3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_

I — первый ряд швов;

2 — просвет кишки

ушит

ровавшихся кишечных свищах

выполняют

свища можно применять краевую резекцию

не

ранее

чем

через

2—3

мес

с

момента

кишки с анастомозом в 3/4 по Мельникову

образования

свища.

Операцией

выбора

(рис. 180). Эту операцию выполняют при

при свищах тонкой кишки является резекция

сохранении 1/4 окружности кишки соответ­

петли кишки, несущей свищ.

ственно брыжеечному краю. Шов начинают

Оперативное

вмешательство

при

наруж­

с середины кишечной стенки,

обращенной

ных кишечных свищах, особенно сформиро­

к хирургу, и доводят его до половины де­

вавшихся, следует выполнять только внутри-

фекта кишки. Вторую половину дефекта

брюшинным методом, так как последний

ушивают, начиная с середины противопо­

позволяет провести ревизию органов брю­

ложной стенки и продолжают к середине.

шной полости, убедиться в проходимости

Нити первого и второго швов связывают.

дистальных отделов кишечника и при необ­

После этого накладывают второй и при

ходимости устранить причины, нарушающие

необходимости — третий

ряд

серозно-мы-

пассаж по

кишечнику.

шечных

швов.

При трубчатых и губовидных свищах

При оперативном лечении свищей толстой

тонкой кишки с дефектом кишечной стенки

кишки применяют те же оперативные

менее 1/3 ее просвета обычно выполняют

вмешательства.

Большой

диаметр

толстой

боковое ушивание свища. Операция заклю­

кишки позволяет несколько чаще применять

чается в следующем. Окаймляющим свищ

пристеночную

резекцию

кишки,

боковое

разрезом

вскрывают

брюшную

полость.

ушивание, анастомоз в 3/4.

Петли кишки со свищом извлекают из брюш­

При

резко

выраженных

деформациях

ной полости. Рассекают спайки, устраняют

кишки обычно применяют резекцию кишки

перегибы

кишки. Края

свища иссекают

со свищом.

и отверстие в

кишке

ушивают двухрядным

При

наличии множественных

свищей

швом. Швы

накладывают в

поперечном

приходится прибегать к обширной резекции

кдлиннику кишки направлении. При неболь­

тонкой кишки. Для профилактики

наруше­

ших свищах возможна пристеночная резек­

ний пищеварения в последующем Д. П. Чух-

ция кишки со свищом.

риенко и И. С. Белый (1975) рекомендуют

В

ряде

случаев

при

плотных

краях

применять короткие антиперистальтические

лочку желудка

в дивертикуле у 22

%

боль­

тикул следует удалить. Техника удаления

ных,

Seagram

(1968) — у 139 (64

%) из

его заключается в клиновидной резекции

218 больных. Freedman и соавторы (1957)

либо в резекции вместе с участком кишки.

считают, что пептическая язва возникает

Кистозный

пневматоз

кишечника

пред­

только в тех случаях, когда в слизистой

ставляет собой редкое заболевание пище­

оболочке дивертикула

подвздошной

кишки

варительного

тракта

неизвестной

этиоло­

имеются элементы слизистой оболочки же­

гии,

характеризующееся

наличием

напол­

лудка.

Язвы

дивертикула

располагаются

ненных

газом

кист,

располагающихся

чаще всего на границе слизистой оболочки

в подсерозном и подслизистом слоях ки­

кишки и гетеротопической слизистой обо­

шечника и выстланных неполным слоем

лочки желудка, обычно в области шейки

эндотелиальных

клеток.

Газовые

кисты

дивертикула.

в кишечной стенке были впервые описаны

Клинически

язва

дивертикула

характе­

du

Vernoi

в

1730

г. Meyer

(1825)

назвал

ризуется

приступами

схваткообразной

заболевание

кистозным

пневматозом

ки­

боли в околопупочной области и кишечным

шечника.

Заболевание

встречается

очень

кровотечением, которое

обычно

возникает

редко. По данным сводной статистики

вслед за болью. Кровотечение бывает

Ваег

и соавторов

(1972),

с

1730

по

1969 г.

