3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_

Рис. 132. Симптомы и осложнения разрыва двенадцатиперстной кишки (по Ефремову и Эристави)

листка брюшины. Иногда имеется только об­ ширная забрюшинная гематома, распрос­ траняющаяся на корень брыжейки попереч­ ной ободочной кишки, вправо и вниз по забрюшинному пространству, правому боково­ му каналу до малого таза. В таких случаях для исключения разрыва кишки надо про­ извести ревизию двенадцатиперстной кишки.

Для доступа к двенадцатиперстной киш­ ке производят мобилизацию ее по Кохеру — Клермону. Края разрыва кишки иссекают и рану ушивают двухрядным швом. При пол­ ном разрыве накладывают анастомоз по ти­ пу конец в конец.

Над местом ушивания дефекта двенадца­ типерстную кишку и желудок дренируют через гастростому, ниже швов двенадцати-

Рис. 133. Выключение двенадцатиперстной

перстную кишку дренируют через еюностому. Vaughan и соавторы (1977) предложили при сочетанных повреждениях поджелу­ дочной железы и двенадцатиперстной кишки • применять временное или постоянное вы- ': ключение двенадцатиперстной кишки. С этой целью делают разрез длиной 3—4 см | вдоль большой кривизны вблизи привратни- i ка, надсекают слизистую оболочку у при­ вратника и ушивают канал привратника. Отверстие в желудке используют для выпол­ нения гастроэнтеростомии. По мнению авто­ ров, данная методика позволяет избежать резекции желудка для выключения (рис. 133).

Для закрытия больших дефектов двенад­ цатиперстной кишки, когда не выполнимы ее широкая мобилизация и ушивание или анас­ томоз по типу конец в конец, возможны сле­ дующие варианты операций: 1) пересечение двенадцатиперстной кишки, ушивание дис­ тального конца и анастомоз проксимального конца с выключенной по Ру петлей тонкой кишки; 2) использование выключенной по

с отверстием в двенадцатиперстной кишке; 3) пересечение двенадцатиперстной кишки, ушивание обоих концов, пилоропластика по Финнею для дренирования проксимального конца в желудок, гастроэнтеростомия.

Donovan и Hagen (1966) делят всех боль­ ных с разрывами двенадцатиперстной киш­ ки на две группы: 1) без сопутствующей травмы поджелудочной железы и 2) с трав­ мой поджелудочной железы или очень тяже-

кишки по Vaughan

лой травмой двенадцатиперстной кишки. У больных первой группы авторы производи­ ли ушивание места повреждения, гастростомию с проведением трубки в двенадцати­ перстную кишку, дренирование брюшной по­ лости. У больных второй группы они выпол­ няли целый комплекс вмешательств, направ­ ленных на снижение функции поджелудоч­ ной железы и предоставление покоя двенад­ цатиперстной кишке, а именно: стволовую ваготомию и антрумэктомию с гастроэнтероанастомозом по Ру, дуоденостомию на кате­ тере, дренирование брюшной полости. Эта операция получила в литературе название дивертикулизации двенадцатиперстной кишки по Доновану — Хагену. Стволовую ваготомию применяют не столько для про­ филактики пептической язвы, сколько для подавления функции поджелудочной желе­ зы. При локализации повреждения в облас­ ти большого сосочка двенадцатиперстной кишки авторы дополнительно накладывали холедохоили холецистостому (рис. 134).

В случае тяжелой травмы двенадцати­ перстной кишки с обширным повреждением тканей выполняют панкреатодуоденальную резекцию.

Для профилактики забрюшинной флег­ моны обязательным является дренирование забрюшинного пространства через контр­ апертуру в правой поясничной области. Дре­ нажи не должны оказывать давления на кишку из-за опасности образования сви­ щей. К месту повреждения подводят также трубочку для последующего введения анти­ биотиков. В течение 5—6 дней после опера­ ции производят постоянное отсасывание же­ лудочного содержимого. Кроме того, наз­ начают витамино- и антибиотикотерапию,

Рис. 134. Дивертикулизация двенадцати­ перстной кишки по Доновану — Хагену

переливания крови, плазмы, растворов элек­ тролитов в соответствии с показателями водно-электролитного обмена и кислотноосновного состояния. Для борьбы с парезом кишечника применяют орнид, прозерин, внутривенное введение гипертонического раствора натрия хлорида, перидуральную анестезию. Послеоперационный период в ряде случаев осложняется панкреатитом, внутрибрюшинными абсцессами, свищами. По данным Aladjem (1952), в 1940 г. ле­ тальность при разрывах двенадцатиперст­ ной кишки достигала 87—92 %, в 1950 г — 50 %. В настоящее время она составляет, по данным А. С. Раренко (1975), 29,6 %.

