3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_

кишки. Наибольшую

опасность

представ­

самом органе, в воротах, в желудочно-

ляет перевязка брыжейки возле кишки, ког­

селезеночной связке или по ходу селезе­

да

нарушается

целость

краевого

сосуда.

ночной артерии. Метастазы рака желудка в

Е. Л. Березов (1957) рекомендует при

селезенке

встречаются

редко

(1—2

%).

иссечении

брыжейки

поперечной

обо­

Поражение

лимфатических узлов

ворот

дочной

кишки

руководствоваться

следую­

селезенки, желудочно-ободочной связки

щими

правилами:

1)

отсекать

брыжейку

чаще наблюдается при опухолях дна, верх­

в

пределах

здоровых

тканей,

отступя

ней части большой кривизны, при тоталь­

не

менее 3

см от края опухоли; 2) иссе­

ном поражении желудка.

чение производить острым путем без предва­

Техника удаления селезенки не пред­

рительной перевязки сосудов, чтобы не

ставляет особых трудностей. Через лапа-

захватывать все сосуды, а лигировать

ротомную рану в глубину левого подре­

только те, которые кровоточат; 3) оценку

берья вводят руку, нащупывают селезенку,

жизнеспособности

поперечной

ободочной

вывихивают ее в рану, надсекают пере­

кишки производить после резекции желуд­

ходную складку брюшины позади селезенки.

ка, при нарушении жизнеспособности кишки

Элементы сосудистой ножки селезенки обра­

осуществлять ее резекцию.

батывают изолированно. Вначале наклады­

Комбинированная резекция желудка с по­

вают зажимы, пересекают и перевязывают

перечной ободочной кишкой. Показанием к

артерию, а потом вену. Следует избегать

операции является прорастание опухоли же­

травмы поджелудочной

железы,

которая

лудка в поперечную ободочную кишку.

может привести к возникновению панкреа­

Операцию лучше начинать с резекции киш­

тита. После пересечения сосудистой ножки

ки. Пересекают желудочно-ободочную связ­

селезенку удаляют одним блоком с же­

ку

по

обе

стороны

от

места

прораста­

лудком.

ния, а также брыжейку поперечной ободоч­

Комбинированная резекция

желудка

с

ной кишки с учетом сохранения питания

поджелудочной железой. Показанием к опе­

оставшихся

концов.

После

мобилизации

рации

является ограниченное

прорастание

подводят друг к другу соединяемые кон­

опухоли в железу. Комбинированную резек­

цы кишки и проверяют, нет ли натя­

цию желудка и левой половины поджелу­

жения. При наличии натяжения пересе­

дочной железы обычно производят одно­

кают правую и левую диафрагмально-обо-

временно с удалением селезенки из-за тес­

дочные связки и надсекают в верхнем

ной связи сосудов последней с поджелу­

отделе складку брюшины у восходящей и

дочной железой. Надсекают брюшину у

нисходящей ободочных кишок. Кишку про­

места перехода ее с селезенки на брюшную

шивают при помощи аппарата УКЛ-60

стенку, а также вокруг поджелудочной

дважды с каждой стороны на уровне

железы, отступя 5 см от участка, наме­

резекции и пересекают между танталовы­

ченного для резекции, к головке

же­

ми скобками. Отсеченную часть с желуд­

лезы. Селезенку и поджелудочную железу

ком отводят кверху. Отводящий и приво­

выводят в рану. Перевязывают и пере­

дящий концы поперечной ободочной киш­

секают селезеночную артерию ближе к чрев­

ки подводят друг к другу и анастомо-

ной артерии, селезеночную вену — в облас­

зируют по типу конец в конец двухрядным

ти слияния с брыжеечной веной. В преде­

швом.

Анастомоз

подкрепляют

вокруг

лах здоровых тканей с помощью аппарата

редкими П-образными капроновыми серо-

УКЛ

пересекают поджелудочную

железу,

серозными швами, на которые падает

обычно над брыжеечными сосудами и вместе

основное натяжение анастомоза. Закончив

с селезенкой, лимфатическими узлами, клет­

резекцию кишки, производят субтотальную

чаткой и желудком удаляют одним бло­

резекцию или гастрэктомию, удаляя препа­

ком.

рат

одним

блоком.

Окно

в

брыжейке

Одним из ответственных моментов резек­

поперечной

ободочной

кишки

зашивают

ции поджелудочной железы является обра­

серо-серозными узловыми швами без прока­

ботка

ее

культи. Е. Л.

Березов

(1957) с

лывания сосудов.

