3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_

нарушениями проходимости двенадцати­ перстной кишки, дуоденогастралыюго реф­ люкса. Патогенез и лечение щелочного рефлюкс-гастрита рассмотрены нами выше.

Нарушения моторики желчного пузыря и желчнокаменную болезнь ряд хирургов счи­ тают характерными осложнениями стволо­ вой ваготомии. При этом отмечается увели­ чение желчного пузыря, хотя и без заметных изменений двигательной функции.

ПОСЛЕДСТВИЯ И ОСЛОЖНЕНИЯ ГАСТРЭКТОМИИ

Удаление всего желудка, выключение двенадцатиперстной кишки из пищеварения приводят к целому ряду расстройств. Неко­ торые из них встречаются и после резекции желудка (демпинг-синдром, гипогликемический синдром и др.), другие более характерны для тотальной гастрэктомии (анемия, рефлюкс-эзофагит).

Henning и соавторы (1961) рассматри­ вают расстройства, возникшие после гастрэктомии, как агастральную дистрофию, основными симптомами которой являются астения, понос, непостоянные отеки, гепатомегалия, пурпура, гиповолемия, короткая продолжительность жизни эритроцитов, от­ рицательный азотистый баланс, гипоиротеинемия и гипоальбуминемия.

Одна из наиболее обоснованных класси­ фикаций состояний, развивающихся после гастрэктомии, принадлежит Г. Ф. Марковой (1969). Она различает две группы синдро­ мов: I группа — синдромы со стороны ор­ ганов пищеварения: эзофагит, воспалитель­ ные поражения и дискинезии кишечника; воспалительные поражения печени и желч­ ных путей, поджелудочной железы; перивисцерит; II группа — синдромы общего харак­ тера: истощение, демпинг-синдром, анемия, изменения нервно-психической сферы.

отмечаются явления хронической коронар­ ной недостаточности. Больные жалуются на колющую боль в области сердца, у лиц пожилого возраста может наблюдаться ти­ пичная картина стенокардии. При аускультации определяется глухость тонов. Кроме того, могут обнаруживаться гипотензия, брадикардия, снижение вольтажа зубцов на ЭКГ.

Характерно также снижение функции по­ ловых желез. У женщин, перенесших гастр­ эктомию, наблюдается нарушение менстру­ ального цикла, наступает ранний климакс. Вследствие нарушения функций половых желез и выраженного нарушения пита­ ния женщины, перенесшие гастрэктомию, редко рожают. Кроме описанных общих расстройств, следует отметить явления ги­ повитаминоза А, В, С и снижение устойчи­ вости организма к простудным, инфекцион­ ным заболеваниям и туберкулезу.

Снижение массы тела наблюдается почти у 75 % больных, перенесших гастрэктомию (Ю. К. Квашнин, Ю. М. Панцырев, 1967). Больные обычно плохо поправляются. Это обусловлено снижением энергетической цен­ ности пищи вследствие расстройства пище­ варения, плохого аппетита, неправильного режима питания. В результате прогресси­ рующей гипопротеинемии возникают без­ белковые отеки.

Ю. К. Квашнин и Ю. М. Панцырев (1967) высказывают предположение о наличии в стенке желудка гормона, оказывающего влияние на пищеварение и межуточный об­ мен. При отсутствии этого гормона проис­ ходит повышение межуточного обмена. В подтверждение своего предположения авторы ссылаются на эксперименты Aman и Brunschwig (1956), которые на собаках выполнили различные модификации гастр­ эктомии, в том числе с оставлением полоски желудка шириной 1 см у кардии и с имплан­ тацией стенки желудка на сосудистой ножке

I. По природе возникновения: 1) на почве спазма; 2) на почве стеноза — рубцового, обусловленного рецидивом или метастазами опухоли.

II. По времени появления: 1) ранняя — через 2—3 нед после операции; 2) позд­ няя — через 2—3 мес после операции.

III. По течению: 1) эпизодическая и 2) постоянная.

Причиной ранней дисфагии часто бывает анастомозит. После заживления анастомоза она полностью исчезает. При наличии эзо­ фагита дисфагия может быть обусловлена спазмом пищевода. Одной из причин дисфа­ гии является стеноз анастомоза, вызывае­ мый чаще всего рецидивом рака. Дисфагия в таком случае появляется спустя полгода после операции и быстро прогрессирует. Одновременно возникают и другие признаки рецидива и метастазов. Рубцовый стеноз появляется раньше, с первых недель после операции. Явления дисфагии в таких слу­ чаях периодически уменьшаются под влия­ нием лечения. Б. Е. Петерсон и соавторы (1967) различают три степени сужения анастомоза:

I степень. Непостоянная дисфагия, плохая проходимость плотной пищи, ощущение стеснения за грудиной во время и после еды. При рентгенологическом исследовании прос­ вет анастомоза равен 1/3—1/4 просвета пищевода, супрастенотическое расшире­ ние пищевода отсутствует. При эзофагоско­ пии диаметр анастомоза составляет 0,7— 0,5 см.