При ушивании разрывов и ран двенадца­ типерстной кишки могут образовываться бо­ ковые свищи, частота которых составляет 7—9 % (Snyder и соавт., 1980). Немедлен­ ные попытки закрыть свищ после его возник­ новения обречены на неудачу. На первом этапе показано активное отсасывание через дренажи, возмещение потери жидкости и электролитов, парентеральное питание или энтеральная гипералиментация. Для защи­ ты кожи целесообразно использовать илеостомический мешочек, располагая его во­ круг дренажа и места дренирования. Приме­ няют длительное орошение двенадцати­ перстной кишки 0,6 % раствором молочной кислоты (Neagoe, 1978). Если свищ не закрывается самостоятельно, повторную операцию следует выполнять через 2—3 нед. Для закрытия боковых свищей используют описанные выше 3 операции, применяемые при больших дефектах стенки двенадцати­ перстной кишки. Кроме того, для закрытия дефекта можно использовать серозную по­ верхность интактного кишечного сегмента (Wolfman и соавт., 1964) или же лоскута стенки кишки на сосудистой ножке (МсШrath и соавт., 1971).

Хроническая дуоденальная непроходимость

Хроническая дуоденальная непрохо­ димость относится к недостаточно изучен­ ным и малоизвестным заболеваниям. В пос­ ледние годы интерес к этой проблеме зна­ чительно возрос. Это объясняется тем, что нарушения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки приводят к за­ медлению опорожнения желудка, наруше­ нию оттока желчи и панкреатического сока, дуоденогастральному рефлюксу и возник-

новению в ряде случаев заболеваний желуд­ ка (рефлюкс-гастрит, язвенная болезнь желудка), желчного пузыря и желчных пу­ тей (желчнокаменная болезнь) и поджелу­ дочной железы (хронический панкреатит). В одних случаях нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки являются веду­ щим фактором, в других — отягощающим моментом, значительно затрудняющим лечение. Некорригированные нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки могут быть причиной неудовлетворительных результатов оперативного лечения язвенной болезни, в особенности ваготомии с допол­ няющими ее операциями, и одной из причин рецидива язвы. Иногда они приобретают прогрессирующее тяжелое течение (Ю. А. Нестеренко и соавт., 1984). До 20—30-х годов нашего столетия ведущим этиологическим фактором этого заболевания считали раз­ личные механические препятствия как вну­ три, так и вне просвета двенадцатиперстной кишки. В последующем благодаря работам отечественных хирургов была создана ин- нервационно-двигательная теория хрони­ ческих дуоденостазов, объясняющая двига­ тельные расстройства двенадцатиперстной кишки как органическими, так и функцио­ нальными нарушениями ее экстра- и интрамуральной иннервации.

Клинические наблюдения показывают, что расстройства моторной функции две­ надцатиперстной кишки при отсутствии ор­ ганических причин являются обычным след­ ствием органического поражения какого-ли­ бо соседнего органа или вегетативной нерв­ ной системы. В связи с этим В. С. Левит (1934) различал дуоденостаз первичный и вторичный, обусловленный органическими поражениями других органов. Факторами общего порядка, способствующими возник­ новению дуоденостаза, являются интоксика­ ция, гормональные нарушения (гипотиреоидизм, диабет, нарушения функции половых желез), авитаминоз, заболевания централь­ ной нервной системы. К факторам местного порядка относятся мезаденит, аномалии интрамурального мышечно-кишечного сплете­ ния. В последние годы проблему хроничес­ кой дуоденальной непроходимости углублен­ но разрабатывает Я- Д. Витебский (1976), по мнению которого нарушения проходи­ мости двенадцатиперстной кишки обуслов­ лены в первую очередь воспалительным про­ цессом в области дуоденоеюнального пере­

хода, в забрюшинном пространстве, мезентериальным лимфаденитом, а также сдавлением горизонтальной части двенадцати­ перстной кишки верхними брыжеечными со­ судами. Я. Д. Витебский выделяет четыре основные причины нарушений проходимости двенадцатиперстной кишки: 1) высокая фиксация двенадцатиперстно-тощего пере­ хода; 2) артерио-мезентериальная компрес­ сия горизонтальной части двенадцатиперст­ ной кишки; 3) тотальный псридуоденит; 4) периеюнит с поворотом начальной петли тощей кишки вправо.

В. С. Левит (1934) выделил 4 стадии нару­ шения двигательной функции двенадцати­ перстной кишки: I — первоначальные рас­ стройства перистальтики — дискинезии, характеризующиеся замедленным продви­ жением и непродолжительной задержкой содержимого в горизонтальной части две­ надцатиперстной кишки; II — атония две­ надцатиперстной кишки, которая характери­ зуется антиперистальтикой и длительной задержкой содержимого в горизонтальной части кишки; III — стаз, представляющий глубокое нарушение моторики, с резким снижением тонуса, вялой перистальтикой; IV — функциональная непроходимость.

Различают три клинические фазы течения заболевания: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную (Я-Д. Витебский, 1976). Компенсированные нарушения характеризуются дуоденальной гипертензией. Нарушения моторики двенад­ цатиперстной кишки и дуоденогастральный рефлюкс характерны для субкомпенсированной фазы. Декомпенсированная фаза, или дуоденостаз, возникает при наличии гипомоторики, атонии, эктазии кишки. По клинической картине больных с хроничес­ ким дуоденостазом можно разделить на сле­ дующие группы (Л. К. Константинова):

1) с клиникой хронического холецистита;

2) с клиникой рака желудка; 3) с клиникой язвенной болезни желудка и двенадцати­ перстной кишки; 4) с признаками хрони­ ческой дуоденальной непроходимости.

