кишку проводят через бессосудистую зону тонкой кишки или забрюшинно, позади под­ вздошной кишки.

Брюшно-анальную резекцию прямой киш­ ки с наложением сигмопрямокишечного

анастомоза мы выполняем в нашей моди­ фикации (А. А. Шалимов, 1969).

Срединным разрезом от лобка и на 6 см выше пупка вскрывают брюшную полость. Убедившись в операбельности опухоли пря­ мой кишки, мобилизуют сигмовидную, нисхо­ дящую ободочные кишки и левый угол ободочной кишки. Как правило, пересекают нижнюю брыжеечную артерию у места отхождения ее от аорты. В редких случаях при наличии ограниченной опухоли и хорошо развитой аркады пересекают верхнюю пря­ мокишечную артерию и одну из ветвей сигмовидных артерий у места их отхождения с учетом сохранения аркады. Ниже на 1—2 см рассекают брюшину. Кровоснаб­ жение мобилизованной кишки до намечен­ ной линии пересечения должно быть хорошим, а пульсация артерий — видимой на глаз. Чтобы избежать натяжения при низведении мобилизованной кишки, предполагаемая ли­ ния пересечения ее должна свободно до­ ходить до середины бедренного треугольни­ ка справа. Намеченное место пересечения кишки напротив перевязанной краевой артерии прошивают аппаратом УКЛ. Сигмо­ видную ободочную кишку отводят вправо и рассекают брюшину до прямокишечно-пу­ зырной складки у мужчин и прямокишечноматочной— у женщин. Брыжейку и кишку