3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_

Рис. 147 (продолжение)

5 — внебрюшинное расположение анастомоза

Одномоментную резекцию ободочной кишки с анастомозом по типу конец в конец мы, как правило, заканчиваем растяжением сфинктера заднего прохода и проведением через прямую кишку зонда выше уровня анастомоза, что обеспечивает декомпрессию приводящего участка кишки и уменьшение нагрузки на линию швов, что также являет­ ся важной мерой профилактики недостаточ­ ности швов толстокишечного анастомоза.

Резекция левой половины ободочной киш­ ки без восстановления проходимости кишеч-

Рис. 148. Операция Гартманна

ника с наложением противоестественного заднего прохода. При наличии явлений кишечной непроходимости и нарушения питания кишки, а также при большом рас­ пространении опухоли, когда после удале­ ния ее наложение толстокишечного анасто­ моза опасно из-за тяжелого состояния больного, мы производили одномоментную резекцию левой половины ободочной кишки с ушиванием дистального прохода — опера­ цию Гартманна (рис. 148). После мобили­ зации левой половины ободочной кишки ее резецируют по описанной методике. Дистальный конец кишки зашивают, погружа­ ют кисетным швом и фиксируют к брюши­ не задней стенки брюшной полости, а проксимальный конец выводят в сделанное в брюшной стенке отверстие и вшивают как противоестественный задний проход по одному из описанных ниже методов.

Простой подвздошный противоестествен­ ный задний проход. Косым разрезом длиной 5 см параллельно паховой связке вскрыва­ ют брюшную полость. Париетальную брю­ шину подшивают непрерывным кетгутовым швом к коже. В эту рану выводят прокси­ мальный конец ободочной кишки, который фиксируют вокруг к брюшине кетгутовыми узловыми швами. Края конца кишки сши­ вают с кожей узловыми шелковыми швами или кишку вскрывают через 24—36 ч. В пос­ леднее время получила распространение следующая модификация простого противо­ естественного заднего прохода, так назы­ ваемая плоская стома (Л. С. Богуславский, 1967). На середине расстояния между пуп­ ком и передней остью подвздошной кости в месте будущего отверстия приподнятый

конус кожи иссекают у основания, образуя овальную «раму» диаметром до 3 см. Обнажают апоневроз наружной косой мыш­ цы живота, который также иссекают в виде овала или рассекают крестообразно. Мыш­ цы тупо раздвигают и рассекают брюшину. Отдельными кетгутовыми швами сшивают

Рис. 149. Формирование «плоской» колостомы по Богуславскому:

жей; 5 — окончательный вив операции

брюшину с апоневрозом, что предотвращает возможность образования периколостомической грыжи. Отверстие в брюшной стенке должно соответствовать диаметру выводи­ мой кишки. Ободочную кишку выводят из живота так, чтобы не было провисания ее в брюшной полости. Ушивают щель меж­ ду кишкой и брюшиной. Нитями, оставшими­ ся после подшивания брюшины к апоневро­ зу, в 4—5 точках фиксируют кишку за жи­ ровые подвески и брыжейку. Выступающий над кожей участок кишки должен состав­ лять не меньше 3—4 см. После тщательного гемостаза край разреза кишки подшивают к краю кожи отдельными кетгутовыми шва-

ми. Первичный шов края разреза кишки и кожи прикрывает весьма чувствительные к инфекции клетчатку и серозную оболочку кишки, предохраняет свищ от стриктуры и создает удобный для ухода противоестест­ венный задний проход (рис. 149).

Л. И. Снешко и Э. Г. Топузов (1969), модифицировав методику Hartley (1965), накладывают противоестественный задний проход на уровне кожи. В заранее наме­ ченном месте производят круговое иссечение кожи и подкожной клетчатки диаметром до 3 см. Соответственно размерам кожного разреза крестообразно рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Раздвига­ ют тупо мышцы, вскрывают брюшину. Из­ влекают кишку, выводят ее на 2—3 см выше уровня кожи. В этом положении жиро­ вые подвески подшивают к брюшине тон­ кими кетгутовыми швами. Зажимы с брю­ шины снимают, и она опускается до своего уровня. Край кишки через все слои под­ шивают" тонкими кетгутовыми швами по окружности к краю кожи. Завязывая нити, тщательно сопоставляют края кожного раз­ реза и слизистой оболочки (рис. 150).