Больные с хронической дуоденальной непроходимостью обычно жалуются на боль

внадчревной области, ощущение тяжести, отрыжку, изжогу, аэрофагию, тошноту, рво­ ту. Периодически у них появляются вздутие

вверхней половине живота, ощущение плес­ ка, усиливается боль, которая принимает схваткообразный характер. Характерно, что

многие больные принимают вынужденное по­ ложение, облегчающее их состояние: сги­ бание туловища вперед и давление обеими руками, сложенными вместе, на надчревную область. Одни больные ложатся на правый бок, другие принимают коленно-локтевое по­ ложение. Облегчение приносят отрыжка и рвота, которую больные вызывают сами.

Некоторые авторы считают характерным общий вид больного: он бледен, истощен, астенического телосложения, со сниженным тургором и сухой кожей. У ряда больных имеются нарушения функции нервной систе­ мы, которые проявляются головной болью, бессонницей, крапивницей. Изредка отме­ чается боль в икроножных мышцах, повы­ шается температура тела.

При объективном обследовании отмечает­ ся вздутие верхней половины живота, при пальпации определяются болезненность в правом подреберье, вздутая кишечная пет­ ля, шум плеска в ней. Выявляются симпто­ мы Кенига, Гайеса, Келлога. Симптом Кенига заключается в уменьшении боли после урчания в кишечнике слева и выше пупка, что объясняется преодолением пищевыми массами препятствия в двенадцатиперстной кишке. Симптом Гайеса (pression paradoxa1е) состоит в облегчении состояния больного после давления рукой на область корня бры­ жейки (иногда больные отмечают улучше­ ние при ношении бандажа или корсета). Симптом Келлога проявляется болезнен­ ностью в точке справа от пупка у наружного края правой прямой мышцы, что соответ­ ствует расположению горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.

Длительно существующий дуоденостаз вызывает поражение желчных путей, под­ желудочной железы. В таких случаях появ­ ляются жалобы, типичные для хронического панкреатита, хронического холецистита; иногда повышается температура тела, от­ мечаются желтуха, небольшое увеличение печени с застойным болезненным пузырем. Во время операции определяются расширен­ ная двенадцатиперстная кишка и увеличен­ ный застойный желчный пузырь. Последний при надавливании легко освобождается от содержимого, но быстро наполняется (симп­ том Спасокукоцкого). При поражении под­ желудочной железы появляется вздутие жи­ вота с резкой опоясывающей болью, рвотой, повышается содержание диастазы в крови и моче

Я-Д. Витебский (1976,1980) рекомендует применять для диагностики нарушений проходимости двенадцатиперстной кишки поэтажную манометрию, дуоденографию с зондом, дуоденографию в условиях искус­ ственной гипотензии при разных режимах нагнетания, определение в желудочном со­ держимом желчи, щелочной фосфатазы и ее изоферментов.

Поэтажная манометрия заключается в последовательном измерении внутриполостного давления (базального и после нагрузки 100 мл изотонического раствора натрия хло­ рида) методом открытого катетера, которое производится в вертикальном положении те­ ла в тощей, двенадцатиперстной кишках, желудке и пищеводе. При этом различают 6 вариантов манометрических кривых у боль­ ных с различной патологией органов пище­ варения: 1) скрытая дуоденальная гипертен­ зия; 2) изолированная дуоденальная гипер­ тензия; 3) дуоденальная гипертензия со «сбросом» в желудок; 4) дуоденальная ги­ пертензия со «сбросом» в желудок и пище­ вод; 5) тонкокишечная гипертензия; 6) дуоденальная гипотензия (дуоденостаз). Дуоденография в условиях искусственной гипотензии имеет решающее значение для уточнения причины, обусловившей наруше­ ния моторно-эвакуаторной функции

давления, второй — при давлении, соответ­ ствующем показателям поэтажной манометрии у данного больного и третий — при максимальной интенсивности нагнетания (Я. Д. Витебский, 1980). При обычном рент­ генологическом исследовании предположе­ ние о наличии хронической дуоденальной непроходимости может быть высказано при выявлении антиперистальтики в двенадца­ типерстной кишке и в особенности при регургитации контрастного вещества через привратник в желудок. Дуоденогастральный рефлюкс выявляют путем определения желчных кислот и исследования щелочной фосфатазы и ее изоферментов в желудоч­ ном содержимом.

О дуоденогастральном рефлюксе можно судить также по данным фиброгастроско- п.ии, выявляя заброс желчи в желудок, вос­ палительные изменения слизистой оболочки

желудка, расширение канала привратника, оценивая характер желудочного содержи­ мого.

При выраженных формах нарушения про­ ходимости двенадцатиперстной кишки при рентгенологическом исследовании опреде­ ляется расширенный опущенный желудок с большим количеством жидкости; в двенад­ цатиперстной кишке имеется уровень жид­ кости (симптом двух уровней). Бариевая взвесь длительно задерживается в двенад­ цатиперстной кишке, образуя 3 слоя: внизу бариевая взвесь, над ней — жидкость и газ. Отмечаются маятникообразные движения в горизонтальной части кишки.

