3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_

туры, наложенной на основание червеоб­ разного отростка, накладывают зажим, и отросток отсекают по нижнему краю зажи­ ма. Культю отростка обрабатывают спирто­ вым раствором йода и погружают кисет­ ным швом. Некоторые хирурги дополнитель­ но накладывают Z-образный шов (рис. 137).

Ретроградная аппендэктомия. Если при выделении червеобразного отростка окажет­ ся, что он фиксирован в брюшной полости спайками и в рану не выводится, то его можно удалить ретроградно. Для этого выделяют основание отростка и в его бры­ жейке делают отверстие. Передавив отрос­ ток у основания зажимами, перевязывают его кетгутовой лигатурой. Дистальнее куль­ ти накладывают зажим, и по проксимально­ му краю зажима пересекают червеобраз­ ный отросток. Культю смазывают спиртовым раствором йода и погружают кисетным швом. Осторожно, потягивая за червеобраз­ ный отросток, выделяют из спаек его бры­ жейку, на которую в 2—3 приема наклады­ вают зажим, пересекают, прошивают и перевязывают у основания (рис. 138).

Аппендэктомия при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка.

Рассекают переходную складку брюшины

Рис. 138. Ретроградная аппендэктомия:

1 — перевязка основания червеобразного отростка;

2 — наложение кисетного шва; 3 — удаление отростка

вдоль наружного края слепой кишки (рис. 139). Тупо мобилизуют слепую кишку и ото­ двигают влево. Выделяют отросток и на сосуды его брыжейки накладывают зажимы, после чего их пересекают и перевязывают. После этого удаляют отросток с погруже­ нием его культи кисетным швом. Слепую кишку погружают в брюшную полость, и, убедившись в отсутствии кровотечения, брюшную полость зашивают.

Зашивание брюшной полости обычно про­ изводят наглухо. Брюшину зашивают обвивным кетгутовым швом. Внутреннюю косую и поперечную мышцы сшивают двумя узловыми кетгутовыми швами в месте их разъединения. На апоневроз наружной ко­ сой мышцы накладывают кетгутовые или шелковые узловые швы, на кожу и подкож­ ную клетчатку — узловые швы. При нали­ чии абсцессов или явлений перитонита брюшную полость дренируют.

О с л о ж н е н и я . Несвоевременное пос­ тупление больных, поздняя диагностика являются причинами возникновения ослож­ нений при остром аппендиците. Наиболее частое осложнение — образование инфиль­ тратов и абсцессов в брюшной полости.

Аппендикулярный инфильтрат образуется 5бЙчно к 3—5-му дню от начала заболева­ ния. Состояние больного к этому времени улучшается. Уменьшается боль, снижается температура тела. Больной может отмечать тупую боль в правой подвздошной области, усиливающуюся при движении, ходьбе. При пальпации живот мягкий, умеренно болез­ ненный в правой подвздошной области, где в глубине определяется неподвижное болез­ ненное образование с нечеткими контурами. Признаки раздражения брюшины отсу-

Рис. 139. Аппендэктомия при забрюшинном расположении отростка. Рассечение брю­ шины

тствуют. Изменения в крови незначительны, имеются небольшой лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ. При благоприятном течении инфиль­ трат уменьшается в размерах и затем исче­ зает полностью.

При неблагоприятном течении процесса развивается абсцедирование инфильтрата. В таких случаях выражена боль, сохраня­ ется высокая температура тела. При объек­ тивном исследовании отмечаются болезнен­ ность в правой подвздошной области, уме­ ренное напряжение мышц брюшной стенки, сохраняются симптомы раздражения брю­ шины. При осторожной пальпации обнару­ живают инфильтрате нечеткими границами, размеры которого постепенно увеличива­ ются. В крови — гиперлейкоцитоз со сдви­ гом лейкоцитарной формулы влево.

