3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_

Противопоказаниями к колоноскопии яв­ ляются тажелые заболевания сердечно­ сосудистой и дыхательной систем (инфаркт, инсульт, аневризма аорты, гипертоническая болезнь II—III стадии, пароксизмальная тахикардия, тяжелая эмфизема легких), острые воспалительные заболевания зад­ него прохода, ободочной и прямой кишок. Подготовка больного к исследованию и методика колоноскопии заключаются в сле­ дующем.

В течение 5 дней больным назначают бес­ шлаковую диету (бульон, рыбные блюда, творог, чай, белый хлеб). Ежедневно вечером ставят очистительную клизму. За день до исследования дают касторовое масло. Рано утром в день иссле­ дования ставят очистительную клизму. За 30 мин до исследования вводят подкожно по 1 мл 2 % раствора промедола и 0,1 % раствора атро­ пина сульфата. Больного укладывают на левый бок с приведенными к животу ногами. После пальцевого исследования прямой кишки конец колоноскопа смазывают вазелином и вводят в

прямую кишку. В последующем аппарат вводят так, чтобы просвет кишки был все время в папе зре­ ния. Для преодоления изгибов сигмовидной обо­ дочной кишки ее раздувают воздухом, больному придают различные положения (на спине, на животе, на правом боку), надавливают на конец эндоскопа через брюшную стенку. После прохож­ дения сигмовидной оболочкой кишки следует вы­ пустить воздух из раздутой кишки, так как в ней может разместиться весь колоноскоп и не удастся осмотреть другие отделы ободочной кишки. Боль­ шие трудности вызывает проведение колоноскопа через острый левый изгиб ободочной кишки. Чтобы попасть в поперечную ободочную кишку, обычно требуется несколько попыток. После этого фиброскоп проходит легче.

Колоноскопия — довольно болезненная про­ цедура, так как она связана с растяжением толс­ той кишки воздухом и надавливанием конца эндоскопа на стенку кишки.

Ведущим методом диагностики опухолей ободочной кишки является рентгенологичес­ кое исследование. Для рентгенологической диагностики рака ободочной кишки обычно применяют два метода — тугое заполнение ее с помощью бариевой клизмы и двойное контрастирование, заключающееся в запол­ нении ободочной кишки бариевой взвесью и раздуванием ее воздухом после дефекации. В ряде случаев для лучшего исследования рельефа слизистой оболочки в клизму до­ бавляют вяжущие вещества (танин и др.). Необходимо исследовать ободочную кишку не только в прямой, но и в боковой проекции, особенно в сочетании с двойным контрасти­ рованием. Такой метод значительно облег­ чает диагностику опухолей слепой, восходя­

щей и нисходящей ободочных кишок. Кроме обычных методик, для исследования удли­ ненной, располагающейся в малом тазу сигмовидной ободочной кишки применяют сигмоидографию в положении Шассара— Лапине. При этом больной садится на столг широко расставив ноги, и максимально нак­ лоняется вперед. Руки свободно опущены между ногами или больной держится за спинку стула или за голеностопные суставы. Такое положение в значительной степени устраняет фактор накладывания петель, и сигмовидная ободочная кишка становится лучше видимой на большом протяжении. Кроме того, проекция под прямым углом к обычному направлению сигмовидной обо­ дочной кишки позволяет изучить переднюю и заднюю стенки ее.

Характерными рентгенологическими сим­ птомами рака ободочной кишки являются центральный или краевой дефект наполне­ ния, атипическая перестройка рельефа слизистой оболочки и дефект на рельефе, сужение кишки, неровность контуров, отсут­ ствие гаустр на ограниченном участке, рас­ ширение кишки выше и ниже пораженного опухолью фрагмента, неполная эвакуация бариевой взвеси из кишки после ее опорож­ нения, обрыв складок, задержка продвиже­ ния бариевой взвеси у нижнего полюса

чения злокачественных опухолей ободочной киш­ ки насчитывает почти 150 лет. Первое успешное вмешательство на толстой кишке по поводу ее злокачественной опухоли выполнил Reybard в 1833 г. После экспериментов на собаках он резецировал участок сигмовидной ободочной кишки длиной около 8 см вместе с опухолью у больного 28 лет и восстановил непрерывность кишки анастомозом по типу конец в конец. Больной прожил 10 мес после операции и умер от рецидива.