обильным. При этом кал приобретает тем­

в

мировой литературе описано 1125 случаев

но-вишневый или малиновый цвет, иногда

кистозного

пневматоза

кишечника. Болеют

содержит небольшую примесь малоизменен-

преимущественно взрослые; 16 % больных

ной крови или сгустков. Кроме того,

составляют

грудные дети.

наблюдаются

рвота,

нарушение

функции

Величина

кист

чаще

всего

колеблется

кишечника в виде поноса или запора. У не­

от размеров просяного зерна до лесного

которых больных при пальпации в брюш­

ореха. Описаны газовые

кисты

величиной

ной полости можно выявить опухолевидное

с детскую голову. Кисты ограничены

образование.

Рентгенологическое

исследо­

неполным

слоем

клеток,

напоминающих

вание для выявления дивертикула под­

эндотелий,

содержат

гранулематозные

вздошной кишки не получило широкого рас­

образования

с

гигантскими

клетками,

пространения.

лежащими между кистами. У 22 % боль­

Fontaine и соавторы (1961) рекомендуют

ных кисты располагаются в субсерозном

при

неясном

происхождении

кровотечения

слое,

у 42

% — в подслизистом слое. Реже

проводить

рентгенологическое

исследова­

они наблюдаются в мышечном слое. По

ние тонкой кишки. Если причиной кровоте­

частоте локализации газовых кист на пер­

чения

является

дивертикул

подвздошной

вом месте стоит толстая кишка

(49

% ) ,

кишки, через 6—7 ч йосле приема бариевой

затем — тонкая кишка

(43,5

% ) ,

желудок,

взвеси удается заметить пятно контраст­

брыжейка, сальник (Ваег и соавт., 1972).

ного

вещества

в

дивертикуле.

Механизм

образования

кист

неясен.

Berquist и соавторы (1973) для

обнару­

Существует три теории патогенеза ки­

жения

дивертикула

подвздошной

кишки

шечного

пневматоза: механическая,

легоч­

применили сканирование Кишечника с по­

ная и бактериальная. Согласно механичес­

мощью

радиоактивного

технеция,

кото­

кой теории, газ, содержащийся в кишеч­

рый

поглощается

эктопической

слизистой

нике

при

патологии,

сопровождающейся

оболочкой

желудка.

повышением

внутрипросветного

давления

Тяжелым

осложнением является

перфо­

(стеноз,

опухоли,

гастроэнтероколит),

про­

рация

язвы

дивертикула.,

характеризую­

ходит через мельчайшие дефекты, попадает

щаяся возникновением боли и симптомов

в

подслизистые

лимфатические

сосуды

раздражения брюшины,

и затем распространяется дистально по

В

дивертикуле

могут

возникать

опухоли

подслизистому слою благодаря

перисталь­

тике. Таким

образом,

кисты представляют

как доброкачественные

(липома,

фиброма,

собой

лимфатические

пути,

растянутые

миома

и др.), так и злокачественные (аде-

газом. Такая

вторичная

форма

кишечного

нокарцинома, лейомиосаркома).

пневматоза

наблюдается более чем

у 40 %

При патологии дивертикула подвздошной

больных.

кишки,

диагностированной

до

операции

или обнаруженной во время оперативного

Keyting

и

соавторы

(1961)

отметили

вмешательства

по другому поводу,

дивер­

связь

кишечного

пневматоза с хронически-

ми заболеваниями легких. Они считают,

отмечали

боль в

животе у 52,7 % боль­

что тяжелый кашель приводит к разрыву

ных,

рвоту — у

41,8 %,

похудание —

альвеол и пневмомедиастинуму. Газ рас­

у

36,8

%, метеоризм—у 26,4 %, тошно­

пространяется

в

забрюшинное пространст­

ту — у

11,8 %, потерю аппетита — у 9,4 %.

во и затем вдоль периваскулярных про­

Понос со слизью наблюдался у 50

% боль­

странств — в

кишечную

стенку,

скапли­

ных, понос с

кровью — у 20

%.

ваясь под серозной оболочкой. Кишечный

При

обширном

поражении

кишечника

пневматоз

легочного

происхождения

ха­

диагноз

помогает

установить

рентгеноло­

рактеризуется

наличием

субсерозных

газо­

гическое исследование, при котором опре­

вых

кист

различных

размеров.

