3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_

здоровых

лиц и

100

%

больных

с язвой

(1980) считают секретиновую пробу поло­

двенадцатиперстной

кишки.

жительной в тех случаях, когда содер­

Кальциевая

проба.

Натощак внутривенно

жание гастрина в сыворотке крови увели­

капельно вливают один из препаратов

чивается

на

200

пг/мл.

кальция

из

расчета

15

мг/кг

в

течение

Глюкагоновая проба. Вливание глюкаго-

3 ч. При наличии синдрома Золлингера —

на

(30

г/кг/ч)

в

течение

2

ч

приводит

Эллисона базальная секреция и уровень

к быстрому и значительному увеличению

гастрина в сыворотке крови увеличиваются

уровня гастрина у больных с синдромом

в 2—3 раза в течение 2-го и 3-го часов

Золлингера—Эллисона, а

у

здоровых лиц,

исследования. Особенно значителен эффект

и у больных с язвой двенадцатиперстной

при

сочетанных

аденомах

паращитовид-

кишки он снижается.

ных желез. При язве двенадцатиперстной

Бомбезиновая

проба.

Введенный

внутри­

кишки содержание гастрина почти не изме­

венно

капельно

в

течение

30—90

мин

в

няется,

базальная

секреция

увеличивается

дозе 10—15 нг/кг бомбезин повышает уро­

незначительно. С целью отбора больных для

вень гастрина в сыворотке крови не толь­

инфузионной пробы Passaro (1972) предло­

ко у больных с гастринпродуцирующей

жил предварительно производить пробу с

опухолью, но и при сохраненной слизистой

одномоментным

быстрым

внутривенным

оболочке антральной части желудка. Каль­

введением 2 мг/кг кальция. Кальциевая

ций является более мощным стимулятором

проба положительна также и при выклю­

желудочной секреции при локализации опу­

ченной антральной части желудка. Магний

холи в поджелудочной железе, чем бомбе­

(0,4 ммоль/кг в виде 4-часовой инфузии

зин.

магния

сульфата)

вызывает

реакцию,

по­

Для определения злокачественного харак­

добную

наблюдаемой

при

введении препа­

тера

гастриномы

Stabile

и

соавторы

(1980)

ратов

кальция.

рекомендуют

определять

содержание

Секретиновая проба. В 1972 г. Isenberg и

а-хорионического гонадотропина в сы­

соавторы сообщили, что при синдроме Зол­

воротке крови. Как показывают их иссле­

лингера—Эллисона

внутривенное

введение

дования,

определение

содержания

гаст­

секретина

вызывает

парадоксальное увели­

рина и а-хорионического гонадотропина

чение

как

секреции

соляной

кислоты,

так

может быть использовано для оценки био­

и концентрации гастрина в сыворотке

логической

характеристики

гастриномы

и

крови.

Внутривенное

введение

секретина

выбора

способа

лечения.

уменьшает содержание гастрина у здоро­

Рентгенологическая симптоматика,

как и

вых лиц и у больных с язвой двенад­

клиническая,

обусловлена

желудочной ги­

цатиперстной кишки или выключенной ант­

персекрецией. Натощак в желудке -содер­

ральной частью желудка. При синдроме

жится большое количество жидкости, не­

Золлингера—Эллисона

увеличивается

со­

смотря на отсутствие признаков стеноза.

держание

гастрина

в

течение

первых

5—

Характерна

резкая

гипертрофия

складок

20 мин исследования. По мнению многих

слизистой

оболочки.

Отмечается

ослабле­

авторов, секретиновый тест более важен с

ние перистальтики, желудок расширен, ато-

дифференциально-диагностической

точки

ничен. Язвы пищевода и желудка наб­

зрения, поскольку позволяет различить ги-

людаются редко. Наиболее часто они ло­

пергастринемию антрального и

опухолевого

кализуются

в

луковице

двенадцатиперст­

происхождения. Hansky и соавторы (1971),

ной

кишки.

Чем

ниже

находится

язва,

Stage

и

соавторы

(1978)

показали,

что

тем больше вероятность наличия синдрома

содержание гастрина в сыворотке крови

Золлингера—Эллисона.

Двенадцатиперст­

значительно

больше

увеличивается

при

ная кишка, начиная от луковицы, расшире­

быстром

однократном

введении

секретина.

на

(мегадуоденум), перистальтика ее ослаб­

При этом имеют значение тип и дози­

лена. Складки слизистой оболочки двенад­

ровка секретина. Оптимальный эффект по­

цатиперстной

кишки

отечны,

шероховаты.

лучен при дозе 2 ед/кг секретина GIH.