II степень. Постоянная дисфагия; не про­ ходит или с трудом проходит хорошо проже­ ванная пища, изредка срыгивание пищей после еды, ощущение стеснения за грудиной, похудание, признаки обезвоживания; прос­ вет анастомоза равен 1/4—1/6 просвета пищевода, умеренное супрастенотическое расширение пищевода. При эзофагоскопии диаметр анастомоза составляет 0,5—0,3 см.

III степень. Постоянная дисфагия, плохо проходит жидкая и обволакивающая пища, частое срыгивание застойной пищей, пос­ тоянное ощущение стеснения за грудиной, слабость, заторможенность, чувство голода и жажды, резкое исхудание, обезвоженность, понос; на рентгенограмме просвет анастомоза менее 1/6 просвета пищевода; задержка бариевой взвеси над анастомозом на несколько часов. При эзофагоскопии просвет анастомоза менее 0,3 см.

Гастроэзофагеальный рефлюкс после резекции желудка развивается редко, в то же время после гастрэктомии регургитация пищеварительных соков (желчи и поджелу­ дочного сока) и рефлюкс-эзофагит встре­ чаются значительно чаще и крайне мучи­ тельны. Частота рефлюкс-эзофагита дости­ гает 80—86 %. Причиной рефлюкс-эзофаги­ та является воздействие на слизистую обо­ лочку пищевода желчи и сока поджелудоч­ ной железы. Регургитации благоприятству­ ют отсутствие замыкательного аппарата кардиальной части желудка и отрицатель­ ное внутриплевральное давление, создаю­ щее возможность засасывания сока в пи­ щевод. Б. Е. Петерсон (1970) придает боль­ шое значение в возникновении эзофагита операционной травме и перерезке блуж­ дающих нервов.

Н. Н. Каншин (1962) выделяет следующие виды пептического эзофагита: катаральный отечный, эрозивный, язвенно-некротический, геморрагический. В зависимости от особен­ ностей течения Hoffmann (1959) различает четыре стадии эзофагита: I — острый или рецидивирующий эзофагит с образованием поверхностных изъязвлений; II — переход острого эзофагита в хронический; III — распространение воспалительного процесса на подслизистый слой; IV — укорочение пищевода с образованием сужений.

Рефлюкс-эзофагит проявляется болью за грудиной, мучительной изжогой, дисфагией, повышенным слюноотделением. Боль обыч­ но острая, жгучая, появляется после еды, чаще после приема грубой или острой пищи. Иногда она напоминает боль при стенокар­ дии, сопровождается мучительным жже­ нием, подкатывающимся к глотке. Периоди­ чески отмечается кратковременная прехо­ дящая дисфагия. У некоторых больных отме­ чаются чувство угнетения, страх перед едой.

По степени тяжести различают легкую, средней тяжести и тяжелую степени реф­ люкс-эзофагита (Г. Ф. Маркова, 1969). Лег­ кая степень характеризуется периодически появляющейся изжогой, ощущением жже­ ния за грудиной, изчезающим после глотка воды или чая.

Рефлюкс-эзофагит средней тяжести ха­ рактеризуется более выраженными явле­ ниями. Присоединяется срыгивание желто­ ватой, очень горькой жидкостью. При про­ глатывании пищи, особенно первых порций, возникает боль, локализующаяся за груди-

ной. Тяжелая форма протекает с постоян­ ным ощущением жжения за грудиной, выра­ женной дисфагией, частыми срыгиваниями горькой жидкостью, выраженной загрудинной болью. При рентгенологическом иссле­ довании выявляются грубые складки сли­ зистой оболочки, спазм дистального отдела пищевода, неровность контуров. Течение рефлюкс-эзофагита волнообразное: перио­ ды улучшения сменяются периодами ухуд­ шения.

У 15—20 % больных, перенесших гастрэктомию, периодически отмечается понос. Ча­ ще он появляется при употреблении молока, жирной пищи. Причиной поноса являются недостаточное переваривание пищи, денервация органов брюшной полости, бакте­ риальный фактор.

Г е м а т о л о г и ч е с к и е р а с с т р о й ­ ства. Желудок принимает активное учас­ тие в регуляции кроветворения. В 1900 г. Deganello впервые описал больного, у кото­ рого после гастрэктомии по поводу рака раз-

Iвилась железодефицитная анемия. Moynihan (1911) наблюдал больную, которая умерла

от тяжелой анемии через 4 года после гастр­ эктомии.

