3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_

в возрасте до 30 лет при коротком анамнезе заболевания.

Неосложненную болезнь Крона, проте­ кающую с поражением толстой кишки, лечат консервативно. Как и при неспеци­ фическом язвенном колите, с успехом приме­ няют кортикостероиды и сульфосалазин. Клиническое улучшение не всегда подтвер­ ждается данными рентгенологического ис­ следования. Оперативное лечение заключа­ ется в резекции толстой кишки (правосто­ ронняя и левосторонняя гемиколэктомия и др.) При обширном поражении приме­ няют субтотальную колэктомию с илеоректальным анастомозом. При обширном пора­ жении толстой и прямой кишок, наличии перианальных осложнений выполняют то­ тальную проктоколэктомию с постоянной илеостомией.

Мы наблюдали 27 больных с болезнью Крона: 19 — с поражением тонкой кишки и 8 —с поражением толстой кишки. Возраст больных составлял от 29 до 56 лет. Все больные поступили для оперативного лече­ ния. Операцией выбора мы считаем резек­ цию пораженного участка кишечника. После операции умерли 2 больных. Отдаленные результаты в сроки до 5 лет благоприятны.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Острый аппендицит — наиболее час­ тое острое заболевание органов брюшной полости. По поводу острого аппендицита поступает более половины ургентных боль­ ных. Ежегодно в нашей стране выполняют около 1,5 млн. аппендэктомий.

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Острый аппендицит представляет собой неспецифи­ ческий воспалительный процесс в червеоб­ разном отростке. В его развитии обычно участвует полимикробная флора, обитаю­ щая в здоровом кишечнике (кишечная па­ лочка, стрептококки, стафилококки). Ин­ фекция внедряется в червеобразный отрос­ ток из его просвета, редко она попадает

цесса в стенке червеобразного отростка необходимо воздействие ряда способствую­ щих факторов. К ним относят застой содер­ жимого, характер питания, изменение реак­ тивности организма. При употреблении большого количества преимущественно мясной и жирной пищи возникают запоры

и развивается атония кишечника. Способ­ ствуют развитию острого аппендицита перекруты, изгибы червеобразного отростка, попадание в просвет отростка каловых кам­ ней, инородных тел. Нередко острый аппен­ дицит возникает после перенесенных забо­ леваний: ангины, катара верхних дыхатель­ ных путей.

Для объяснения механизмов развития воспалительного процесса в червеобразном отростке предложен ряд теорий, из которых основными являются инфекционная и нейрососудистая. Сторонники инфекционной теории считают, что воспаление в черве­ образном отростке возникает в результате ослабления защитных сил организма и на­ рушения барьерной функции эпителия сли­ зистой оболочки червеобразного отростка и последующего проникновения микроорга­ низмов.

Согласно нейрососудистой теории, внача­ ле происходит рефлекторное нарушение кровообращения (спазм, ишемия), приво­ дящее к трофическим расстройствам в стен­ ке отростка, вплоть до некроза отдельных участков.

Некоторые авторы подчеркивают роль аллергического фактора. В пользу этой теории свидетельствуют наличие кристаллов Шарко—Лейдена и значительное количество слизи в просвете червеобразного отростка.

К л а с с и ф и к а ц и я . Одной из наибо­ лее распространенных в клинической прак­ тике является классификация, предложен­ ная В. И. Колесовым (1972). Он различает следующие разновидности аппендицита: 1) слабо выраженный (так называемая аппендикулярная колика); 2) простой (по­ верхностный); 3) деструктивный: а) флегмонозный; б) гангренозный; в) перфоративный; 4) осложненный: а) аппендикулярный инфильтрат (хорошо отграниченный, про­ грессирующий); б) аппендикулярный аб­ сцесс; в) разлитой перитонит; г) прочие осложнения (пилефлебит, сепсис и др.).