Наличие пептических язв в тонкой кишке

Секретин типа Boots менее эффективен из-

является

патогномоничным

для

синдрома

за содержащихся

в

нем

примесей

гастри-

Золлингера—Эллисона

признаком.

Кроме

того, отмечаются отечность складок сли­

гормонов в крови. Трудности диффе­

зистой оболочки, повышенные тонус и мо­

ренциальной диагностики синдрома Золлин­

торика кишки. Наблюдается также кру­

гера—Эллисона и его лечения требуют

жевной,

или

паутинообразный,

рентгено­

определенной

последовательности

примене­

логический

рисунок

слизистой

оболочки

ния диагностических методов и схемы ле­

кишки.

чения.

До

недавнего

времени

единствен­

Clemett

и

Park

(1967)

описывают слу­

ным методом лечения больных с синдро­

чай успешной клинико-рентгенологической

мом

Золлингера—Эллисона

была

тоталь­

диагностики

синдрома

Золлингера—Элли-

ная гастрэктомия,

разрывавшая

патологи­

сона с помощью селективной ангиографии.

ческий круг

(гастрин — желудок)

и

пол­

На снимках был обнаружен участок по­

ностью

устранявшая

точку

приложения

вышенной

васкуляризации. Авторы

указы­

гастрина

(обкладочные

клетки).

Лишь

в

вают, что при гастриномах и

инсулино-

исключительных

случаях,

при

отсутствии

мах отмечается гиперваскуляризация, а при

множественных

опухолей

и

возможности

раке определяется аваскулярная зона. Дан­

удаления

единичной опухоли,

ограничива­

ные рентгенологического исследования были

лись энуклеацией последней или резекцией

подтверждены во время операции. Giaco-

поджелудочной железы. Внедрение в прак­

bazzi и Passaro (1973) обнаружили гаст-

тику Н2 -блокаторов и других препаратов,

риномы при помощи селективной ангиогра­

резко

угнетающих

желудочную

секрецию

фии у 1/3 больных. Опухоль обычно

даже

при

наличии

гастринпродуцирующей

округлой формы, четко ограничена, с выра­

опухоли, дало возможность применить в

женной

васкуляризацией,

особенно хорошо

клинике

«фармакологическую

гастрэкто-

она видна во время венозной или капил­

мию». С этой целью назначают цимети-

лярной фазы.

дин, ранитидин. Для уменьшения дозы

В

последнее

время

решающее

значение

указанных

препаратов используют их соче­

тание

с

антихолинергическими

средствами

в определении

локализации и

вида

сецер-

(пирензепин). В последнее время появились

нируемого гормона придают чреспеченочной

сообщения

(Lamers

и

соавт.,

1982)

о

но­

катетеризации

вен

поджелудочной

железы

вой группе высокоэффективных антацидных

с исследованием содержания гастрина в ве­

препаратов

(блокаторы «протонового

на­

нозной

крови

экспресс-методом

(Inge-

соса»

Н+/К+ -АТФ-азы).

К

ним

отно­

mansson

и

соавт., 1977).

сится

производное

бензимидазола — оме­

Hautefeuille,

Maltz,

Lightdale

(1979) с

празол. С успехом

применяют

у

больных

с

успехом

применили

для

топической

диаг­

гастриномой метилпростогландин Ег, оказы­

ностики гастриномы компьютерную томогра­

вающий

тормозное

действие

на

желудоч­

фию

поджелудочной

железы.

Для

диаг­

ную

секрецию

и

выделение

гастрина

ностики

гиперплазии

G-клеток

Friesen

(Ippoliti

и соавт., 1981).

Для диагностики синдрома Вернера—

Моррисона

используют

определение калия

При злокачественных опухолях с метас­

в крови и кале, радиоиммунологическое

тазами применяют стрептозотоцин, 5-фтор-

определение содержания вазоактивного ки­

урацил (Zollinger и соавт., 1976; Hardy,

шечного полипептида в крови. При подозре­

1977). Hughes и соавторы (1976) сооб­

нии на полигландулярный аденоматоз опре­

щили о применении при синдроме Зол­

деляют уровень кальция, фосфора и щелоч­

лингера—Эллисона

антител к

гастрину.

ной

фосфатазы в

крови

(опухоль паращи-

При этом заметно тормозилась базальная

товидной

железы), выполняют

рентгено­

секреция и не изменялась секреция, сти­

графию турецкого

седла

(опухоль гипофи-

мулированная бетазолом.

*за) .

