3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_

вание позволяет выявить нарушения двига­ тельной функции кишечника, изучить харак­ тер слизистой оболочки, выявить сужения, свищи кишечника. Для определения лока­ лизации источника внутрикишечного крово­ течения, диагностики опухолей кишечника, выявления сужения питающих кишечник сосудов применяют селективную ангиогра­ фию путем избирательного введения через специальный катетер контрастного веще­ ства непосредственно в чревную, верхнюю или нижнюю брыжеечную артерии.

Для изучения морфологии тонкой кишки применяют аспирационную биопсию слизис­ той оболочки. Верхние отделы тонкой кишки, всю толстую кишку можно осмотреть с помощью волоконного эндоскопа. Наруше­ ние всасывания жиров исследуют путем определения потерь жира с калом за сутки. Для этого применяют химический или радионуклидный метод исследования. Всасывание белков также изучают путем дачи меченого альбумина и определения потерь его с калом. О нарушении всасывательной функции то­ щей кишки можно судить по пробе с D- ксилозой. После приема внутрь 25 г D- ксилозы изучают выделение ее с мочой. Всасывательную функцию подвздошной кишки изучают путем определения выделе­ ния с мочой меченого цианокобаламина после приема его внутрь. Для изучения нарушений мембранного пищеварения опре­ деляют адсорбционные свойства слизистой оболочки кишки, полученной с помощью аспирационнои биопсии, а также путем нагрузок дисахаридами.

ОПУХОЛИ ТОНКОЙ КИШКИ И БРЫЖЕЙКИ

Опухоли тонкой кишки составляют 1—6 % всех опухолей пищеварительного тракта и 2—6,5 % опухолей кишечника (В. И. Якушин, 1972). У 30 % больных имеют место доброкачественные опухоли, у 70 % — злокачественные. Среди доброка­ чественных опухолей чаще всего встреча­ ются лейомиома (более 30 %) и липома, реже — полип и фиброма, затем гемангиома и невринома. Среди злокачественных опу­ холей преобладает саркома, составляющая 45 % всех опухолей тонкой кишки и почти 65 % ее злокачественных новообразований. Рак тонкой кишки составляет 3—15 %

новообразований этой локализации (Н. А. Яицкий, Ю. Б. Жвиташвили, 1979).

Доброкачественные опухоли тонкой киш­ ки по происхождению могут быть эпители­ альными и неэпителиальными, по характеру роста — растущими в просвет кишки и растущими наружу. Опухоли, растущие в просвет кишки, обычно небольшие, в то время как растущие наружу могут достигать значительных размеров и массы.

Эпителиальные опухоли тонкой кишки представлены аденомами, которые обычно бывают одиночными, растут в просвет кишки и имеют вид полипа. Полипы тонкой кишки часто малигнизируются. Из неэпителиаль­ ных опухолей чаще всего встречается лейо­ миома. Локализуется лейомиома обычно в подвздошной кишке. Иногда она пере­ рождается в саркому. Реже встречаются липома, фиброма, гемангиома, лимфангиома, невринома и др. Клиническая картина доброкачественных опухолей зависит от их происхождения, локализации, величины и количества. У многих больных доброка­ чественные опухоли длительное время не проявляются, и их случайно обнаруживают во время операции. Особенно это характер­ но для субсерозно расположенных опухолей, которые достигают больших размеров и в результате давления на соседние органы и натяжения брыжейки причиняют неприят­ ные ощущения. Опухоли, растущие в про­ свете кишки, вызывают нарушения проходи­ мости кишечника, проявляющиеся схватко­ образной болью, вздутием живота. При опухолях тощей кишки боль локализуется в области пупка или слева от него, при опухолях подвздошной кишки — в правой подвздошной области. Кроме боли может наблюдаться рвота, особенно при высоко расположенных опухолях. Иногда, чаще при гемангиомах, наблюдается дегтеобраз­ ный стул. Лейомиома нередко осложняется острым профузным кровотечением. Опухоли, растущие в просвет кишки, могут вызвать полную обтурацию или инвагинацию. При этом развивается клиническая картина механической непроходимости кишечника.

