3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_

Рис. 185. Резекция инвагината по Oderfeld

риенко и

соавт.,

1972, и

др.). Окончатель­

направлении

по

восходящей

ободочной

но не выяснен вопрос о роли воспалитель­

кишке. Существует несколько точек зрения

ных процессов в развитии спаек, поскольку

о происхождении этих образований. Одни

опыт показывает, что не всякий воспа­

авторы считают, что они являются допол­

лительный процесс ведет к развитию

нительным

фиксирующим

аппаратом

для

спаечной

болезни.

Хирурги

неоднократно

подвздошной, слепой и восходящей ободоч­

наблюдали отсутствие

или

незначительное

ной кишок, другие рассматривают их как

количество их в брюшной полости при

вспомогательный

источник

кровоснабже­

повторных операциях у больных, перенес­

ния. Удельный вес врожденных спаек

ших в прошлом разлитой перитонит.

незначителен.

В основе образования спаек лежит спо­

Важное

практическое

значение

имеет

собность

брюшины

вырабатывать

в

ответ

профилактика

образования

спаек.

Методы

на

повреждение

склеивающий

экссудат.

предупреждения

образования спаек

можно

При этом на поврежденную поверхность

разделить на две группы. К первой отно­

откладываются нити фибрина, клетки экс­

сятся мероприятия, направленные на умень­

судата. Из последних начинает образовы­

шение травматизации брюшины во время

ваться

сеть

эластических,

коллагеновых

операции, а именно: щадящая техника

волокон, покрывающаяся слоем мезоте-

оперирования, бережное обращение с тка­

лиальных клеток. Таким образом, спустя

нями, тщательный гемостаз и перитони-

2—3 ч дефект серозной оболочки брю­

зация

десерозированных

участков,

точные

шины восстанавливается.

При

нарушении

показания к применению тампонов и дре­

процесса

мезотелизации

и

восстановления

нажей, отказ от применения сухих анти­

перистальтики кишок на лишенных сероз­

биотиков. Во вторую группу входят мето­

ной оболочки поверхностях фибрин не рас­

ды предупреждения

образования

спаек

сасывается, между нитями фибрина появ­

с помощью

введения

различных

растворов

ляются коллагеновые, а позже эластичес­

в брюшную полость. Из большого коли­

кие волокна, образующие нежные пленча­

чества веществ, применявшихся внутри-

тые

плоскостные

спайки, расположенные

брюшинно, в последние годы широкое

между

ближайшими

десерозированными

распространение

получили

антикоагулян­

участками. Начиная с 7—10-го дня в эти

ты, ферментные препараты и кортикосте-

спайки

прорастают

кровеносные

сосуды,

роиды.

Применение

антикоагулянтов

(ге­

а еще позднее из сращенных органов —

парина,

фибринолизина,

поливинилпирро-

нервы. Под влиянием перистальтики ки­

лидона), а также ферментных препаратов

шечника

спайки

начинают

растягиваться,

(стрептокиназы,

гиалуронидазы)

основы­

располагаясь в зависимости от тяги кишеч­

вается на стремлении уменьшить количе­

ных петель, происходит уплотнение спаек,

ство фибрина в брюшной полости, а исполь­

образование

плотных тканей, шнуров.

зование

стероидных

гормонов

(кортизона,

Отдельную

группу

составляют

врожден­

гидрокортизона)

связано

с

их

способ­

ностью

угнетать

пролиферативную

актив­

ные

спайки.

К

ним

относятся

описанные

ность

мезенхимальной ткани

и

задержи­

Lane

(1909)

спайки

в области илеоцекаль-

вать образование

грануляционной

и рубцо-

ного

узла

и

конечного

отдела

подвздош­

вой ткани.

ной

кишки,

а также

мембраны

или

пере­

выраженную лабильность

психики.

Харак­

показана ее резекция. При наличии мас­

терны данные

рентгенологического

иссле­

сивных

конгломератов

кишечных

петель,

дования. Задержка

контрастного

вещества

когда

из-за

тяжести

состояния

больного

в желудке более 5 ч, в тонкой

кишке —

и выраженности спаечного процесса рас­

более суток или характерное скопление

соединение

спаек

рискованно, применяют

бариевой взвеси в отдельных участках

обходные анастомозы, хотя при этом

кишечных

петель

(симптомы

галактики,

имеется

риск

выключения

значительной

ленты, наличие перистости) типичны для

части кишечника. Более радикальные опе­

спаечной

болезни.