Определяют

содержание

различных

Обычно больные

подвергаются

несколь-

Недавние

сообщения

подтверждают эту

6 больных. Рецидив пептической язвы воз­

возможность. Davis и Vansant (1979) опи­

ник у 2 больных после субтотальной ре­

сывают

больного

35

лет,

у

которого

зекции желудка и резекции хвоста подже­

в 15-летнем возрасте была удалена опу­

лудочной железы. Причиной рецидива явил­

холь поджелудочной железы. Затем была

ся полигландулярный

эндокринный адено­

выполнена гастрэктомия, во время которой

матоз, не распознанный во время преды­

обнаружены метастазы в печени и пара-

дущей операции. Содержание гастрина в сы­

панкреатических лимфатических узлах. Во

воротке крови после изолированного удале­

время эксплоративной лапаротомии спустя

ния аденом поджелудочной железы снизи­

14 лет после гастрэктомии метастазы не

лось с 380—420 до 43—76 пг/мл.

выявлены, хотя уровень гастрина был по­

ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА

вышен. Больной чувствует себя хорошо.

Лечение больных с синдромом Вернера—

Рак желудка

Моррисона состоит в оперативном удале­

нии опухоли. Понос уменьшается или

Рак желудка занимает первое место

прекращается под влиянием кортикостерои-

среди опухолей у мужчин, составляя око­

дов, что имеет определенное значение в

ло 40

% всех злокачественных новообразо­

предоперационной подготовке

таких боль­

ваний.

ных.

По

данным

С.

А.

Холдина

(1965),

от

Мы наблюдали 42 больных с синдромом

рака желудка ежегодно на земном шаре

Золлингера—Эллисона. Аденома

в

стенке

умирает свыше 500 тыс. человек. В нашей

двенадцатиперстной

кишки

была

выявле­

стране

ежегодно

регистрируется

около

на у

1

больного.

У

7 больных

адено­

100 000

больных

с

первично

установлен­

мы обнаружены в головке поджелудочной

ным диагнозом рака желудка (Р. А. Мель­

железы,

у 4 — в

теле,

у

б — в

хвосте.

ников,

1974).

У 6 больных были злокачественные гаст-

Смертность от рака желудка в различ­

риномы с метастазами в печень, большой

ных странах мира неодинакова (табл. 9).

и малый сальник. Гиперплазия панкреати­

В последние 10—15 лет во всем мире

ческих островков отмечалась у 1 больного.

отмечается тенденция к снижению заболе­

Полигландулярный эндокринный аденоматоз

ваемости и смертности от

рака желудка.

диагностирован у 4 больных. У них аденомы

В СССР заболеваемость раком желудка

выявлены в поджелудочной железе, а также

составляет более

40,0 на

100 000

населе­

в гипофизе,

надпочечниках,

щитовидной

ния.

Наиболее

высокая

заболеваемость

и паращитовидной железах. У остальных

отмечена в РСФСР (52,1) и республиках

13 больных ульцерогенные аденомы не об­

Прибалтики,

наименьшая — в

Узбекской

наружены, диагноз синдрома Золлингера—

ССР (13,1), Грузинской ССР (14,0) и

Эллисона поставлен на основании гипер-

Таджикской ССР

(15,0).

гастринемии, положительных тестов с внут­

Средний возраст больных раком желудка

ривенным

введением препаратов

кальция

в большинстве случаев превышает 50 лет.

и секретина.

Среди

больных

в

возрасте

40—49

лет

Операцией выбора при синдроме Золлин­

число заболевших составляет около 18 %,

гера—Эллисона мы считаем гастрэктомию.

50—59

лет —35 %,

60—69 лет —31

%,

Оперативные

вмешательства

проведены 36

моложе 40 лет — 6—10 %

(Berkson, 1958;

больным (2 больных от операции отка­

Winder,

1963).

зались). Экстирпация культи желудка вы­

Хирургическое

вмешательство

остается

полнена у 24 больных, субтотальная резек­

единственным методом лечения рака желуд­

ция желудка и резекция хвоста поджелу­

ка. Эффективность его зависит в основном

дочной железы с аденомой — у 6, экстир­

от ранней диагностики. К сожалению,

пация культи желудка и удаление адено­

30—40

% больных обращаются к врачу уже

мы — у 4. Аденомы поджелудочной железы

в неоперабельном состоянии, около 30 %

удалены у 3 больных с нерезецированным

больным операция противопоказана и лишь

желудком. Одному больному с недиагно-

у 30—35 % всех больных раком желудка

стированным полигландулярным эндокрин­

производят радикальную операцию. Подан­

ным

аденоматозом

произведена

резекция

ным Pack и MeNeer (1967), несвоевре­

желудка

на

высоте

кровотечения. Умерли

менное лечение по

вине больных

проведе-

слизистый слой частота метастазов увели­

в 18 %,

только

врача — в

17 %; 20,7

%

чивается

до

20

%

(Murakami,

1979).