П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . Ана­ томическая локализация червеобразного отростка, имеющая значение в клинике, может быть различной. Чаще всего он рас­ полагается около гребня подвздошной кости, в малом тазу, между петлями тонких кишок, позади слепой кишки внутрибрюшинно (ретроцекальное расположение), позади слепой кишки забрюшиино (забрюшинное расположение), книзу от слепой

кает боль, что является одним из основных признаков острого аппендицита. Обнару­ живают также напряжение мышц в правой подвздошной области, выраженное в различ­ ной степени. Для выявления легкого напря­ жения мышц пальпацию следует проводить осторожно, начиная со здоровых участков живота и постепенно приближаясь к подвздошной области. Болезненность и напряжение мышц брюшной стенки тем сильнее, чем выраженнее воспаление в червеобразном отростке и париетальной брюшине. У больных старческого возраста, истощенных и ослабленных больных напряжение мышц бывает слабо выражен­ ным или вообще отсутствует.

Для диагностики острого аппендицита предложено большое количество симптомов, основанных на вызывании болевой реакции в месте расположения отростка. Наиболее важным является симптом Щеткина — Блюмберга. Он вызывается медленным надавли­ ванием пальцами на брюшную стенку и быстрым отдергиванием руки. В этот момент появляется острая локализованная боль. Симптом основан на раздражении вос­ паленной брюшины и является ранним признаком перитонита. Симптом Щеткина — Блюмберга бывает положительным у 60 % больных с острым аппендицитом.

Не менее характерен симптом скольжения Воскресенского. Он вызывается следующим образом. Натянув левой рукой рубашку больного во время выдоха, кончиками паль­ цев правой руки делают быстрое скользя­ щее движение вниз от левого подреберья к правой подвздошной области и задержи­ вают руку. В этот момент больной отмечает усиление боли.

Симптом Ровзинга заключается в воз­ никновении боли в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании на брюшную стенку в месте расположения нисходящей ободочной кишки. При этом происходит перемещение газов по толстой кишке в слепую, растяжение которой и вызывает боль. Но большее значение в этом случае, по-видимому, имеет передача давле­ ния через брюшную стенку и петли кишечни­ ка на воспаленный червеобразный отросток.

При воспалении брюшины наблюдается повышенная чувствительность брюшной стенки к каждому толчку рукой. На этом и основан симптом перкуторной болезнен­ ности Раздольского. Приблизительно у по­

ловины больных отмечается усиление боли в правой подвздошной области в положении на левом боку (симптом Ситковского) и при пальпации в этом положении (симптом Бар- томье—Михельсона), которое объясняется тем, что петли тонких кишок смещаются влево, червеобразный отросток приближает­ ся к брюшной стенке и натягивается его брыжейка.

В случае низкого расположения червеоб­ разного отростка или вовлечения в процесс тазовой брюшины при ректальном исследо­ вании обнаруживается болезненность перед­ ней стенки прямой кишки. Аналогичные данные могут быть получены у женщин при вагинальном исследовании.

Для диагностики аппендицита при ретроцекальном расположении отростка применя­ ют симптом Яуре — Розанова (болезненность при надавливании пальцем в области пояс­ ничного треугольника) и симптом Габая (боль в момент отнятия пальца в области поясничного треугольника).

Симптом Жендринского, применяемый для отличия острого аппендицита от остро­ го сальпингита, заключается в том, что в положении больной на спине пальцем нажи­ мают на живот в точке Кюммеля (на 2 см ниже и вправо от пупка) и, не отнимая пальца, просят больную сесть. Усиле­ ние боли свидетельствует об остром

У большинства больных с острым аппен­ дицитом уже в самом начале болевого приступа отмечается повышение количества лейкоцитов в периферической крови, которое с развитием воспалительного процесса про­ грессирует, достигая (10—15) • 109 г/л. При деструктивном аппендиците лейкоцитоз до­ стигает более высоких цифр, кроме того, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево с появлением юных форм и миелоцитов.