Характерной особенностью клинического течения липом тонкой кишки, обычно рас­ тущих в ее просвет, является их способ­ ность к инвагинации. Другие опухоли кишечника, особенно больших размеров или на ножке, могут вызывать заворот кишки.

шелковыми швами на протяжении 6—8 см. Отступя 0,5 см от швов, рассекают боковые стенки обоих концов кишки и сшивают не­ прерывными кетгутовыми швами через все слои, вначале заднюю губу, а затем не­ прерывным кетгутовым скорняжным швом или швом Прибрама переднюю губу анастомоза. На переднюю губу анастомоза накладывают второй ряд серо-серозных шелковых швов. Обе культи кишки фикси­ руют серо-серозными швами к боковым стенкам прилежащей кишки. Разрез в брыжейке зашивают серо-серозными -швами.

При соединении кишки анастомозом по типу конец в конец после мобилизации пересекают между зажимами и удаляют пораженный участок кишки. Оставшиеся концы кишки на зажимах подводят один к другому так, чтобы совпадали брыжеечные края. Отступя 0,6—0,8 см от зажимов, прилежащие концы кишки сшивают серосерозными шелковыми швами несколько наискось от кишки для увеличения ширины анастомоза. С концов кишки снимают зажи­ мы и иссекают края кишки. На заднюю губу анастомоза через все слои стенки кишки накладывают непрерывный кетгутовый шов «взахлестку», а на переднюю — вворачи­ вающий скорняжный шов или шов Прибра­ ма. На переднюю губу анастомоза накла­ дывают второй ряд серо-серозных швов. При наложении этого ряда швов у брыжееч­ ного края обязательно захватывают бры­

жейку для лучшей герметизации. Ушивают окно в брыжейке. Проверяют проходимость анастомоза — он должен свободно про­ пускать большой палец (рис. 135). Наиболее сложной в техническом отношении является резекция начального отдела тонкой кишки, требующая наложения анастомоза с двенад­ цатиперстной кишкой. При опухолях конеч­ ного отдела подвздошной кишки прибегают к правосторонней гемиколэктомии с наложе­ нием илеотрансверзоанастомоза.

Результаты хирургического лечения зло­ качественных опухолей тонкой кишки хуже, чем других новообразований пищеваритель­ ного тракта. Пятилетняя выживаемость не превышает 20 %. Дольше живут больные с опухолями начальных отделов тонкой кишки, так как их раньше диагностируют.

Опухоли и кисты брыжейки тонкой кишки. Новообразования брыжейки встречаются обычно в возрасте 20—40 лет, чаще у жен­ щин, чем у мужчин.

Доброкачественные опухоли брыжейки длительное время протекают бессимптомно и часто их обнаруживает случайно больной или врач во время осмотра. В других слу­ чаях они проявляются незначительными симптомами в виде неопределенной боли и диспептических явлений. Иногда боль иррадиирует в спину и позвоночник. Зло­ качественные опухоли обычно сопровожда­ ются исхуданием, общей слабостью, сниже­ нием аппетита, анемией.

Диагностика брыжеечных опухолей слож­ на. В брюшной полости в области пупка обычно обнаруживают подвижную опухоль. Иногда при кисте брыжейки определяется симптом зыбления. У ряда больных при перкуссии обнаруживается тимпанит над опухолью (симптом Tillaux) или вокруг нее (так называемое кольцо Сатурна). При низко расположенных опухолях тимпа­ нит определяется между опухолью и лоб­ ком, что позволяет в какой-то степени исключить опухоль половой сферы у женщин (симптом Chavannaz и Guyot).

