3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_
.pdfтальном положении общее состояние улуч |
III |
степень — тяжелая. |
Постоянные, |
резко |
||||||||||||||||||||||||||
шается, поэтому больные часто вынуждены |
выраженные приступы с коллаптоидным, обмо |
|||||||||||||||||||||||||||||
принимать |
пищу |
в |
постели |
и |
|
лежать |
рочным |
состоянием, поносом, |
не зависящие от |
|||||||||||||||||||||
|
характера и количества принимаемой пищи, |
|||||||||||||||||||||||||||||
некоторое |
время после еды. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
длительностью около 1 ч. Во время приступа |
||||||||||||||||||||||||
Демпинг-синдром |
чаще |
всего |
провоци |
пульс учащается на 20—30 и более в 1 мин; |
||||||||||||||||||||||||||
руется молочной и углеводной пищей. При |
артериальное давление снижается на 2,7—4 кПа |
|||||||||||||||||||||||||||||
(20—30 мм рт. ст.), объем |
циркулирующей кро |
|||||||||||||||||||||||||||||
легком течении он появляется после приема |
||||||||||||||||||||||||||||||
ви уменьшается |
более чем |
на |
500 |
мл. Дефи |
||||||||||||||||||||||||||
большого количества пищи и при на |
||||||||||||||||||||||||||||||
цит массы тела превышает 10 кг. Больные |
||||||||||||||||||||||||||||||
рушении |
|
диеты. При тяжелом |
течении |
его |
обычно нетрудоспособны. Консервативное лечение |
|||||||||||||||||||||||||
возникновение не зависит от количества |
неэффективно. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
принимаемой пищи. Минимальное количест |
Л е ч е н и е |
больных |
с |
демпинг-синдро |
||||||||||||||||||||||||||
во пищи, |
|
которое |
может |
вызвать |
|
приступ |
||||||||||||||||||||||||
|
|
мом |
представляет значительные трудности. |
|||||||||||||||||||||||||||
слабости, |
|
обозначается как критическое. |
||||||||||||||||||||||||||||
|
Хирургическому лечению обычно |
предшест |
||||||||||||||||||||||||||||
Оно |
варьирует |
в |
|
широких |
пределах |
и |
||||||||||||||||||||||||
|
вует |
консервативное. |
Заболевание |
легкой |
||||||||||||||||||||||||||
соответствует |
тяжести |
демпинг-синдрома |
||||||||||||||||||||||||||||
и средней |
степени |
поддается |
консерватив |
|||||||||||||||||||||||||||
(О. |
В. |
|
Фильц, |
1962). |
Больные |
обычно |
||||||||||||||||||||||||
|
ному лечению. При тяжелой степени забо |
|||||||||||||||||||||||||||||
знают, |
какая |
|
пища |
вызывает |
демпинг- |
|||||||||||||||||||||||||
|
левания консервативное |
лечение |
является |
|||||||||||||||||||||||||||
синдром, |
и избегают этих продуктов. Они |
|||||||||||||||||||||||||||||
подготовкой к |
хирургическому вмешатель |
|||||||||||||||||||||||||||||
стараются |
меньше |
есть |
и, |
как |
правило, |
|||||||||||||||||||||||||
ству. |
При |
несогласии |
больного |
на |
опера |
|||||||||||||||||||||||||
худеют. |
Вне |
приступа |
больные |
отмечают |
||||||||||||||||||||||||||
цию |
и |
наличии противопоказаний к |
ней |
|||||||||||||||||||||||||||
быструю |
|
утомляемость, |
разбитость, |
|
ослаб |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
(заболевания сердца, печени, почек) приме |
||||||||||||||||||||||||||||
ление памяти, снижение работоспособности, |
||||||||||||||||||||||||||||||
няют консервативное лечение, которое вклю |
||||||||||||||||||||||||||||||
быструю |
|
смену |
настроения, |
раздражитель |
||||||||||||||||||||||||||
|
чает |
диетотерапию, |
переливание |
крови, |
||||||||||||||||||||||||||
ность, апатию. Иногда отмечается снижение |
||||||||||||||||||||||||||||||
плазмы, коррекцию нарушений электролит |
||||||||||||||||||||||||||||||
полового |
влечения. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ного обмена, применение пищеварительных |
|||||||||||||||||||||
При |
рентгенологическом |
исследовании |
||||||||||||||||||||||||||||
ферментов, витаминных, гормональных пре |
||||||||||||||||||||||||||||||
отмечаются ускоренная эвакуация бариевой |
паратов, симптоматическую терапию, элект |
|||||||||||||||||||||||||||||
взвеси через анастомоз широкой непре |
ростимуляцию |
моторной |
функции |
пище |
||||||||||||||||||||||||||
рывной струей в течение 5—15 мин, рас |
варительного тракта. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
ширение |
отводящей |
петли, |
быстрое |
прод |
Диетотерапия заключается |
в употребле |
||||||||||||||||||||||||
вижение контрастного вещества в дисталь- |
||||||||||||||||||||||||||||||
нии высококалорийной разнообразной пищи, |
||||||||||||||||||||||||||||||
ные отделы тонкой кишки. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
богатой |
белками, |
витаминами, |
минераль |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
Мы пользуемся следующей классификацией |
ными солями, с нормальным содержанием |
||||||||||||||||||||||||||||
демпинг-синдрома. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
жиров, с исключением быстро усвояемых |
|||||||||||||||||||
I |
степень — легкая. Периодические |
приступы |
углеводов |
(ограничение |
сахара, |
сладких |
||||||||||||||||||||||||
усталости с головокружением, тошнотой, дли |
напитков, меда, варенья, сладких конди- |
|||||||||||||||||||||||||||||
тельностью не более 15—20 мин, которые воз |
||||||||||||||||||||||||||||||
никают преимущественно после приема углевод |
терских изделий, киселей и компотов). |
|||||||||||||||||||||||||||||
ной и молочной пищи. Во время |
|
приступа |
Рекомендуется |
частое," |
дробное |
|
питание |
|||||||||||||||||||||||
пульс учащается на |
10—15 в |
1 |
мин, артериаль |
(5—6 |
|
раз |
в |
сутки). |
При |
появлении |
||||||||||||||||||||
ное давление повышается или иногда снижается |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
после еды признаков демпинг-синдрома сле |
||||||||||||||||||||||||||||||
на 1,3—2 кПа (10—15 мм рт. ст.); объем |
||||||||||||||||||||||||||||||
циркулирующей |
|
крови |
уменьшается |
на |
200— |
дует принять горизонтальное положение в |
||||||||||||||||||||||||
300 мл. Дефицит массы тела больного не пре |
течение |
1 |
ч. |
При |
тяжелой |
степени |
дем- |
|||||||||||||||||||||||
вышает |
5 |
|
кг. |
|
Работоспособность |
сохранена. |
пинг-сйндрома больные должны принимать |
|||||||||||||||||||||||
Медикаментозное и диетическое лечение дает |
||||||||||||||||||||||||||||||
пищу медленно, лежа на левом боку, так |