Клиническая картина острого аппенди­ цита в каждом конкретном случае опреде­ ляется формой заболевания, особенностями расположения червеобразного отростка, возрастом и состоянием реактивности орга­ низма. Слабо выраженный аппендицит характеризуется появлением кратковремен-

ной боли в правой подвздошной области. Иногда отмечается тошнота или рвота. Каких-либо признаков воспалительной реак­ ции нет. Живот мягкий, несколько болезнен­ ный в правой подвздошной области. Симпто­ мы Щеткина — Блюмберга, Воскресенского, Раздольского отрицательны. Нет темпера­ турной реакции и изменений со стороны белой крови. Постепенно боль затихает и больной чувствует себя вполне здоровым человеком.

Простой аппендицит начинается с внезап­ ного появления боли в правой подвздошной либо в надчревной области с последующим перемещением ее в правую подвздошную область. Затем появляется тошнота, реже — рвота. Температура тела несколько повы­ шена. Объективно определяются боль в правой подвздошной области, небольшое напряжение мышц передней брюшной стен­ ки. Болевые симптомы положительны. В крови отмечается умеренный лейкоцитоз без сдвига лейкоцитарной формулы влево. Простой аппендицит может подвергнуться обратному развитию либо прогрессирует с образованием деструктивных форм, сопро­ вождающихся разлитым или, чаще, огра­ ниченным перитонитом (аппендикулярным инфильтратом).

Флегмонозный аппендицит проявляется болью в правой подвздошной области, рво­ той, повышением температуры тела. При осмотре больного определяются выражен­ ная боль в правой подвздошной области, напряжение мышц передней брюшной стен­ ки, положительные симптомы Щеткина — Блюмберга, Воскресенского, то есть приз­ наки местного перитонита. В крови появля­ ется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Диагностика в таких случа­ ях обычно не вызывает затруднений.

Гангренозный аппендицит с последующей перфорацией червеобразного отростка так­ же характеризуется болью в правой под­ вздошной области, быстрым ухудшением общего состояния больного, нарастанием интоксикации. Рано появляются признаки местного перитонита с тенденцией к рас­ пространению процесса. Четко определяют­ ся признаки раздражения брюшины, резко учащен пульс, язык сухой. Нарастает лейко­ цитоз, определяется резкий сдвиг лейко­ цитарной формулы влево. При дальнейшем прогрессировании процесса развивается разлитой перитонит.

Своеобразными клиникой и течением

отличается аппендицит при ретроцекальном забрюшинном расположении отростка. За­ болевание начинается с появления умерен­ ной боли в правой подвздошной и пояснич­ ной областях, которая иногда иррадиирует в правое бедро. Состояние больного дли­ тельное время остается удовлетворитель­ ным, слегка учащен пульс, определяется умеренный лейкоцитоз. С переходом воспа­ лительного процесса на окружающую черве­ образный отросток клетчатку состояние больного ухудшается, температура тела по­ вышается до 39—40 °С, усиливается боль. При объективном исследовании определяет­ ся болезненность в поясничной области, иногда — напряжение мышц. Положитель­ ны симптомы Яуре — Розанова, Габая, Пастернацкого. В крови нарастает лейкоцитоз, определяется сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В моче появляются свежие и выще­ лоченные эритроциты.

При расположении червеобразного от­ ростка в малом тазу боль обычно возникает в правой паховой области и длительно от­ сутствует напряжение брюшной стенки. При близком расположении воспаленного отростка к мочевому пузырю появляются дизурические явления, при вовлечении в процесс прямой кишки—частые позывы на низ. При нарастании воспалительных явлений возникает напряжение мышц, рас­ пространяющееся снизу вверх. Ранней диаг­ ностике помогает ректальное исследование, при котором определяется болезненность передней стенки кишки.