больных

получили

лечение

вовремя.

Наименьший диаметр опухоли, при которой

Существенное улучшение

результатов

ле­

удавалось обнаружить метастазы в лимфа­

чения в настоящее время связывают глав­

тических узлах, составлял 1,3 см. При

ным образом не с совершенствованием

диаметре опухоли 4—5 см всегда обнару­

оперативной

техники,

а

с

диагностикой

живаются

метастазы

(Inocuchi

и

др.,

и лечением

ранних

стадий

рака

желудка.

1969).

В последние годы широкое распростране­

К

ранним,

или

начальным,

формам

ние получила эндоскопия с гистологическим

рака желудка Н. Н. Малиновский и соав­

исследованием. Большинство отечественных

торы (1977) относят: 1) раковое поражение

и

зарубежных

исследователей

считают

слизистой

оболочки

желудка без

инвазии

ранним рак, располагающийся в пределах

в подслизистый слой и без метастази­

слизистой оболочки желудка или слизис­

рования в регионарные лимфатические уз­

той оболочки и подслизистого слоя, незави­

лы; 2) начальный рак (малигнизация) в

симо от наличия или отсутствия метаста­

полипе; 3)

начальный

рак (малигнизация)

зов в лимфатических узлах. Как видно из

в хронической язве желудка. В. X. Васи­

определения, диагноз раннего рака желуд­

ленко и соавторы (1977) различают две

ка возможен лишь при сопоставлении мак­

наиболее часто встречающиеся формы рака

ро- и микроскопических данных. При указан­

желудка: поверхностный и инвазивный рак.

ной локализации опухоли 5-летняя выжи­

Поверхностный

рак характеризуется распо­

ваемость достигает 70—100

%, в то же вре­

ложением опухоли только в пределах

мя инвазия опухоли в мышечный и особен­

слизистой

оболочки.

но

серозный

слои

стенки

желудка

резко

При инвазивной форме поражается и под­

ухудшает

отдаленные

результаты

лечения.

слизистый

слой без

поражения

мышечной

Ранние

формы

рака

желудка

у

63

%

оболочки

желудка.

больных

локализуются

в

пределах

слизис­

Широкое распространение получила клас­

той

оболочки,

у

37

%

имеется

прораста­

сификация

японского эндоскопического об­

ние

в

подслизистый

слой

(А.

А.

Кли-

щества (1967),

в которой выделено три ти­

менков

и

соавт.,

1981). Мнение

некоторых

па

ранних

форм

рака

желудка:

I

тип —

исследователей

(Н. Н. Малиновский

и

со­

возвышенный рак;

полипоподобный, высту­

авт., 1977)

об отсутствии

метастазирования

пает над

уровнем

слизистой оболочки бо­

при ранних ограниченных только слизистой

лее

чем

на 5

мм;

II

тип — поверхностный

оболочкой

формах

рака

разделяется

не

рак: Па — возвышающийся над

слизистой

всеми.

По

данным

Miwa

(1972),

Sakaki-

оболочкой

менее чем

на 5 мм;

Нб — плос­

bara

(1975),

поражение лимфатических

уз­

кий; Ив — углубленный,

не более 5 мм ни­

лов

при

внутрислизистом

раке

желудка

же

уровня

слизистой

оболочки;

III

тип —

колеблется

в

пределах

4—11,8

%.

При

изъязвленный

рак,

с

деструкцией

стенки

распространении опухолевого роста

на под-

глубиной

более 5

мм.

Поданным японских авторов, I тип встре­

радикальные операции в соответствии с он­

чается у 11 % больных,

Па — у

13,3

%;

кологическими

требованиями, отмечая

при

Пб — у

3

%;

Ив — у

61,7 %;

III — у

этом,

что 90—100 % больных живут

бо­

10,1

%,

смешанные

формы — у

0,9 %.

лее

5

лет

(Narisawa

и

соавт.,

1977);

Наиболее часто ранние формы рака по­

10-летняя выживаемость, по данным Iwa-

ражают малую кривизну желудка

(45,9

%),

naga

и

соавторов

(1976),

составляет

затем

привратниковую

часть

(33,3

% ) ,

72,6 %. Имеются сообщения об успешном

угол

желудка

(12,6

% ) ,

заднюю

стенку

в

применении при ранних формах рака же­

области угла желудка (13,8 % ) ,

тело

же­

лудка

фотокоагуляции

лазером

(Sakita и

лудка (14,9 % ) . Наиболее редко ранние фор­

соавт.,

1981).