Для исключения патологии других орга­ нов следует произвести ректальное или вагинальное исследование, выполнить рет­ роградную пиелографию. Лечение опухолей и кист брыжейки оперативное и заключается в вылущивании или иссечении опухоли с резекцией кишки при сращении опухоли с сосудами брыжейки. С большими труд­ ностями сталкивается хирург при удалении опухолей, расположенных в корне брыжейки тонкой кишки. В. М. Мыш (1940) предложил после опорожнения геморрагических кист корня брыжейки обрабатывать полость ее спиртом и накладывать гофрирующие швы для предотвращения скопления жидкости. Н. Н. Петров (1936) рекомендовал приме­ нять в таких случаях марсупиализацию. При злокачественных опухолях иссекают брыжейку с опухолью и резецируют кишку в пределах здоровых тканей.

Карциноиды и карциноидный синдром. Длительное время происхождение этих опухолей оставалось неясным. В 1897 г. Kuttschitzky описал особые клетки, обнару­ живаемые в слизистой оболочке пищевари­ тельного тракта, характеризующиеся более крупным пузырчатым ядром, наличием тон­ кой сетчатой структуры и множеством гра­ нул в протоплазме. Они были названы клетками Кульчицкого, а затем в связи с особенностями их окрашивания — энтерохромаффинными, аргентаффинными клет­ ками. В последующем Masson (1927) дока­ зал, что карциноидные опухоли возникают в результате пролиферации энтерохромаффинных клеток.

Карциноиды встречаются редко — в 0,08— 0,65 % случаев. Чаще всего (60—90 % случаев) опухоли локализуются в червеоб­ разном отростке, реже — в подвздошной, двенадцатиперстной, тощей, прямой киш­ ках, а также в поджелудочной железе,

бронхах, яичниках. Одинаково часто они наблюдаются у мужчин и женщин.

Длительное время считали, что карцино­ иды отличаются доброкачественным тече­ нием. По мере накопления опыта выясни­ лось, что они обладают способностью к метастазированию. Карциноиды червеоб­ разного отростка очень редко метастазируют, в то же время карциноиды подвздошной кишки дают метастазы у 65—75 % больных. Чаще всего метастазирование происходит в печень, регионарные лимфатические узлы. В последние годы большое внимание было уделено изучению вопроса о развитии карциноидного синдрома, который связывают с поступлением в общий кровоток большого количества серотонина, который синтезиру­ ется в энтерохромаффинных клетках. Изуча­ ется роль и других вазоактивных веществ — кининов, простогландинов, катехоламинов, гистамина (И. С. Дерижанова, 1985.).

У большинства больных карциноиды свое­ временно не распознаются вследствие их бессимптомного течения. Карциноиды чер­ веобразного отростка могут клинически протекать как острый или хронический ап­ пендицит. И лишь после аппендэктомии при гистологическом исследовании удаленного отростка устанавливают точный диагноз. Больные с карциноидами тонкой кишки обычно жалуются на схваткообразную боль справа внизу живота, понос, урчание. По мере роста опухоли нарастают явления частичной кишечной непроходимости. У од­ ной наблюдаемой нами больной в началь­ ной стадии заболевания при рентгенологи­ ческом исследовании выявлена недоста­ точность илеоцекального клапана*. Во время операции был удален карциноид, распола­ гавшийся в области илеоцекального кла­ пана.

В ряде случаев у больных с карциноидами развивается характерный симптомокомплекс, известный под названием карциноидного синдрома. При этом важную роль играет наличие метастазов в печени, когда свободный серотонин начинает поступать в общий кровоток. Однако карциноидный синдром может возникнуть и при располо­ жении опухоли в органах, не имеющих от­ тока крови в печень (бронхах, яичниках и др.).

Наиболее характерными проявлениями карциноидного синдрома являются приливы и симптом покраснения лица. Их объясняют

Аллергические факторы. При болезни Крона в ряде случаев наблюдается аллергия к пищевым продуктам, особенно к молоку. Описаны случаи рецидивирующей крапив­ ницы, бронхиальной астмы у этих больных. О возможной роли аллергического фактора свидетельствует наличие эозинофильной инфильтрации в стенке кишечника, особенно при остром течении заболевания. Вместе с тем роль аллергии и аутоаллергии в воз­ никновении болезни Крона окончательно не установлена. Возможно, она имеет значение в комплексе этиологических факторов.