Лечение хронического дуоденостаза, осо­ бенно далеко зашедших стадий с сопут­ ствующим поражением соседних органов, является трудным и часто безуспешным. Консервативное лечение применяют в на­ чальных стадиях заболевания. Оно заклю­ чается в диете, витаминотерапии, промыва­ нии двенадцатиперстной кишки. При воз­ никновении дуоденальной непроходимости требуется хирургическое лечение. Первые попытки хирургического лечения хроничес­ кого дуоденостаза относятся к началу XX в., когда Albrecht и Petit предложили дуоденоеюностомию, впервые выполненную в 1903 г. Stavely. Эта операция получила распространение после работ Duval (1920) и Ворре (1928). Duval применил анастомоз с нисходящей частью двенадцатиперстной кишки по типу гастроэнтероанастомоза по Гаккеру, что давало плохие результаты изза недостаточного дренирования двенадцати­ перстной кишки. Ворре предложил соеди­ нять тощую кишку с горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки по типу бок в бок. Дуоденоеюностомия в этой модифика­ ции и в настоящее время является одним из основных методов лечения хронического дуоденостаза. До настоящего времени при­ меняют операцию Грегуара, при которой тощую кишку пересекают ниже двенадцати- перстно-тощего изгиба и дистальный конец ее анастомозируют по типу конец в бок или бок в бок с нисходящей частью двенадцати­ перстной кишки. Непрерывность тонкой кишки восстанавливают анастомозом по типу конец в бок или бок в бок. Bergeret (1944) предложил несколько вариантов дуоденоеюноанастомозов с использованием горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Двенадцатиперстную кишку пересе­

кают в этой части справа от двенадцатипер- стно-тощего изгиба. Проксимальную ее часть включают в пищеварение анастомозом по типу конец в бок или конец в конец. Возмож­ но удаление горизонтальной или восходящей части двенадцатиперстной кишки с дуоденоеюноанастомозом по типу конец в конец. При резекции желудка на выключение двенадцатиперстной кишки также пересе­ кают горизонтальную часть ее. Дистальный конец двенадцатиперстной кишки ушивают, а проксимальный соединяют с тонкой киш­ кой анастомозом по типу конец в конец или конец в бок.

При сдавлении двенадцатиперстной киш­ ки брыжейкой тонкой кишки (артерио-ме- зентериальная непроходимость) Strong (1958) предложил рассекать связку Трейтца и низводить восходящую часть двенадцати­ перстной кишки. Е. В. Смирнов (1962) в та­ ких случаях применяет операцию Робинсона (1881) —резекцию и перемещение двенад­ цатиперстной кишки кпереди от брыжееч­ ных сосудов. При тотальном атоническом дуоденостазе, осложненном панкреатитом, Е. В. Смирнов рекомендует выполнять ре­ зекцию желудка на выключение двенадцати­ перстной кишки в сочетании с дуоденоеюностомией (операция Мияки). При этой опе­ рации уменьшается поступление желудочно­ го содержимого в атоничную двенадцати­ перстную кишку, устраняется рефлюкс в протоки. При наличии органических пораже­ ний, вызывающих дуоденостаз (грыжа, кольцевидная поджелудочная железа и т. д.), производят оперативное вмешатель­ ство, устраняющее эти факторы. Следует подчеркнуть, что при хроническом дуоде­ ностазе резекция по Бильрот-I противопока­ зана. В таких случаях применяют резекцию по Бильрот-П в той или иной модификации с брауновским соустьем или резекцию по Ру.

Основываясь на собственном опыте хи­ рургического лечения 82 больных с хрони­ ческими нарушениями проходимости две­ надцатиперстной кишки, мы считаем, что наибольшее значение имеет артерио-мезен- териальная компрессия двенадцатиперстной кишки, по поводу которой нами оперирован 61 больной. Операцией выбора при этом мы считаем операцию Робинсона, которую мы выполнили 47 больным. Даже при тяжелом дуоденостазе операция дает хороший ре­ зультат. Послеоперационный период харак­ теризуется медленным, постепенным восста-

новлением моторики желудка. Применяют электростимуляцию, электрофорез с ацетилхолином, церукал, прозерин, убретид.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ЖЕЛУДКЕ

Несмотря на то что техника операций на желудке и двенадцатиперстной кишке в настоящее время детально разработана, во время вмешательства и после него разви­ ваются тяжелые осложнения, нередко при­ водящие к смерти. Причиной их могут быть как изменения общего состояния больного, так и технические погрешности. Наблюдае­ мые после операций на желудке осложнения можно разделить на три группы: 1) посленаркозные и связанные с операционной травмой (шок, ателектаз легких, пневмо­ ния); 2) ранние (недостаточность желудоч­ но-кишечного анастомоза, культи двенад­ цатиперстной кишки и дуоденальные свищи, недостаточность пищеводно-кишечного или пищеводно-желудочного анастомоза, по­ вреждения внепеченочных желчных про­ токов, кровотечение в просвет желудка или в свободную брюшную полость, нарушения моторно-эвакуаторной функции культи же­ лудка, панкреатит, перитонит, кишечная непроходимость); 3) поздние (эрозии и изъязвления пищеварительного тракта, не­ проходимость анастомоза и кишечника, межкишечный и поддиафрагмальный абсцес­ сы, грыжа).