мы рака локализуются по большой кривиз­

Высокие

показатели

при распознавании

не желудка

(Elster

и соавт., 1975). Ран­

раннего рака основываются на целе­

ние формы рака желудка могут быть

направленном обследовании больных с вы­

различных

размеров,

достигают

диаметра

соким риском заболевания. В эту группу

10 см, но не распространяются за пределы

относят страдающих пернициозной анемией,

слизистой

оболочки.

лиц с семейной предрасположенностью к

Наиболее

частым

симптомом

раннего

раку, с резецированным желудком, боль­

рака желудка является боль (51,2 % ) . Ощу­

ных с атрофическим гастритом, полипами,

щение тяжести, полноты в надчревной

язвенной болезнью желудка и болезнью

области отмечают 8,8 % больных,

понос —

Менетрие.

6,2

%,

отрыжку

и

рвоту — 3,8

%.

По

данным

Palmer

(1956),

от

3

до

Если 15—20 лет назад ранние формы

10 % больных пернициозной анемией за­

выявлялись очень редко, составляя не­

болевают раком желудка. Hitchcock (1957)

многим более 2 % от числа радикально

считает, что у больных пернициозной ане­

оперированных

по

поводу

рака

желудка,

мией рак желудка возникает в 22 раза

то в настоящее время этот показатель

чаще, чем у остальных. Возникает рак же­

значительно увеличился, достигая в отдель­

лудка в среднем спустя 8 лет после

ных лечебных учреждениях 30

%

(Н. Н. Ма­

возникновения пернициозной анемии (Mos-

линовский и соавт., 1977, 1985). Наиболь­

bach,

1950).

ших успехов в активном выявлении ранних

Примерно у 75

%

больных раком желуд­

форм рака желудка добились в Японии.

ка отмечается гистаминоустойчивая ахлор-

При массовых осмотрах сначала проводили

гидрия. Segal (1956) указывает, что при

опрос населения, а затем всем лицам с

гистаминоустойчивой

ахлоргидрии рак

же­

«желудочной»

симптоматикой

выполняли

лудка

встречается

в

3—4

раза

чаще,

чем

флюорографическое

исследование

желудка.

у лиц с нормальной кислотностью желудоч­

При

обнаружении

патологии

проводили

ного сока.

эндоскопическое

исследование

с

биопсией

Опасным

в

отношении

возникновения

или

цитологической диагностикой. По дан­

рака является ахилический гастрит, при ко­

ным Yamagata и Hisamichi (1979), при мас­

тором

в желудочном

соке

отсутствуют

со­

совом осмотре

почти

1 150 000

человек

у

ляная

кислота,

пепсин,

гастромукопротеин

2097

(0,18

%)

был

выявлен

рак

желудка.

(внутренний антианемический фактор). Та­

При

этом

удельный

вес

ранних

форм

ра­

кое состояние называют

«achylia

perniciosa».

ка

желудка

с

каждым

годом

возрастал,

Пристального внимания заслуживает также

достигнув

в

1974

г.

62,8

%.

атрофический гастрит с островками гипер­

Таким образом, при рациональном соче­

плазии

(атрофически-гиперпластический

тании

указанных

методов

исследования

гастрит по С. М. Рысс), так как эти

(двойное контрастирование

с рентгеногра­

островки могут быть источником зло­

фией желудка в прямой и косых проек­

качественного

роста.

циях в горизонтальном и вертикальном по­

Возникновению

рака

предшествует пере­

ложениях

больного,

фиброгастроскопия

с

стройка слизистой оболочки желудка. Даже

биопсией и цитологическим исследованием)

в

ранней

стадии

рака

желудка

кишеч­

правильный

диагноз

возможен

почти

у

ная метаплазия встречается в 65—70 %

100

%

больных.

случаев. Хронический

гастрит, сопровожда­

Большинство хирургов при ранних фор­

ющийся перестройкой эпителия по кишеч­

мах

рака

желудка

рекомендуют

выполнять

ному типу, относят к наиболее частым

пре-

драковым

состояниям. При

пернициозной

ных, леченных консервативным и опера­

анемии

кишечная

метаплазия

наиболее

тивным методами,

за период с 1942 по

выражена

в

области

тела

и

дна

желудка.

1967 г. составила 10 %.

В этих же отделах чаще возникает рак.

По данным В. А. Самсонова (1966),

Высказывают предположение, что в резуль­

малигнизация желудка наблюдалась у 911

тате

энтеролизации

секретирующая

функ­

(5,5 %) из 17 172 больных, которым была

ция слизистой оболочки желудка изменяет­

выполнена резекция

желудка.