||||||||||||||||||||||||||||||
хороший эффект. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
II степень — средней тяжести. Постоянные при |
как в этом положении снижается эва- |
|||||||||||||||||||||||||||||
ступы слабости с головокружением, болью в |
куаторная |
функция |
желудка. |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
области сердца, потливостью, поносом, длитель |
Приводим |
примерное |
|
меню |
(в |
граммах) |
||||||||||||||||||||||||
ностью 20—40 мин, возникают после приема |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
обычных порций любой пиши. Во время |
диеты № 1 по И. С. Савощенко (1971) для. |
|||||||||||||||||||||||||||||
приступа пульс учащается на 20—30 в 1 мин, |
больных язвенной болезнью, перенесших резек |
|||||||||||||||||||||||||||||
артериальное давление повышается |
(в |
ряде слу |
цию желудка (энергетическая ценность пищи |
|||||||||||||||||||||||||||
чаев |
снижается) |
на |
2—2,7 |
кПа |
(15—20 |
мм |
составляет 14 654 кДж). |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
рт. ст.), объем циркулирующей крови умень |
Первый завтрак |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
шается на 300—500 мл. Дефицит массы тела |
Мясо отварное |
|
|
|
|
|
|
|
|
55 |
||||||||||||||||||||
составляет 5—10 кг. Работоспособность сниже |
Квашеная капуста |
|
|
|
|
|
|
|
150 |
|||||||||||||||||||||
на. Консервативное лечение в ряде случаев дает |
Каша |
рисовая без сахара |
|
|
|
|
|
200 |
||||||||||||||||||||||
кратковременный эффект. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Чай |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
309
|
Второй |
завтрак |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(1963) |
|
считает, |
что |
тугое |
подвязывание |
||||||||||||
Биточки мясные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
110живота |
|
может |
предотвратить |
развитие |
|||||||||||||||
Яблоки свежие |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
110демпинг-синдрома |
легкой |
степени. |
|
|
|
|
||||||||||||
Обед |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для |
|
нормализации |
моторно-эвакуатор |
||||||||||||
Щи вегетарианские |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
400 |
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ной функции пищеварительного тракта мы |
|||||||||||||||||||||
Мясо отварное |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
55 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Вермишель отварная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
100применяем |
многоканальное |
программируе |
||||||||||||||||||
Желе на ксилите |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
125мое электрическое |
воздействие, используя |
||||||||||||||||||
Полдник |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1104- и 10-канальные портативные электрости |
|||||||||||||||||
Омлет белковый |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
Сухари без сахара |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
25муляторы «Эффект-1» и «ПМС-2М». Элект |
|||||||||||||||||||
Отвар шиповника |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ростимуляция |
оказывает |
положительный |
||||||||||||||||
Ужин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
эффект при легкой степени и средней |
|||||||||||||||
Фрикадельки мясные запеченные |
|
|
|
|
110/50 |
тяжести |
демпинг-синдрома. |
Отсутствие |
||||||||||||||||||||||||
Морковь тушеная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
200эффекта |
при |
средней |
тяжести |
демпинг- |
|||||||||||||||
Крупенник |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
200 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
На ночь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
синдрома может служить показанием к опе |
||||||||||||||||
Кефир |
(1 |
стакан) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
180ративному лечению. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
Творог кальцинированный |
|
|
|
|
|
|
|
|
100 |
Медикаментозное лечение включает седа- |
||||||||||||||||||||||
На весь |
день |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тивную, |
|
заместительную, |
антисеротонино- |
|||||||||||||||
Хлеб ржаной |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
150 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Хлеб белый |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
150вую, гормональную и витаминную терапию. |
||||||||||||||||||
Сахар |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
У больных с возбудимым типом нервной |
|||||||||||||||
Кроме ограничения легкоусвояемых угле |
|
системы следует применять седативные сре |
||||||||||||||||||||||||||||||
водов, особенно во время завтрака, следует |
|
дства |
(препараты |
валерианы, |
элениум, |
|||||||||||||||||||||||||||
стремиться принимать пищу в одни и те же |
|
тазепам, |
беллоид, |
белласпон), |
лечебную |
|||||||||||||||||||||||||||
часы. |
|
|
|
|
|
|
«* |
|
|
|
|
|
• |
|
|
физкультуру |
и |
гидротерапию. |
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
Из легкоусвояемых углеводов Ю. И. Ра- |
|
В качестве заместительной терапии на |
||||||||||||||||||||||||||||||
фес (1966, 1967) |
рекомендует сорбит по 3— |
|
значают |
хлористоводородную |
кислоту |
с |
||||||||||||||||||||||||||
5 г 3 раза в день, исходя из того, что |
|
пепсином, желудочный сок по 1 столовой |
||||||||||||||||||||||||||||||
энергетическая ценность его такая же, как |
|
ложке во время еды, панкреатин |
по |
1 |
г |
|||||||||||||||||||||||||||
и |
глюкозы, |
но |
для |
своего |
превращения |
|
перед едой. При поносе применяют кальция |
|||||||||||||||||||||||||
в гликоген он не требует инсулина. Кро |
|
карбонат и белую глину по 0,5 г за пол |
||||||||||||||||||||||||||||||
ме того, сорбит значительно медленнее |
|
часа до |
|
еды. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
всасывается в кишечнике, не вызывает |
|
Принимая во внимание роль серотони- |
||||||||||||||||||||||||||||||
гиперили гипогликемической реакции и |
|
на в возникновении демпинг-реакции, наз |
||||||||||||||||||||||||||||||
обладает хорошим холекинетическим и хо- |
|
начают |
|
его |
антагонисты — дезерил, |
пре |
||||||||||||||||||||||||||
леретическим |
действием. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дотвращающий |