Осложнения первой группы относятся обычно к компетенции анестезиологов и реа­ ниматологов. Некоторые из осложнений вто­ рой и третьей группы рассмотрены нами вы­ ше. Остановимся на наиболее опасных и час­ то встречающихся осложнениях.

Недостаточность желудочнокишечного анастомоза

Расхождение швов желудочно-кишеч­ ного анастомоза является не частым, но очень опасным осложнением. По данным С. В. Кривошеева и С. М. Рубашева (1956), Pichlmayr (1976), частота его составляет 0,37—0,43 %. Возникновению этого ослож­ нения способствуют непрочные и особенно редко наложенные швы на культю желудка, преимущественно в верхней ее части; вос­ палительные и дистрофические изменения

стенки желудка; моторно-эвакуаторные на­ рушения; ошибки в технике наложения анас­ томоза.

Расхождение швов желудочно-кишечного анастомоза наблюдается на стыке швов обеих стенок желудка и кишки, в верхнем углу анастомоза, а также со стороны боль­ шой кривизны. Для предупреждения рас­ хождения швов по малой кривизне применя­ ют методику Юдина с инвагинацией угла по малой кривизне с помощью потягивания за свободный конец кетгутовой нити и по­ следующим наложением серо-серозных швов, укрытием верхнего угла и линии швов с помощью приводящей петли.

Раннее расхождение швов желудочно-ки­ шечного анастомоза проявляется перитони­ том. При распознавании осложнения лече­ ние заключается в релапаротомии, ушива­ нии дефекта с использованием сальника, дренировании брюшной полости трубкой и тампоном. При невозможности ушивания дефекта в анастомозе его следует превра­ тить в гастростому на катетере. При позднем расхождении швов анастомоза, наличии дренажа, отсутствии нарушений эвакуа­ ции из культи имеют место явления ограни­ ченного перитонита, истечение желудочного содержимого по дренажу или по сформиро­ вавшемуся после удаления дренажа каналу. Тактика в подобных случаях выжидатель­ ная. Уточняют диагноз путем фистулографии и дачи контрастного вещества внутрь. Налаживают питание через зонд, проведен­ ный в кишку ниже анастомоза. Свищевой канал промывают раствором щелочи при ис­ течении кислого содержимого или раство­ ром молочной кислоты при истечении щелоч­ ного кишечного сока. Большие дефекты анастомоза встречаются при некрозе культи. При своевременной диагностике в таком слу­ чае показана экстирпация культи. Свищи, образовавшиеся в результате расхождения желудочно-кишечного анастомоза, быстрее излечиваются после повторной резекции.

Недостаточность культи двенадцатиперстной кишки и дуоденальные свищи

Частота недостаточности культи две­ надцатиперстной кишки колеблется от 0,1 (С. С. Юдин) до 4,4 % (Э. К. Кох). В каж­ дом седьмом случае расхождения швов

культи двенадцатиперстной кишки наступа­ ет неблагоприятный исход (Harvey, 1963).

В. А. Малхасян (1968) выделяет следую­ щие причины этого осложнения:

I. Анатомические факторы: короткая верх­ няя часть двенадцатиперстной кишки; близ­ кое расположение протоков.

II. Патологические факторы: общие (ане­ мия, дегидратация, гипопротеинемия, исто­ щение), локальные (рубцовые и воспали­ тельные изменения стенки двенадцатиперст­ ной кишки и окружающих тканей; глубокая пенетрация язвы в поджелудочную железу; пенетрация в печеночно-дуоденальную связ­ ку; вовлечение в патологический процесс добавочного протока поджелудочной же­ лезы, гигантские или множественные язвы; отек тканей; непроходимость приводящей петли, ведущая к повышению давления в культе; воспаление в замкнутой полос­ ти мертвого пространства — между первым и вторым рядами швов; изменения стенки культи опухолью).

III. Факторы технического порядка: мо­ билизация культи больше 2 см; перевязка крупных сосудов, питающих культю, девитализация тканей культи жомами и зажима­ ми; включение в шов воспаленных тканей; повреждение поджелудочной железы; недос­ таточно тщательное наложение швов; рас­ положение тампонов и дренажей вблизи культи; недостаточный опыт хирурга и неу­ мение применять нужную модификацию в соответствующем случае.

С. В. Кривошеее (1954) различает три варианта клинического течения недостаточ­ ности швов культи двенадцатиперстной кишки: 1) бурное течение с клиникой разли­ того перитонита. Недостаточность возни­ кает в первые 3—5 дней, когда нет еще от­ граничивающих спаек; возникает картина, напоминающая перфорацию язвы; 2) отгра­ ниченный перитонит в правом подреберье с образованием инфильтрата; в последую­ щем после прорыва абсцесса наружу возни­ кает дуоденальный свищ; 3) рассасывание инфильтрата.