этой целью вначале применял тройную

Комбинированная

гастрэкгомия

с

уда­

пластику. Культю железы он ушивал

лением селезенки. Показанием к удалению

непрерывным

шелковым

швом

и

укрывал

селезенки является

наличие

метастазов в

в три

этажа

лоскутом брыжейки

попереч-

10 6—393

289

ной ободочной кишки, сальником на нож­

успешных радикальных операциях при ра­

ке, париетальной брюшиной с остатками

ке культи желудка (А. А. Клименков,

связок. В последующем Е. Л. Березов

1962; Б. Е. Петерсон, 1972; Ю. Е. Бере­

укрывал культю железы в один этаж,

зов, 1976). Операции являются сложными

захватывая в шов край париетальной брю­

из-за спаечного процесса в брюшной по­

шины слева,

капсулу

железы

и

брыжей­

лости после предыдущей операции, прорас­

ку поперечной кишки. Н. М. Амосов

тания опухоли в соседние органы. Все это

(1958) рассекал железу в виде ласточки­

увеличивает травматичность операции и тре­

ного хвоста, главный проток железы обка­

бует

применения

комбинированных

резек­

лывал и перевязывал, после чего края

ций. Чаще всего выполняют экстирпацию

железы сшивал матрацными швами. Brun-

культи желудка и анастомоза с после­

schwig (1942) ушивал культю П-образ-

дующей

эзофагоеюностомией.

По

данным

ными швами после перевязки протока.

Ю.

Е.

Березова

(1976),

резекции

при

Летальность при комбинированных резек­

раке

культи

желудка

производят

у

36,9

%

циях желудка и поджелудочной железы

больных;

летальность

составляет

25,7

%,

составляет около 8 %, 5-летняя выжи­

5-летняя выживаемость —23,8

% (Б. Е. Пе­

ваемость после комбинированных

резекций

терсон,

1979).

при

истинном

прорастании — 8—10

%

Для раннего выявления рецидива рака

(Ю.

Е.

Березов,

1976;

В.

И.

Чиссов,

желудка Wangensteen (1948) широко при­

А. П. Фролов, 1981).

менял повторные ревизии брюшной полос­

Комбинированная

резекция

желудка

с

ти через несколько месяцев после пер­

частью печени. Показанием к операции

вичной резекции. Идея выполнения этих

является прорастание опухоли на ограни­

операций принадлежит К. М. Сапежко

ченном

участке

в

долю

печени

или

(1907).

наличие в печени одиночного метастаза.

В СССР о 30 таких операциях сообщил

Техника операции заключается в сле­

В. И. Самохвалов (1966). У 7 опери­

дующем. По линии, намеченной для резек­

рованных были обнаружены рецидивы или

ции, проводят через всю толщу печеноч­

метастазы. У 4 из них выполнены ради­

ной

ткани П-образные кетгутовые швы

кальные операции. Все больные с реци­

или

швы

Кузнецова—Пенского.

Выше

дивами

и

метастазами,

обнаруженными

швов печень сдавливают руками или мяг­

при

контрольной

лапаротомии,

умерли,

ким зажимом, не раздавливая ткань, что­

больные без метастазов жили различные

бы при рассечении печени предотвратить

сроки после первой операции. Автор при­

кровотечение из несдавленных швами круп­

шел к заключению, что контрольные ла­

ных сосудов. Отступя 0,5 см кнаружи от на­

паротомии не оправданы.

ложенных

швов, скальпелем отсекают учас­

Оперативное лечение перфоративного ра­

ток

печени.

Крупные

сосуды

и

желчные

ка желудка. Методом

выбора

при

хирур­

ходы

обшивают

и

лигируют.

Небольшую

гическом лечении перфоративного рака же­

раневую

поверхность

печени

можно

оста­

лудка

должна

быть

первичная

резекция.

вить неперитонизированной. Но при наличии

Противопоказаниями

к ней

являются: тя­

большой

раневой

поверхности

мы

подши­

желое общее

состояние,

преклонный воз­

ваем

сальник на

питающей

ножке снача­

раст,

перитонит,

высокое

расположение

ла к нижней поверхности печеночной раны,

опухоли,

прорастание

опухоли

в

соседние

прикрывая дефект

распластанным

сальни­

органы.

В

таких

случаях

показана

двух-

ком,

а затем — к

верхней

его

поверхности.

этапная

тактика:

1)

ушивание

перфора­

Для

прикрытия

раневой поверхности

пече­

ционное

отверстия

и

2)

отсроченная

ни используют также

брюшину,

лоскут ди­

резекция желудка в кратчайшее время после

афрагмы на ножке, подшивают связки, фик­

первого

вмешательства.

сируют ушитую

поверхность печени

к

брю­

Ушивание

лучше производить

по

Оппе-

шине и диафрагме.