Впервые выполнил резекцию слепой кишки Kraussold в 1879 г., резекцию илеоцекального угла в два этапа — Maydl (1881), одномомент­ ную операцию — Billroth (1884). В России первую успешную резекцию правой половины ободочной кишки, пораженной раком, выполнил Е. В. Павлов в 1886 г. Он резецировал слепую кишку и наложил боковой анастомоз между подвздошной и восхо­ дящей ободочной кишками. Для повышения ради­ кальности резекции' илеоцекального угла при раке слепой кишки Э. П. Францке (1898) предло­ жил иссекать внутренний листок брюшины в виде клина вместе с лимфатическими узлами в преде-

лах резецируемого участка кишки. В. Н. Розанов (1901) начал удалять при резекции слепой кишки единым блоком с пораженным участком ее всю илеоцекальную группу лимфатических узлов и забрюшинную клетчатку до правой почки. Наибо­ лее совершенным был способ оперирования при раке правой половины ободочной кишки, разра­ ботанный Friedrich (1905). Он предложил при правосторонней гемиколэктомии для наиболее полного удаления илеоцекальных лимфатических узлов пересекать подвздошную кишку на рассто­ янии 20—30 см от илеоцекального угла и резеци­ ровать ее с участком брыжейки. Ободочную кишку Friedrich пересекал левее правого изгиба ободочной кишки. Такой способ, помимо соблюде­ ния принципов абластики, создавал благоприят­ ные условия для соединения подвздошной и поперечной ободочной кишок.

Для лечения больных раком правой половины ободочной кишки, осложненным кишечной непро­ ходимостью или выраженным воспалительным процессом, начали применять двухмоментную резекцию с предварительным внутренним отведе­ нием кишечного содержимого посредством ана­ стомоза или выключением пораженного участка кишки.

Hochenegg (1895) разработал и применил в клинике двухмоментную операцию на ободочной кишке. Оперируя больного с воспалительной опухолью слепой кишки, он вначале выключил пораженный участок с выведением обоих концов в виде свищей и наложил илеотранозерзоанастомоз. Во второй этап был резецирован выключен­ ный участок ободочной кишки. Graser (1901) применил выключение правой половины ободоч­ ной кишки при злокачественной опухоли слепой кишки.

В последующем двухэтапные операции при раке правой половины ободочной кишки разрабатыва­ ли В. А. Оппель (1913), Gosset (1933). Последний всегда в первый этап накладывал илеотрансверзоанастомоз, а спустя 2—8 нед выполнял гемиколэктомию.

Стремление уменьшить опасность непосред­ ственного анастомозирования ободочной кишки и снизить летальность после операций на этом отделе кишечника привело хирургов к мысли о необходимости расчленять операцию резекции ободочной кишки на несколько этапов с наруж­ ным отведением кишечного содержимого. В 1879 г. Schede и Gussenbauer, выполняя резекцию сигмовидной ободочной кишки, не смогли сбли­ зить оба конца кишки для анастомозирования и вывели их в рану. Л. В. Орлов (1888) вывел концы кишок после резекции илеоцекального угла по поводу рака. Heinecke (1886) выполнил мобилиза­ цию пораженного участка кишки с выведением ее в рану. В последующем начал применять эту операцию во всех случаях Bloch (1894). Разра­ ботанная им операция состояла в следующем. Он вывел пораженный участок сигмовидной обо­ дочной кишки с опухолью, дренировал прокси­ мальную петлю кишки трубкой, а через несколько дней удалил опухоль. В последующем двухстволь­ ный каловый свищ был закрыт с помощью энтеротриба. Раи! (1895) после выведения кишки с опухолью сразу резецировал опухоль и соединил оба конца кишки стеклянной трубкой. Недостаток операции Bloch — Paul заключался в оставлении