При первом варианте клинического тече­ ния недостаточности швов культи показана релапаротомия с ревизией культи. Брюшную полость осушивают и орошают антибиоти­ ками. При наличии дуоденального свища применяют методику Welch. В двенадцати­ перстную кишку по диаметру отверстия вво­ дят полиэтиленовую трубку, окутывают ее

сальником. Трубку выводят через отдельный разрез справа. К двенадцатиперстной кишке подводят перчаточно-трубочный дренаж и производят активное отсасывание содержи­ мого двенадцатиперстной кишки. Одновре­ менно проводят консервативное лечение. Через 10—12 дней после ликвидации перито­ нита и образования свища дренаж удаляют для самостоятельного закрытия свищевого хода.

Эффективной мерой является паренте­ ральное питание, способствующее уменьше­ нию выделения пищеварительных соков и заживлению раны.

При образовании инфильтрата в правом подреберье назначают противовоспалитель­ ную терапию: постельный режим, жидкую пищу, антибиотики, переливание крови, в том числе и прямое, физиотерапевтическое лечение.

Консервативное лечение уже сформиро­ вавшегося дуоденального свища включает коррекцию растройств водно-электролитно­ го баланса и кислотно-основного состояния, борьбу с гипопротеннемией и организацию правильного питания (пища, богатая вита­ минами и углеводами с исключением жиров и ограничением белков). Большое значение имеет снижение секреции поджелудочной железы. С этой целью назначают атропина сульфат, эфедрина гидрохлорид, натрия гидрокарбонат.

Эффективно вливание в свищ и двенадца­ типерстную кишку 0,5 % раствора молочной кислоты или 0,1 моль/л раствора хлористо­ водородной кислоты до 3—4 л в сутки.

Для профилактики мацерации кожи игра­ ют роль дренирование, частые (3—4 раза в день) перевязки. Ochsner (1938) использо­ вал повязки, смоченные яичным белком. Для смазывания кожи применяют пасту Лассара, присыпки порошком, в состав ко­ торого входят танин, гипс, тальк.

При безуспешности консервативного ле­ чения выполняют операцию. Впервые ус­ пешную операцию ушивания дуоденального свища выполнил в 1920 г. В. А. Оппель. При сформировавшемся дуоденальном свище операция заключается в выделении свища до кишки, иссечении его и ушивании отвер­ стия в кишке двухрядным швом. Особое вни­ мание следует обратить на устранение пре­ пятствий для оттока содержимого двенадца­ типерстной кишки (перекрут, перегиб приво­ дящей петли, высокое стояние двенадцати-

перстно-тощего изгиба). С этой целью производят рассечение спаек, связки Трейтца, накладывают обходной анастомоз.

Повреждение

внепеченочных желчных протоков

Выраженный спаечный процесс, боль­ шие язвенные инфильтраты, пенетрирующие и низко расположенные дуоденальные язвы затрудняют мобилизацию двенадцатиперст­ ной кишки и создают угрозу повреждения желчных протоков и главных протоков под­ желудочной железы. Е. В. Смирнов (1958) выделяет следующие виды повреждений желчных путей при резекции желудка: сдавление или прошивание общего желчного протока при закрытии культи; пристеночное ранение протока; поперечное пересечение протока; пересечение общего желчного про­ тока вместе с протоком поджелудочной же­ лезы.

При подозрении на повреждение протоков следует выполнить инструментальное зон­ дирование общего желчного протока после холедохотомии: пробу с метиленовым синим, который вводят в желчный пузырь; опера­ ционную холангиографию; ретроградную панкреатографию при подозрении на по­ вреждение панкреатического протока.

Сдавление или прошивание протока про­ является нарастающей механической жел­ тухой. В таких случаях показано повторное вмешательство, направленное на восста­ новление оттока желчи в кишечник. С. В. Рынейский (1961) выполняет повторную опе­ рацию на 8—14-е сутки после резекции. При этой патологии возможны 3 варианта повторной операции: холецистоеюностомия, холецистодуоденостомия и холедоходуоденостомия. При пристеночном ранении протока производят его ушивание и подводят дре­ наж. При значительном (до 1/2 просвета) ранении ушивание производят на наружном дренаже. Ушивают проток атравмэтической иглой, не захватывая слизистой оболочки.

В свежих случаях пересечения протока мы сшиваем оба конца, применяя сменный транспеченочный дренаж. При обнаружении непроходимости (пересечение с прошивани­ ем протоков) через несколько дней, когда проток расширен и невозможно отыскать дистальный конец его, проксимальный конец протока освежают и накладывают холедо-

хоеюноанастомоз с выключенной по Ру петлей тонкой кишки.

Пересечение общего желчного и панкреа­ тического протоков и отрыв большого со­ сочка двенадцатиперстной кишки встре­ чаются у 0,3—1 % больных, перенесших раз­ личные операции на желудке, и у 0,08—2 % больных после резекции по поводу язвенной болезни (Schmitt и соавт., 1978). Различают следующие виды повреждений: 1) истинный отрыв сосочка, когда устья протоков остают­ ся на сосочке, а последний — в виде розет­ ки — на двенадцатиперстной кишке; 2) парапапиллярное повреждение; 3) юкстадуоденальное повреждение.