Следует помнить также о возможности левостороннего расположения слепой кишки с червеобразным отростком. В таких случа­ ях все характерные симптомы аппендицита определяются в левой половине живота.

|_Имеет свои особенности острый аппенди­ цит у детей и у лиц старческого возраста. Своеобразие клинической картины у детей обусловлено некоторыми анатомо-физиоло- гическими особенностями детского организ­ ма (недостаточное развитие сальника, пла­ стических свойств брюшины и др.). Чаще острый аппендицит встречается в возрасте старше 4 лет. Заболевание начинается с появления ноющей или тянущей боли в области пупка или в правой подвздошной области. Чаще, чем у взрослых, наблюдают­ ся рвота, высокая температура тела и час­ тый пульс. В некоторых случаях можно отметить несоответствие пульса и темпера-

ошибок. В типичных случаях почечная коли­ ка характеризуется сильной схваткообраз­ ной болью, иррадиирующей в пах, бедро, половые органы. Боль сопровождается уча­ щенным мочеиспусканием. Характерно пове­ дение больного, который мечется, пытаясь найти положение, в котором уменьшилась бы боль. Диагностические затруднения воз­ никают при атипичном расположении черве­ образного отростка и в том случае, когда боль при почечной колике локализуется в правой подвздошной области. Следует помнить, что почечная колика обычно не вызывает ухудшения общего состояния больного, интоксикации, изменений со сто­ роны белой крови. Труднее проводить диф­ ференциальную диагностику при правосто­ роннем пиелите с почечной коликой, когда моча инфицирована. В таких случаях помо­ гают исследование мочи, хромоцистоскопия. Ь Довольно редко симулирует острый ап­ пендицит плевропневмония. При этом поя­ вляются боль в правой половине живота, напряжение мышц, разлитая болезненность. Диагностическое значение имеют тяжелое общее состояние, высокая температура тела, озноб. Локализация и сила мышечного напряжения изменяются с каждым часом. Напряжение обычно нерезко выражено и не имеет четких границ. Болезненность при пальпации незначительная, в связи с чем иногда удается погрузить руку очень глубо­ ко.'При аускультации обнаруживают ослаб­ ление дыхательных шумов, крепитацию, влажные хрипы. Рентгенологически опреде­ ляется ограниченность движений купола диафрагмы, иногда жидкость в синусе.

Л е ч е н и е . Основой успешного лечения острого аппендицита является своевремен­ ное поступление больного и раннее опера­ тивное вмешательство. Обеспечение свое­ временного поступления больных с острым аппендицитом является одной из основных задач врачей поликлиник, здравпунктов, бригад скорой помощи, к которым в первую очередь обращаются больные.

Все больные с установленным диагнозом острого аппендицита, независимо от време­ ни, прошедшего от начала заболевания, подлежат хирургическому лечению. Опера­ тивное вмешательство не показано двум группам больных. В первую группу входят больные с хорошо отграниченным сформи­ ровавшимся инфильтратом, не имеющим тенденции к абсцедированию, прогрессиро­

ванию воспалительного процесса. В таких случаях больных госпитализируют и прово­ дят энергичное противовоспалительное ле­ чение (антибиотики, сульфаниламидные препараты, физиотерапевтические проце­ дуры) с последующим удалением черве­ образного отростка. При признаках нагное­ ния инфильтрата, проявляющихся усилива­ ющейся болью, высокой температурой тела, признаками раздражения брюшины показа­ но оперативное вмешательство для дрениро­ вания полости абсцесса.

