3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_

ствляют гемостаз. От кожи до верхушки выпавшей прямой кишки у места окончания слизистой оболочки на мышечную стенку кишки накладывают 5—6 продольных гофрирующих капроновых швов, после затя­ гивания которых кожа приближается к сли­ зистой оболочке. Сшивают кожу со слизис­ той оболочкой кетгутовыми швами. В ре­ зультате кишка собирается в виде валика, прилежащего к наружному сфинктеру зад­ него прохода.

Miculicz (1889) предложил выполнять резекцию выпадающей кишки (ректосигмоидэктомию или ампутацию).

По сводной статистике А. М. Аминева (1971), из 758 оперированных рецидив наблюдалсяу164 (22,2 % ) . Часто наблюдается недержание кишечного содержимого или су­ жение прямой кишки. Поэтому в настоящее время эту операцию применяют крайне ред­ ко, только при некрозе или перфорации кишечной стенки, а также при поражении выпавшей части кишки злокачественной опухолью.

Наибольшее распространение при опера­ тивном лечении выпадения прямой кишки получили различные варианты внутрибрюшинной ректоколопексии.

Из всех методик колопексии широкое при­ менение нашел способ, предложенный Kiimmel (1919). Идея этой операции принадле­ жит В. П. Зеренину (1901), в связи с чем в отечественной литературе этот способ получил название операции Зеренина— Кюммеля. Оригинальная методика Кюммеля заключается в подшивании прямой кишки тремя швами к передней продольной связке позвоночника в области мыса без рассечения париетальной брюшины. В последующем было предложено множество модификаций этой операции, из которых следует выде­ лить операцию Зудека (1922). После лапаротомии по бокам от прямой кишки рассе­ кают париетальную брюшину. Кишку отде­ ляют от крестца, подтягивают кверху и подшивают к мысу. Наружные листки парие­ тальной брюшины подшивают к прямой кишке. Ушивают прямокишечно-маточное или прямокишечно-пузырное углубление.

В НИИ проктологии МЗ РСФСР применя­ ют следующую модификацию операции Зеренина—Кюммеля. После вскрытия брюш­ ной полости и придания больному положения Тренделенбурга в рану выводят сигмовидную ободочную кишку. Справа от кишки на рас-

480

стоянии 2—3 см от нее, начиная от мыса и до дна прямокишечно-маточного или прямоки­ шечно-пузырного углубления, рассекают брюшину. Внизу разрез переходит на перед­ нюю полуокружность прямой кишки. Прямую кишку мобилизуют по задней и правой боко­ вой стенкам до места прикрепления задних леваторов. Накладывают 3—4 капроновых или лавсановых шва с захватом надкост­ ницы крестца. Этими нитями прошивают максимально подтянутую кверху прямую кишку по передней ее поверхности. При за­ вязывании швов происходит поворот кишки и сужение растянутого ампулярного отдела ее. Восстанавливают целость тазовой брю­ шины, ликвидируя при этом прямокишечноматочное или прямокишечно-пузырное уг­ лубление (А. В. Волков и соавт., 1982)

Изучение отдаленных результатов класси­ ческой операции показало, что они лучше, чем при использовании других методик, хотя частота рецидивов достаточно высокая (10—12 % ) . Это оправдывало поиски новых путей в лечении выпадения прямой кишки.

В. Л. Боголюбов (1926) предложил вы­ полнять ректопексию с помощью полоски фасции. В последующем эту операцию моди­ фицировали Broglio (1937) и Огг \ 1948) Первый использовал две полоски широкой фасции бедра. После лапаротомии рассека­ ют брюшину прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления, вы­ деляют прямую кишку. Полоски фасции под­ шивают в продольные разрезы мышечной оболочки на боковых поверхностях прямой кишки, а после подтягивания кишки кверху — к продольной связке позвоночника в области мыса. Огг (1948) рекомендовал подшивать полоски фасции к боковым стен­ кам прямой кишки от подбрюшинного участка до мыса, а затем — к продольной связке позвоночника. Рассеченную брюшину под­ шивают к передней стенке прямой кишки.

В 1959 г. Д. П. Чухриенко предложил и начал применять капрон и лавсан для фиксации прямой кишки к позвоночнику. Техника разработанной им операции следу­ ющая. Выполняют нижнесрединную лапаротомию. Справа от прямой кишки, отступя 1 см от ее края, рассекают париетальную брюшину от мыса к дну прямокишечно-ма­ точного или прямокишечно-пузырного углуб­ ления и затем до половины полуокружности прямой кишки. После этого выделяют перед­ нюю поверхность мыса, боковую стенку пря-

активную гиперемию желудка, кишечника

итазовых органов.