Однако

деляется двойной контур кишки.

ни у одного больного не удалось обна­

Вопрос о методах лечения этой патоло­

ружить

пневмомедиастинум.

гии не решен. У взрослых заболевание

Согласно

бактериальной

теории,

газы

обычно

протекает

благоприятно.

Менее

образуются бактериями и проникают в

благоприятно

его

течение и

хуже

прогноз

стенку кишки при воспалительных процес­

у грудных детей. При вторичных формах

сах в

ней.

лечение заключается в устранении основ­

Collo-Ramirez и соавторы (1970) выдви­

ного

заболевания

(гастроэнтероколита,

нули

следующую

гипотезу

возникновения

язвенной болезни). Резекция пораженного

кишечного пневматоза у детей. Встреча­

участка

кишечника

не всегда

эффективна

ющийся в детском возрасте дефицит

из-за возможного рецидива и показана

дисахаридаз в стенке кишки ведет к уси­

обычно при наличии осложнений. Forgacs

лению

процессов

брожения,

образованию

и соавторы (1973), полагая, что кисты мо­

большого количества газа в кишке, пере­

гут рассосаться, если общее давление газов

растяжению ее и проникновению газа в

в

венозной

крови

снизится,

применили

стенку кишки.

с успехом у 3 больных длительное вдыха­

Газовые

кисты

содержат азот,

кислород,

ние газовой смеси с высокой концентрацией

кислорода

при повышенном

давлении (ги­

двуокись углерода, водород,

аргон,

метан.

пербарическая оксигенация).

По данным Hughes (1966), азот состав­

ляет

72,5

%,

кислород — 7

%,

двуокись

Ишемический колит

представляет собой

у г л е р о д а — 1,7

%,

в о д о р о д —

10 %,

особую форму колита с характерными

аргон—1,4

%,

метан — 0,03

%.

Forgacs

клиническими

и рентгенологическими при­

и соавторы (1973) обнаружили при анализе

знаками. Причиной его является нарушение

газа одной из кист стенки толстой кишки

брыжеечного кровообращения в зоне ниж­

высокое содержание водорода — 50

%.

ней брыжеечной артерии. Нарушение кро­

У большинства больных пневматоз ки­

вообращения может быть вызвано эмбо­

шечника не имеет характерных клинических

лией,

тромбозом,

атеросклерозом

нижней

проявлений и его случайно обнаруживают

брыжеечной артерии или явиться результа­

во время операции.

том перевязки этого сосуда при резекции

Weil (1921) различал три формы пнев­

аневризмы брюшной части аорты. Извест­

матоза

кишечника:

1)

псевдоаппенди­

ны случаи некроза стенки кишки без

кулярную; 2) перитонеальную и 3) илеус-

окклюзии

сосуда

как

осложнение

сердеч­

ную. При пневматозе иногда наблюдается

но-сосудистой недостаточности, поражения

нарушение функции кишечника,

проявляю­

сосудов

при коллагенозах. Патологический

щееся рвотой, вздутием живота, поносом.

процесс может локализоваться в любом от­

Иногда

возникает спонтанный, длительное

деле толстой кишки, но чаще всего—в левом

время

не

исчезающий

пневмоперитонеум.

изгибе ободочной кишки, где может отме­

Газовые кисты могут вызывать сужение

чаться

недостаточный коллатеральный кро­

просвета кишечника до полной его непро­

воток между системами нижней и верхней

ходимости. При локализации кист в толстой

брыжеечных артерий через аркаду 1-го

кишке больные жалуются на понос со

порядка,

Ишемический колит

встречается

слизью, схваткообразную боль в животе.

у лиц среднего и пожилого возраста с за­

При

пальпации

живота

определяются

болеваниями сердечно-сосудистой системы

нечеткое

опухолевидное

образование,

со

склонностью

к

тромбоэмболическим

неясная резистентность с характерным по­

осложнениям.

Различают

три

формы

трескиванием.

Ваег

и

соавторы

(1972)

ишемического

колита:

1)

транзиторную,

обратимую; 2) стенозирующую и 3) ган­

Рефлюкс-энтерит. Термином «рефлюкс-

гренозную.