лю — Поликарпову с тампонадой отверстия

Оперативное лечение рака культи же­

сальником на ножке. Средняя продолжи­

лудка. Первым об успешной резекции куль­

тельность жизни больных после радикаль­

ти желудка,

пораженной

раком,

сообщил

ной операции по поводу перфоративного

Г. Д. Шушков (1935). В настоящее время

рака достигает 30 мес (Е. П. Сведенцов,

опубликованы

многочисленные

работы

об

1967).

На наиболее подвижную переднюю стенку

желудка ближе к большой кривизне и дну

накладывают кисетный серозно-мышечный

шов. В центре кисетного шва делают раз­

рез желудочной стенки

длиной

1

см и

в просвет желудка на глубину 3 см встав­

ляют резиновую трубку, вокруг которой

затягивают и завязывают кисетный шов.

Вокруг трубки на расстоянии 0,8 см на­

кладывают один за другим еще два ки­

сетных шва, которым погружают резиновую

трубку в канал желудка. Желудочную

стенку вокруг трубки подшивают к парие­

тальной брюшине. Операционную рану пос­

лойно зашивают до трубки. В итоге

резиновая

трубка

оказывается

погружен­

ной в желудок вместе с образованным

вокруг нее желудочным хоботком, что в

некоторой степени

препятствует затеканию

желудочного

содержимого

между трубкой

и желудочной стенкой в период ослабления

кисетных швов. При наложении гастро-

стомы из срединного разреза операцию

выполняют так же до момента затяги­

вания последнего кисетного шва. Затем па-

раректально слева в месте ближайшего

прилежания кисетного шва к брюшной стен­

ке скальпелем делают прокол через все слои.

Через эту рану в брюшную полость вво­

дят зажим, которым захватывают и выводят

наружу конец резиновой трубки с нитями

от кисетного шва. Резиновую трубку и нити

от кисетного шва подтягивают до сопри­

косновения

желудочной

стенки

вокруг

трубки с брюшиной. Желудок фиксируют к

париетальной брюшине вокруг стомы 2—3

швами. Одну нить от кисетного шва про­

водят через край кожного разреза, дру­

гую — вокруг

резинового

кольца.

При

завязывании

нитей

дополнительно

фикси­

руют желудок к брюшине и резиновую труб­

ку— к стоме

(рис.

120).

Гастростомия по Витцелю. Чаще исполь­

зуют трансректальный

доступ.

Выбирают

наиболее

подвижную

переднюю

стенку

Рис. 121. Гастростомия:

желудка. Резиновую трубку кладут несколь­

1,2 — по

Витцелю;

3 — по Gernez—Ho-Dac-Di

ко наискось от большой кривизны желудка к

малой, концом в направлении привратни­

протяжении

1 см

и через это

отверс­

ка. Трубку погружают в канал стенки же­

тие в просвет желудка погружают осталь­

лудка серозно-мышечными швами на протя­

ную часть резиновой трубки. Второй ряд

жении 4—5 см. Отступя 2—3 см от пос­

погружных серо-серозных швов улучшает

леднего шва к малой кривизне, накла­

герметизм желудочного канала. В началь­

дывают полукисетный шов. В борозде

ной части желудочного тоннеля у большой

между трубкой и полукисетным швом

кривизны желудка вокруг резиновой трубки

скальпелем

рассекают стенку желудка на

накладывают

два кисетных шва,

так что

I

— выведение желудочной

стенки в виде конуса; 2

— наложение

кисетных швов; 3 — наложение продольных швов;

4

— желудочный конус

сформирован;

при затягивании нити располагаются друг

зиновую трубку выводят через небольшой

против друга. Одни нити фиксируют к

параректальный разрез слева, как при

апоневрозу,

другие — к

коже, а

в после­

вышеописанном варианте

способа Штам­

дующем — к

резиновому

кольцу,

надетому

ма—Сенна—Кадера.

на дренажную трубку. Брюдшую полость

Gernez и Ho-Dac-Di (1939) предложили

зашивают послойно до резиновой трубки.

вводить трубку в желудок через внут­

Гастростомию по Витцелю выполняют и из

реннее отверстие канала, которое распола­

срединного

разреза.

В

таких случаях ре­

гается

в кардиальной

части желудка.

препятствует истечению желудочного содер­

держалки, вокруг нее накладывают первый

жимого

(рис.

121).

шелковый кисетный серозно-мышечный шов,

Гастростомия по Сапожкову (рис. 122).

на 4 см ниже первого кисетного — второй

Доступ

срединный

или трансректальный.