А.М. Аминев (1971) в патогенезе гемор­ роя придает большое значение двухмоментной дефекации, которая, по его данным, наблюдается у 89 % больных геморроем.

При гистологическом исследовании обна­ руживается большое количество варикозно измененных сосудов с истонченными стенка­ ми. Просвет вен расширен, иногда содер­ жит тромбы. В стенках вен определяются явления атрофии, гиалиноза, отека. В окру­

осуществляется через определенный, иногда значительный интервал времени. Постоян­ ное натуживание приводит к повышению внутрибрюшного давления. А. М. Аминев считает, что сочетание врожденно-наслед­ ственной неполноценности сосудов и двухмоментной дефекации может привести к развитию геморроя.

В зависимости от этиологии различают геморрой врожденный, или наследственный (у детей), и приобретенный. Приобретенный геморрой может быть первичным и вторич­ ным, или симптоматическим. По' локализа­ ции различают геморрой внутренний, или подслизистый, наружный, или подкожный, и межуточный, при котором узлы располага­ ются под переходной складкой, так называе­ мой линией Хилтона. В зависимости от тече­ ния заболевания выделяют хроническую и острую стадии геморроя.

Число видимых геморроидальных узлов может достигать 10 и более. Чаще всего наблюдаются 3—5 крупных, хорошо выра­ женных узлов. Наружные геморроидальные узлы располагаются по краю заднего прохо­ да, занимая иногда всю его окружность. Снаружи эти узлы покрыты кожей, перехо­ дящей со стороны заднепроходного канала в слизистую оболочку. При сдавливании наружные узлы плохо опорожняются. Межуточные узлы представляют собой продолговатые образования, располагаю­ щиеся по всей длине заднепроходного ка­ нала. Обычно они вверху соединяются с внутренними узлами, а внизу переходят в наружные геморроидальные узлы. Внут­ ренние геморроидальные узлы находятся под слизистой оболочкой прямой кишки выше гребешковой линии. Они имеют вид округлых образований на широком основа­ нии, легко опорожняющихся при надавли­ вании.

Внутренние геморроидальные узлы возни­ кают раньше, чем наружные, и обычно являются источником кровотечения. Они обычно располагаются в определенных мес­ тах стенки прямой кишки, соответственно 3, 7 и 11 ч на циферблате.

1в*

ся кровоизлияния, лимфоидные инфильтра­ ты. Определяются расширение лимфатичес­ ких пространств, отечность соединительной ткани. При осложненных формах геморроя имеют место воспалительная инфильтрация и тромбоз отдельных вен. В перифериче­ ских нервных элементах обнаруживаются дегенеративные изменения. О наличии в геморроидальных венах кавернозной ткани с артериовенозными анастомозами мы уже говорили выше.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а геморроя зависит от степени выраженности геморрои­ дальных узлов и наличия осложнений. Длительное время геморрой может проте­ кать бессимптомно, затем появляются не­ приятные ощущения, зуд в заднем проходе. Обычно эти явления возникают при нару­ шении функции кишечника, после приема алкоголя.

Клиника выраженной стадии заболевания зависит от локализации, наличия и степени выраженности геморроидальных осложне­ ний. Обычно первым симптомом внутрен­ него геморроя является кровотечение, кото­ рое возникает преимущественно во время дефекации. Больной обнаруживает кровь на каловых массах, на туалетной бумаге, иног­ да кровь капает из заднего прохода после дефекации. Кровотечение появляется перио­

при раке прямой кишки или при неспецифи­ ческом язвенном колите, при которых выде­ ляется измененная кровь во время каждой дефекации. Количество теряемой крови мо­ жет быть незначительным, но иногда крово­ течение бывает настолько сильным, что быстро приводит к анемии. Обычно кровь ярко-красная, хотя в ряде случаев бывает темно-вишневого цвета. Нередко больные отмечают, что кровь выделяется в виде пульсирующей струи. М. Ф. Борисов (1960), Stelzner (1960), В. Л. Ривкин и соавторы (1973), изучив насыщение кислородом крови, взятой из геморроидального узла, показали, что она почти не отличается от артериальной крови. Этот факт В. Л. Рив-

483

кин и соавторы (1973) объясняют наличием артериовенозных анастомозов в геморрои­ дальных узлах.

Кровотечение как выраженный симптом геморроя имеет место у 58 % больных (А. М. Аминев, 1971).