энтерит» Я- Д- Витебский (1973) предло­

Клиническая картина обратимого ише-

жил обозначать заболевание тонкой кишки,

мического

колита

характеризуется внезап­

возникающее

вследствие

недостаточности

ным началом. Появляется острая, резкая

клапанного

аппарата

илеоцекалыюй

об­

боль в левой половине живота с признака­

ласти и последующего забрасывания содер­

ми раздражения брюшины, тошнотой, рво­

жимого толстой кишки в тонкую кишку.

той, тенезмами, поносом. При пальпации

Замыкательная

функция

илеоцекального

живота

обнаруживают локализованную

или

угла

обеспечивается

илеоцекальным

клапа­

диффузную болезненность в левой половине

ном.

Недостаточность

замыкательного

живота.

При

аускультации

определяют

аппарата может быть врожденной или яв­

уменьшение и ослабление звуков кишеч­

ляется

результатом

различных

патологи­

ной перистальтики. При эндоскопии тол­

ческих

процессов

(туберкулеза,

язвенного

стой кишки отмечают отечность, узлова­

колита,

дизентерии,

опухоли,

перитифлита

тость, рыхлость слизистой оболочки, иногда

и т. д.). Особое место занимает резекция

с признаками кровоизлияний. При ирри-

илеоцекального

угла.

госкопии

обнаруживают

характерную кар­

Клинически

заболевание

характеризует­

тину

псевдоопухолевых

образований

с

де­

ся

болью различной

интенсивности,

ино­

фектами наполнения

в различных участках

гда схваткообразной, в правой подвздошной

толстой

кишки

в

виде

отпечатков

боль­

области,

ощущением

вздутия

кишечника,

шого

пальца.

Все

клинические

симптомы

неустойчивым

стулом.

Ведущее

значение

под воздействием

консервативного лечения

в

диагностике

рефлюкс-эзофагита

имеет

(антибиотики

широкого

спектра

действия,

определяемое

при ирригоскопии

поступле­

парентеральное

введение

растворов

элект­

ние

бариевой взвеси

из

ободочной

кишки

ролитов,

переливание

крови,

спазмолити­

в

расширенные петли

подвздошной

кишки.

ческие

средства)

подвергаются

быстрому

При

этом следует

иметь

также

в

виду,

что

обратному

развитию

с

уменьшением,

а

недостаточность клапанной функции,

опре­

затем

и

полным

исчезновением

всех

бо­

деляемая

натощак,

исчезает

после

завт­

лезненных

проявлений.

При

повторной

рака.

ирригоскопии

через

1—2

нед

от

начала

В

норме

просвет

илеоцекального

кла­

заболевания

могут

наблюдаться

признаки

пана

не

больше

1,2—1,4

см, при

рефлюкс-

поверхностного

изъязвления

слизистой

энтерите

илеоцекальный

клапан

значи­

оболочки с исчезновением

дефектов

напол­

тельно

шире.

нения.

Спустя

1 —1,5 мес патологические

Для

восстановления

клапанной функции

изменения постепенно уменьшаются

и пол­

илеоцекального

угла

Я.

Д.

Витебский

ностью

исчезают.

(1973) предложил операцию баугинопласти-

При

возникновении

ишемического

ин­

ки (рис. 182). Суть

ее

заключается

во

фаркта в последующем может возникать

внедрении в просвет слепой кишки на глу­

рубцовое сужение толстой кишки. В таких

бину

2

см

конечного

участка

подвздош­

случаях

требуется

хирургическое

вмеша­

ной кишки. После этого накладывают ряд

тельство — резекция

суженного

участка.

серо-серозных фиксирующих швов между

Наиболее тяжелая форма заболевания —

подвздошной и слепой кишками. У перед­

гангренозная. Она возникает после опера­

него края в месте проекции передней уздеч­

ций на аорте, при тромбозе крупного арте­

ки накладывают треугольный шов, создаю­

риального ствола и клинически характе­

щий новую уздечку илеоцекального клапа­

ризуется

внезапно

наступающей

болью

на. С этой целью соединяют верхнюю и

в животе, коллапсом и выделением темной

нижнюю складки слепой кишки и подвздош­

крови из прямой кишки. Заболевание

ную ки-шку.