Контрастное

вещество

рации

(интестинопликация)

при

острой

задерживается

в

вышележащем

отрезке

спаечной

непроходимости

выполняют

кишечника

до

тех

пор,

пока

имеется

редко.

депо его в нижележащих отделах кишки

Единственным

методом

лечения

хрони­

(симптом

очередности).

ческой

рецидивирующей

спаечной

непро­

Хроническая^

спаечная,- -болезнь—лаще

ходимости

кишечника

является

интести­

всего протекает по типу перивисцерита,

нопликация. Суть этой операции заключа-

который

характеризуется наличием

сраще­

ется в использовании самого процесса

ний, перипроцессов, охватывающих различ­

спайкообразования

для

фиксации

упоря­

ные органы и вызывающих нарушение их

дочение расположенных во время операции

функции. Наиболее частой причиной пери­

петель кишечника. Впервые об операции

висцерита

является

оперативное

вмеша­

подобного

типа

сообщил

Wichmann

в

тельство по no^o^jL-авяендиццта,

на

матке

1934 г., который у больной после 12 опера­

и

придатках.

Клинически

заболевание

ций, в том числе и резекций кишки, сшил

характеризуется болью в животе, диспеп-

между собой оставшиеся петли тонкой

тическими

явлениями,

периодическим

кишки. Больная умерла через 4 мес от не­

вздутием, задержкой стула_и газов. Ухуд­

проходимости,

вызванной

неудаленным

шение состояния обычно возникает после

рубцово

измененным

сальником.

Даль­

погрешностей

в

питации

(обильная

гру­

нейшая разработка этой операции и внед­

бая пища7. При установлении диагноза

рение ее в широкую клиническую практи­

перивисцерита

учитывают

следующие

ку

связаны

с

именем

Noble,

который

симптомы.

Симптом

Розенгеима

(1897^—

в 1937 г. отметил хорошие отдаленные

оттягивание левой реберной дуги при нали­

результаты

применения

интестиноплика-

чии спаек желудка и брюшины вызывает

ции у 100 больных. В 1956 г. он отметил

боль в животе;

симптом Карно — усиление

хорошие результаты после 1000 интестино-

боли при резком разгибании туловища;

пликаций.

симптом

Леотта — усиление

боли

при

Техника

операции

Нобля

заключается

оттягивании

и

смещении

кожной

складки

в следующем

(рис.

186). После разъедине­

живота;

симптом

Бондаренко — смещение

ния

спаек и сращений,

отступя

12—15

см

пальпируемого

органа

перпендикулярно

от

илеоцекального

угла,

укладывают

пет­

его оси

при

наличии спаек

вызывает

боль;

ли

тонкой

кишки

вертикальными

витками

симптом

Кноха — усиление

боли в

животе

длиной

до 20

см

и сшивают

непрерывным

при

создании

гиперлордоза

и

уменьшение

серо-серозным

швом хромированным

кет­

ее в коленно-локтевом положении больного.

гутом. Противоположные стенки

кишечных

Л е ч е н и е . Эффективных методов

кон­

петель

сшивают

таким

образом,

чтобы

сервативного

лечения

спаечной

болезни,

шов переходил на брыжейку (на 5—6 см).

в особенности

в

межприступный

период,

Таким образом сшивают и последующие

не существует. При возникновении боле­

петли

тонкой

кишки

до

связки

Трейтца,

вого

приступа

и

явлений

непроходимости

в результате чего

весь

кишечник

приобре-

кишечника

больных

госпитализируют

_ т а е т

вид

батареи.

_

в хирургическое отделение, где проводят

В последующем

появились

различные

описанный

выше

комплекс

консервативных

модификации этой операции (рис. 187).

мероприятий.

При

отсутствии

эффекта

Lord (1951) рекомендовал вместо непре­

в течение 2^-3,

ч

больных

оперируют^

рывного шва производить пликацию узло­

Объем

оперативного

вмешательства

при

выми швами из нерассасывающегося ма­

острой

спаечной

непроходимости

должен

териала, Raymond (1952) накладывал узло­

быть минимальным.