снижение |
объема |
циркули |
|||||||||||||||||
Если |
прежде |
рекомендовали раздельный |
|
рующей |
|
плазмы, |
по |
1 |
мл |
(0,5 |
мг) |
|
за |
|||||||||||||||||||
прием плотной и жидкой пищи, то в нас |
|
10 мин до еды, резерпин и исмелин как |
||||||||||||||||||||||||||||||
тоящее |
время считают, |
что |
как |
жидкую, |
|
ингибиторы |
серотонина — по |
0,25 |
мг |
1 — |
||||||||||||||||||||||
так и плотную пищу надо принимать |
|
2 раза |
в день. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
Одновременно |
с |
достаточным |
|
количеством |
|
Наиболее выраженное действие на вазо |
||||||||||||||||||||||||||
жидкости для обеспечения перехода гипер |
|
моторные проявления демпинг-синдрома |
||||||||||||||||||||||||||||||
тонического раствора в тощей кишке в |
|
оказывают |
производные |
цепрогептадина — |
||||||||||||||||||||||||||||
гипотонический. Рекомендуется воздержи- |
|
перитол, периактин, обладающие антисе- |
||||||||||||||||||||||||||||||
ВЭТЬСЯ от Г.ПИМ1КПМ горяицх . |
|
^ ХОЛОДНЬГХ |
|
ротониновым, антигистаминным и антики- |
||||||||||||||||||||||||||||
блюд. Показано введение спазмолитических |
|
ниновым действием. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
средств перед едой, уменьшающих мотори |
|
Для |
нормализации |
углеводного |
обмена |
|||||||||||||||||||||||||||
ку желудка и кишечника {атропина суль |
|
назначают |
инсулин |
по |
5—8 |
ЕД |
за |
10— |
||||||||||||||||||||||||
фат, апрофен, платифиллина гидротартрат |
|
15 мин до еды внутримышечно или бу- |
||||||||||||||||||||||||||||||
по |
0,5 |
мл _ подкожно |
|
|
за. |
полчаса |
др |
|
карбан |
|
по 0,5 г внутрь. Некоторые авто |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
ры (М. С. Говорова, 1957) считают, что |
||||||||||||||||||||||||||
ед ыJ7 3 а мёдл я ют опорожнение культи же |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
лудка новокаиновая поясничная и вагосим- |
|
организм таких больных достаточно насы |
||||||||||||||||||||||||||||||
патическая блокады. Для |
предупреждения |
|
щен инсулином и одновременное внутри |
|||||||||||||||||||||||||||||
приступов демпинг-синдрома назначают |
|
венное введение инсулина и глюкозы |
||||||||||||||||||||||||||||||
также внутрь 0,25—0,5 |
% |
|
раствор |
новокаи |
|
противопоказано из-за опасности развития |
||||||||||||||||||||||||||
на |
по |
30—40 |
мл |
или |
|
|
анестезин |
по |
|
гипогликемического |
состояния. |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
0,5 |
г |
за |
20—30 мин |
до |
еды. |
|
Palmer |
|
При |
значительных |
расстройствах |
пита- |
310
ния, гипопротеинемии показаны анаболичес кие гормоны — неробол, метиландростенолон внутрь по 0,005 г 2—3 раза в день.
Szatloczky (1971) с успехом применил прениламин, действующий как вазодилататор, ингибитор моноаминооксидазы и улуч шающий коронарный кровоток. Автор отме тил, что после приема этого препарата са харная кривая снижается.
Gyr и соавторы (1970) получили хоро шие результаты при использовании глюкофага. Большое значение имеют витамино терапия (витаминные препараты группы В, аскорбиновая кислота, ретинола ацетат и рутин), переливание крови. Для нормали зации нарушенного белкового обмена при меняют переливание плазмы, протеина, аль бумина.
При нарушениях электролитного баланса назначают препараты калия и железа.
Показаниями к оперативному лечению демпинг-синдрома являются: тяжелое тече ние заболевания или сочетание демпингсиндрома средней тяжести с другими пост резекционными синдромами, в частности, с синдромом приводящей петли, гипогликемическим синдромом, прогрессирующим исто щением, а также неэффективность консер вативного лечения при демпинг-синдроме средней тяжести.
Большинство существующих методов опе ративного лечения демпинг-синдрома на правлено на восстановление естественного пути продвижения пищи по желудку и кишечнику, улучшение резервуарной функ ции желудка и обеспечение порционного поступления пищи в тонкую кишку.
Почти одновременно с первыми описаниями патологических состояний после операций на желудке появились предложения, направленные на их предупреждение и устранение. Hertz (1913), описывая неприятные субъективные ощу щения, испытываемые больными после гастроэнтеростомии, расценивал их как следствие широкого анастомоза, ускоренной эвакуации, растяжения тощей кишки и предлагал произ водить сужение анастомоза, а при хорошей проходимости привратника — выполнять дегастроэнтеростомию. Bohmansson (1927) применил при демпинг-синдроме, возникшем после гастроэнтеростомии, резекцию желудка по Бильрот-1. В 1929 г. Perman предложил для лечения больных с демпинг-синдромом, развившимся после резекции желудка, производить рекон струкцию анастомоза по Бильрот-П в анасто моз по Бильрот-I. В последующем начали использовать ваготомию (Stapler, 1949), толсто кишечную (Могопеу, 1951) и тонкокишечную (Henley, 1952) пластику.
По мере изучения причин и механизмов развития демпинг-синдрома предлагались различные методы повторных реконструк тивных операций, которые можно разде лить на такие основные группы: I. Опе рации, замедляющие эвакуацию из культи желудка. II. Редуоденизация. III. Редуоденизация с замедлением эвакуации из культи желудка. IV. Операции на тонкой кишке и ее нервах.
I. Операции, замедляющие эвакуацию из
культи |
желудка: 1) уменьшение разме |
ров |
желудочно-кишечного анастомоза |
(Т. П. Макаренко, 1969; Hertz, 1913; Porter, Claman, 1949); 2) сужение от водящей петли (Makris, 1971); 3) рекон струкция пилоропластики по Гейнеке— Микуличу в переднюю гемипилорэктомию (Regan, 1972); 4) реверсия сегмента тощей кишки: а) в гастроэнтероанастомозе (Poth, 1957; Jordan, 1961); б) в отводящей петле (Christeas и соавт., 1960).
II. Редуоденизация: 1) реконструкция анастомоза по Бильрот-П в гастродуоденоанастомоз (Perman, 1929, 1947); 2) изоперистальтическая гастроеюнопластика (Henley, 1952); 3) гастроколопластика (Могопеу, 1951).
III. Редуоденизация с замедлением эва куации из культи желудка: антиперисталь тическая гастроеюнопластика (Benedini и соавт., 1959).
IV. Операции на тонкой кишке и ее нервах: 1) реверсия сегмента тощей киш ки (Madding и соавт., 1965); 2) миотомия (Blomer и соавт., 1972); 3) миэктомия (Schiller и соавт., 1967; Gay, Beesley, 1974); 4) ваготомия (Stapler, 1949); рис. 126, 127.