ся на всасывающую. Поэтому различные

Гистологический диагноз рака, развивше­

вещества, в том числе и канцерогены,

гося из язвы, ставят на основании сле­

проникают в стенку желудка и могут обус­

дующих морфологических признаков: почти

ловить

начало

опухолевого

роста

полное разрушение мышечного слоя в дне

(Л. И. Аруин, 1970).

язвы; отсутствие в крае язвы под слизис­

М а л и г н и з а ц и я

я з в

ж е л у д к а .

того слоя; широкая рубцовая зона в дне

В отличие от язв двенадцатиперстной киш­

язвы; инфильтрация раком края язвы в

ки язвы желудка могут озлокачеств-

ранней стадии; наличие неврита, эндарте-

ляться.

риита, тромбофлебита. Кроме того, при ра­

Сведения о частоте возникновения рака

ке, возникшем из язвы, почти в 100 %

желудка из язвы отличаются крайней

случаев имеется гипертрофический гастрит,

противоречивостью.

McCarthy

(клиника

а при

первичном

раке — атрофический

Мейо) с 1909 по 1922 гг. опубликовал

(Г. Л. Дерман и Е. А. Дудкевич, 1935).

более 10 работ, посвященных вопросу

Рубцовыи перигастрит и пенетрация язвы

возникновения

рака

из

язвы

желудка.

в соседние органы также подтверждают

В

первых

работах он

писал

о

том,

что

происхождение рака из язвы. А. С. Фе-

71

% язв желудка малигнизируется и при­

дореев (1948) считал особенно важным

шел к выводу, что все хронические язвы

макро- и микроскопическое изучение препа­

диаметром более 2,5 см являются зло­

рата на поперечных разрезах через язву,

качественными.

Интересный

факт

приво­

рубец или опухоль. При этом чаще всего

дят

Cabot

и

Adie

(1925).

Они

упоми­

обнаруживается

аденокарцинома.

нают,

что

Kocher, посетив

клинику Мейо

Клинические

симптомы

ранних

стадий

и ознакомившись с данными биопсии,

рака, возникающего из язвы, еще недос­

убедился, что во многих случаях, расце­

таточно изучены. Bloomfield (1935) пришел

нивавшихся как начальный рак, в дейст­

к выводу, что нет ни одного безоши­

вительности имело место атипичное разрас­

бочного клинического критерия для рас­

тание эпителия, не имеющее ничего общего

познавания

ранних

стадий

злокачествен­

с опухолевым ростом. Позже McCarthy

ного перерождения хронической язвы же­

пришел к выводу, что нельзя определенно

лудка.

ответить на вопрос, какой процент язв же­

Все авторы,

изучавшие

вопросы

ранней

лудка

малигнизируется.

Практически

же

диагностики

малигнизации

язвы, рекомен­

важно

то,

что

чем чаще

будут

опери­

дуют учитывать такие клинические симпто­

ровать

больных с

каллезными

язвами

же­

мы, как ухудшение общего состояния, по­

лудка,

тем

чаще

будут

установлены

теря аппетита, отвращение к мясной пище,

начальные стадии

рака

и

послеоперацион­

прогрессирующее снижение кислотности же­

ный

период

жизни

больных

значительно

лудочного

сока,

появление

молочной кис­

увеличится.

лоты в желудочном соке.

По мнению А. И. Абрикосова

(1935),

Обычно

наблюдается ухудшение течения

язва превращается в рак у 8—10 % боль­

язвенной

болезни.

Светлые промежутки,

ных. По данным А. С. Федореева (1948),

наступавшие

ранее

после

консервативного

средняя частота развития рака из язв среди

лечения, сокращаются или совсем исчезают.

оперированных по поводу каллезных язв

Соблюдение больным диеты и покоя не

составляет 11,6

%. А. В. Мельников

(1954)

дает эффекта. Симптоматология в этот

обнаружил рак при гистологическом иссле­

период разнообразная, что затрудняет свое­

довании у

37

(18,5

%)

из

200

больных,

временную диагностику.

оперированных по поводу язвы желудка.

Критериями перерождения раньше счита­

По

сводной

статистике

Kukral

(1968),

ли локализацию язвы и ее размеры.

частота

малигнизации язв желудка у боль­

Sussman

и

Lipsay (1947)

изучали

зависи-

мость степени злокачественности язв желуд­

краев ниши может быть небольшой дефект

ка от их локализации. Они разделили все

наполнения, изменяется характер язвенного

язвы на 3 группы: 1) пилороантрального

вала, который становится широким, асим­

отдела и малой кривизны под углом же­

метричным. Раковая ниша нередко имеет

лудка (чаще доброкачественные); 2) кар-

неправильную

трапециевидную

форму,

вы­

диальные,

субкардиальные,

передней

и

сокие, подрытые неровные края.