Противоестественный задний проход по Аминеву. Поперечным разрезом длиной 6— 8 см на 5—8 см выше пупка и влево от наружного края левой прямой мышцы живота вскрывают все слои брюшной стенки. Мышцы и брюшину нижнего края раны дополнительно рассекают вниз. Прокси­ мальный конец кишки при помощи корнцан­ га выводят в рану на 10—12 см. На 4—6 см выше левой паховой связки производят новый поперечный разрез кожи длиной 5— 6 см. Между первым и вторым разрезами в подкожной клетчатке прокладывают тон­ нель и проводят в него из верхней раны

в нижнюю конец кишки. Брюшную полость зашивают. На верхнюю кожную рану накла­ дывают швы. Конец кишки подшивают к краям нижнего кожного разреза. Через сут­ ки кишку вскрывают. Лежащую в подкож­ ном тоннеле ободочную кишку больной при помощи пояса может произвольно сдавли­ вать, напрягая брюшной пресс (рис. 151).

Двухмоментная резекция левой половины ободочной кишки с резекцией кишки, вос­ становлением проходимости с помощью толстокишечного анастомоза и наложением калового свища (первый этап) и закрытием калового свища (второй этап). Эту опера­ цию выполняют у молодых, физически креп­ ких больных с явлениями частичной кишечной непроходимости. Наложение калового сви­ ща предотвращает расхождение толстоки­ шечного анастомоза. Свищ закрывают во второй этап.

Мобилизуют и резецируют кишку, как и при вышеописанной методике одномомент­ ной резекции левой половины ободочной кишки с восстановлением проходимости толстокишечным анастомозом. В дальней­ шем применяют один из трех способов:

1. Сшивают концы ободочной кишки по типу конец в конец и накладывают простой каловый свищ выше анастомоза вплоть до наложения его на слепую кишку. Метод простой колостомии заключается в том, что косым или продольным разрезом на протяжении 5 см вскрывают брюшную полость. Брюшину подшивают к апоневрозу непрерывным кетгутовым швом, чтобы изолировать рану брюшной стенки от инфекции. В рану выводят участок ободоч­ ной кишки, стенку которой подшивают узловыми кетгутовыми швами к париеталь­ ной брюшине. Кишку вскрывают продольно,

брюшной стенки параллельно паховой связ­ ке, длиной 5 см. Париетальную брюшину подшивают к апоневрозу кетгутовыми шва­ ми. В этот разрез выводят проксимальный конец ободочной кишки так, чтобы тол­ стокишечный анастомоз лежал в брюшной полости ниже раны и, сняв зажим с кишки, подшивают ее к коже по типу про­ стого противоестественного заднего про­ хода.

3. В тех случаях, когда дистальный и проксимальный концы ободочной кишки свободно сходятся и имеют длину, доста­ точную для выведения их в виде ануса-дву­ стволки, можно применить также нашу методику (А. А. Шалимов, 1965). В левой подвздошной области над местом сближа­ ющихся концов ободочной кишки делают косой разрез брюшной стенки длиной 6—

ободочной кишки до брюшины, отсепаровав последнюю несколько дальше от брюш­ ной стенки, чтобы кишка слегка провисала в брюшную полость и не создавалось пере­ гиба. Освежают края кишки от кожи, и вторую полуокружность анастомоза сшива­ ют однорядными шелковыми швами с узел­ ками внутрь просвета кишки и накладывают второй ряд серо-серозных швов. Вновь нало­ женные швы на вторую полуокружность анастомоза оказываются расположенными внебрюшинно (рис. 152). К кишке под­ водят дренаж, и рану зашивают послойно до дренажа.

Если в послеоперационный период и на­ ступает частичная недостаточность швов анастомоза, то образующийся внебрюшин­ но свищ, как правило, в дальнейшем за­ крывается самостоятельно.

Двухэтапная резекция с наложением калового свища в первый этап, резекцией опухоли с ликвидацией калового свища и наложением толстокишечного анастомоза во второй этап. Это оперативное вмешатель­ ство показано ослабленным больным раком левой половины ободочной кишки с явления­ ми непроходимости. В этом случае явления непроходимости устраняют путем наложе­ ния разгрузочного свища. Состояние боль­ ного под влиянием проводимого лечения быстро улучшается, и спустя 2—3 нед выполняют резекцию опухоли с ликвидацией калового свища и наложением ободочноободочного анастомоза. Каловый свищ луч­ ше всего накладывать в виде простой боко­ вой колостомии на расстоянии 15—20 см от опухоли, чтобы при выполнении заклю­ чительного этапа не было затруднений при мобилизации опухоли.

Трехмоментную резекцию левой половины ободочной кишки по Шлофферу (рис. 153) применяют у очень тяжелых больных, страдающих явлениями кишечной непрохо­ димости, при наличии большого перифокального процесса, когда больной не может пере­ нести резекцию кишки или резекция трудно выполнима из-за воспалительного инфильт­ рата.