Первой операцией, предложенной для ле чения демпинг-синдрома, было уменьшение размеров желудочно-кишечного анастомоза.
Porter, Claman (1949), оперируя боль ных с демпинг-синдромом, уменьшали раз меры анастомоза до 2,5 см и отмечали при этом хорошие результаты. Abbott и соавторы (1958), Salessiotis (1975), приме няя рентгенологическое исследование в от даленные сроки, указывают, что наилуч шими являются размеры анастомоза 2— 2,8 см. Об удовлетворительных результатах подобной операции сообщали McCaughan, Bowers (1958), Amdrup (1960). Следует, однако, отметить, что эта методика таит в себе угрозу сужения анастомоза. Об отри-
311
Рис. 126. Реконструктивные операции при демпинг-синдроме:
I — по Perman; 2 — по Henley. Soupault; 3 — по Henley; 4,16,17 — по Poth; 5 — по Clemens; 6 — по Christeas; 7 — по Woodward, Hastings; 8 — по Jordan; 9 — по Madding; 10 — по Moroney; II, 12 — по Henley; 13 — по lezioro; 14, 15 — по Walters, Nixon; 18 — no Burnett
цательных результатах этой операции сообщили Fenger и соавторы (1972). По данным McCaughan, Bowers (1958), 3 % больных были оперированы повторно из-за сужения анастомоза. Т. П. Макаренко (1969) предложил при демпинг-синдроме, развившемся после резекции желудка по
Бильрот-I, производить сужение гастродуоденоанастомоза. Операция заключается в продольном рассечении анастомоза по пе редней его стенке на протяжении 6—7 см, иссечении полоски тканей шириной 1—2 см с обеих сторон и последующем продоль ном ушивании анастомоза.
312
Поскольку сужение желудочно-кишечного анастомоза не обеспечивает стойкого за медления эвакуации из культи желудка, эту операцию некоторые авторы дополняют ваготомией (Burlui и соавт., 1973). Ю. М. Панцырев и соавторы (1974) ре комендуют дополнять сужением гастроэнтероанастомоза до 1—2 см гастроеюнопластику.
В последние годы для замедления эва куации из культи желудка начали приме нять сужение отводящей петли. Makris (1971) предложил накладывать на отводя щую петлю 3 кисетных шва на расстоя нии 2 см один от другого, и таким образом умеренно суживать просвет кишки. Об успешном применении операции Макриса у 22 больных с тяжелой сте пенью демпинг-синдрома сообщают Dalaines и соавторы (1974). Regan и соавторы
(1972) для лечения больных с тяжелой степенью демпинг-синдрома, возникшего после ваготомии и пилоропластики по Гей- неке—Микуличу, с успехом применили ре конструкцию операции Гейнеке—Микулича в переднюю гемипилорэктомию, отмечая, что выход из желудка при этом сузился с 3 поперечников пальцев до 1.
Иной принцип замедления эвакуации из культи желудка положен в основу 0ПJriaJдш1„_EeЛ^-CШ^»—ПРИ которой форми руется'" короткий антиперистальтический сегмент тощей кишки, располагающийся в
гастроэнтероанастомозе или в |
отводящей |
|
петле |
и обеспечивающий за счет обрат |
|
ной |
перистальтики порционное |
поступле |
ние пищи из желудка в кишку. Эти опе рации получили распространение после работ Poth (1957—1961), предложившего целый ряд операций, основанных на при
менении антиперистальтических |
сегментов |
|
тонкой кишки. |
|
|
Christeas и |
соавторы (1960) |
образо |
вали короткий |
антиперистальтический сег |
мент длиной 8—10 см в отводящей петле. Как показали эксперименты авторов, время эвакуации из культи желудка при этом приближалось к нормальному, и объем цир кулирующей крови при провокации дем пинг-реакции был в 3 раза меньше, чем при анастомозе по Рейхелю—Полна. Willms, Jordan (1961) в эксперименте раз работали операцию антиперистальтической реверсии небольшого сегмента тощей киш ки, располагая его между культей желуд-
Рис. 127. Реконструктивные операции:
1 — по Могопеу; 2 |
— по Hedenstedt; 3 — по Schticke; |
4 — по Herrington; |
5 — по Slemmer |
ка и начальным отделом тонкой кишки. При этом отмечалось более медленное опорожнение культи желудка, незначитель ное снижение объема циркулирующей плаз мы. Через год антиперистальтические сокра щения были сохранены. Jordan (1965) выполнил эту операцию в клинике. В литера туре имеются лишь единичные сообщения о применении этих операций (Ю. М. Пан цырев, 1973; Jordan, 1971). В частности, Ю. М. Панцырев применил операцию Кристеаса у 3 больных при сочетании демпинг-синдрома с хроническим постре зекционным панкреатитом, когда включе ние двенадцатиперстной кишки противопо казано. Широкое распространение подобные операции не получили из-за трудностей вы бора оптимальной длины трансплантата и опасности развития нарушения эвакуации из желудка. В то же время совершенство вание подобных операций продолжается.
313
Рис. 128. Реконструктивная операция с включением в пищеварение двенадцатиперстной кишки:
I — выделение анастомоза из окна |
в |
брыжейке |
поперечной ободочной кишки; 2 — освобождение двенадцатиперстной |
кишки; 3 — пересечение приводящей |
и |
отводящей |
петель; |
Nelson (1972) у 21 больного с демпингсиндромом и пострезекционной астенией выполнил анастомоз между петлями тонкой кишки ниже гастроэнтероанастомоза с пос ледующей антиперистальтической ревер сией.
Длительное время при хирургической кор рекции демпинг-синдрома широко приме няли реконструкцию гастроэнтероанастомо за по Бильрот-П в гастродуоденоанастомоз
по Бильрот-I. В 1947 г. Perman |
сооб |
|||
щил |
о 25 подобных |
операциях, |
которые |
|
он выполнил, начиная |
с 1929 г. |
У |
23 из |
|
25 |
оперированных наблюдались |
хорошие |
результаты. Наряду с этим многие авторы указывают на неудовлетворительные ре зультаты реконструктивной резекции по Бильрот-I. По данным М. А. Чистовой, Л. В. Чистова (1975), хорошие результаты
реконструкции по Бильрот-I наблюдаются лишь у 1/3 оперированных.