лимфатических узлов в брыжейке кишки, поэтому Hochenegg (1894) в дополнение к выведению кишки предложил удалять регионарные лимфати­ ческие узлы. Много занимался разработкой двухмоментного способа оперирования на обо­ дочной кишке Miculicz (1902), который понял принципиальное значение многомоментных опера­ ций и значительно снизил летальность после операций па ободочной кишке. Операция Ми кули­ ча состоит в следующем. Участок кишки с опу­ холью мобилизуют, клиновидно иссекают брыжей­ ку. Приводящую и отводящую петли, отступя 3—4 см от опухоли, сшивают между собой на расстоянии 6—10 см так, чтобы между ними не попала брыжейка. Восстанавливают целость брыжейки. Через отдельный разрез петлю кишки с опухолью выводят за пределы брюшной полости. На месте выхода соединенные между собой в виде двустволки приводящий и отводящий отрезки кишки фиксируют к париетальной брюшине. При этом не менее половины шпоры следует оставить в брюшной полости. Через 2—3 дня выведенную петлю кишки с опухолью отсекают, оставляя небольшой участок кишки над кожей. Отводящую часть кишки завязывают толстой лигатурой, а приводящий конец вводят и фиксируют трубку для отведения кишечного содержимого. На 10— 14-й день накладывают раздавливающий шпору зажим (рис. 141). Закрытие свища может затя­ нуться на несколько месяцев из-за повторных вмешательств для его закрытия.

Для устранения указанных недостатков спосо­ ба Микулича И. И. Греков (1928) разработал свою методику двухмоментного способа разекции, получившую название второго способа Грекова. При этом после мобилизации петли ободочной кишки с опухолью у основания выведенной петли между ее коленами накладывают анастомоз, полностью остающийся в брюшной полости. Выведенную петлю фиксируют к краям раны. При наличии непроходимости кишку опорожняют через введенную в приводящий отрезок и остав­ ляемую там резиновую трубку. Через 2—4 дня отсекают выведенную петлю кишки с опухолью и ушивают обе культи ободочной кишки (рис. 142). По мере вторичного заживления раны обе культи ободочной кишки постепенно втягиваются в брюшную полость. Накладываемый во время этой операции анастомоз сразу дает возможность кишечному содержимому отходить естественным путем.

Другой принцип многомоментного оперирова­ ния был разработан для опухолей левой половины ободочной кишки, особенно сочетающихся с ки­ шечной непроходимостью. Еще в 1886 г. Heinecke предложил предварительно накладывать свищ на приводящий отрезок кишки, а резекцию опухоли производить через несколько недель. Г. Ф. Цейдлер (1898) предложил накладывать свищ на слепую кишку при раке левой половины ободочной кишки, осложненном кишечной непроходимостью. Систематически разрабатывал эту операцию Schloffer (1903), который предложил трехэтапный способ оперирования. В первый этап во время лапаротомии и установления операбельности опу­ холи накладывают разгрузочный свищ на сигмо­ видную ободочную или поперечную ободочную кишку, во второй этап резецируют опухоль с наложением толстокишечного анастомоза, в тре-

тий этап закрывают свищ. В наши дни многие хирурги предпочитают накладывать разгрузочный свищ на поперечную ободочную кишку.

Особое место среди методов хирургического лечения рака ободочной кишки занимает опера­ ция Гартманна, предложенная для лечения рака сигмовидной ободочной кишки и ректосигмоидального отдела. При этом производят резекцию пораженного участка кишки с брыжейкой, дистальный конец кишки ушивают наглухо, а проксимальный выводят в виде калового свища. Удаляют пораженный участок кишки и поэтому отсутствует опасность, связанная с наложением толстокишечного анастомоза. Операция Гартман­ на имеет предшественников. Billroth (1879) вы­ полнил резекцию с зашиванием дистального конца кишки и выведением проксимального конца в виде колостомы. Такую же операцию выполнил Marshall (1882), но колостому он вывел через отдельный разрез слева (цит. по Rankin, 1937).

Стремясь уменьшить опасности одномоментной резекции ободочной кишки, Мауо (1917) предло­ жил одновременно с резекцией накладывать разгрузочный свищ на слепую кишку по методу Витцеля.

Рис. 141. Двухмоментная резекция обо­ дочной кишки по Микуличу:

Для обширной резекции левой половины обо­ дочной кишки, когда из-за короткой брыжейки и особенностей строения сосудов невозможно без натяжения соединить концы ободочной кишки, была предложена и разработана операция заме­ щения удаленного участка ободочной кишки тонкокишечным трансплантатом — илеоколопластика. Предложил эту операцию Nicoladoni (1887), а выполнили ее Reichel (1909) и Quento Vignolo (1911), а в нашей стране — А. В. Мель­ ников (1929).