Причинами сочетанного повреждения протоков и отрыва сосочка являются корот­ кий общий желчный проток (менее 5—6 см) с высоким расположением сосочка, патоло­ гические изменения в связи с рубцеванием и укорочением протоков и двенадцатиперст­ ной кишки, ошибки при мобилизации две­ надцатиперстной кишки.

Patel (1962) различает три вида восстано­ вительных операций: 1) прямое восстанов­ ление выводных протоков; 2) билиопанкреатодигестивные анастомозы; 3) реимплантацию, или фистулоанастомоз.

При прямом восстановлении выводных протоков, которое применяют при неполном их пересечении, в оба протока вводят транс­ папиллярно и трансдуоденально тонкие тру­ бочные дренажи. На дренаже сшивают по­ врежденные протоки. Parackevas (1956) применял скрытый дренаж в двенадцати­ перстную кишку. Brandt (1954) выводил дренаж путем прокола кишки через брюш­ ную стенку.

Билиопанкреатодигестивные анастомозы выполняют при полном пересечении обоих протоков в таких вариантах: а) холедохоеюностомия, гастроэнтеростомия после резек­ ции желудка и каудальная панкреатоеюностомия; б) гастроэнтеростомия, панкреатоеюностомия, холецистоэнтеростомия, энте- ро-энтероанастомоз.

Возможны следующие варианты реимплантации: а) в двенадцатиперстную киш­ ку; б) в тонкую кишку; в) смешанная реимплантация.

При реимплантации по Santy и Durous (1947) двенадцатиперстную кишку анастомозируют с местом расположения сосоч­ ка. Реимплантацию в петлю тонкой кишки проще выполнять при помощи анастомоза

по типу конец в бок или по Ру. При этом воз­ можно совместное или раздельное вшивание устьев протоков.

Marquand (1975), Schmitt и соавторы (1978) рекомендуют выполнять реимплантацию в изолированную петлю тонкой киш­ ки длиной около 10 см, выкроенную из отво­ дящей петли. В бок верхней части петли вшивают большой сосочек двенадцати­ перстной кишки, нижний край петли анастомозируют в бок нисходящей части двенад­ цатиперстной кишки.

Кровотечение

Кровотечение после операций на же­ лудке может быть в просвет желудка или в свободную брюшную полость. Частота его составляет около 2 %. Чаще всего кровоте­ чение происходит в просвет пищеваритель­ ного тракта. Источником его могут быть со­ суды культи желудка или кишечника в об­ ласти анастомоза, сосуды культи двенадца­ типерстной кишки, оставшейся язвы при резекции на выключение и незамеченной язвы желудка при резекции по поводу язвы двенадцатиперстной кишки.

Кровотечение в брюшную полость возни­ кает в результате соскальзывания лигатуры с сосудов, из спаек и оставленного дна пенетрирующей язвы или оно может быть парен­ химатозным. Кровотечение обычно возни­ кает в первые 24 ч и проявляется клиникой внутреннего кровотечения (кровавая рвота при кровотечении в просвет желудка). При этом наблюдаются учащение пульса и паде­ ние артериального давления. При резекции на выключение первым симптомом бывает дегтеобразный стул.

При кровотечении в просвет желудка воз­ можно эндоскопическое криовоздействие на кровоточащий сосуд или обработка лифузолем. Вначале применяют консервативные мероприятия (переливание крови, гипотер­ мия желудка, гемостатические препараты местного действия и т. д.). Кровотечение в просвет желудка контролируют желудоч­ ным зондом. При кровопотере 500 мл в 1 ч или продолжении кровотечения в течение 24 ч, когда не прекращается кровавая рвота, нарастает анемия, падает артериальное давление, предпринимают оперативное вмешательство. Одновременно с операцией производят восполнение кровопотери.

Ревизию области анастомоза можно про­

изводить путем гастротомии. Разрез стенки желудка делают параллельно линии швов анастомоза на расстоянии 5 см от нее. Про­ изводят гемостаз. Во время лапаротомии при отсутствии кровотечения в области анасто­ моза следует обязательно осмотреть ушитую часть малой кривизны и культю двенадцати­ перстной кишки при резекции на выключе­ ние. При кровотечении из выключенной язвы возможна перевязка желудочно-дуоденаль- ной артерии. При кровотечении, вызванном геморрагическим гастритом, показана ваготомия.

Нарушения моторно-эвакуаторной функции культи желудка

Нарушения моторно-эвакуаторной функции культи желудка в ранний послеопе­ рационный период делятся на две большие группы: динамические и механические. 0. С. Шкроб и В. А. Маринберг (1953) различают следующие виды нарушения эва­ куации:

I. Нестойкие динамические формы. 1. Обусловленные двигательными наруше­ ниями: а) атонией желудка, б) спазмом от­ водящей петли. 2. Обусловленные механи­ ческими причинами: а) отеком анастомоза; б) воспалением анастомоза и острым еюни-

том.