Наибольшее распространение при лечении больных с демпинг-синдромом и другими патологическими синдромами, возникающи
ми |
после |
резекции желудка, |
получи |
ли |
различные варианты редуоденизации |
||
посредством |
тонкокишечного транспланта |
||
та. |
Пластическое замещение |
удаленной |
дистальной части желудка сегментом тонкой
кишки впервые |
предложил и разработал |
в эксперименте |
П. А. Куприянов (1924). |
В клинике эта операция была впервые вы
полнена |
Е. |
И. |
Захаровым |
(1938). |
В по |
следующем |
о |
применении |
тонкокишечной |
||
пластики |
сообщили Biebl |
(1947), |
Henley |
(1952) |
. С именем Henley связывают внедре |
|
ние |
в |
клиническую практику вторичной, |
или |
реконструктивной, гастроеюнопластики. |
314
Soupault, Bucaille (1955) предложили ис пользовать при гастроеюнопластике отво дящую петлю, не резецируя гастроэнтероанастомоз.
В 1959 г. Clemens применил методику гастроеюнопластики с расположением транс плантата ниже брыжейки ободочной кишки и анастомозированием ее с выведенной через брыжейку ободочной кишки двенад цатиперстной кишкой.
Основными этапами реконструктивной операции являются: 1) разъединение сраще ний в брюшной полости, выделение желудоч но-кишечного и межкишечного анастомозов, культи двенадцатиперстной кишки; 2) пере сечение или резекция отводящей и приводя
Рис. 128 (продолжение)
4 — энтеро-энтероанастомоз; 5 — дуоденоеюноана-
щей петель; 3) восстановление непрерыв ности верхнего отдела пищеварительного тракта. После разъединения спаявшихся кишечных петель и выделения приводящей и отводящей петель из окна брыжейки поперечной ободочной кишки освобождает ся культя желудка. Рассекают спайки в области двенадцатиперстной кишки и моби лизуют ее по Кохеру (рис. 128). Транс плантаты выкраивают, пересекая отводя щую петлю на расстоянии 15—20 см от гастроэнтероанастомоза с рассечением бры жейки в бессосудистом месте до основ ной аркады. Если эта аркада располагает ся близко к кишке, приходится перевязы вать ее и затем рассекать брыжейку по
315
направлению к корню. В затруднительных |
|
Rozsos |
|
(1974) |
формирует |
трансплантат |
|||||||||||||||||||||||||||||||
случаях |
следует |
|
воспользоваться |
|
приемом |
длиной 30 см. Проксимальную его часть |
|||||||||||||||||||||||||||||||
Jezioro—Kus, который заключается в ре |
соединяет с желудком, а дистальную вши |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
зекции участка тощей кишки дистально от |
вает |
в |
трансплантат, |
образуя |
кольцо, |
в |
|||||||||||||||||||||||||||||||
трансплантата с изолированной перевязкой |
бок которого |
вшивает |
двенадцатиперстную |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
сосудов брыжейки в непосредственной бли |
кишку. Из описанного большого количест |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
зости от стенки кишки. Это позволяет |
ва вариантов гастроеюнопластики распрост |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
мобилизовать |
достаточной |
длины |
транс |
ранение |
получили методики, |
предложенные |
|||||||||||||||||||||||||||||||
плантат на широкой брыжеечной ножке. |
Henley |
и |
Soupault—Bucaille. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
Длина |
трансплантата |
должна |
соответство |
|
После |
гастроеюнопластики |
ислючается |
||||||||||||||||||||||||||||||
вать расстоянию между культей желудка и |
ощелачивающее |
|
действие |
|
дуоденального |
||||||||||||||||||||||||||||||||
двенадцатиперстной кишкой. После выделе |
сока, что создает при сохраненной сек |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ния культи желудка из окна брыжейки |
реторной |
|
способности |
культи |
опасность |
||||||||||||||||||||||||||||||||
поперечной ободочной кишки вблизи гастро- |
возникновения пептической язвы трансплан |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
энтероанастомоза |
пересекают |
приводящую |
тата. Частота этого осложнения составляет |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
петлю и ушивают наглухо, не суживая |
около |
2 |
% |
(М. |
А. Чистова, |
Л. |
В. |
Чис |
|||||||||||||||||||||||||||||
просвет анастомоза. Отводящую петлю пе |
тов, 1973; Н. Н. Волобуев, |
1975). |
Для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
ресекают на нужном расстоянии (см. рис. |
его профилактики многие хирурги рекомен |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
128). Трансплантат проводят через окно в |
дуют |
дополнять |
|
гастроеюнопластику |
ваго |
||||||||||||||||||||||||||||||||
брыжейке поперечной ободочной кишки и |
томией |
(Sawyers, |
Herrington, |
1972). |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
вшивают в бок двенадцатиперстной |
кишки. |
|
Послеоперационные |
осложнения |
после |
||||||||||||||||||||||||||||||||
Проходимость кишечника |
восстанавливают |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
гастроеюнопластики |
встречаются |
у |
40— |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
путем |
наложения |
анастомоза |
по |
|
типу |
ко |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
50 |
% |
|
больных. |
|
Наиболее |
частые |
из |
них |
||||||||||||||||||||||||||||
нец |
в |
конец (см. рис. |
128). При |
тяжелой |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
(30—35 |
%) — анастомознты, |
инфильтраты |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
степени |
демпинг-синдрома, |
возникающего |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
и |
обусловленные |
ими |
нарушения |
проходи |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
после |
резекции |
|
желудка |
по |
Бильрот-1, |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
мости. Послеоперационная летальность сос |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Hedenstedt |
(1961) |
разъединял |
гастродуо- |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
тавляет 2,3 % |
на |
777 |
гастроеюнопластик, |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
деноанастомоз |
и |
|
использовал |
гастроеюно- |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
выполненных |
отечественными |
и |
зарубеж |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
пластику |
в |
сочетании |
с |
ваготомией. |
Был |
||||||||||||||||||||||||||||||||
ными хирургами |
(Г. Д. Вилявин, Б. А. Бер- |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