При

гангрене

кишки

вые швы по свободному краю кишки и толь

Рис. 186. Операция по Ноблю

ко вблизи углов складываемых петель,

жили

прикрывать

«батарею»

петель

свер­

Seabrook

и

Wilson

(1954) — н а

середине

ху и снизу краевыми петлями. Однако по­

расстояния между свободным и брыжееч­

перечное расположение швов в оригиналь­

ным

краями кишки,

Ю.

Т.

Коморовский

ной

методике

Чайльда — Филлипса

созда­

( 1 9 6 1 ) — н а

уровне

1/3

полуокружности

ет опасность развития нарушения крово­

кишки от брыжеечного края.

обращения в кишке. Поэтому Ю. Т. Комо­

Недостатками

операции

Нобля

являют­

ровский

(1962)

предложил

накладывать

ся нарушение перистальтики и ограниче­

П-образные петли в продольном направ­

ние подвижности кишечных петель, обу­

лении (рис. 189). Для предупреждения

словленные

непрерывным

кишечным

швом,

прорезывания П-образных швов

через

что

проявляется

тяжелыми

послеопера­

ткани брыжейки Д. П. Чухриенко (1965)

ционными

парезами,

болью,

явлениями

рекомендует накладывать П-образные швы

дискомфорта в отдаленный период. Приме­

с применением опорных лавсановых поло­

нение же узловых швов не

всегда

надеж­

сок.

но

фиксирует

петли

кишок

между

собой.

D'Andressian

(1971)

рекомендует

фик­

В связи с этим начали производить чрез-

сировать при чрезбрыжеечной интестино-

брыжеечную интестинопликацию. В 1960 г.

пликации не весь кишечник, а 2—3 мезен-

Child и Phillips разработали в эксперимен­

териальными блоками.

те

следующую

операцию.

Петли

тонкого

Merquet

(1973)

предложил

проводить

кишечника

укладывают

отдельными

вит­

через

брыжейку

двойную

нить.

Одну

из

ками до

20

см

и затем

с

помощью

длин­

двойных

нитей

протягивают

лишь

через

ной

иглы

через

все

листки

брыжейки

на

2 последних

листка

брыжейки

с

обоих

расстоянии 3 см от кишки проводят шелко­

концов, после

чего

нити

завязывают

на

вую

нить. Затем

на

расстоянии

3

см нить

обоих концах. Достаточно двух таких нитей,

проводят обратно. Таким

образом,

получа­

чтобы фиксировать тонкую

кишку.

ется

горизонтально

расположенный

П-

Внутренние

ущемленные

грыжи

также

образный

шов

через

все

листки

брыжей­

являются

причиной

возникновения

непро­

ки

(рис.

188). Накладывают

несколько та­

ходимости

кишечника. Точный диагноз

не­

ких

швов.

Для

прикрытия

брыжеечных

возможен

до

операции,

за

исключением

карманов

Poth

и

соавторы (1962)

предло­

диафрагмальных

грыж.

Клинически

внут-

до селезенки. В эту полость обычно пере­

яснично-реберном треугольнике, спереди в

мещается несколько петель или вся тонкая

грудино-реберном треугольнике), в пост­

кишка. Характерным для парадуоденальной

травматических разрывах диафрагмы. Уще­

грыжи является то, что из кармана высту­

мление

диафрагмальной

грыжи

обыч­

пают два отрезка тонкой кишки, а толстая

но наблюдается слева, так как

справа

кишка лежит в брюшной полости, окай­

этому препятствует печень. Чаще всего

мляя грыжевой мешок. При правосторон­

ущемляются желудок, тонкая и ободочная

ней грыже в верхнем крае грыжевых ворот

кишки, реже

селезенка

Клиническая

кар­

проходит

верхняя

брыжеечная

артерия.

тина зависит от вида ущемленного органа,

Клиническая

картина характеризуется

вы

степени

сдавления

его.

Характерными

сокой

непроходимостью

тонкой

кишки.

признаками являются боль в надчревной

Дооперационная

диагностика

практически

области, в левом подреберье или левой

невозможнаЛечение оперативное. Рассе­

половине

грудной

клетки

с

иррадиацией

кать грыжевые ворота следует сзади, так

в левое плечо, рвота

(иногда

с

примесью

как

спереди

проходит

нижняя

брыжееч­

крови). Важным методом диагностики

ная

вена. Входные

ворота

ушивают.