У большинства больных геморрой проте­ кает с периодическими обострениями, воспа­ лением (тромбозом) и выпадением узлов. В начальной стадии обострения наблюдает­ ся болезненное припухание узлов, ощущение распирания в заднем проходе, ощущение неловкости при ходьбе. В более выраженной стадии узлы резко увеличиваются, появля­ ется сильная боль, наблюдается отечность всей области заднего прохода. Дефекация очень болезненна. При осмотре области заднего прохода видны увеличенные, отеч­ ные узлы, выходящие из заднего прохода, резко болезненные при пальпации. Иногда воспалительный отек настолько сильно вы­ ражен, что узлы полностью закрывают зад­ ний проход.

Воспалительная реакция может привести

геморроидальных узлов, их величины, нали­ чия осложнений.

При неосложненном наружном и внутрен­ нем геморрое с нечастым и небольшим кровотечением применяют консервативное лечение. Больному противопоказан прием острой, пряной пищи, употребление алкого­ ля. Пища должна содержать достаточное количество клетчатки (овощи, фрукты, чер­ ный хлеб), что является профилактикой запоров. При упорном запоре, не поддаю­ щемся воздействию диеты, показаны слаби­ тельные средства и клизмы. Необходим также тщательный туалет области заднего прохода. Из физиотерапевтических методов при обострении геморроя чаще всего рекомендуют УВЧ и электрофорез.

При появлении кровотечения, воспалении узлов применяют различные медикаментоз­ ные средства. При умеренном кровотечении больного укладывают в постель, назначают щадящую диету. Местно применяют свечи с адреналина гидрохлоридом, антипирином, микроклизмы из 1—2 % раствора каль­

наложением на узлы повязки с гепариновой мазью на 12—14 дней. При этом рекоменду­ ются постельный режим, задержка стула на 3 дня путем назначения настойки опия. Через 3 дня ставят клизму и начинают перевязки, физио- и гидротерапию.

Наряду с этим для снятия воспалитель­ ных явлений применяют примочки с ривано­ лом, новокаином, калия перманганатом, жидкостью Бурова и свинцовой водой. Хоро­ ший эффект оказывает постоянное орошение геморроидальных узлов 0,5 % раствором калия перманганата, сидячие ванночки с калия перманганатом. Противовоспалитель­ ное действие оказывают свечи с белладон­ ной, ксероформом, антипирином, стрептоци­ дом, адреналина гидрохлоридом.

В тех случаях, когда основным проявле­ нием заболевания является частое повтор­ ное кровотечение, применяют инъекционный метод лечения. Он противопоказан при осложненных формах геморроя, сопровож­ дающихся воспалением и выпадением узлов, и наличии осложнений со стороны окружа­ ющих тканей (трещина заднего прохода, острый парапроктит, параректальный свищ).

Инъекции склерозирующих веществ для лечения больных с геморроем впервые при­ менил Blackwood (1866). Для склерозирующей терапии предложено большое количе­ ство препаратов: карболовая кислота, полуторахлористое железо, йод, спирт, хининмочевина, варикоцид и др. В. Ф. Смирнов (1963) предлагает следующую пропись склерозирующего раствора: 100 мл 5 % раствора новокаина основания в персиковом масле, 5 г кристаллической карболовой кислоты и 0,5 г ментола. Ю. В. Тимохин (1964) применяет спиртоновокаиновую бло­ каду, вводя вначале 5 мл 0,5—1 % раство­ ра новокаина, а затем 1 мл 70 % этилового спирта.

Методика склерозирующей терапии сос­ тоит в следующем. Накануне вечером и утром в день процедуры ставят очиститель­ ную клизму. Инъекции можно выполнять амбулаторно. В коленно-локтевом положе­ нии больного в задний проход вводят аноскоп и длинной иглой делают инъекцию в верхний полюс каждого геморроидального узла, вводя по 1,5—2 мл склерозирующего раствора. За 1 сеанс обкалывают 2—3 узла. Спустя 2—3 нед инъекции повторяют. В запущенных случаях склерозирующую терапию можно продолжать 4—5 мес. После

инъекции больной отмечает боль, отек перианальных тканей, повышение темпера­ туры тела. Эти явления полностью исчеза­ ют спустя 2—3 дня.

Хорошие результаты после склерозирую­ щей терапии наблюдаются у 90 % больных, рецидив — у 10 % (В. Ф. Смирнов, 1963;

А.М. Аминев, 1971).