Аутоиммунные механизмы. Несмотря на эффективность иммунодепрессантов, им­ мунологические исследования дали противо­ речивые результаты. У многих больных с болезнью Крона иммунологические наруше­ ния напоминают таковые при неспецифи­ ческом язвенном колите. Эпителий под­ вздошной кишки при болезни Крона содер­ жит антиген, сходный с таковым при неспецифическом язвенном колите. Однако специфических антител к этому антигену обнаружить не удалось (Koffler и соавт., 1962). Другие иммунологические исследо­ вания показали, что при болезни Крона может наблюдаться и состояние анергии, как при саркоидозе. Однако уровень цир­ кулирующих в крови иммуноглобулинов, по данным некоторых авторов, при болезни Крона находится в пределах нормы. Некото­ рые авторы обнаруживали повышение со­ держания IgA в 7"г л °бул и н п в °й фракции в острой фазе (van den Broucke и соавт., 1968). Лимфоцитарная и плазмоклеточная инфильтрация, наблюдающаяся при болез­ ни Крона, также косвенно может свидетель­ ствовать об участии иммунных факторов. Полученные к настоящему времени резуль­ таты указывают на иммунные дефекты, которые охватывают как функции лимфо­ цитов, так и гуморальное влияние на обусловленные Т-клетками иммунные реак­ ции. Об участии в патогенезе болезни Крона иммунных механизмов свидетельствует и характер сопутствующих заболеваний. Рев­ матоидный артрит, узловая эритема, люпоидный гепатит расценивают как иммунные заболевания. Противоречивые результаты получены также при разработке теста для диагностики болезни Крона, аналогичного пробе Квейма, используемой для диагности­ ки саркоидоза.

Сосудистый фактор. Ряд авторов отме-

чали в анамнезе больных хронические со­ судистые расстройства, обусловленные врожденными дефектами сосудов брыжейки кишечной стенки. Такие расстройства спо­ собствуют образованию эрозий, язв, разви­ тию хронического воспалительного процес­ са, а также вызывают рецидив заболевания после хирургического вмешательства. Knutson и соавторы (197!) обнаружили относи­ тельную ишемию утолщенного подслизистого слоя, в отличие от гиперемии при неспеци­ фическом язвенном колите, а также гранулематозную реакцию и диффузный фиброз в непосредственной близости от сосудов, что не совсем укладывается в лимфогенную теорию болезни Крона. При ангиографии отмечено обеднение сосудистого рисунка

вкишке.

Ввозникновении заболевания, по-видимо­ му, играют роль конституциональные и генетические факторы. Об этом свидетельст­ вуют частая семейная предрасположен­ ность, заболевание у близнецов, склонность к заболеванию лиц определенных нацио­ нальностей.

Воздействие указанных факторов или их сочетаний приводит к поражению лимфати­ ческой системы кишечника (Amman и соавт., 1962). Вначале возникает облитерирующий лимфангоит подслнзистого слоя. Это приводит к нарушению оттока лимфы и отеку подслнзистого слоя кишечной стен­ ки с растяжением слизистой оболочки.

Лимфатический отек вызывает также воспа- . лительный процесс в собственном мышечном слое слизистой оболочки. Нарушение лимфооттока, чрезмерное растяжение слизистой оболочки, воспалительная инфильтрация способствуют образованию эрозий и изъяз­ влений слизистой оболочки. Кишечное со­ держимое и инфекция поддерживают этот патологический процесс, причем в него вовлекаются лимфатические узлы брыжейки.

П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . Дегенеративный процесс обычно локализу­ ется в различных участках тонкой и толстой кишок, начиная от двенадцатиперстной и кончая прямой. Длина пораженного участка может колебаться от 15 до 150 см. Харак­ терным является чередование пораженных и здоровых участков. Граница между ними четкая. При микроскопическом исследова­ нии пораженный участок кишки утолщен, отечен. Серозная оболочка гиперемирована. Иногда под ней видны белесоватые бугорки,

больных, сопровождается поносом у 74 %, похудением — у 63 %, повышением темпе­ ратуры тела — у 40 %, анемией — у 33 %, тошнотой и рвотой — у 14 %, кишечным кровотечением — у 6 %.