шелковый кисетный шов. Первый кисет­

Мобилизуют большую кривизну на протя­

ный шов затягивают до соприкосновения со

жении

10 см

и

выводят ее в рану в

слизистой оболочкой и завязывают. Первый

Рис. 124. Гастростомия по Юхтину

бы конец ее был ниже последнего кисет­

краивают из апоневроза и мышцы два

ного шва. Кисетные швы затягивают и

продольных лоскута длиной 6—7 см и ши­

завязывают. Гофрированный конус желудка

риной 1,5—2 см. Переднюю стенку желудка

погружают в

брюшную

полость.

ближе к кардиальной части выводят с по­

Париетальную брюшину

операционной

мощью держалки в виде конуса, чтобы

раны подшивают к боковой поверхности

высота его превышала толщину брюшной

верхнего отдела конуса. Резиновую трубку

стенки на 1,5—2 см. На уровне па­

удаляют (рис. 123). Операционную рану

риетальной брюшины накладывают кисет­

послойно ушивают до конуса желудка.

ный шов, на 2 см ближе к верхушке ко­

Края желудочного свища на верхушке

нуса — второй. Оба кисетных шва затяги­

конуса подшивают к коже в верхнем углу

вают до свободного пропускания пальца.

операционной раны.

Конус фиксируют к брюшине и задней стен­

Гастростомия по Юхтину. Доступ транс­

ке влагалища прямой мышцы непрерыв­

ректальный.

Обнажают

переднюю

стенку

ным кетгутовым швом, захватывая нижний

влагалища прямой мышцы

живота

и вы­

кисетный шов. Мышечно-апоневротические

Рис. 125. Гастроеюностомия с броуновским анастомозом

лоскуты перемещают вокруг конуса желуд­

ночника находят верхнюю петлю тощей

ка. Наружные

края лоскутов

сшивают

кишки. Отступя от двенадцатиперстно-

с краями передней стенки влагалища пря­

тощего изгиба 40—50 см, петлю тощей

мой мышцы. Образуется мышечно-апоневро-

кишки перекидывают кверху над попереч­

тический жом, плотно охватывающий конус

ной ободочной кишкой и сальником к пе­

желудка. После ушивания раны вскрывают

редней поверхности желудка так, чтобы

просвет желудка, формируют

губовидныи

отводящий конец петли был обращен к

свищ (рис. 124).

привратнику. Параллельно продольной оси

Еюностомия. Операция показана при об­

желудка тощую кишку и желудок сшивают

ширном поражении желудка с нарушением

узловыми серо-серозными швами на про­

проходимости и

невозможности

наложить

тяжении 8 см. Отступя 0,5 см от шва,

гастростому.

Еюностому

накладывают на

вскрывают кишку и желудок на протя­

одну из первых петель тощей кишки по

жении 7 см. Заднюю губу анастомоза сши­

способу Майдля

(1892).

вают через все слои стенки желудка и

Еюностомия по Майдлю. После вскрытия

кишки

непрерывным

кетгутовым

швом

брюшной полости на расстоянии 50—60 см

взахлестку, а

переднюю — вворачивающим

от двенадцатиперстно-тощего изгиба берут

швом Коннеля. На переднюю губу нак­

петлю тонкой кишки. После пересечения, и

ладывают второй ряд узловых шелковых

мобилизации дистальный ее участок выво­

серо-серозных швов. Анастомоз наклады­

дят наружу через отдельный разрез слева.

вают в

изоперистальтическом

положении.

Проксимальную петлю кишки вшивают в

На 8—10 см ниже гастроэнтероанастомоза

бок дистальной, отступя 30—40 см от еюно-

аналогичным образом накладывают межки­

стомы. Благодаря такой конструкции сви­

шечный брауновский анастомоз

(рис.

125).

ща нет условий для вытекания кишеч­

ного содержимого наружу и мацерации

Саркома, полипы

и

другие

кожи, что значительно

облегчает уход за

опухоли

желудка

стомой.

Гастроэнтеростомия.

Эта

операция —

Саркома желудка. Эту опухоль описал

наиболее частое

паллиативное

вмешатель­

Morgagni (1750). По отношению ко всем

ство. Его производят при нарушении про­

опухолям желудка она составляет 2—5 %

ходимости выходного отдела желудка. Ча­

(3. И. Карташев, 1938; Bulow и соавт.,

ще всего при неоперабельном раке желудка

1982).

применяют способ Бельфлера с браунов-

ским анастомозом. После вскрытия брюш­

До недавнего времени саркомы желудка,

ной полости и ее ревизии сальник и

возникающие

из

соединительной,

мышечной,

поперечную

ободочную

кишку

поднимают

жировой, нервной тканей, объединяли в одну

кверху. Скользя вниз по брыжейке попе­

группу с саркомами из лимфоретикулярной ткани

речной ободочной кишки слева

у позво-

(лимфоретикулосаркомы),

представляющими