Во вторую группу относят больных со слабо выраженным аппендицитом, или с так называемой аппендикулярной коликой. Хотя термин «слабо выраженный аппендицит» носит некоторую неопределенность, так как понятие «аппендицит» предполагает нали­ чие воспалительного процесса в червеоб­ разном отростке и, следовательно, его удале­ ние, в то же время в отростке каких-либо воспалительных изменений при этом нет. У этих больных имеются неясная функцио­ нальная патология илеоцекальной области и рефлекторная боль при заболеваниях других органов. Обычно слабо выраженная форма аппендицита вызывает серьезные диагно­ стические и тактические затруднения, явля­ ясь причиной гипердиагностики и удаления неизмененного отростка. В случаях неясной боли в правой подвздошной области при наличии нормальной температуры тела, нормального содержания лейкоцитов в периферической крови показано наблюдение в течение нескольких (4—6) часов с проведением необходимых диагностических методов исследования (лабораторного, рентгенологического, урологического). При аппендикулярной колике за это время все клинические проявления быстро исчезают и необходимость в операции отпадает.

Техника аппендэктомии. Наиболее рас­ пространенным является косой доступ по Мак-Бернею—Волковичу, несколько реже применяют доступ по Ленандеру.

При первом доступе разрез длиной 8— 10 см начинают на 4 см выше передней верхней оси подвздошной кости и ведут параллельно паховой связке по границе между средней и наружной третью линии, соединяющей переднюю верхнюю ость под­ вздошной кости с пупком. Рассекают кожу, подкожную клетчатку с поверхностной фас­ цией, обнажают и рассекают по ходу воло­ кон апоневроз наружной косой мышцы жи-

вота, и края его разводят крючками. Тупо по ходу волокон раздвигают вначале внут­ реннюю косую, а затем поперечную мышцы живота и растягивают их крючками Фарабефа. Обнажают и рассекают поперечную фасцию живота с подлежащей предбрюшинной клетчаткой. Рану обкладывают салфет­ ками. Брюшину берут двумя анатомичес­ кими пинцетами и приподнимают в виде складки. Кончиками ножниц, так чтобы на них просвечивала брюшина, или скальпе­ лем осторожно рассекают брюшину по ходу раны и фиксируют края ее к салфеткам.

Если по ходу операции необходимо расши­ рить рану, разрез удлиняют в медиальную сторону за счет послойного раздвигания мышц и рассечения влагалища прямой мыш­ цы живота в поперечном направлении, особенно ее задней стенки, или в латераль­ ную сторону путем рассечения всех слоев брюшной стенки, в том числе с поперечным сечением внутренней косой и поперечной мышц.

При использовании доступа по Ленандеру середина вертикального разреза проходит по границе наружной и средней трети ли­ нии, соединяющей обе передние ости под­ вздошных костей, или по наружному краю прямой мышцы живота. Рассекают кожу, подкожную клетчатку с поверхностной фасцией, вскрывают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Мышцу

отодвигают кнутри, рассекают заднюю стен­ ку влагалища и поперечную фасцию. Тупо раздвигают предбрюшинную клетчатку, обнажают брюшину. Рану обкладывают салфетками. Рассекают брюшину по ходу раны и края ее фиксируют к салфеткам. Рану брюшной стенки растягивают крючка­ ми Фарабефа, отыскивают червеобразный отросток<1Для этого следует найти слепую кишку, расположенную латерально в илеоцекальной области, отличающуюся серова­ тым цветом (тонкая кишка имеет розовый цвет), наличием taenia, отсутствием бры­ жейки и жировых подвесков (в отличие от сигмовидной и поперечной ободочных ки­ шок) . Слепую кишку слегка извлекают в рану вместе с червеобразным отростком. Черве­ образный отросток оттягивают кверху и бе­ рут зажимом за брыжейку у верхушки. У основания его проводят лигатуру. Брыжейку червеобразного отростка перевязывают и выше лигатуры, ближе к отростку, пересека­ ют. Если брыжейка короткая и широкая, ее перевязывают в 2—3 приема.

Червеобразный отросток передавливают у основания зажимом и перевязывают кетгутовой лигатурой по нижнему краю бороз­ ды, образующейся от передавливания. На стенку слепой кишки, отступя 1,5 см от основания червеобразного отростка, накла­ дывают серозно-мышечный шелковый кисет­ ный шов. Отступя 0,5 см дистальнее лига-