предложен |
ряд |
|
методик |
|
реконструктивной |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
дов, |
1975). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
гастроеюнопластики |
после |
резекции |
желуд |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
В |
первых |
сообщениях |
отмечался |
хоро |
||||||||||||||||||||||||||||||||
ка с наложением |
|
брауновского анастомоза. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ший |
непосредственный |
результат гастроею |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
Jezioro |
|
и |
соавторы |
(1958) |
|
предложили, |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
нопластики: |
уже |
в |
течение |
первых |
меся |
||||||||||||||||||||||||||||||
сохраняя межкишечный |
анастомоз, |
пересе |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
цев после операции |
все признаки демпинг- |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
кать |
обе |
петли |
тонкой |
кишки |
ниже брау |
||||||||||||||||||||||||||||||||
синдрома |
исчезали |
полностью. Однако при |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
новского |
анастомоза |
и |
|
вшивать |
отводя |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
изучении |
отдаленных |
результатов |
выявле |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
щую |
петлю |
в |
двенадцатиперстную |
кишку. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
на недостаточная эффективность операции. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Walters, |
Nixon |
(1959) пересекали посереди |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
В. М. |
Ситенко, |
|
В. И. |
Самохвалов |
(1974) |
||||||||||||||||||||||||||||||||
не межкишечный |
анастомоз |
|
с |
последую |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
указывают, что реконструктивная гастроею- |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
щим |
вшиванием |
еюнального |
кольца |
в |
бок |
||||||||||||||||||||||||||||||||
нопластика при демпинг-синдроме приводит |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
двенадцатиперстной |
|
кишки. |
Woodward, |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
к |
выздоровлению |
50 |
% |
|
оперированных. |
|||||||||||||||||||||||||||||||
Hastings |
(1960) |
|
для |
|
лечения |
|
демпинг- |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
У |
30 |
% |
|
больных |
наступает |
улучшение, |
||||||||||||||||||||||||||||
синдрома после высокой |
резекции |
желудка |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
но у 20 |
% |
демпинг-синдром |
сохраняется |
в |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
применили |
интерпозицию |
между |
культей |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
прежней |
степени. |
Л. |
В. |
Чистов |
(1974) |
||||||||||||||||||||||||||||||||
желудка и двенадцатиперстной кишкой трех |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отметил |
в |
отдаленные |
сроки |
после |
опера |
||||||||||||||||||||||||||||||||
анастомозированных |
между |
собой |
петель |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
ции |
отсутствие |
демпинг-реакции |
у |
23 |
|
из |
|||||||||||||||||||||||||||||||
тонкой |
|
кишки. |
|
Т. |
Тодоров |
|
(1966, |
1975) |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
57 |
больных, |
уменьшение |
ее |
у |
26 |
и |
выра |
|||||||||||||||||||||||||||
применяет |
несколько |
необычную |
|
методику |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
женную форму — у 8. Результаты операции, |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
гастроеюнопластики. Он |
пересекает |
тощую |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
по |
его |
мнению, |
|
связаны |
с |
длиной транс |
|||||||||||||||||||||||||||||||
кишку на 20—25 см |
ниже связки |
Трейтца, |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
плантата. Демпинг-реакция исчезла у поло |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
проксимальный |
|
конец |
кишки |
вшивает в |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
вины |
больных, |
которым |
были |
применены |
||||||||||||||||||||||||||||||||
двенадцатиперстную |
кишку, |
образуя коль |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
трансплантаты средней |
длины |
(14—19 |
см) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
цо, |
в |
которое |
последовательно |
|
вшивает |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
и |
только |
у |
1/3 |
больных |
|
с |
более |
корот |
||||||||||||||||||||||||||||
культю, |
желудка |
|
и |
дистальную |
часть |
то |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
кими |
|
(7—12 |
см) |
или |
более |
длинными |
||||||||||||||||||||||||||||||
щей кишки. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(20—34 |
см) |
трансплантатами. |
Н. |
Н. |
Во- |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
316
лобуев |
(1975), |
проанализировав результаты |
стоянии 8—10 см от анастомоза и соеди |
|||||||||||||||||||||||||||||
хирургического лечения |
170 больных с дем |
няют с двенадцатиперстной кишкой. Вос |
||||||||||||||||||||||||||||||
пинг-синдромом за период |
с |
1960 |
|
по |
станавливают непрерывность тонкой кишки. |
|||||||||||||||||||||||||||
1974 |
г., |
наблюдал |
|
отличные |
результаты |
у |
В |
нашей |
|
стране |
антиперистальтическую |
|||||||||||||||||||||
30 % |
обследованных, |
хорошие — у 45 |
%, |
гастроеюнопластику |
впервые |
применил |
||||||||||||||||||||||||||
посредственные — у |
15 |
|
%, |
неудовлетвори |
И. Л. Ротков (1962). Hedenstedt (1961), |
|||||||||||||||||||||||||||
тельные — у 10 %. Поданным Б. С. Гуд им о- |
Rutledge, Sanders |
(1964), Herrington |
(1966) |
|||||||||||||||||||||||||||||
ва и И. К. Кояло (1975), из 288 |
использовали антиперистальтический транс |
|||||||||||||||||||||||||||||||
обследованных спустя 1 |
год — 20 лет после |
плантат при демпинг-синдроме, возникшем |
||||||||||||||||||||||||||||||
операции выраженные формы демпинг- |
после резекции желудка по Бильрот-1, |
|||||||||||||||||||||||||||||||
синдрома |
сохранились |
у |
20 |
(7 |
%) |
опери |
разъединяя |
|
гастродуоденоанастомоз . |
|||||||||||||||||||||||
рованных. |
На |
недостаточно |
удовлетвори |
Schlicke |
(1963) |
|
применил |
эту |
операцию |
|||||||||||||||||||||||
тельные |