является

рентгенологическое

исследование,

Ущемление

в

карманах

слепой

и

ободоч­

позволяющее

определить

в

одних

случаях

гидропневмоторакс

или

затемнение

левой

ной

кишок

встречается

очень

редко. Око-

половины

грудной

клетки,

в других

-

чаши

лослепокишечная

грыжа

протекает по типу

Клойбера

в

грудной

клетке

Прием

конт­

низкой

острой

непроходимости

кишечника.

растного

вещества

внутрь

также

помо­

Правильный диагноз устанавливают во вре­

гает диагностике.

Лечение

оперативное.

мя

операции.

Межсигмовидная

грыжа

Характер

доступа

зависит

от

локализации

образуется

при

попадании

петли

кишки

и вида грыжи, общего состояния, возраста

в

карманы

брюшины,

располагающиеся

больного.

Абдоминальный

доступ

менее

в основании

брыжейки

сигмовидной

обо­

травматичен,

позволяет

произвести

тща­

дочной

кишки. Сверху от

входа

в этот

кар­

тельную

ревизию

брюшной

полости

и вы­

ман проходят нижняя брыжеечная артерия,

полнить

резекцию

нежизнеспособного

сосуды сигмовидной

ободочной

кишки,

не­

участка кишки. Торакальный

доступ

обес­

далеко

проходит

левый

мочеточник. Лече­

печивает

лучший

подход

к

диафрагме,

ние хирургическое.

облегчает

мобилизацию

выпавшего

органа,

Грыжа сальникового отверстия возникает

в особенности при

травматических грыжах,

в результате

прохождения

петель

кишечни­

сопровождаемых

сращениями.

ка в сальниковую сумку через одноимен­

ное отверстие позади печеночно-дуоде-

Обтурационная

непроходимость

кишеч­

нальной

связки.

Клинически

проявляется

ника возникает вследствие полной или

как высокая непроходимость тонкой кишки.

частичной закупорки просвета кишки без

Во время операции для облегчения выве­

нарушения кровообращения в ее брыжей­

дения петель кишечника следует применять

ке. Закрытие просвета кишки может быть

мобилизацию

двенадцатиперстной

кишки

обусловлено

опухолью,

Рубцовым

стенозом

по Кохеру. Петли кишечника могут прони­

кишки, наличием в просвете кишки желч­

кать в сальниковую сумку также через

ного камня, кишечных паразитов, сдавле-

отверстия в брыжейке поперечной ободоч­

нием кишки извне опухолью, инфиль­

ной кишки (срединная грыжа брыжейки

тратом. Более чем у половины больных

поперечной ободочной кишки). Редко так­

причиной

обтурационной

непроходимости

же встречаются ущемления в различных

является рак толстой кишки. Вопросы

отверстиях

сальника,

брыжейки,

серпо­

хирургической тактики при раке толстой

видной связки печени, в суженном склад­

кишки, опухолях тонкой кишки мы рассмат­

ками брюшины прямокишечно-маточном

ривали в соответствующих разделах, по­

или

прямокишечно-пузырном

углублении,

этому остановимся на более редких, но

в карманах и отверстиях широкой связки

имеющих

практическое

значение

видах

матки.

обтурационной

непроходимости

кишеч­

Диафрагмальные грыжи

могут ущемлять­

ника.

ся в пищеводном отверстии диафрагмы, а

Желчнокаменная

непроходимость.

Непро­

также в местах неполного соединения, сра­

ходимость

кишечника,

обусловленная

щения

частей

диафрагмы

(сзади

в

по-

желчными камнями,

относится

к

относи-

тельно редким, но тяжело протекающим

проходимости

кишечника,

вызванной

осложнениям

желчнокаменной

болезни.

глистами: 1) обтурационная; 2) аскарид-

Этот вид непроходимости встречается пре­

ная, осложненная

инвагинацией;

3)

заво­

имущественно у женщин пожилого воз­

рот

петли,

переполненной

аскаридами

раста и сопровождается очень высокой

(И. М. Рохкинд, 1938).

летальностью.

Заболевание начинается внезапно с по­

Желчные

камни,

вызывающие

закупор­

явления острой боли в области пупка.

ку просвета

кишки,

обычно

крупные — от

Больной бледен, беспокоен, часто наблю­

2 до 5 см в диаметре. Они попадают в кишеч­

дается рвота. Живот вздут незначительно.