задней

стенок

(чаще

злокачественнные);

Основную

диагностическую

роль

играет

3) большой кривизны (почти всегда злока­

эндоскопия, позволяющая не только осмот­

чественные) .

реть слизистую оболочку желудка, но и вы­

А. В. Мельников

(1957) отмечал, что язвы

полнить

прицельную

биопсию

(материал

большой кривизны малигнизируются у 90

%

берут из нескольких секторов язвы).

больных, нижней трети желудка — у 80

%,

Проведенное в последние годы изучение

кардиальной части

желудка — у

48

%.

гистогенеза

ранних

форм

рака

желудка

В

свое

время

Alvarez

и

McCarthy

показало, что ранние, еще небольших раз­

(1928)

высказали

мнение

о

том, что

час­

меров опухоли в процессе своего развития

тота малигнизации язв зависит от их раз­

могут неоднократно изъязвляться и рубце­

меров. По данным авторов, при язве

ваться, то есть они тесно связаны с за­

диаметром

менее

1,8

см

рак встречается

жившими

язвами,

злокачественными

по

у 6

%

больных,

2,5 — 4

см — у

44

%,

своей природе, но обладающими некоторыми

больше

4 см — у 100

%.

характеристиками

(рубцевание)

доброка­

Многие

современные

исследователи

не

чественных

язв.

придают решающего значения величине и

В заключение можно сказать, что в ранних

локализации язвы для установления ее

стадиях малигнизации ни размер, ни лока­

характера (А. С. Федореев, 1948; С. А. Рейн-

лизация

язвы,

ни

наличие

или

отсутст­

берг, 1952; Bocus, 1963). Описаны добро­

вие свободной соляной кислоты в желудоч­

качественные язвы желудка величиной с

ном соке, ни даже эффективность кон­

ладонь взрослого человека. Cohn и Sartin

сервативного лечения не имеют существен­

(1958), изучая размеры язв, пришли к

ного диагностического значения.

выводу, что у 70 % больных с язвами

В связи с опасностью малигнизации и

больших размеров они были доброка­

трудностями диагностики

необходима

более

чественные. Findley (1961)

наблюдал

в те­

активная тактика при язвах желудка.

чение

14

лет

больных

с

язвой

диамет­

Больного со вновь выявленной язвой же­

ром более 4 см и не отмечал у них

лудка

необходимо

госпитализировать

на

признаков малигнизации.

срок 4—6 нед и провести интенсивное ле­

Интересен вопрос о частоте малигнизации

чение. Если язва не поддается лечению,

язвы желудка при сочетании ее с язвой две­

рекомендуется

операция. При

уменьшении

надцатиперстной кишки. Lampert и соавто­

диаметра

язвенной

ниши

на

50—75

%

ры

(1950),

Kirsner

(1959)

наблюдали

ма-

и уменьшении

клинической

симптоматики

лигнизацию

у 21—24

%

больных

с

гастро-

продолжают

медикаментозное

лечение

с

дуоденальными

язвами.

эндоскопическим и цитологическим контро­

Для распознавания природы язв желудка

лем

через

3—6—12

мес,

а

в

последую­

щем

1—2

раза

в

год.

некоторые

исследователи

предлагали

учи­

тывать

эффективность

терапевтического

В

наиболее

яркой

и

лаконичной

фор­

лечения, исходя из того, что при правиль­

ме принципы хирургической тактики при

ном лечении доброкачественная язва может

язве желудка сформулировал С. С. Юдин:

зажить в течение 4—6 нед. Обычные кли­

«Чем больше язва, чем глубже ниша, чем

нические методы исследования мало эффек­

старше

больной,

чем ниже

кислотность,

тивны в ранней диагностике рака, возник­

тем

более

опасность

возникновения

рака

шего из язвы. Из лабораторных методов

из язвы, а следовательно, тем скорее по­

имеет значение

цитологическое

исследова­

казана

резекция

желудка».*

ние промывных вод желудка. Рентгено­

Диагностика

малигнизировавшихся

язв

логическая диагностика доброкачественных

во время

операции

также связана с

бол*>-

и малигнизировавшихся язв желудка в ран­

них

стадиях является очень

трудной.

При

*

Юдин С. С. Этюды желудочной хирургии.—

малигнизации

язвы

желудка

в

одном

из

М.: Медгиз,

1965, с. 84.