Одновременно с радикальными разрабатыва­ лись и паллиативные операции. Межкишечный анастомоз, предложенный Maisonneuve (1852),, был успешно выполнен Hacker (1887). Илеосигмостомию и обходной толстокишечный анасто­

рака ободочной кишки зависят от локали-

Для удаления кишечного содержимого применяют клизмы (1—2 раза в сутки) и назначают внутрь слабительные средства (магния сульфат, касторовое масло). На протяжении 5 дней до операции больной получает бесшлаковую диету (за 2 дня до операции — жидкую пищу). В течение 2—3 дней до операции внутрь назначают анти­ биотики для подавления кишечной микро­ флоры.

Мы для подготовки толстой кишки приме­ няем метод ортоградного промывания всего кишечника, предложенный Hewitt и соавто­ рами (1973). При этом в двенадцатиперст­ ную кишку проводят Тонкий зонд, через который кишечник промывают до получения чистой воды. Для промывания необходимо 10—12 л жидкости. Скорость вливания — 3—4 л/ч. С целью предупреждения электро­ литных нарушений в состав жидкости вклю­ чают натрия хлорид (3 г/л), калия хлорид (0,75 г/л), натрия гидрокарбонат (0,7 г/л). Чтобы сочетать механическую очистку ки­ шечника с подавлением микрофлоры, в раствор добавляют антибиотики. Противо­ показаниями к применению этого метода являются выраженные формы обтурации кишки, возраст больных старше 70 лет, наличие сердечной, почечной или печеночной недостаточности. Ортоградное промывание кишечника позволяет добиться полного его очищения, уменьшает опасность инфициро­ вания во время операции, снижает риск недостаточности швов. К недостаткам спосо­ ба относятся затруднения при проведении зонда в тонкую кишку, возможность элек­ тролитных нарушений. Для их устранения была предложена методика промывания, которая заключается в приеме внутрь 1000 мл 10 % раствора маннитола. Однако при этом имеется опасность увеличения числа гнойных осложнений.

Х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е р а к а п р а в о й п о л о в и н ы о б о д о ч н о й к и ш к и . При неосложненных формах рака правой половины ободочной кишки операци­ ей выбора является одномоментная резек­ ция этого участка кишки с наложением анастомоза — подвздошно-ободочного, по типу конец в бок или инвагинационного анастомоза по Витебскому. При раке слепой кишки производят перевязку подвздошноободочных, правых ободочных сосудов и правой ветви средней толстокишечной арте­ рии у места их отхождения. Поскольку рак

восходящей ободочной кишки и печеночного изгиба ободочной кишки может метастазировать по ходу всех трех толстокишечных артерий, при этих локализациях опухоли необходимо перевязывать подвздошно-обо- дочные, правые и средние толстокишечные сосуды у места их отхождения, и резекцию восходящей ободочной кишки и правого изгиба ободочной кишки производить с участком подвздошной кишки и правой по­ ловиной поперечной ободочной кишки.

Резекция правой половины ободочной кишки включает резекцию илеоцекального угла и восходящей ободочной кишки. Доступ обычно срединный. В рану извлека­ ют участок подвздошной кишки длиной 15—20 см от илеоцекального клапана. От подвздошной кишки по наружному краю слепой и восходящей кишок рассекают брюшину до диафрагмально-ободочной связ­ ки. На диафрагмально-ободочную связ­ ку накладывают зажимы, пересекают и пере­ вязывают ее, а при необходимости отсека­ ют правую половину желудочно-ободочной связки. Мобилизуют брыжейку конечного отдела подвздошной кишки в пределах 15— 20 см от илеоцекального клапана с пересече­ нием и перевязкой подвздошно-ободочной и правой ободочной артерий. Рассекают задний листок брюшины от подвздошной кишки до правой половины поперечной обо­ дочной кишки. Перевязывают и пересекают правую ветвь средней ободочной артерии. Между зажимами пересекают мобилизо­ ванную подвздошную кишку, а затем справа от печеночного угла и поперечную ободоч­ ную кишку. После этого мобилизован­ ный конгломерат ободочной, слепой и подвздошной кишок удаляют. Конец ободоч­ ной кишки у правого изгиба или поперечной ободочной кишки зашивают обвивным кетгутовым швом или прошивают аппаратом УКЛ и погружают кисетным швом (рис. 143).