Если в дальнейшем предусматривается резекция кишки с восстановлением прохо-

Рис. 152. Наложение двуствольного противоес­ тественного заднего прохода в модификации А. А. Шалимова:

I — подшивание брюшины к коже; 2 — сшивание задней гу­ бы анастомоза; 3 — подшивание краев кишки к коже; 4,5 — закрытие колостомы

димости кишечника, в первый этап операции на поперечную ободочную кишку наклады­ вают противоестественный задний проход по Майдлю. При этом следует отступить в проксимальном направлении от опухоли на 20 см, чтобы в дальнейшем противо­ естественный задний проход не мешал ре­ зекции кишки и наложению толстокишеч­ ного анастомоза. Поперечным разрезом длиной 10—12 см над местом расположения намеченной для наложения заднего прохода петли ободочной кишки вскрывают брюш­ ную полость. Пристеночную брюшину не­ прерывным кетгутовым швом подшивают к коже. Поперечную ободочную кишку берут на лигатуру и выводят в рану. Раздвинув края раны в бессосудистом месте брыжейки, под петлей кишки проводят марлевую сал­ фетку. Приводящее и отводящее колена

Рис. 153. Операция Шлоффера

петли сшивают в безбрыжеечном участке на протяжении 8—10 см с обеих сторон в расчете, что в дальнейшем, при ликвидации противоестественного заднего прохода, об­ разовавшуюся шпору можно легко рассечь без вскрытия брюшной полости. При посто­ янном противоестественном заднем проходе такого сшивания петель не производят. Петлю ободочной кишки несколько опуска­ ют в брюшную полость, и на уровне верхних швов сшитых петель фиксируют к пари­ етальной брюшине серо-серозными швами. Если позволяет состояние больного, через 1,5—2 дня кишку рассекают поперечно на 2/3 окружности, при тяжелом состоянии больного кишку рассекают сразу, края ее подшивают к коже узловыми шелковыми швами. В результате образуется задний проход в виде двустволки со шпорой.

Во второй этап, через 2 нед, когда воспа­ лительные и застойные явления на месте патологического очага в ободочной кишке ликвидируются, не закрывая противоестест­ венный задний проход, производят резекцию левой половины ободочной кишки с восста­ новлением проходимости путем наложения анастомоза между поперечной ободочной и сигмовидной ободочной кишками (при резекции левого изгиба и нисходящей обо­ дочной кишки) или между нисходящей обо­ дочной кишкой и ректосигмоидальным от­ делом (при резекции сигмовидной ободочной кишки).

В третий этап, через 3—4 нед, закрывают противоестественный задний проход, ликви­ дируя (рассекая) одновременно шпору.

Р е з у л ь т а т ы х и р у р г и ч е с к о г о л е ч е н и я р а к а о б о д о ч н о й к и ш- к и зависят от целого ряда факторов, в частности, от локализации процесса, гисто­ логического строения опухоли, степени про­ растания кишечной стенки, наличия мета­ стазов, радикальности оперативного вмеша­ тельства.

Более благоприятные результаты опера­ тивного лечения отмечены при отсутствии метастазов в лимфатических узлах, при опухолях, не прорастающих серозной обо­ лочки, при скиррозной форме аденокар­ циномы.

По данным некоторых авторов, местный рецидив реже наблюдается после право­ сторонней гемиколэктомии, что связывают как с большим радикализмом операции при раке правой половины ободочной кишки,

так и с характером соединяемых органов — тонкая и толстая кишки (Б. А. Петров, 1962; Wright и соавт., 1969).

РАК ПРЯМОЙ КИШКИ

Рак прямой кишки составляет около 80 % всех злокачественных опухолей толс­ той кишки и от 4 до 6 % всех локализаций рака у человека. Среди злокачественных опухолей пищеварительного тракта рак прямой кишки занимает 3-е место после рака желудка и пищевода.

Определенную роль в возникновении рака прямой кишки играют одиночные и множест­ венные полипы, расценивающиеся как ис­ тинный предрак, а также различные воспа­ лительные заболевания (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и др.).

По уровню заболеваемости различают страны с очень высокой заболеваемостью (Дания, ЧССР, США, Англия, Канада, Новая Зеландия, Аргентина), умеренной (большинство европейских стран, Австра­ лия), низкой (СССР, большинство стран Азии, Южной Америки) и очень низкой (страны Центральной Африки, Греция) (Stewart, 1971).

Чаще всего рак прямой кишки наблюда­ ется в возрасте 40—60 лет. В возрасте до 50 лет раком прямой кишки болеют чаще женщины, а в возрасте старше 60 лет — мужчины.

прямой кишки 97—99 % составляет рак, 1—3 % — саркома и злокачественная мио­ ма прямой кишки.

В прямой кишке обычно выделяют три отдела: 1) аноректальный; 2) ампулярный; 3) супраампулярный.

лярного — 4—5 см. Последний покрыт брюшиной и имеет небольшую брыжейку. Ампулярный отдел большей частью распо­ ложен внебрюшинно. Чаще всего раком поражается ампулярный отдел (до 85 % ) , затем супраампулярный (6—12 %) и ано­ ректальный (4—8 % ) .