ник

через

патологические

внутренние

Иногда

пальпаторно

определяется

опухо­

пузырно-кишечные свищи. Последние

левидное

образование.. В

периферической

образуются

вследствие

спаяния

желчно­

крови

часто

наблюдается

эозинофилия.

го пузыря с кишкой и пролежня, обуслов­

Установлению

диагноза

помогают

анамне­

ленного длительно находящимся в пузыре

стические

данные.

После

установления

крупным желчным камнем. Чаще всего

точного диагноза

проводят

консервативные

образуются свищи между желчным пузы­

мероприятия

(спазмолитические

средства,

рем и поперечной ободочной кишкой,

клизмы, грелки). При отсутствии эффекта,

желудком

и

двенадцатиперстной

кишкой.

а также при подозрении на наличие

При попадании в двенадцатиперстную и

осложнений

производят лапаротомию. При

тощую кишки и последующем перемещении

наличии большого клубка глистов и невоз­

камня

в

относительно

узкую

подвздош­

можности перемещения его в толстую киш­

ную кишку может развиться непроходи­

ку выполняют энтеротомию и удаляют

мость.

глисты. Если в месте скопления глистов

Заболевание

начинается с

выраженного

кишка

оказывается

неполноценной,

пока­

зана резекция

кишки

вместе

с глистами.

приступа боли

в правом

подреберье. Затем

В послеоперационный

период

во

всех

состояние

больного

улучшается,

боль

случаях

проводят

дегельминтизацию.

утихает, но не исчезает полностью и начи­

нает

перемещаться

в

правую

подвздош­

Динамическая

непроходимость

кишеч­

ную область. Появляются вздутие живота,

ника.

Причинами

динамической

непрохо­

задержка стула и газов. Во время приступа

димости кишечника являются функциональ­

боли

наблюдается

усиление

перистальти­

ные нарушения моторной функции муску­

ки. В диагностике непроходимости кишеч­

латуры кишок. В зависимости от харак­

ника, вызванной желчными камнями, важ­

тера этих нарушений различают два

ную роль играет рентгенологическое иссле­

основных вида

динамической

непроходи­

дование. При этом наряду с обычными

мости:

паралитическую

и

спастическую.

рентгенологическими

признаками

непро­

Паралитическая

непроходимость

обу­

ходимости кишечника выявляют газ в желч­

словлена

угнетением

тонуса и

перисталь­

ных

путях

как

следствие

внутреннего

тики

мускулатуры

кишечника.

Для

ее

желчного

свища,

тень

конкремента

вне

возникновения

не

обязательно,

чтобы

был

тени

желчного

пузыря,

а

также

контраст­

поражен

весь

кишечник. Нарушение

мото­

ное

вещество

в

желчных

путях.

рики

в

какой-либо

его

части

приводит

Лечение

хирургическое. Характер

опера­

к застою в вышележащих участках кишеч­

тивного вмешательства зависит от тяжести

ника.

Паралитическая

непроходимость

состояния больного и изменений в кишеч­

развивается

после

оперативных

вмеша­

нике. Обычно удаляют камень путем энте-

тельств, травм брюшной полости, при пери­

ротомии.

При

удовлетворительном

общем

тоните, забрюшинных гематомах,

интокси­

состоянии

больного

возможно

одновремен­

кации.

ное удаление желчного пузыря и уши­

Клинически

паралитическая

непроходи­

вание свищевого отверстия в кишке.

мость

кишечника

характеризуется

умерен­

Непроходимость

кишечника,

вызванная

ной болью или полным ее отсутствием. Наб­

глистами.

Непроходимость

при

глистной

людается стойкая задержка стула и газов.

инвазии

обусловлена самими

паразитами,

Позже присоединяется рвота. Больной вял,

количество которых может достигать 600—

обезвожен. Язык сухой. Живот умеренно

900, а также воздействием их токсинов.

вздут. Перистальтика кишечника полностью

Наблюдаются

следующие

виды

острой

не-

отсутствует. При

рентгенологическом иссле-

довании

обнаруживается

вздутие

всего

ния желчного пузыря и поджелудочной

кишечника.

Определяется

небольшое

ко­

железы

(22,2

% ) ,

послеоперационный

личество

чаш.