II. Стойкие формы. 1. Обусловленные ме­ ханическими причинами: а) рубцеванием анастомоза; б) ущемлением в окне брыжей­ ки толстой кишки и другими внутренними ущемлениями; в) перегибом и перекрутом анастомозированной петли; г) инвагинацией гастроэнтероанастомоза и межкишечного анастомоза; д) сдавлением анастомоза и подведенной петли инфильтратом.

Анастомозит. Нарушения опорожнения желудка после резекции могут зависеть от развития воспалительного процесса как в самом анастомозе, так и в окружности его. Образующийся при этом воспалительный инфильтрат сдавливает анастомоз или отво­ дящую петлю, что приводит к нарушению эвакуации желудочного содержимого. Такой инфильтрат часто возникает также из-за воспалительного процесса в остатках саль­ ника. Воспалительный процесс в области анастомоза является наиболее частой причиной стойких нарушений эвакуаторной функции желудка.

В возникновении анастомозитов играют роль многие факторы: инфекция раны, травматизация тканей и химическое раздраже­ ние их, шовный материал, аллергическая реакция,склонность организма к гиперплас­ тическим процессам.

Большое значение имеют технические по­ грешности во время операции. Необходимо обращать внимание на соблюдение следую­ щих технических приемов: возможно мень­ ший захват тканей кишки н желудка при на­ ложении погружных швов; меньшая травматизация тканей во время анастомозирования; применение тонкого шелка (капрона) для наложения серозно-мышечных швов. В возникновении анастомозита большое зна­ чение имеют техника шва и шовный мате­ риал. Кетгут как чужеродный белок может способствовать возникновению анастомози­ та (Nana и др., 1960). Этому благоприятст­ вуют также двухрядные и густо наложенные швы. Более физиологичным является одно­ рядный шов с узелками внутри просвета. В процессе заживления любого анастомоза швы прорезываются в просвет его. При од­ норядном шве с узелками внутрь прорезы­ вание происходит значительно лучше. В этом и заключается преимущество этой методики.

И. И. Барышевский еще в 1875 г. указы­ вал, что узловой шов с узелками на слизис­ той оболочке является лучшим швом для кишечной раны. Сторонником и пропаган­ дистом этого метода в СССР является В. П. Матещук (1951, 1957).

Диаметр стомы должен составлять 2—2,5 см. При рубцовых или фиброзных измене­ ниях передней и задней стенок двенадцати­ перстной кишки применение гастродуоденального анастомоза по типу конец в конец противопоказано. Эта операция допустима в случае полного удаления язвы с образова­ нием достаточной манжетки двенадцати­ перстной кишки ниже язвы. Иногда причи­ ной поздней непроходимости гастродуоденального анастомоза может быть сращение желудка с прилегающими органами (пе­ ченью, желчным пузырем), вызывающее пе­ регибы в области стомы. Для предупрежде­ ния послеоперационных сращений в таких случаях можно применять интерпозицию большого сальника между нижней поверх­ ностью печени и линией анастомоза.

Boiler (1947) выделяет три формы анасто­ мозитов: 1) простой (отек слизистой оболоч­

ки); 2) эрозивный (выраженный процесс с нарушениями эвакуации); 3) язвенный.

Отек тканей в области анастомоза на 2— 3-й день после операции развивается почти всегда в ответ на травму как проявление фазы гидратации. В выраженных случаях отек анастомоза в сочетании с гипотонией культи и нарушением секреции ведет к рез­ кому нарушению эвакуации, застою содер­ жимого, которые наблюдаются от 3 до 5 дней. С уменьшением отека, восстановле­ нием тонуса культи застой уменьшается. В большинстве случаев отек ничем себя не проявляет, так как захватывает только сли­ зистую оболочку, и вскоре бесследно исче­ зает. Если же отек распространяется со сли­ зистой оболочки на мышечную и серозную оболочки анастомозированных органов, то возникает анастомозит (обычно на 7—10-е сутки после операции), а в дальнейшем — инфильтрат, который является наиболее частой причиной непроходимости анастомо­ за в послеоперационный период. Задержка эвакуации на 2-й неделе после операции мо­ жет вызываться спазмом в отводящей петле.

Клинически анастомозит проявляется болью в надчревной области и рвотой обиль­ ным количеством желудочного содержимого с примесью желчи при резекции по Биль- рот-П и без нее после резекции по Биль- рот-I. Рвота приносит кратковременное об­ легчение и повторяется многократно в тече­ ние суток. Язвенный анастомозит сопровож­ дается резким болевым синдромом. При прогрессировании процесса нарастают обезвоживание и истощение больного. В от­ личие от атонии желудка и технических погрешностей при операции (образование слишком больших губ анастомоза, шпора у отводящей петли) явления анастомозита возникают не сразу, а через несколько дней после операции. Инфильтрат развивается постепенно, поэтому моторно-эвакуаторные нарушения по сравнению с внутренними ущемлениями нарастают значительно мед­ леннее. Основными признаками такого вос­ палительного инфильтрата считаются повы­ шение температуры тела, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, наличие пальпируемого инфильтрата в области опе­ рации. Иногда инфильтрат образуется при нормальной температуре тела и отсутствии изменений в периферической крови.

При осмотре больного обращает на себя внимание запавший ниже пупка и вздутый в