быстро прогрессирует и часто заканчивает­

Для профилактики рефлюкс-энтерита

ся летальным исходом. Единственная воз­

после

резекции

илеоцекального

угла

можность

спасти

больного — выполнить

Я. Д- Витебский разработал термино-лате-

своевременную операцию, но и она не всегда

ральный

инвагинационный анастомоз. Тех­

бывает успешной из-за присоединяюще­

ника его описана нами выше.

гося перитонита, протекающего на фоне

Воспалительные

опухоли

представляют

тяжелых сопутствующих

заболеваний.

собой

неспецифический

воспалительный

Повреждения

кишечника.

Основными

причинами повреждений кишечника в мир­

ное время являются дорожно-транспортная

травма, падение с высоты, бытовая травма.

Повреждения кишечника могут быть откры­

тыми и закрытыми. Клиническая картина

при повреждениях кишечника зависит от

характера, локализации,

размеров повреж­

дения, времени, прошедшего с момента

травмы. Различают ушиб, разрыв стенки

кишки и ее брыжейки, отрыв петли кишки

Рис. 182. Баугинопластика по Витебскому

от

брыжейки

и раздавливание

вследствие

компрессии кишки. Разрывы тонкой кишки,

процесс в стенке кишки, характеризующий­

особенно большие, а также толстой кишки

сопровождаются

явлениями

шока,

внут­

ся

разрастанием

соединительной

ткани

реннего

кровотечения

и

характеризуются

вокруг инородного тела. Чаще всего эта

па­

клиникой разлитого перитонита. Небольшие

тология

наблюдается

в

слепой

кишке

или прикрытые разрывы могут проявляться

вокруг

лигатуры,

наложенной

на

культю

картиной

вялотекущего

перитонита.

Осо­

червеобразного отростка или вокруг кисет­

бой

тяжестью

отличаются

сочетанные

ного шва. Образующиеся при этом воспали­

повреждения

кишечника

и

других

орга­

тельные

инфильтраты

по

внешнему

виду

нов

или

частей тела.

часто неотличимы от злокачественных опу­

холей. Наряду с Рубцовыми тканями в нем

Оперативное вмешательство

при повреж­

могут быть одиночные или множественные

дениях кишечника надо производить как

абсцессы.

можно раньше. Оно должно обеспечить пол­

Воспалительные

опухоли

могут

дости­

ное

прекращение

поступления

кишечного

гать больших размеров и представляют

содержимого в брюшную полость. Неболь­

собой округлое плотное образование с

шие разрывы тонкой кишки ушивают, при

бугристой

поверхностью.

На

разрезе

полных,

множественных

разрывах, отрыве

опухоль сероватого цвета, в центре имеется

от брыжейки, размозжении кишки показана

полость, содержащая гной, инородное тело,

резекция. При тяжелой травме, разлитом

лигатуры. Микроскопически опухоль состоит

перитоните и угрозе недостаточности швов

из плотной рубцовой ткани, иногда ослиз-

возможно выведение кишки в виде двух кон­

ненной, с участками хронического воспале­

цевых стом. Однако эта операция допусти­

ния.

ма только при повреждениях дистальной

Клиника

воспалительных

опухолей

за­

половины тонкой кишки. При резекции верх­

них

отделов тонкой кишки для

предупреж­

висит от их

локализации

и

характеризу­

дения

недостаточности

швов

следует

при­

ется

ноющей или

схваткообразной

болью,

менять декомпрессивную

еюностомию, на­

повышением

температуры

тела,

наруше­

кладывая

стому на 60—70 см

ниже анасто­

ниями функции кишечника

в

виде

запора

моза

и

проводя

тонкую

хлорвиниловую

или поноса. При объективном исследовании

трубку

ретроградно выше

анастомоза.

находят

плотную,

малоподвижную

опухоль.

При пальпации такой опухоли может уси­

При выборе метода лечения поврежде­

литься боль и повыситься лейкоцитоз

ний ободочной кишки необходимо учиты­

(симптом Мыша). В. М.

Мыш

(1930)

вать:

1)

общее состояние

пост радавшего;

описал

симптом

«гармошки»,

характери­

2) локализацию повреждения; 3) тяжесть

зующийся

периодическим

увеличением

повреждения;

4)

степень

инфицирования

вания. Рентгенологические

данные при

Методы оперативного

лечения

повреж­

воспалительных опухолях

нехарактерны.