|
результаты |
гастроеюнопластики, |
для лечения больных с постваготомной |
||||||||||||||||||||||||||||
особенно |
недостаточное |
|
устранение |
его |
диареей, Stemmer (1967)—у больных с |
|||||||||||||||||||||||||||
вегетативных |
проявлений, |
|
указывают |
демпинг-синдромом, развившимся после |
||||||||||||||||||||||||||||
многие авторы. Одна из причин заключается |
ваготомии и пилоропластики. Недостатками |
|||||||||||||||||||||||||||||||
в том, что изоперистальтически расположен |
антиперистальтической |
гастроеюнопластики |
||||||||||||||||||||||||||||||
ный трансплантат не обеспечивает за |
являются возникающие у ряда больных |
|||||||||||||||||||||||||||||||
медленной порционной эвакуации из культи |
нарушение эвакуации, стаз в культе желуд |
|||||||||||||||||||||||||||||||
желудка. Как отмечает Ю. М. Панцырев |
ка, связанные с трудностью выбора |
|||||||||||||||||||||||||||||||
(1973), спустя 4—6 мес после операции |
оптимальной |
длины |
трансплантата. |
Не |
||||||||||||||||||||||||||||
Захарова—Генлея интенсивность демпинг- |
которые авторы не находят существенной |
|||||||||||||||||||||||||||||||
синдрома вновь нарастает, отмечается уско |
разницы между результатами изо- и |
|||||||||||||||||||||||||||||||
ренная эвакуация химуса через транс |
антиперистальтической |
гастроеюнопла |
||||||||||||||||||||||||||||||
плантат |
и |
двенадцатиперстную кишку. |
|
|
стики, что, по-видимому, объясняется не |
|||||||||||||||||||||||||||
Для |
предупреждения |
ускоренной |
эвакуа |
большой |
длиной |
|
антиперистальтических |
|||||||||||||||||||||||||
трансплантатов. |
|
По |
сводной |
статистике |
||||||||||||||||||||||||||||
ции |
из |
|
культи |
|
желудка |
|
и |
включения |
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
зарубежных авторов |
(Lundquist, Hedenstedt, |
||||||||||||||||||||||||||||
двенадцатиперстной |
кишки |
предложен |
ряд |
|||||||||||||||||||||||||||||
1975), |
из |
102 |
больных |
с |
демпинг-синдро |
|||||||||||||||||||||||||||
операций |
с |
|
антиперистальтическим |
рас |
||||||||||||||||||||||||||||
|
мом, |
которым |
была |
выполнена |
антипери |
|||||||||||||||||||||||||||
положением |
трансплантата. Как |
указывает |
||||||||||||||||||||||||||||||
стальтическая |
гастроеюнопластика, |
у |
58 |
|||||||||||||||||||||||||||||
Rutledge |
(1969), |
|
|
антиперистальтическую |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(56,9 |
%) |
наблюдался отличный |
результат, |
|||||||||||||||||||||||||||
вставку |
в |
реконструктивной |
хирургии |
же |
||||||||||||||||||||||||||||
у |
27 |
(26,5 %) —хороший, |
у 2 |
(1,9 |
%) — |
|||||||||||||||||||||||||||
лудка |
|
впервые |
|
применил |
Zelmanowitz |
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
удовлетворительный, |
у |
15 |
(14,7 |
%) |
— пло |
|||||||||||||||||||||||||
(1955). Poth (1957), наряду с обычным анти |
||||||||||||||||||||||||||||||||
хой. В последние |
годы |
некоторые хирурги, |
||||||||||||||||||||||||||||||
перистальтическим |
расположением |
транс |
||||||||||||||||||||||||||||||
применявшие изоперистальтическую гастро |
||||||||||||||||||||||||||||||||
плантата |
между |
культей |
желудка |
и |
две |
|||||||||||||||||||||||||||
еюнопластику, |
начали |
отдавать |
предпочте |
|||||||||||||||||||||||||||||
надцатиперстной |
кишкой, |
предложил |
при |
|||||||||||||||||||||||||||||
ние антиперистальтической |
реконструкции. |
|||||||||||||||||||||||||||||||
обширной |
резекции |
создавать тонкокишеч |
||||||||||||||||||||||||||||||
Herrington, |
Sawyers |
(1972) |
изучили |
резуль |
||||||||||||||||||||||||||||
ный резервуар, состоящий |
из изо- |
и анти |
||||||||||||||||||||||||||||||
таты различных реконструктивных операций |
||||||||||||||||||||||||||||||||
перистальтической |
|
петель. |
Изоперисталь- |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
у |
50 больных. Из |
10 больных, |
перенесших |
||||||||||||||||||||||||||||
тическую |
часть |
соединяют |
с |
желудком, |
||||||||||||||||||||||||||||
операцию |
Захарова—Генлея, |
хороший |
ре |
|||||||||||||||||||||||||||||
антиперистальтическую — с |
двенадцати |
|||||||||||||||||||||||||||||||
зультат получен |
у 2, |
удовлетворительный — |
||||||||||||||||||||||||||||||
перстной |
кишкой. |
Обе |
петли анастомози- |
|||||||||||||||||||||||||||||
у |
3, |
плохой — у |
5. |
У |
12 |
больных |
была |
|||||||||||||||||||||||||
руют |
между |
|
собой. |
Антиперистальтичес |
||||||||||||||||||||||||||||
|
применена |
|
изоантиперистальтическая |
ре |
||||||||||||||||||||||||||||
кий трансплантат |
|
замедляет |
эвакуацию |
из |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
конструкция |
по |
Поту. Отличный |
результат |
||||||||||||||||||||||||||||
культи, |
|
изоперистальтический — препят |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
наблюдался |
у |
4 |
больных, |
хороший — у |
3. |
||||||||||||||||||||||||||
ствует |
|
рефлюксу. |
|
Benedini |
и |
соавторы |
||||||||||||||||||||||||||
|
|
У |
28 |
больных |
была |
применена |
антипери |
|||||||||||||||||||||||||
(1959) |
|
предложили |
включать |
в |
пище |
|||||||||||||||||||||||||||
|
стальтическая |
гастроеюнопластика. |
Длина |
|||||||||||||||||||||||||||||
варение |
двенадцатиперстную |
кишку, |
ис |
|||||||||||||||||||||||||||||
трансплантата |
равнялась 10 см. Сроки |
на |
||||||||||||||||||||||||||||||
пользуя |
приводящую |
петлю. Этот |
вариант |
|||||||||||||||||||||||||||||
блюдения достигали |
11 |
лет. Отличный |
ре |
|||||||||||||||||||||||||||||
реконструктивной |
|
операции возможен |
при |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
зультат отмечен |
у |
20 больных, хороший — |
|||||||||||||||||||||||||||||
достаточной |
длине |
приводящей |
петли. |
|||||||||||||||||||||||||||||
у 6, удовлетворительный — у |
1, плохой — у 1. |
|||||||||||||||||||||||||||||||
Отводящую петлю пересекают ниже гастро- |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Поскольку |
при демпинг-синдроме |
проис |
|||||||||||||||||||||||||||||
энтероанастомоза |
|
и |
ушивают |
наглухо, |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
ходит |
не |
только |
быстрая |
эвакуация |
из |
||||||||||||||||||||||||||
приводящую |
петлю |
пересекают |
на |
рас |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
317