шими трудностями. При раке, возникшем

тическими узлами. При высоко расположен­

из язвы, имеется значительное рубцовое

ных

малигнизировавшихся

язвах показана

сморщивание стенки желудка с измене­

субтотальная

проксимальная резекция

же­

нием его формы, а при пенетрирующих

лудка,

при

множественных

малигнизиро­

хронических язвах с малигнизацией выра­

вавшихся

язвах — тотальная

гастрэктомия

жено сращение желудка с окружающими

с удалением обоих сальников и регио­

органами. Малый сальник рубцово изменен.

нарных

лимфатических

узлов.

Finsterer указывал, что рубцовое сморщи­

По мнению большинства авторов, прогноз

вание стенки и деформация желудка в ви­

при малигнизировавшихся язвах лучше, чем

де

песочных часов

всегда

подтверждают,

при первичном раке желудка. Bialock и

что в данном случае рак развился из

Ochsner (1957) указывают, что 5-летняя

хронической язвы. В связи с выраженны­

выживаемость

при

малигнизировавшихся

ми спайками с соседними органами во

язвах наблюдается в 7 раз чаще, чем при

время

операции

возникают

значительные

первичном раке.

технические

трудности. Schmieden

(цит.

Таким образом, имеющиеся в распо­

по Н. Н. Петрову, 1941)

использовал

ряжении врача методы диагностики — кли­

для дифференциальной диагностики каллез-

нические,

рентгенологические,

лаборатор­

ной язвы и изъязвившейся опухоли следую­

ные,

гастроскопические, цитологические —

щие признаки:

не гарантируют

распознавание

начальных

1) характер лимфатических узлов в боль­

стадий злокачественного перерождения хро­

шом и малом сальниках: большие, мягкие,

нической язвы желудка. Только ранняя опе­

подвижные

лимфатические узлы характер­

рация может значительно улучшить ре­

ны для язвеннего процесса, малые, плот­

зультаты лечения хронической язвы, а сле­

ные и малоподвижные или крупные, плот­

довательно, и рака, возникшего из язвы.

ные, белесоватого цвета — для карциномы;

Рак

желудка

более часто располагается

2)

плоскостные

воспалительные

спайки

в дистальной половине органа. В. П. Не­

брыжейки поперечной ободочной кишки со

федов

(1977)

на

основании

изучения

стенкой

желудка,

поддающиеся

разъедине­

500 случаев рака желудка выявил сле­

нию, характерны для язвенного процесса,

дующую частоту локализации рака: пи-

прорастание

опухоли желудка

в

брыжей­

лороантральная

часть

желудка — 45,6

%,

ку толстой кишки — для рака, хотя встре­

малая

кривизна — 14

%,

кардиальная

чается и при язве;

часть

желудка — 18,6

%,

тело

желудка,

3) механическое раздражение путем тре­

включая дно, большую кривизну, перед­

ния марлевым шариком стенки желудка в

нюю и заднюю стенки—17,4 %, тоталь­

области сомнительной опухоли вызывает со­

ное

поражение — 4,4

%.

судистую реакцию, выражающуюся в по­

При микроскопическом исследовании ра­

краснении

типа

«пламени

пожара»

при

ка желудка выявляются различные вариан­

язве (симптом Гаккера), тогда как при ра­

ты аденокарциномы.

Широко

распростра­

ке эта

реакция отсутствует;

нена

классификация В. В. Серова (1970),

4) при впячивании в язвенную нишу

согласно

которой

выделяют

следующие

здоровой слизистой оболочки она прили­

гистологические типы рака желудка: аде-

пает и удерживается до ближайшей пе­

нокарциному

(железистый

рак),

солидный

ристальтической волны, тогда как при

(трабекулярный) рак, медуллярный (мозго-

раковой язве такого прилипания не наблю­

видный), слизистый (коллоидный), фиброз­

дается

(симптом Пайра).

ный

(скирр), недифференцированный, ред­

Основным методом диагностики является

кие типы и «смешанные» формы рака.

субоперационное

гистологическое

исследо­

От

гистологического

типа

ракажелуд­

вание всей язвы. При множественных язвах

ка зависит способность его к метаста-

желудка нужно помнить о возможности ма-

зированию. По данным В. В. Серова

лигнизации как одной, так и всех язв.

(1970), метастазы в лимфатических узлах

Операцией выбора при малигнизировав-

при

аденокарциноме обнаружены у 38,5

%

шихся язвах в области средней и нижней

больных,

при

солидном

раке — у 42,8

%,

трети желудка следует считать субтоталь­

при скирре — у 53,5 %, при недифференци­

ную резекцию желудка с малым и боль­

рованном мелкоклеточном раке — у 55,4

%,

шим

сальниками

и

регионарными

лимфа­

при

слизистом раке — у 65,7

%.

9

6—393

257