Лечение инфильтратов без абсцедирования — консервативное (антибиотики, суль­ фаниламидные препараты, физиотерапевти­ ческие процедуры, щадящая диета). Ап­ пендикулярный абсцесс лечат оперативно. Его вскрывают внеили чрезбрюшинно кратчайшим путем над местом проекции абсцесса, проникая в полость его тупо и предупреждая попадание гноя в свободную брюшную полость. После удаления гноя производят осторожную ревизию брюшной полости. При обнаружении гангренозного отростка последний удаляют. Чаще же

червеобразный отросток расплавлен. По­ лость абсцесса дренируют.

Абсцессы в брюшной полости могут обра­ зовываться и после аппендэктомии, особен­ но при деструктивных формах аппендицита. Чаще всего в таких случаях встречаются тазовый и межкишечный абсцессы.

•. Абсцессы прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления возни­ кают чаще при тазовом расположении червеобразного отростка в результате инфи­ цирования экссудата и крови, скопившихся в малом тазу. Клинически они проявляются ухудшением общего состояния, болью внизу живота, высокой температурой тела. У ряда больных отмечаются учащенный жидкий стул со слизью, частое, затрудненное моче­ испускание. При пальцевом исследовании прямой кишки в ранних стадиях выявляются болезненность передней стенки и прямой кишки и нависание последней за счет обра­ зования плотного инфильтрата. При образо­ вании абсцесса снижается тонус сфинктера и появляется участок размягчения. В на­ чальных стадиях назначают консервативное лечение (антибиотики, теплые лечебные клизмы, физиотерапевтические процедуры). Если состояние больного не улучшается, абсцесс вскрывают через прямую кишку у мужчин, через задний свод влагалища — у женщин. При вскрытии абсцесса через прямую кишку после опорожнения мочевого пузыря растягивают сфинктер заднего про­ хода, пунктируют абсцесс и, получив гной, по игле рассекают стенку кишки. Рану рас­ ширяют корнцангом, в полость абсцесса вводят дренажную трубку, фиксируют ее к коже промежности и оставляют на 4—5 дней. У женщин абсцесс вскрывают через задний свод влагалища. При этом матку отводят кпереди. Пунктируют абсцесс и по игле рассекают ткани. Полость абсцесса дренируют резиновой трубкой. После вскры­ тия абсцесса состояние больного быстро улучшается, через несколько дней прекра­ щается выделение гноя и наступает выздо­ ровление.

Межкишечные абсцессы встречаются ред­ ко. Диагностика их затруднительная. Дли­ тельное время после аппендэктомии держит­ ся температура тела, отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При пальпации живота нечетко выражена болезненность в месте расположения ин­ фильтрата. Постепенно увеличиваясь в

размерах, он приближается к передней брюшной стенке и становится доступным пальпации. В начальной стадии обычно проводят консервативное лечение. При появ­ лении признаков образования абсцесса его дренируют.

Поддиафрагмальный абсцесс после аппендэктомии встречается еще реже. Воз­ никновение его характеризуется ухудшением общего состояния больного, повышением температуры тела, появлением боли справа выше или ниже печени. Более чем у полови­ ны больных первым симптомом является боль. Абсцесс может проявляться внезапно или маскироваться неясным лихорадочным состоянием, стертым началом. Диагностика и лечение поддиафрагмальных абсцессов были рассмотрены выше.