Они

небольших

размеров,

перитонит (13,2 % ) , перитонит вследствие

с

нечеткими

контурами,

располагаются

перфорации желудка и кишечника

(11,3 %)

на одном уровне. Отсутствует переливание

(А. А. Шалимов и соавт., 1969). Реже он

жидкости

по

кишке.

Рентгенологическая

развивается после проникающих и закры­

картина не меняется при динамическом

тых повреждений органов брюшной полос­

наблюдении.

ти. У ряда больных острый гнойный пери­

Лечение

паралитической

непроходимости

тонит возникает в результате перехода

консервативное.

Проводят

длительную

воспалительного

процесса

на

брюшину —

декомпрессию

желудка

и

кишечника пу­

при

гнойных

процессах

в

брыжеечных

тем введения зонда через нос, налаживают

и

забрюшинных

лимфатических

узлах,

парентеральное

питание,

корригируют

флегмоне

забрюшинной

клетчатки,

пара­

нарушения водно-солевого обмена. Для

нефрите. Перитонит может присоединиться

воздействия на вегетативную нервную сис­

к

гнойным

процессам,

ранее

развившимся

тему

применяют

симпатолитические

сред­

в соседних полостях и органах (к гнойно­

ства (орнид) при условии нормального

му

плевриту, медиастиниту, перикардиту).

артериального

давления,

ганглиоблокато-

Ведущую роль в инфицировании брюшной

ры, для стимуляции моторики кишечника

полости при остром гнойном перитоните

назначают

прозерин,

питуитрин,

убретид.

играют кишечная палочка и стафилококк,

Спастическая

непроходимость

практи­

реже его вызывают стрептококк, палочка

чески не наблюдается. Обычно она носит

сине-зеленого гноя. Кишечную палочку

характер спастико-паралитической непро­

обнаруживают

у

60—80 %

больных

ходимости. Причинами ее являются: 1)

раз­

(М. И. Кузин

и соавт., 1970;

В. С. Маят

дражение кишечника грубой пищей, ино­

и

соавт.,

1971).

родными телами, глистами; 2) интоксика­

Первичный

острый

перитонит

встреча­

ция (свинцом, никотином, аскаридным ток­

ется редко. Он вызывается пневмококком,

сином); 3) заболевания центральной нерв­

гонококком и стрептококком. При стреп­

ной системы (истерия, неврастения, tabes

тококковом

перитоните

инфекция

про­

dorsalis).

никает гематогенным путем после ангины,

Спастическая

непроходимость

кишечни­

гриппа.

При

пневмококковом

перито­

ка

характеризуется

сильной

схваткообраз­

ните инфицирование

может

происходить

ной болью по всему животу. Больной ведет

гематогенным путем (при пневмонии) или

себя беспокойно. Часто наблюдается рвота.

через влагалище, матку и трубы (при вуль-

Задержка стула и газов непостоянная.

вовагините). Весьма редко встречается

Общее

состояние

больного

изменяется

токсико-аллергический и ревматический

незначительно. Живот мягкий, втянут, при

перитонит,

который

имеет доброкачествен­

пальпации

малоболезненный.

Пульс

нор­

ное течение.

мальный,

артериальное давление может

Отдельную

группу составляет

специфи­

быть несколько повышено, в частности при

ческий перитонит, к которому относятся

свинцовой

колике.

Рентгенологическая

туберкулезный

перитонит,

актиномикоз и

картина не характерна. В большинстве

сифилис брюшины.

случаев после применения тепла, пояснич­

П а т о л о г и ч е с к а я

а н а т о м и я

ной

новокаиновой

блокады,

спазмолити­

острого

гнойного

перитонита

зависит

ческих средств, клизмы приступ купи­

от

источника

возникновения

заболевания,

руется.

характера микробной флоры, давности про­

цесса,

распространенности

поражения,

ПЕРИТОНИТ

общего состояния больного,

реактивности

организма.

Э т и о л о г и я .

Острый

гнойный

Наиболее выражены изменения в самой

перитонит у большинства больных возни­

брюшине и в органах пищеварительной

кает как осложнение различных заболева­

системы. В начальных стадиях заболева­

ний органов брюшной полости. Причина­

ния

наблюдается

гиперемия

брюшины,

ми разлитого гнойного перитонита являют­

особенно ее висцерального листка, в месте

ся острый аппендицит

(53,3 % ) , заболева­

источника перитонита,

в сальнике. Поверх-