При использовании методики с предва­ рительной перевязкой сосудов операцию начинают с рассечения брыжейки подвздош­ ной кишки от места намеченного пересече­ ния этой кишки по направлению к ее корню. Перевязывают и пересекают сосуды. Разрез брыжейки подвздошной кишки продолжают на брюшину задней стенки в направлении к брыжейке поперечной ободочной кишки. Забрюшинную жировую клетчатку вместе с лимфатическими узлами отодвигают кнару-

После резекции правой половины ободочной кишки и удаления препарата приступают к формированию илеотрансверзоанастомоза. Дистальнее культи к поперечной ободочной кишке подводят конец подвздош-

ной кишки и подшивают серо-серозными узловыми шелковыми швами к нижнему краю taenia libera по типу конец подвздошной кишки в бок поперечной ободочной кишки. Отсекают излишек подвздошной

кишки, рассекают поперечную ободочную кишку вдоль taenia libera и обвивным кетгутовым швом сшивают через все слои заднюю губу анастомоза, а затем и перед­ нюю, применяя вворачивающий скорняж­ ный шов или шов Прибрама. На переднюю губу анастомоза накладывают второй ряд серо-серозных шелковых швов с подкрепле­ нием его в отдельных местах П-образными швами.

Для того чтобы меньше забрасывалось содержимого из поперечной ободочной киш­ ки в подвздошную, мы предложили добавоч­ но накладывать серо-серозные швы на под­ вздошную кишку у анастомоза, а на попере­ чную ободочную кишку — отступя 1,5—2 см от анастомоза. Тогда подвздошная кишка будет обращена в просвет поперечной обо­ дочной кишки в виде хоботка по типу чернильницы-непроливайки. Брыжейку под­ вздошной кишки подшивают к поперечной ободочной кишке, при этом ликвидируется образовавшееся после резекции окно. Де­ фект париетальной брюшины зашивают за счет натяжения краев брюшины или покрывают сальником. Брюшную полость зашивают послойно наглухо.

Часто применяют инвагинационный тонкотолстокишечный анастомоз по Витебско­ му. Техника его наложения следующая. Предварительно подготавливают конец тон­ кой кишки для анастомозирования, оставляя минимальный конец брыжейки с хорошо выраженным питающим сосудом у конца тонкой кишки. Затем на переднюю поверх­ ность поперечной ободочной кишки накла­ дывают тонкую кишку, отворачивая конец ее вправо. Между задней стенкой тонкой киш­ ки и передней стенкой поперечной ободочной кишки в строго поперечном направлении накладывают первый ряд узловых серозномышечных швов. От края культи толстой кишки до линии швов должно оста­ ваться 8—10 см, от края тонкой кишки — 4—4,5 см. Первый ряд серозно-мышечных швов накладывают, начиная с крайних швов. Затем, используя эти швы как держалки, нес­ колько растягивают тонкую кишку и наклады­ вают остальные швы. Второй ряд серозно-мы­ шечных швов накладывают атравматическими иглами, используя капроновую нить. По краям будущего разреза толстой кишки на­ кладывают так называемые швы-ловушки (рис. 145). Отступя 0,5 см от линии швов, в бессосудистом месте вскрывают просвет

толстой кишки, в который внедряют свобод­ ный конец тонкой кишки, после чего сразу же затягивают швы-ловушки. Промежуточные швы накладывают с помощью атравматической иглы. В заключение накладывают второй ряд серозно-мышечных узловых шел­ ковых швов.

По данным McSwain (1962), Waiters (1969), В. П. Петрова (1973), радикальная операция на высоте непроходимости при раке правой половины ободочной кишки существенно не повышает риска оператив­ ного вмешательства. Поэтому в настоящее время ряд хирургов считают возможным при удовлетворительном состоянии больно­ го применять радикальную операцию при раке правой половины ободочной кишки, осложненном непроходимостью (McSwain, 1962; Goligher и соавт., 1968). При ослож­ ненном раке правой половины ободочной кишки, при наличии непроходимости кишеч­ ника и перфорации кишки в зоне опухоли операцией выбора является правосторонняя гемиколэктомия с наложением одностволь­ ной илеостомы, ушиванием культи попереч­ ной ободочной кишки наглухо и дренирова­ нием брюшной полости.