культи желудка, но и ускоренное прод |
стороннюю |
ваготомию. |
Успех |
операции |
||||||||||||||||||||||
вижение химуса по тонкой кишке и, как |
автор объяснял увеличением объема культи |
|||||||||||||||||||||||||
следствие этого, нарушается всасывание и |
за счет снижения ее тонуса и |
замедле |
||||||||||||||||||||||||
питание, |
были |
предложены |
оперативные |
нием |
эвакуации из культи. В. М. Сегалов |
|||||||||||||||||||||
вмешательства, |
направленные |
на |
предуп |
и |
соавторы |
(1978) |
|
сообщили |
о |
резуль |
||||||||||||||||
реждение |
указанных нарушений. |
Madding |
татах |
двусторонней |
наддиафрагмальной |
|||||||||||||||||||||
и соавторы (1965) первыми с успехом |
ваготомии у 60 больных с демпинг- |
|||||||||||||||||||||||||
применили |
антиперистальтическую |
вставку |
синдромом. |
Хороший |
результат |
операции |
||||||||||||||||||||
на расстоянии 100—120 см от связки |
в отдаленный период отмечен у 44 |
(74 |
%) |
|||||||||||||||||||||||
Трейтца у больного с поносом неясного |
обследованных. |
У остальных |
наблюдалось |
|||||||||||||||||||||||
происхождения и рекомендовали применять |
лишь |
некоторое |
улучшение состояния. |
|
||||||||||||||||||||||
ее при ускоренном кишечном пассаже после |
|
Для оперативного лечения демпинг-синд |
||||||||||||||||||||||||
резекции желудка, ваготомии. При этом |
рома |
мы |
применяли |
следующие |
способы: |
|||||||||||||||||||||
отдают предпочтение сегментам тощей киш |
1) |
реконструкцию |
анастомоза |
по |
Биль- |
|||||||||||||||||||||
ки, |
а не |
подвздошной |
|
(Rinaldi, |
Tonietto, |
рот-Н в гастродуоденоанастомоз по Биль- |
||||||||||||||||||||
1972). В случаях сочетания демпинг- |
рот-1; 2) операцию Захарова—Генлея и ее \ |
|||||||||||||||||||||||||
синдрома и постваготомной диареи Нег- |
модификации; 3) различные варианты анти- ! |
|||||||||||||||||||||||||
rington, Sawyers (1972) |
применяют двойной |
перистальтических операций; |
4) |
операции |
||||||||||||||||||||||
антиперистальтический |
трансплантат. Пер |
на мышечном слое тонкой кишки; |
5) |
раз- |
||||||||||||||||||||||
вый |
располагают |
между |
культей |
желудка |
работанные нами новые методики опера- |
|||||||||||||||||||||
и двенадцатиперстной кишки, второй — от |
тивных вмешательств. Среди оперированных |
|||||||||||||||||||||||||
ступя 100 см от связки |
Трейтца. Антипе |
нами |
139 больных с демпинг-синдромом |
|||||||||||||||||||||||
ристальтические |
трансплантаты, |
|
кроме |
различные |
|
операции, |
|
направленные |
на |
|||||||||||||||||
механического |
препятствия |
ускоренному |
включение двенадцатиперстной кишки и за |
|||||||||||||||||||||||
продвижению |
|
химуса, |
значительно |
повы |
медление пассажа по желудку и кишеч |
|||||||||||||||||||||
шают |
обшую |
глюкагоноподобную |
|
актив |
нику, были |
выполнены у |
102. |
|
|
|
|
|||||||||||||||
ность |
крови, |
о |
чем |
свидетельствует |
увели |
|
Реконструкцию анастомоза |
по |
Бильрот- |
|||||||||||||||||
чение |
содержания |
энтероглюкагона, |
кото |
|
||||||||||||||||||||||
II |
в |
анастомоз |
по |
Бильрот-I |
мы |
приме |
||||||||||||||||||||
рый |
вызывает |
замедление кишечного пас |
||||||||||||||||||||||||
нили |
у |
16 |
больных. |
У |
12 |
из |
них |
|||||||||||||||||||
сажа |
(D'SaBarros |
и соавт., 1975). |
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
демпинг-синдром сочетался с пептической |
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
Для замедления моторики тонкой кишки |
язвой, у 4 была тяжелая степень демпинг- |
|||||||||||||||||||||||||
был разработан ряд операций на мы |
синдрома. Повторные |
оперативные |
вмеша |
|||||||||||||||||||||||
шечном слое ее. Blomer и соавторы |
(1972), |
тельства, выполненные больным, у которых |
||||||||||||||||||||||||
Deux и соавторы (1974) предложили |
демпинг-синдром сочетался с пептической |
|||||||||||||||||||||||||
выполнять косую миотомию, создавая та |
язвой, были направлены не только на |
|||||||||||||||||||||||||
ким образом сфинктероподобный механизм. |
устранение пептической язвы и обусловив |
|||||||||||||||||||||||||
Степень замедления пассажа может быть |
ших ее причин, но и на ликвидацию |
|||||||||||||||||||||||||
изменена путем увеличения или уменьшения |
демпинг-синдрома. Пренебрежение послед |
|||||||||||||||||||||||||
длины миотомии. Schiller и соавторы |
(1967) |
ним условием может явиться причиной |
||||||||||||||||||||||||
предложили |
удалять продольную |
мускула |
развития после реконструктивной операции |
|||||||||||||||||||||||
туру на участке тонкой |
кишки |
длиной 1 — |
демпинг-синдрома, более выраженного, чем |
|||||||||||||||||||||||
2 см, создавая за счет остающейся цирку |
до нее, поскольку оперативное вмеша |
|||||||||||||||||||||||||
лярной |
мускулатуры |
|
сфинктер. |
Gay, |
тельство приводит к резкому подавлению |
|||||||||||||||||||||
Beesley (1974) |
в |
эксперименте |
на |
собаках |
кислотообразующей |
функции желудка. По |
||||||||||||||||||||
показали значительное замедление опорож |
этому обязательным является изучение ха |
|||||||||||||||||||||||||
нения культи желудка после резекции с |
рактера желудочной секреции с исполь |
|||||||||||||||||||||||||
удалением продольных мышц в отводящей |
зованием |
наиболее |
эффективных |
стимуля |
||||||||||||||||||||||
петле. Они пришли к заключению, что |
торов (гистамина, инсулина, пентагастри- |
|||||||||||||||||||||||||
еюнальная миоэктомия может быть прос |
на), что позволяет точно установить наличие |
|||||||||||||||||||||||||
той операцией, устраняющей демпинг- |
соляной кислоты в оперированном желудке. |
|||||||||||||||||||||||||
синдром. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Применение указанных методик следует счи |
|||||||||||||||
Значительно |
реже для |
лечения |
больных |
тать наиболее целесообразным, |
поскольку у |
|||||||||||||||||||||
большинства |
больных |
с |
демпинг-синдро |
|||||||||||||||||||||||
с |
демпинг-синдромом |
применяют |
вмеша |
|||||||||||||||||||||||
мом |
резко |
снижена |
желудочная |
секреция |
||||||||||||||||||||||
тельства на нервной системе. Stapler |
(1949) |
|||||||||||||||||||||||||
и |
выявление соляной |
кислоты |
позволяет |
|||||||||||||||||||||||
с успехом |
выполнил трансторакальную дву |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
318