дений ободочной кишки

можно

разделить

на

три основные

группы:

1)

колостомия

НЕПРОХОДИМОСТЬ

в

месте

повреждения

или

проксимальнее

КИШЕЧНИКА

его

после

восстановления

целости

кишки;

2) первичное ушивание раны или резекция

Непроходимость

кишечника

возни­

поврежденного сегмента кишки с первич­

кает

при

разнообразных

патологических

ным

анастомозом;

3)

первичное

ушивание

процессах,

проявляющихся

нарушениями

с

выведением

поврежденного

участка.

перистальтики

и

эвакуаторной

функции

При небольших, размером

1 —1,5 см, не-

кишечника,

и

характеризуется

различным

инфицированных

ранах

ободочной

кишки

клиническим течением и

морфологически­

без инфицирования брюшной полости до­

ми изменениями пораженной части кишеч­

пустимо ушивание раны кишки. При ранах

ника.

большего размера и умеренном инфициро­

К л а с с и ф и к а ц и я .

Уже

в

первой

вании брюшной полости возможно ушивание

половине

прошлого

столетия

выделили

раны кишки с декомпрессивной проксималь­

два

вида

непроходимости

кишечника —

ной колостомой. При больших инфициро­

механическую и динамическую. Механичес­

ванных,

ушибленных

повреждениях

кишки

кая непроходимость представляет собой на­

целесообразно ушивание раны кишки с вы­

рушение проходимости кишечника,

вызван­

ведением

ее

через

отдельный

разрез

ное механическим препятствием. В основу

и

наблюдение

за

раной

в

течение

7—

классификации

этого

вида

непроходимости

10 дней. Если к концу

этого

периода

положен

принцип

Валя

(1889)

—деление

рана

кишки заживает,

выведенный

сег­

механической

непроходимости

в

зависи­

мент погружают в брюшную полость с по­

мости от степени нарушения кровообраще­

следующим

ушиванием

фасциального

ния кишечника на странгуляционную и

дефекта.

Если

возникает

недостаточность

обтурационную.

Первая

характеризуется

швов, кишку вскрывают с образованием

сдавлением

или ущемлением брыжейки

с

петлевой колостомы (Fisher, 1985). При

ее сосудами и нервами, что приводит к

обширных,

множественных

повреждениях

нарушению

кровообращения

в

кишке,

показана резекция кишки с выведением

вторая — закупоркой

или

сдавлением

про­

одного (проксимального) или обоих концов

света кишки без нарушения кровообраще­

в рану (операция типа Гартманна). При

ния.

ушивании

раны

забрюшинно

расположен­

•* Из классификаций, основанных на прин­

ной

части

ободочной

кишки

необходимо

ципе

Валя, заслуживают

внимания

клас­

дренировать

забрюшинное

пространство

сификации

Д.

П.

Чухриенко

(1958)

и

через

отдельный

разрез

в

поясничной

об­

А. С. Альтшуля (1962).

ласти. При повреждении внутрибрюшин-

ной

части

прямой

кишки рану ее ушивают,

Д. П. Чухриенко различает следующие виды

накладывают

проксимальную

разгрузоч­

и формы непроходимости:

ную колостому и дренируют малый таз

1) по происхождению: а) врожденная; б) при­

через

промежность.

обретенная;

2)

по механизмам возникновения: а) механи­

Выбирая

метод

оперативного

лечения

ческая; б) динамическая;

повреждений

ободочной

кишки,

следует

3)

по наличию или отсутствию расстройства

кровообращения в кишечнике: а) обтурационная;

иметь в

виду

большую

частоту

расхожде­

б) странгуляционная; в) сочетанная (инвагина­

ния швов, несмотря на тщательную хирур­

ция, некоторые формы спаечной непроходи­

гическую технику. Одной из причин этого

мости);

является

большая

микробная

загрязнен­

4) по клиническому течению: а) частичная;

ность ободочной

кишки,

а

также

тот факт,

б) полная,

которая в свою очередь делится

на

что

подобные

операции

приходится

выпол­

острую,

подострую,

хроническую

и

рецидиви­

рующую.

нять на неподготовленной кишке с боль­

шим

количеством

содержимого.