В начале заболевания больные отмечают общую слабость, недомогание, умеренное повышение температуры тела. Наиболее частой жалобой является боль, которая носит коликообразный характер и локали­ зуется в правой подвздошной или околопу­ почной области. Боль обычно предшествует дефекации и исчезает после еды. При воз­ никновении стеноза пораженного участка кишки боль значительно усиливается. Понос длительное время носит перемежающийся характер. Обычно стул бывает 2—5 раз в день без примеси крови. Характерной осо­ бенностью поноса является его сочетание с болевым синдромом и императивным позы­ вом на низ. Постепенно понос усиливается. Приблизительно у 1/3 больных отмечается повышение температуры тела, которое мо­ жет быть постоянным или нерегулярным. У многих больных наблюдается анемия, преимущественно железодефицитная, но иногда и мегалобластическая. При лабора­ торном исследовании обнаруживают гипопротеинемию, снижение содержания железа в сыворотке крови, плохое всасывание вита­ мина В,2. Больные истощены, адинамичны. Отмечаются нервно-психические наруше­ ния: депрессия, неврастения, беспокойство. При объективном исследовании в правом нижнем квадранте живота выявляют опу­ холевидное образование.

Мнение Crohn о том, что острое течение заболевания у 25—50 % больных переходит в хроническое, разделяют не все авторы. Gump и Lepore (1960) рассматривают ост­ рый илеит как самостоятельную нозологи­ ческую форму. Лишь у 1 из 20 наблюдаемых ими больных с острым илеитом острый процесс перешел в хроническую форму.

Наиболее характерным осложнением бо­ лезни Крона является образование свищей. Различают свищи передней брюшной стен­ ки, между пораженной кишкой и окружаю­ щими органами и промежностные свищи. Наружное отверстие свища может быть на пояснице, в области ягодицы. Среди внут­ ренних свищей чаще всего встречаются илео-илеальные, реже — тонко-толстоки­ шечные и наиболее редко — влагалищно- и пузырнокишечные (рис. 136). Особое прак-

I I

Рис. 136. Свищи при болезни Крона

тическое значение при болезни Крона имеет частое поражение промежности и области заднего прохода в виде образования свищей, абсцессов, трещин, отечного набухания. Анальную патологию отмечают у 60 % больных. При гистологическом исследова­ нии у 74 % больных в перианальных тканях находят гранулематозные воспалительные изменения. Необходимо всегда помнить о возможной связи промежностных свищей с болезнью Крона. Иногда анальные изме­ нения являются первым проявлением болез­ ни Крона, даже до появления кишечной симптоматики.

Изредка при болезни Крона развивается синдром язвенного колита. В таких случаях в кале содержится значительная примесь крови. Это осложнение обычно наблюдается при поражении толстой кишки. Поражение обширных участков тонкой кишки может привести к нарушению процесса всасыва­ ния, которое проявляется выраженной клиникой малабсорбции. В поздних стадиях заболевания при резком стенозе кишки мо­ жет возникнуть обтурационная непроходи­ мость.

При болезни Крона поражаются и другие органы. Наблюдаются увеит, афтозные язвы языка, узловая эритема, артрит одного или нескольких суставов, анкилозирующий спондилез, хроническое поражение печени. Последнее проявляется жировой инфильт­ рацией, перихолангитом, склерозирующим холангитом, абсцессами и циррозом печени.

У ряда больных внекишечные проявления могут быть ведущими, а кишечные — мало­ значительными. Частота изъязвлений сли­ зистой оболочки полости рта при болезни Крона составляет 6—10 %. Реже встреча­ ются изъязвление мошонки, свищевое воспа­ ление грудной железы, гранулемы синови­ альных оболочек. Большинство указанных осложнений, за исключением спондилеза и поражений печени, поддается лечению кортикостероидами.