Оп е р а т и в н о е л е ч е н и е . Показа­ ниями к операции являются: 1) упорное геморроидальное кровотечение, не поддаю­ щееся консервативному лечению; 2) гемор­ рой, сопровождающийся повторным тромбо­ флебитом; 3) изъязвление геморроидальных узлов, которое может привести к перерож­ дению в злокачественную опухоль; 4) боль­ шие геморроидальные узлы, нарушающие акт дефекации. В настоящее время опера­ тивное лечение применяют и при аноректальном тромбозе. При этом спорным оста­ ется вопрос о сроках проведения операции, так как одни хирурги предпочитают выпол­ нять операцию в первые сутки, другие — после предварительной подготовки.

Противопоказаниями к операции являют­ ся: 1) портальная гипертензия; 2) резко выраженная гипертоническая болезнь; 3) болезни печени й сердца с явлениями нарушения кровообращения; 4) заболева­ ния мочевого пузыря.

Залогом успешного оперативного вмеша­ тельства является предоперационная подго­ товка. Больному назначают щадящую диету из бесшлаковой, легкоусвояемой пищи. Вече­ ром накануне операции и утром в день операции ставят очистительную клизму.

Для оперативного лечения геморроя пред­ ложено большое количество операций, которые объединяют в следующие группы: 1) перевязка узлов; 2) иссечение отдельных узлов; 3) циркулярное иссечение слизистой оболочки вместе с варикозно расширенными венами; 4) иссечение геморроидальных узлов в подслизистом слое.

Наиболее простым и дающим хорошие исходы является лигатурный метод с рассе­ чением кожного края и круговым надсечением слизистой оболочки у основания узлов с последующей их перевязкой. Операцию, как правило, применяют у взрослых, поэто­ му чаще всего ее выполняют под местной анестезией 0,25—0,5 % раствором новока­ ина. Пальцами обеих рук, введенными в зад­ ний проход, расширяют сфинктер. Геморро­ идальные узлы захватывают окончатыми

геморроидальными зажимами так, чтобы плоскость зажима была параллельна задне­ проходному каналу. У основания геморрои­ дального узла рассекают кожу и вокруг надсекают слизистую оболочку. Основание узла под зажимом прошивают шелковой лигатурой и по намеченной линии перевязы­ вают вначале с одной стороны, потом — с другой, снимая зажим при последнем затягивании лигатуры. Обычно перевязы­ вают 3—5 узлов. Перевязка большого числа узлов одномоментно может привести в последующем к сужению заднего прохода вследствие рубцевания раневой поверхности после отпадения узлов.

Начиная с 3—4-х суток после операции назначают общий стол. На 3—4-й день происходит самостоятельная безболезнен­ ная дефекация. При склонности к запору со 2-го дня назначают вазелиновое масло по 3—5 ложек в день.

Широко распространен метод иссечения геморроидальных узлов. По данным А. М. Аминева (1969), насчитывается около 30 различных методов и модификаций опера­ ций иссечения геморроидальных узлов. Сре­ ди них следует отметить операции, предло­ женные А. В. Мартыновым (1907), Milligan, Morgan (1937).

Операция Мартынова состоит в следую­ щем. Захватив зажимом и оттянув узел, рассекают его основание на 2/3. Узел пере­ вязывают и отсекают. На кожную рану накладывают отдельные узловые швы.

В основу операции Миллигана — Моргана положено учение о трех основных геморрои­ дальных комплексах, расположенных в пря­ мой кишке соответственно 3, 7 и 11 ч на циферблате. Узлы, располагающиеся в этих местах, захватывают зажимами и растяги­ вают, образуя «миллигановский треуголь­ ник». Геморроидальные узлы окаймляют V-образным разрезом и выделяют снаружи внутрь. Ножку каждого узла прошивают и перевязывают. Узел отсекают. Рану не зашивают.

В Ленинградском проктологическом цен­ тре применяют следующую модификацию операции Миллигана — Моргана. После рас­ ширения заднепроходного отверстия узел натягивают и на его ножку выше зубчатой линии перпендикулярно стенке заднепроход­ ного канала накладывают зажим Бильрота. Узел иссекают снаружи внутрь. Образуется треугольная рана с основанием на коже.

Рис. 177. Операция Миллигана — Моргана в модификации Ленинградского проктоло­ гического центра

Ножку узла прошивают и перевязывают. Оставшуюся треугольную рану ушивают кетгутом с подшиванием свободного кожнослизистого края ко дну раны (рис. 177).

Изучение отдаленных результатов опера­ ций перевязки и иссечения узлов показы­ вает, что излечение наступает у 85—90 % оперированных; у 10—15 % возникает реци­ див заболевания.