Тяжелым осложнением острого аппенди­ цита является пилефлебит — гнойный тром­ бофлебит вен портальной системы. Тромбо­ флебит начинается в венах червеобразного отростка и по подвздошно-ободочной вене распространяется на брыжеечную и ворот­ ную вены, а иногда образуются и абсцессы в печени. Пилефлебит проявляется повтор­ ным потрясающим ознобом, высокой (39— 40 °С) температурой тела, прогрессиру­ ющим ухудшением состояния больного. Отмечается боль в правом подреберье, увеличивается печень, появляются асцит, выпот в плевральной полости. Лечение пилефлебита связано с большими трудностями. Д. Г. Веллер и соавторы (1973), наблюдав­ шие 9 больных с пилефлебитом, рекомен­ дуют лечение, которое заключается в устранении либо рациональном дренирова­ нии первичного очага инфекции, реканализации пупочной вены с введением в нее анти­ биотиков резерва, кортикостероидов и ан­ тикоагулянтов, применением дезинтоксикационных средств, гемодеза, анаболических гормонов, специфического у-глобулина, ви­ таминных препаратов, водорастворимых сульфаниламидных препаратов. Пилефле­ бит сопровождается также нарушениями свертывающей системы крови, в связи с чем назначают антикоагулянты (гепарин, фибринолизин). При образовании абсцессов в печени их обязательно вскрывают. Абсцессы

впечени-определяют по наличию уплотнений

снеясными границами. Вскрывают абсцесс после его предварительной пункции. Сле­ дует, однако, отметить, что абсцессы при пилефлебите, как правило, множественные

и мелкие, что обусловливает трудности их хирургического лечения и плохой прогноз.

Другие осложнения (разлитой гнойный перитонит, непроходимость кишечника, спа­ ечная болезнь) описаны в соответствующих разделах.

РАК ОБОДОЧНОЙ

кишки

Ободочная кишка является одной из самых частых локализаций рака пищева­ рительного тракта. Заболеваемость раком ободочной кишки в различных странах и у лиц различных национальностей значитель­ но колеблется.

В зависимости от заболеваемости раком ободочной кишки Stewart (1971) различает страны с высокой заболеваемостью (США, Англия, Канада, Австралия, Новая Зелан­ дия), умеренной (большинство европейских стран, Аргентина, Южная Африка), низ­ кой (Япония, Югославия, НРБ, СРР, ПНР, Финляндия) и очень низкой (страны Африки).

В США рак ободочной и прямой кишок занимает первое место среди злокачествен­ ных опухолей желудка и кишечника. По данным Dunphy, Way (1981), в этой стране

В странах Европы и Америки рак ободочной кишки встречается более чем в 10 раз чаще, чем в странах Африки. Это связывают с влиянием внешней среды, в частности характера питания. Группы населения с высоким риском заболевания употребляют бесшлаковую пищу, богатую животными жирами и белками. Такой характер питания приводит к изменению микробной флоры толстой кишки в сторону преобладания анаэробов, которые превращают желчные кислоты и холестерин в карциногены и кокарциногены. Одновременно из-за обедне­ ния пищи клетчаткой уменьшается объем стула и замедляется пассаж химуса по кишечнику, вследствие чего карциногены дольше и в более высоких концентрациях воздействуют на эпителий толстой кишки (Burkitt, 1975; Wynder, Reddy, 1977). Интересно, что в США цветное население болеет раком толстой кишки так же часто, как и белые. Это говорит также в пользу влияния факторов внешней среды. В нашей

образуются метастазы в лимфатических узлах при эндофитном, солидном и слизи­ стом раке, а также у более молодых больных.

Для хирурга важным является знание частоты поражения метастазами групп лим­ фатических узлов при раке разных отделов ободочной кишки (рис. 140). Удаление соот­ ветствующего участка кишки с регионарны­ ми лимфатическими узлами обеспечивает достаточный радикализм операции. Рак сле­ пой кишки может давать метастазы в 5 групп лимфатических узлов, расположенных по ходу ветвей подвздошно-ободочной и правой ободочной артерий: передней под­ вздошно-ободочной, задней подвздошноободочной, аппендикулярной, подвздошной и правой ободочной. При раке восходящей ободочной кишки и правого изгиба ободоч­ ной кишки метастазы могут наблюдаться по ходу всех трех толстокишечных артерий (подвздошно-ободочной, правой и средней ободочных). Важным является тот факт, что при раке правого изгиба ободочной кишки метастазы могут наблюдаться не только по ходу правой и средней ободочных артерий, но и вдоль подвздошно-ободочной артерии. Рак правой половины поперечной ободочной кишки метастазирует в лимфатические узлы по ходу правой и средней ободочных артерий. Рак левой половины поперечной ободочной кишки, левого изгиба и нисходя­ щей ободочной кишки метастазирует в лим­ фатические узлы вдоль левой ободочной артерии и ее ветвей. При раке поперечной ободочной кишки метастазы могут наблю­ даться также в лимфатических узлах большого сальника, располагающихся иног­ да вблизи большой кривизны желудка. При раке нисходящей ободочной кишки метастазы определяются по ходу левой ободочной и сигмовидных артерий. При раке сигмовидной ободочной кишки метастазы определяются по ходу сигмовидных и верх­ ней прямокишечной артерий.