ки. При неосложненном раке поперечной ободочной кишки и наличии небольшой опухоли операцией выбора является резек­ ция кишки. Резекцию кишки производят, отступя от опухоли 8—10 см. Удаляемую часть кишки резецируют с помощью аппара­ та УКЛ. Удаленный препарат включает поперечную ободочную кишку с ее брыжей­ кой, большим сальником и лимфатическими узлами по ходу сосудов.

Отводящий и приводящий концы попереч­ ной ободочной кишки сближают и наклады­ вают на них серо-серозные шелковые узло­ вые швы, отступя 0,6 см от краев разреза, а затем непрерывным кетгутовым швом взахлестку сшивают заднюю губу анастомо­ за и погружным скорняжным швом или швом Прибрама — переднюю губу. На переднюю губу анастомоза накладывают второй ряд серо-серозных шелковых швов. Вокруг анастомоз подкрепляют редкими П-образными швами, на которые приходит­ ся основное натяжение анастомоза. Окно в брыжейке поперечной ободочной кишки зашивают серо-серозными швами.

Для увеличения площади соприкасаемых

Рис. 145. Инвагинационный анастомоз по

1 — наложение серо-серозных швов и швов-ловушек;

поверхностей и ширины анастомоза мы применяем следующую методику толстоки­ шечного анастомоза по типу конец в конец. Сближают оба конца толстой кишки, обыч­ но прошитые скобками с помощью аппарата УК.Л для лучшей асептики. В центре боковой поверхности подведенного проксимального конца кишки серо-серозные швы наклады­ вают, отступя 2—2,5 см от края дистального конца, а у кишки — на расстоянии 0,5 см от края. В дальнейшем серо-серозные швы на проксимальном конце кишки накладывают так, чтобы они по бокам располагались на расстоянии до 0,5 см от края скрепочных швов. Затем скрепочные швы срезают и делают добавочный разрез

доходя 0,5 см до серо-серозных швов. Острые углы срезают. На противопо­ ложной стороне дистального конца толстой кишки также делают добавочный разрез кишки на 1,8—2 см. Накладывают непрерыв­ ный кетгутовый шов взахлестку через все слои кишки и серозно-мышечные швы — на переднюю губу анастомоза. Линии стыка швов укрепляют П-образными швами (рис. 146). Эти добавочные боковые разрезы обоих концов кишки при наложении швов расширяют линию анастомоза как раз на такую величину, на которую сужается анастомоз при сшивании по типу конец в конец.

При больших опухолях правой половины ободочной кишки, когда бывают поражены подвздошно-ободочные лимфатические уз­ лы, операцией выбора является одномомент­ ная резекция поперечной ободочной кишки с правосторонней гемиколэктомией и нало­ жением подвздошно-ободочного анастомо­ за. В этом случае перевязывают подвздош­ но-ободочные, правые и средние ободочные

сосуды, рассекают брыжейку подвздошной и ободочной кишок и, отступя от опухоли 6—8 см, в дистальном направлении препа­ рата формируют по одной из вышеописан­ ных методик подвздошно-ободочный анасто­ моз.

Х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е ра­ к а л е в о й п о л о в и н ы о б о д о ч н о й к и ш к и . Характер оперативного вмеша­ тельства при раке левой половины ободоч­ ной кишки зависит от локализации опухоли, наличия осложнений, степени нарушения проходимости кишки, общего состояния больного. При неосложненных опухолях левой половины ободочной кишки, левого изгиба, нисходящей кишки операцией выбо­ ра является одномоментная резекция левой половины ободочной кишки с наложением ободочно-ободочного анастомоза. При рас­ положении опухоли в сигмовидной ободоч­ ной кишке производят резекцию кишки с наложением анастомоза между проксималь­ ным концом сигмовидной ободочной кишки и прямой кишкой.