В НИИ проктологии МЗ РСФСР выделя­ ют следующие макроскопические формы ра­ ка прямой кишки: 1) экзофитный; 2) блюдцеобразный (переходная форма); 3) эндофитный. Экзофитный рак встречается у

425

32,5 % больных, переходный — у 45,9 %, эндофитный — у 21,6 % (В. Д. Федоров и соавт., 1980).

Экзофитный рост опухоли характерен для опухолей ампулярного отдела прямой киш­ ки. Экзофитные опухоли имеют грибовидную форму, растут в просвет кишки, отличаются меньшей склонностью к прорастанию кишки и метастазированию. Эндофитные опухоли быстро прорастают всю толщу стенки киш­ ки, параректальную клетчатку, склонны к раннему метастазированию. Эндофитный рак обычно поражает супраампулярный отдел прямой кишки.

Наиболее частой формой раковых опухо­ лей прямой кишки является аденокарцинома, которая наблюдается у 90—93 % боль­ ных. Слизистый рак встречается у 3—5 % больных, солидный — у 2—3 %, недиффе­ ренцированный — у 0,5 %, скирр — у 0,5 %, плоскоклеточный — у 1—2 %.

Различные по строению и локализации опухоли прямой кишки имеют свои особен­ ности местного и регионарного распростра­ нения. Black и Waugh (1948), Г. А. Блино­ ва (1956) и другие показали, что при экзофитном раке внутристеночное рас­ пространение достигает 4,5 см от видимого края опухоли. Поэтому во время операции необходимо отступать от края опухоли не менее чем на 5 см.

Внутристеночное распространение опухо­ ли чаще происходит в проксимальном направлении (15 % ) , реже — в дистальном (6 %) (Г. А. Блинова, 1957, и др.).

При прорастании за пределы кишки рак аноректального отдела проникает в кожу, глубжележащую клетчатку седалищно-пря-

в кожу промежности и луковицу мочеиспус­ кательного канала, у женщин — в заднюю стенку влагалища. Рак ампулярного отдела по выходе за пределы собственной фасции прорастает в окружающую тазовую клетчат­ ку, переходит на боковые стенки таза. У мужчин он может прорастать в семенные пузырьки, предстательную железу, мочевой пузырь, у женщин — в заднюю стенку матки и влагалище, крестец. Рак супраампулярного отдела долго растет в пределах кишечной стенки, охватывая ее циркулярно и больше спереди, вызывая иногда непроходимость кишечника. С течением времени опухоль

прорастает в брыжейку сигмовидной ободоч­ ной кишки, распространяется по брюшине.

Большое значение для успешного хирур­ гического лечения рака прямой кишки имеет изучение путей метастазирования. Мета­ стазы при раке прямой кишки наблюдаются в среднем у 50—55 % больных. На основа­ нии анатомических исследований В. Р. Брайцев (1960) установил два основных пути лимфооттока прямой кишки, граница между которыми проходит на уровне 5—6 см от заднего прохода. Опухоли, расположенные ниже этого уровня, метастазируют по ходу средних и нижних прямокишечных сосудов в лимфатические узлы, расположенные на задней поверхности прямой кишки, в крестцовые, подчревные лимфатические узлы. Плоскоклеточный рак заднего прохода дает метастазы в паховые лимфатические узлы. Кроме того, рак нижнеампулярного отдела кишки может метастазировать также вверх, по ходу верхней прямокишечной артерии. Рак прямой кишки, расположенный выше 5—6 см от заднего прохода, то есть рак средне- и верхнеампулярного отделов, дает метастазы в лимфатические узлы по ходу верхней прямокишечной и нижней брыжеечной артерии. По данным Valdoni (1967), у 20 % больных при раке этого отдела прямой кишки метастазы обнаружи­ ваются в лимфатических узлах, расположен­ ных у начального отдела нижней брыжееч­ ной артерии. Далее метастазирование идет в околоаортальные лимфатические узлы и в печень.

Большое практическое значение, особенно в связи с развитием сберегательных опера­ ций на прямой кишке, имеет возможность ретроградного метастазирования рака пря­ мой кишки, хотя оно встречается очень редко — у 6,5 % больных (С. А. Холдин, 1977).

Регионарные метастазы обнаруживаются при аденокарциноме у 50 % больных, при коллоидном раке — у 70 %, при анапластических формах рака — у 82 % (Dukes, 1950). Плоскоклеточный рак метастазирует чаще, чем железистый.

Метастазирование рака прямой кишки происходит и гематогенным путем. Отдален­ ные метастазы чаще всего наблюдаются в печени.

По международной классификации TNM, прямая кишка делится на две области, причем опухоль следует относить к той об-