Распространение рака ободочной кишки по венозным сосудам встречается реже, чем лимфогенное метастазирование,— у 8— 20 % больных. Гематогенное метастазиро­ вание объясняется прорастанием опухоли в просвет сосуда с образованием ракового тромба. Отрывающиеся опухолевые клетки заносятся током крови в печень, легкие. Периневральное распространение опухоли при раке ободочной кишки встречается редко.

Отдаленные метастазы при раке ободоч­ ной кишки чаще всего обнаруживают в пече­ ни, легких, забрюшинных лимфатических узлах. Реже наблюдаются метастазы в костях, головном мозге.

В зависимости от распространения опухо­ ли различают 4 стадии рака ободочной киш­ ки (схема Минздрава СССР, 1956):

I стадия — небольшая опухоль, распола­ гающаяся в толще слизистой оболочки и подслизистого рлоя стенки кишки: метаста­ зы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют.

II стадия: а) опухоль больших размеров, но не занимающая более полуокружности стенки кишки, не выходящая за пределы кишки и не переходящая на соседние орга­ ны; регионарные метастазы отсутствуют; б) опухоль того же или меньшего размера с одиночными метастазами в ближайших лимфатических узлах.

III стадия: а) опухоль занимает более по­ луокружности кишки, прорастает всю ее стенку, метастазов нет; б) опухоль любого размера, имеются множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах.

IV стадия: обширная опухоль, прораста­ ющая в соседние органы с множественными регионарными метастазами или опухоль любых размеров с отдаленными метаста­ зами.

По Международной классификации TNM рекомендуется использовать гистопатологическую классификацию, а также различать опухоли по степени клеточной дифференцировки:

Т — первичная опухоль; категории Т не опре­ делены.

N — регионарные лимфатические узлы.

Ni — поскольку оценить состояние внутрибрюшных лимфатических узлов невозможно, следует использовать категорию N|, которая мо­ жет быть дополнена данными гистологического исследования, например Nx+ или Nx— .

М — отдаленные метастазы.

Мо — нет признаков отдаленных метастазов. Mi •— имеются отдаленные метастазы.

Р — гистопатологические категории (опреде­ ляются после операции).

Pi — рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку ободочной кишки.

Рг — рак, инфильтрирующий подслизистый слой, но не захватывающий мышечную оболочку.

Рз — рак, инфильтрирующий мышечную обо­ лочку или распространяющийся до субсерозного слоя.

Р4 — рак, инфильтрирующий серозную оболоч­ ку или выходящий за ее пределы.

G — деление по степени клеточной дифференцировки.

G, — аденокарцинома с высокой степенью дифференцировки опухолевых клеток.

G2—аденокарцинома со средней степенью дифференцировки клеток.

G3 — ананластическая карцинома.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . В ранней стадии заболевания характерных признаков, на основании которых можно было бы поставить диагноз рака ободочной кишки, не существует. Опухоль, поражающая вначале только слизистую оболочку, дли­ тельно себя ничем не проявляет. Клини­ ческая картина рака ободочной кишки,зави­ сит от локализации опухоли, степени пора­ жения стенки кишки, морфологического строения опухоли, наличия метастазов и характеризуется следующими признаками: боль в брюшной полости, нарушения функции кишечника (диспептические явле­ ния, нарушения пассажа химуса и прохо­ димости кишок, патологические выделения из кишечника), изменение общего состоя­ ния больного, определение опухоли в брюш­ ной полости.