Одномоментная резекция левой половины ободочной кишки с восстановлением прохо­ димости с помощью толстокишечного ана­ стомоза. Срединным разрезом вскрывают брюшную полость. Мобилизуют сигмовид­ ную, нисходящую ободочные кишки и левый изгиб ободочной кишки путем рассечения переходной складки брюшины левого боко­ вого канала от ректосигмоидального отдела до левого изгиба ободочной кишки, пересе­ чения диафрагмально-ободочной и частично желудочно-ободочной связок. Перевязы­ вают нижнюю брыжеечную артерию у места ее отхождения, пересекают брыжейку, иссе­ кая ее в виде треугольника в пределах удаляемого участка кишки, отступив в прок­ симальном направлении 12 см, а в дисталь­ ном — 8 см с тем, чтобы при удалении

/ — первый ряд серо-серозных швов; 2 — сшивание передней и задней стенок анастомоза; 3 — второй ряд серо-серозных швов

сигмовидной ободочной кишки соединить нисходящую ободочную кишку с ректосигмоидальным отделом, а при резекции нис­ ходящей кишки или левого изгиба — попе­ речную ободочную кишку с сигмовидной ободочной кишкой. На участок кишки, под­ лежащий резекции, накладывают твердые зажимы, а на остающиеся концы кишки — мягкие зажимы. Между зажимами кишку пересекают и удаляют. Этот этап операции можно выполнить при помощи аппарата УКЛ.

Оставшиеся концы кишки сближают и накладывают первый ряд серо-серозных узловых шелковых швов. Затем непрерыв­ ным кетгутовым швом взахлестку сшивают заднюю губу анастомоза через все слои стенок кишки, а погружным скорняжным швом или швом Прибрама — переднюю гу­ бу. На переднюю губу накладывают второй ряд серо-серозных узловых шелковых швов, и анастомоз вокруг укрепляют редкими

П-образными серо-серозными швами. Окно

вбрыжейке зашивают с помощью узловых швов.

При оперировании с предварительной перевязкой сосудов операцию начинают с рассечения брыжейки сигмовидной ободоч­ ной кишки. Верхнюю сигмоидальную арте­ рию пересекают между зажимами и перевя­ зывают. Разрез с брыжейки сигмовидной ободочной кишки продлевают на брюшину задней брюшной стенки и ведут вверх на брыжейку поперечной ободочной кишки (рис. 147). После рассечения заднего листка брюшины жировую клетчатку отодвигают кнаружи, обнажая левую толстокишеч­ ную артерию и несколько выше ее — одно­ именную вену. Сосуды пересекают между зажимами и перевязывают. Брыжейку попе­ речной ободочной кишки рассекают до краевого сосуда — дуги Риолана. Дальней­ ший ход операции не отличается от описан­ ного выше.

Многие хирурги рекомендуют покрывать место швов анастомоза париетальной брю­ шиной, натягиваемой с задней и боковой стенок брюшной полости. Анастомоз в таком случае оказывается расположенным забрюшинно (экстраперитонизация анастомоза). К месту шва, также забрюшинно, подводят резиновый дренаж. В таких случаях частич­ ная недостаточность швов анастомоза при­ водит лишь к образованию калового свища, расположенного внебрюшинно и хорошо дренирующегося. У большинства больных такой свищ заживает самостоятельно.

Некоторые хирурги не рекомендуют внебрюшинное выведение анастомоза. Dunphy (1971) отмечает, что клиническими фак­ торами, вызывающими нарушение зажив­ ления толстокишечного анастомоза и увели­ чение содержания коллагеназы в стенке кишки, являются шок, местная тканевая травма, наличие инородных тел и другие, способствующие изоляции стенки кишки от брюшины. По-видимому, сальник и брю­ шина играют специфическую роль в удале­ нии бактерий с серозной оболочки анасто­ моза. По этой причине отмечается частое расхождение анастомоза, выведенного в брюшную стенку или за брюшину. По на­ шему мнению, успех в хирургии толстой кишки зависит от тщательного выполнения техники оперирования, хорошего крово­ снабжения соединяемых концов кишки, отсутствия натяжения, а также устранения факторов, повышающих активность коллагенолитических механизмов. Поэтому мы не применяем экстраперитонизации.