К редким осложнениям болезни Крона относится перфорация пораженного участка кишки, которая в отличие от перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки характеризуется стертой клинической картиной, что обусловлено, по-видимому, пониженной резистентностью брюшины. Перфорация может произойти спустя дли­ тельное время после кажущегося излечения или возникнуть одновременно в нескольких участках кишки.

Воспалительный процесс в кишке может осложниться стенозом. В этих случаях диа­ метр кишки уменьшается до 0,3—0,5 см и развивается частичная или полная кишеч­ ная непроходимость. Нарушению пассажа способствуют рубцы, воспалительные тяжи, вызывающие деформацию, перекрут кишеч­ ных петель.

При рентгенологическом исследовании определяются спазм и отечность стенки кишки, «симптом струны» (тень контрастно­ го вещества в суженном участке подвздош­ ной кишки). При отсутствии стеноза отме­ чается ячеистый рисунок слизистой обо­ лочки вследствие резкого утолщения скла­ док, неправильных контуров и линейных дефектов наполнения при наличии язв, «симптом брусчатки». При стенозе кишки определяется выраженное супрастенотическое расширение. Рентгенологическое

исследование в ряде случаев бывает затруднено из-за резко ускоренного пассажа химуса по кишечнику.

При наличии свищей, трещин, язв в облас­ ти промежности или заднего прохода необ­ ходима их биопсия для диагностирования гранулем. При подозрении на поражение прямой кишки производят биопсию ее сли­ зистой оболочки.

в литературе наблюдения локализации па­ тологического процесса при болезни Крона

в пищеводе нуждаются в критической оцен­ ке, так как другие проявления болезни Кро­ на при этом отсутствовали.

Очень редко поражается гранулематозным процессом желудок. Слизистая оболоч­ ка желудка, особенно антральной части, имеет вид «булыжной мостовой», отмеча­ ются поверхностные язвы и эрозии. Пора­ жение двенадцатиперстной кишки при бо­ лезни Крона встречается чаще, чем желуд­ ка. Клиническая картина в этом случае определяется изъязвлением слизистой обо­ лочки, отеком, фиброзными изменениями и стенозом двенадцатиперстной кишки. Заболевание проявляется болью, рвотой после приема пищи, повышением температу­ ры тела, поносом. Изредка возникает мас­ сивное кровотечение. При поражении две­ надцатиперстной кишки может возникнуть недостаточность сфинктера большого сосоч­ ка двенадцатиперстной кишки или свищевой ход между ампулой и кишкой, что при рентгенологическом исследовании проявля­ ется забрасыванием контрастного вещества в желчные ходы. При поражении желудка и двенадцатиперстной кишки важную роль играет фиброгастроскопия и фибродуоденоскопия. Часто поражается толстая кишка (гранулематозныи колит). Может быть Сочетанное поражение тонкой и тол­ стой кишок, а также изолированное пораже­ ние толстой и прямой кишок.

Гранулематозныи колит характеризуется утолщением стенки кишки в результате воспалительной инфильтрации и отека, су­ жением ее просвета и изъязвлением. Пора­ жение носит сегментарный характер, наблю­ дается чередование патологических и неиз­ мененных участков кишки.

Клиника гранулематозного колита харак­ теризуется болью по ходу толстой кишки, поносом с примесью слизи, а иногда и крови, похудением, анемией, повышенной темпера­ турой тела, образованием свищей. При пальпации определяют плотные опухоле­ видные образования в брюшной полости. При рентгенологическом исследовании на­ блюдают сужение просвета кишки, неравно­ мерность, сглаженность или полное отсутст­ вие складок. Контуры кишки неровные, имеются остроконечные выступы (спикулы). Рельеф слизистой оболочки изменен, видны псевдодивертикулы, иногда свищи. У неко­ торых больных язвы, распространяясь в толщу стенки кишки, подрывают ее внут-