Боль является одним из наиболее частых и ранних признаков рака ободочной кишки. Этот симптом наблюдается у 80 % больных. Боль встречается как в ранней, так и в выра­ женной стадии заболевания. Как начальный признак она значительно чаще наблюдается при раке правой половины ободочной кишки. Боль в животе при раке правой половины ободочной кишки иногда возникает вслед­ ствие нарушения запирательной функции илеоцекального клапана, что приводит к маятникообразному перемещению кишечно­ го содержимого из слепой кишки в под­ вздошную и обратно. В результате этого возникает спастическое сокращение кишки, проявляющееся болевым синдромом. Дру­ гой причиной боли является воспалительный процесс в опухоли, который распространяет­ ся на окружающие ткани. Боль при раке правой половины ободочной кишки может быть слабо выражена, она тупая, ноющая и в зависимости от локализации опухоли симулирует хронический аппендицит или хронический холецистит. Иногда рак обо­ дочной кишки проявляется довольно силь­ ной болью в правой подвздошной области и сопровождается повышением температуры тела, лейкоцитозом и местным напряжением мышц брюшной стенки. Клиника заболева­ ния в таком случае напоминает острый аппендицит. Истинная причина боли вы­

является во время операции при ревизии брюшной полости. При недостаточной реви­ зии брюшной полости у многих таких больных ошибочно выполняют аппендэктомию. Характерным для боли при раке пра­ вой половины ободочной кишки является то, что она сопровождается кишечными рас­ стройствами. Боль при раке левой половины ободочной кишки носит схваткообразный характер и появляется обычно при явлениях кишечной непроходимости.

Диспептические явления, или кишечный дискомфорт, при раке ободочной кишки проявляются в виде ощущения тяжести в животе, периодического вздутия живота, урчания, потери аппетита, тошноты, рвоты.

ного раком участка ободочной кишки. Реф­ лекторное влияние с пораженного участка кишки, всасывание продуктов распада ки­ шечного содержимого измененной слизистой оболочкой — все это приводит к нарушению функции всей пищеварительной системы, что клинически проявляется указанным комплексом признаков. Диспептические яв­ ления также более характерны для рака правой половины ободочной кишки, они встречаются у 50 % больных.

Нарушения функции кишечника проявля­ ются также изменениями пассажа и прохо­ димости кишок, запором, поносом, сменой запора поносом, вздутием живота, схватко­ образной болью. Опухолевая инфильтрация и присоединяющиеся к ней отек и воспали­ тельный процесс в стенке кишки приводят к сужению просвета кишки, нарушению ее моторики в этом участке и застою кишеч­ ного содержимого. Клинически это про­ является стойким запором. Скопление каловых масс приводит к усилению процес­ сов гниения и брожения, что проявляется вздутием кишечника и урчанием в животе, а также к усилению выделения слизи вос­ паленной слизистой оболочкой. Слизь разжижает плотные каловые массы, которые проходят сквозь суженный участок кишки. Запор сменяется обильным жидким зловон­ ным стулом с. примесью слизи, а иногда

икрови. Такой характер стула иногда

вводит в заблуждение больного и врача и расценивается как дизентерия. Нарушения кишечного пассажа встречаются у 60 % больных раком ободочной кишки, преиму­ щественно при раке левой половины ободоч-

ной кишки, особенно сигмовидной ободочной кишки и ректосигмоидального отдела.

Дальнейший рост опухоли приводит к значительному сужению просвета кишки, развитию хронической, а у ряда больных и острой кишечной непроходимости. Непро­ ходимость кишечника встречается преиму­ щественно в выраженных стадиях рака левой половины ободочной кишки. Частота ее составляет 30—35 %.