Имеет

Механическая

непроходимость кишечни­

значение высокая концентрация коллаге-

ка. Среди острых хирургических заболева­

назы в ободочной кишке и рост коллаге-

ний органов брюшной полости непрохо­

назной активности в кишечной стенке после

димость кишечника по частоте занимает

ее повреждения, а также более слабая

3—4-е место. В то же время число летальных

васкуляризация ободочной кишки по срав­

исходов при этой патологии

(в

абсолютных

нению с тонкой кишкой.

цифрах)

больше, чем при остальных острых

тов кишечника при непроходимости (А. С. Альт-

торной активности

и

всасывающей

способ­

шуль,

1940,

1949; Г. И. Дуденко,

1959,

и др.).

ности кишки. При высокой непроходимости

При изучении функциональных изменений со

кишечника эти потери более выражены,

стороны некоторых вегетативных центров коры

большого

мозга

обнаружен

ряд

нарушений,

достигают нескольких литров в сутки. В то

но это не позволило сделать определенных

же время

низкая

обтурационная

непрохо­

выводов. Возможно,

что

изменения

со

стороны

димость может длиться 2—3 нед и не сопро­

нервной системы являются вторичными и воз­

вождаться

существенными

потерями

жид­

никают вследствие дегидратации и интоксикации.

кости, и лишь в поздних стадиях заболе­

В настоящее время считают, что в основе

вания

больной

теряет

много

жидкости

патогенеза острой

механической

непроходи­

с рвотой.

мости кишечника лежат явления шока. Пер­

При высокой непроходимости кишечника,

вым и наиболее очевидным последствием

сопровождающейся

рвотой,

происходит

механической

непроходимости

кишечника

потеря

желудочного,

панкреатического и

является поступление и скопление большо­

дуоденального соков, а также желчи и тон­

го

количества

жидкости

и электролитов

кокишечного

сока.

Жидкость,

скапливаю­

в просвете кишечника выше уровня непро­

щаяся в

просвете

кишечника

и теряемая

ходимости с одновременным резким угнете­

с рвотой, обычно имеет такой же электро­

нием реабсорбции в этом участке кишки.

литный состав, как и плазма, поэтому в на­

Нарушение

проходимости

кишки

приводит

чальный

период

заболевания

происходит

к растяжению кишечной стенки и усилен­

преимущественно

обезвоживание

организ­

ной

секреции

ею

жидкости,

а

наруше­

ма за счет потерь из внеклеточного про­

ние кровообращения в слизистой оболочке,

странства

без

существенных

изменений

возникающее

при

растяжении

кишечни­

электролитного состава крови. При этом

ка,— к

нарушению

реабсорбции.

Отдел

наблюдается

уменьшение

объема

цирку­

кишки выше уровня непроходимости начи­

лирующей плазмы и сгущение крови.

нает терять Способность всасывать натрий,

Значительных нарушений кислотно-основ­

калий и воду, и последние не могут быть

ного состояния также не наблюдается,

использованы для

поддержания

гомеоста-

поскольку происходит потеря как кислого

за. Развивающийся стаз кишечного содер­

желудочного, так и щелочного дуоденаль­

жимого

благоприятствует

росту

микроорга­

ного и кишечного содержимого. При низкой

низмов, повышенному скоплению газов в

непроходимости

кишечника

длительно

кишечнике. Большая часть газов, около 2/3

наблюдается лишь обезвоживание организ­

их общего количества, попадает в кишеч­

ма без изменений электролитного состава

ник при заглатывании воздуха. Остальная

плазмы.

1/3

кишечных

газов

образуется

вследствие

Прогрессирующее

уменьшение

объема

диффузии газов крови

и деятельности

бак­

жидкого внеклеточного пространства,

сни­

терий. Образующееся

при непроходимости

жение содержания

натрия

вызывает

повы­

кишечника

в

результате

взаимодействия

шенное

выделение

альдостерона, что

при­

всех указанных факторов повышенное коли­

водит к

задержке

натрия

и хлора

в

орга­

чество газа

не может всосаться

и

вызывает

низме и

одновременному увеличению

выде­

сильное растяжение кишечной стенки.