ПАРАПРОКТИТ

Острый парапроктит и возникающие в результате перехода процесса в хроничес­ кую стадию прямокишечные свищи, по мне­ нию большинства хирургов, представляют собой две разные стадии одного патологи­ ческого процесса в окружающей прямую кишку клетчатке.

История учения о парапроктитах начина­ ется в глубокой древности. Гиппократ, Гален, Цельс в своих трудах описали клини-

ку этих заболеваний и способы их лечения. Гиппократ рекомендовал раннее вскрытие гнойника и лигатурный способ лечения параректальных свищей, Цельс — рассечение свища, Гален — полное иссечение его. Эти методы получили в последующем дальней­ шее развитие.

Парапроктит является довольно распро­ страненным заболеванием. По данным мно­

мой кишки (А. Н. Рыжих, 1968; А. М. Ами­ нев, 1973). Среди больных общехирурги­ ческих стационаров больные парапроктитом составляют 0,5—4 % (В. Д. Братусь и соавт., 1975; А. М. Аминев и соавт., 1975). Острый парапроктит встречается у лиц лю­ бого возраста, но преимущественно в воз­ расте 20—50 лет. Мужчины болеют в 1,5— 2 раза чаще, чем женщины. Нередко эта патология встречается и у детей.

Острый парапроктит. В возникновении и развитии острого парапроктита играют роль Несколько факторов. Уже в работах Winslow было впервые указано на значение инфи­ цирования анальных желез в возникновении острого парапроктита.

По данным Parks (1961), А. М. Аминев^ (1975),Goligher (1975), в 70—90 % случаев острый Парапроктит возникает вследствие воспалительного процесса во виутртгм-Ь1шеч- ных анальных железах, преимущественно в криптах задней стенки заднепроходного канала. Внедрение инфекции, закупорка протока воспаленной железы, застой сек­ рета приводят к возникновению острого парапроктита. После вскрытия абсцесса в области одной из крипт остается отверстие, которое является входными воротами ин­ фекции. Важную роль играют также микро­ травмы слизистой оболочки прямой кишки (поверхностные ссадины, надрывы слизи­ стой оболочки, возникающие при прохожде­ нии плотных каловых масс) с последующим лимфогенным распространением инфекции. Микротравмы чаще возникают на задней стенке крипт, что зависит от крестцовопромежностного изгиба прямой кишки. Травмирование слизистой оболочки легче происходит у больных с сопутствующими заболеваниями прямой кишки, такими, как геморрой, трещины заднего прохода, сфинктерит, проктит, которые вызывают воспали­ тельный отек, разрыхление слизистой обо­

лочки прямой кишки, что облегчает проник­ новение инфекции в аноректальную клет­ чатку. Полагают, что большая частота пара­ проктита у мужчин объясняется более час­ тым поражением указанными заболева­ ниями. Иногда острый парапроктит возни­ кает после ранения слизистой оболочки прямой кишки инородными телами, инстру­ ментами. В редких случаях инфицирование параректалыюй клетчатки происходит гема­ тогенным путем при гриппе, брюшном тифе.

Острый парапроктит вызывается самыми разнообразными микроорганизмами — ки­ шечной палочкой, стрептококком, протеем, стафилококком, реже анаэробами и микобактериями туберкулеза. По данным

А.М. Аминева (1973), туберкулезные

параректальные свищи встречаются у 2—3 % больных.

Из большого количества предложенных классификаций парапроктита наиболее удобной следует считать классификацию НИИ проктологии МЗ РСФСР (Ю. В. Дуль­ цев, К. Н. Саламов, 1981).

I. По этиологическому, признаку: банальный, специфический и посттравматический.

П. По активности воспалительного процесса:

•острый, инфильтративный и хронический (свищи прямой кишки).

•JII. По локализации абсцессов, инфильтратов, затеков: подкожный и подслизистыи, ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный.

IV. По расположению внутреннего отверстия свища: передний, боковой, задний.

V. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинктерный (подкожно-под- слизистый), транссфинктерный, экстрасфинктерный (I—IV степени сложности).

Б. Л. Канделис и Ю. Л. Мозель (1971) описали особую форму вялотекущего некро­ тического парапроктита у больных с сер­ дечно-сосудистой недостаточностью.

цесса и его распространенности. Подкож­ ный парапроктит обычно проявляется болью в области заднего прохода, усиливающейся при дефекации, повышением температуры тела. При локализации воспалительного процесса впереди от заднего прохода отме­ чается затрудненное мочеиспускание. Боль­ ные ходят медленно, расставив ноги, сидеть и лежать могут только на здоровой стороне.

При осмотре в области заднего прохода обнаруживают резко болезненный инфиль-