Важным признаком рака ободочной киш­ ки являются патологические выделения из заднего прохода в виде крови, слизи, гноя, которые появляются при отхождснии газов или вместе с калом. Этот симптом встреча­ ется у 40 % больных раком ободочной киш­ ки, чаще при низкой локализации (рак нисходящей и сигмовидной ободочных ки­ шок). Кровянистые выделения возникают вследствие прямой травмы опухоли плот­ ными каловыми массами, а также в резуль­ тате местных изменений проницаемости сосудистой стенки. Патологические выделе­ ния у лиц в возрасте старше 40—50 лет всегда должны вызывать настороженность и требуют тщательного клинического обсле­ дования.

У ряда больных на первый план выступа­ ют общие расстройства. Заболевание прояв­ ляется анемией без видимого кровотечения, общим недомоганием, слабостью, быстрой утомляемостью, немотивированной потерей массы тела, повышением температуры тела. Изменение общего состояния наиболее ха­ рактерно для больных со злокачественными новообразованиями правой половины обо­ дочной кишки, особенно слепой и восходя­ щей ободочной кишок.

По общепринятому мнению, нарушение общего состояния больного, лихорадка, анемия обусловлены интоксикацией орга­ низма вследствие всасывания измененной слизистой оболочкой кишки продуктов рас­ пада опухоли и кишечного содержимого.

Иногда единственным признаком рака внутренных органов, в том числе и ободоч­ ной кишки, является лихорадка. Такие боль­ ные могут быть госпитализированы в ин­ фекционное отделение с предполагаемым диагнозом брюшного, возвратного тифа или вирусного гриппа. Лихорадка как един­ ственный симптом рака ободочной кишки наблюдается у 16—-18 % больных (Peltokallio, 1965).

Обнаружение опухоли в брюшной полости

является важным признаком новообразова­ ния ободочной кишки. Мы прощупывали опухоль в брюшной полости у 60 % боль­ ных. Частота этого симптома во многом зависит от расположения и распространения опухоли. Чаще определяются экзофитные опухоли слепой, восходящей и нисходящей ободочных кишок. Менее доступны опухоли правого и левого изгибов ободочной кишки, а также эндофитные опухоли. У большин­ ства больных пальпируемая опухоль соче­ тается с другими признаками поражения ободочной кишки. Случайное обнаружение опухоли без сопутствующей симптоматики встречается реже.

При раке правой половины ободочной кишки в большей степени выражены и приз­ наки нарушения общего состояния, и диспептические явления, для рака левой половины ободочной кишки типичны нарушения ки­ шечного пассажа, кишечной проходимости и патологические выделения.

Характерным для рака ободочной кишки является наличие осложнений, к которым относятся кишечная непроходимость, воспа­ лительный процесс, перфорация опухоли, прорастание в соседние органы, кишечное кровотечение.

Непроходимость кишечника является очень частым осложнением рака ободочной кишки. В то же время рак является наи­ более частой причиной обтурационной не­ проходимости ободочной кишки. Последняя в 4—6 раз чаще встречается при раке левой половины ободочной кишки.

У большинства больных происходит посте­ пенное развитие клинической картины от незначительных расстройств до полной заку­ порки просвета кишки. Появляются нарас­ тающая тупая, распирающая боль в животе, которая становится схваткообразной, взду­ тие, урчание в животе. Иногда приступ ки­ шечной непроходимости обусловлен заку­ поркой суженного просвета кишки каловым камнем, куском непереваренной пищи. При­ менение обычных консервативных мероприя­ тий позволяет добиться опорожнения кишки, но в конце концов происходит полное ее закрытие и тогда лишь операция может спасти больного.

Более редкой причиной непроходимости кишечника является инвагинация или за­ ворот, которые возможны в подвижных участках ободочной кишки — слепой, попе­ речной и сигмовидной ободочных кишках.