ления калия с мочой с последующим раз­

Вздутие и растяжение желудка и кишеч­

витием

гипокалиемии. Уменьшение

объема

ника

вызывают

раздражение

рвотного

циркулирующей

плазмы,

снижение

систо­

центра, антиперистальтику и рвоту, с ко­

лического

давления

вызывают

умень­

торой больной теряет большое количество

шение клубочковой фильтрации и сни­

электролитов и белков. Величину потерь

жение диуреза. В более поздних стадиях

жидкости

нетрудно

представить,

если

механической

непроходимости развиваются

учесть, что в течение суток у человека

глубокие нарушения водно-электролитного

выделяется 8—10 л пищеварительных со­

баланса и обмена веществ. Быстро исто­

ков, содержащих большое количество бел­

щаются запасы гликогена в организме, по­

ков, электролитов и ферментов, значитель­

этому начинают утилизироваться белки и

ная часть которых в здоровом организме

жиры с одновременной задержкой продук­

реабсорбируется.

тов обмена. Распад клеточной массы со­

Объем

теряемой

жидкости

зависит

от

провождается

освобождением

большого

количества калия,

который

вследствие

оли-

уровня

непроходимости, состояния

секре­

гурии задерживается в организме, вызы­

Возникающее в результате прогрессиро-

вая

гиперкалиемию.

Образующаяся

одно­

вания описанных выше процессов растя­

временно эндогенная вода несколько за­

жение кишки играет важную роль в пато­

медляет

процесс

обезвоживания.

Наряду

генезе непроходимости. Оно

обусловливает

с этим происходит сдвиг кислотно-основ­

значительное напряжение

гладкой

муску­

ного

состояния

в

кислую

сторону.

Наряду

латуры кишечной стенки, что увеличивает

с изменениями водно-электролитного об­

потребность ее в кислороде. Недостаточное

мена отмечаются тяжелые нарушения бел­

поступление

кислорода

способствует

энер­

кового

обмена.

гетической недостаточности мышц кишечной

Организм

больного

теряет

значительное

стенки. Доставка кислорода тканям ухуд­

количество как внеклеточного, так и кле­

шается из-за отека кишечной стенки.

точного

белка,

наблюдаются

изменения

Одновременно возникают стаз крови в мел­

качественного

состава белков

(Д.

А. Ара­

ких сосудах, агрегация эритроцитов и тром­

пов, 1956; К. С. Симонян, 1961). К. С. Си-

боцитов и быстро ухудшается снабжение

монян

(1961)

отмечает,

что

суточная

тканей кислородом.

потеря белка при острой кишечной непро­

Возникающая в результате потерь жид­

ходимости

может

достигать

250—300

г,

кости гиповолемия вызывает активизацию

но на биохимических показателях это мало

симпатико-адреналовой системы. Как

отражается, так как кровь как буферная

известно, местные эффекты симпатико-адре­

среда сохраняет свои константы. Потери

наловой системы зависят от особенностей

внеклеточного

белка

происходят

также

иннервации того или иного органа и от сте­

вследствие усиленной транссудации в про­

пени участия а- и р-адренорецепторов.

свет, в стенку кишки и в брюшную полость.

Наиболее выраженная а-активность, про­

Потери клеточного белка возникают в ре­

являющаяся

спазмом

гладкой

мускулату­

зультате

усиления

процессов

белкового

ры сосудов, отмечается в бассейне верхней

обмена.

брыжеечной артерии, в почках и коже.

Одновременно

изменяется

качественный

Соответственно

с

этим

происходит

непро­

порциональное

перераспределение

умень­

состав

белков плазмы, снижается содержа­

шенного

минутного

объема

сердца.

Акти­

ние

альбуминов

и

возрастает

количество

визация

симпатико-адреналовой

системы

глобулинов.

приводит

к

вазоконстрикции, спазму пре-

При

странгуляционной

непроходимости,

и

посткапиллярных

сфинктеров,

что

в

кроме

потерь

белка,

наблюдаются

также

сочетании

с повышенным

внутрикишечным

потери

и

выключение из циркуляции

эрит­

давлением

вызывает

тяжелые

нарушения

роцитов,

возникающие

вследствие

выхож-

микроциркуляции

в

стенке

кишки.

В

ре­

дения

эритроцитов

с