Обычно агастрическая анемия развивает­ ся через несколько лет после операции. Она может быть железодефицитной и В|2-дефи- цитной. Кроме дефицита железа и витамина В|2, эндогенного В12-авитаминоза, играют также роль нарушение питания, гиповитами­ ноз, воспалительные и атрофические изме­ нения слизистой оболочки кишечника. Обыч­ но в первые 2—3 года после гастрэктомии возникает гипохромная железодефицитная анемия. Через 7—8 лет разивается пернициозная анемия с характерными изменения­ ми крови, явлениями глоссита, фуникулярного миелоза.

П р о ф и л а к т и к а и л е ч е н и е по­ с л е д с т в и й и о с л о ж н е н и й г а с т р ­

нием и 1—2 раза в год проходить курс ста­ ционарного профилактического лечения в течение месяца, которое включает психо-, дието-, витаминотерапию, заместительную терапию и профилактику анемии.

Психотерапия показана при депрессивных и психастенических состояниях, ее проводят в сочетании с медикаментозным лечением. Применяют снотворные средства, бромиды, транквилизаторы.

Диета должна быть высококалорийной, богатой витаминами. Г. Ф. Маркова реко­ мендует включать в суточный рацион 110— 140 г белков, 75—90 г жиров, 400—450 г уг­ леводов при общем количестве пищи 3 кг и энергетической ценности ее 12 560—13 398 кДж. Ограничен прием легко всасываемых углеводов и жиров, рекомендуются желе, студни, заливные блюда. Основная диета больного после гастрэктомии включает сле­ дующие продукты: хлеб пшеничный и ржа­ ной вчерашней выпечки, печенье и сухари из несдобного теста; супы из овощей, круп на мясном, курином, рыбном бульонах; нежирные сорта мяса и птицы в отварном, тушеном виде, сосиски отварные, колбаса докторская; нежирная рыба, различные виды овощей, зелень; яйца и блюда из них; фрукты, ягоды, отвар шиповника, фрукто­ вые соки; масло сливочное и подсол­ нечное.

Пища должна быть правильно приготов­ лена. Не рекомендуется длительная вар­ ка, тщательная механическая обработка, так как при этом снижаются вкусовые ка­ чества пищи и разрушаются витамины. Больные должны питаться 6—10 раз в сутки небольшими порциями, тщательно пережевывая пищу. При обычном режиме питания 3—4 раза в сутки ухудшается ус­ воение составных частей пищи. Правильное питание имеет огромное значение. Об этом должен знать как сам больной, так и его родственники.

Наряду с диетотерапией постоянно про­ водят заместительную терапию (панкреа­ тин, панзинорм, фестал, мексаза, интестопан). При хорошей переносимости и от­ сутствии эзофагита назначают хлористо­ водородную кислоту по 30—50 мл во время еды. Витаминотерапия является важной сос­ тавной частью лечения. Для улучшения бел­ кового обмена применяют анаболические гормоны (неробол, метандростенолон и др.).

При наличиии рефлюкс-эзофагита пока­ зано дробное питание с преобладанием жидких и протертых желеобразных блюд. Не рекомендуется принимать жидкость между приемами пищи. Назначают вяжу­ щие, обволакивающие, антихолинергические препараты, новокаин, папаверина гид­ рохлорид, платифиллина гидротартрат, анестезин. При дисфагии назначают ща­ дящую диету: кефир, яйца всмятку, жидкие каши, бульоны. Для снятия длительного

спазма применяют новокаиновую блокаду. При тяжелой дисфагии назначают болеуто­ ляющие средства, атропина сульфат, вли­ вание глюкозы, гипертонического раствора натрия хлорида, антибиотикотсрапию, ви­ таминные препараты.

Для профилактики железодефицитной анемии, возникающей в первые 2—3 года после гастрэктомии, большое значение имеет ранее назначение препаратов железа. Для

кислоту. В тяжелых случаях переливают эритроцитарную массу.

Для лечения рубцового стеноза вначале применяют консервативные мероприятия и местно — гидрокортизон. При отсутствии эффекта показано оперативное лечение — пластика анастомоза. Б. Е. Петерсон (1967) при I и И степенях рубцового сужения рекомендует консервативное лечение, при III степени—пластику анастомоза по Ниссену (1952). Операция заключается в продольном рассечении анастомоза, иссече­ нии рубцовых тканей с последующим сшива­ нием анастомоза поперек. Линию швов ана­ стомоза укрепляют лоскутом диафрагмы на ножке.

Weiss и соавторы (1977) с успехом приме­ нили при стенозе анастомоза, возникшем после гастрэктомии, рассечение суженного участка во время эндоскопии.

РЕДКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ИПОВРЕЖДЕНИЯ

ЖЕЛУДКА

ИДВЕНАДЦАТИ­ ПЕРСТНОЙ кишки

Дивертикулы двенадцатиперстной кишки

Дивертикулы двенадцатиперстной кишки занимают по частоте второе место после дивертикулов ободочной кишки. Час­ тота дивертикулов двенадцатиперстной кишки, обнаруживаемых при рентгенологи­ ческом исследовании, составляет от 0,016 до 5,76 %, по патологоанатомическим дан­ ным — 3,7—14,5 % (Aziz, 1935; Grant, 1935). Наиболее часто (в 85 % случаев) ди­ вертикулы располагаются в нисходящей

части двенадцатиперстной кишки (Mialaret, 1937), по внутренней ее поверхности, недалеко от большого сосочка двенадцати­ перстной кишки, то есть обращены в сторону поджелудочной железы. В среднем размер дивертикула достигает 2—3 см, хотя описа­ ны наблюдения дивертикулов размером до 12 см. У 10 % больных наблюдаются мно­ жественные дивертикулы.

Различают врожденные, или истинные, и приобретенные, или ложные, дивертикулы двенадцатиперстной кишки. Врожденные дивертикулы располагаются на стороне, противоположной месту вхождения сосудов в стенку кишки, и стенка их состоит из тех же слоев, что и стенка кишки. Приобретен­ ные дивертикулы локализуются у места вхождения сосудов в стенку кишки или на месте зарубцевавшихся язв, то есть в наибо­ лее слабых участках кишечной стенки, и яв­ ляются своеобразными грыжами. В стенке этих дивертикулов отсутствует мышечный слой.

А. А. Алексеенко (1965) предложил раз­ личать дивертикулы двенадцатиперстной кишки по наличию клинических симптомов и осложнений. По наличию симптомов: бессимптомные и симптомные (по характеру клинической симптоматики автор выделяет следующие формы: желудочную, билиарную, панкреатическую, кишечную и смешан­ ную) ; по наличию осложнений — неосложненные и осложненные острым дивертикулитом, перфорацией, профузным желудочнокишечным кровотечением, непроходимостью пищеварительного тракта, выводных прото­ ков, новообразованиями (доброкачествен­ ными, злокачественными).

Большинство дивертикулов клинически не проявляется. У 2—10 % больных при воз­ никновении в дивертикуле воспаления, опу­ холи, кровотечения, перфорации появляется различная симптоматика. Наиболее частой жалобой больных является боль в верхней половине живота, вблизи пупка, не иррадиирующая, появляющаяся чаще после еды. Боль уменьшается или усиливается при изменении положения тела. Иногда отмеча­ ется постоянная, с трудом переносимая тошнота. Кроме того, могут наблюдаться рвота, исхудание, желтуха, понос. Mialaret (1937) различает пять клинических типов дивертикулов двенадцатиперстной кишки:

1)псевдоязвенный. Характеризуется болью

внадчревной области, периодически при-

ступообразной, часто с рвотой и тошнотой, кровотечением и симптомами стеноза при­ вратника; 2) гепато-билиарный. Про­ является коликообразной болью, часто возникающей после еды, сопровождается желтухой, непереносимостью жирной пищи, рвотой желчью; 3) диспептический. Сопро­ вождается чувством тяжести в надчревной области, запором, поносом; 4) псеводоопухолевый. Для него характерны потеря аппетита, исхудание,различные диспептические явления; 5) панкреатический. Про­ является непериодичной болью в около­ пупочной области, поносом, непереноси­ мостью жирной пищи и исхуданием.

В. X. Василенко (1965) выделяет еще тип острого живота при перфорации диверти­ кула.

Одним из наиболее частых осложнений дивертикулов двенадцатиперстной кишки является дивертикулит. Причина его возник­ новения не ясна. Считают, что определенное значение имеют задержка пищевых масс и гниение, чему способствуют конфигурация и строение стенок дивертикула, травмирова­ ние'их пищей. При отсутствии мускулатуры и при больших размерах дивертикула его опорожнение резко затруднено. Возможен лимфогенный и гематогенный пути заноса инфекции.

Heindrich, Greve (1963) считают дивер­ тикул «инкубатором для бактерий». При возникновении дивертикулита больные отме­ чают тяжесть и острую боль в надчревной области или правее пупка, появляющуюся через 2—3 ч после еды или ночью, отрыжку, рвоту. При изъязвлении дивертикула появ­ ляется постоянная боль, отдающая в поз­ воночник, иногда опоясывающего характе­ ра, резко усиливаются диспептические явле­ ния. В последующем при прогрессировании процесса и вовлечении в него соседних ор­ ганов появляются боль в правом подре­ берье, пояснице, понос, желтуха, исхудание, что наводит на мысль о холецистите, пан­ креатите, раке поджелудочной железы. А. Г. Земляной (1968) указывает, что у 23 % больных с локализацией дивертикула в верх­ ней, горизонтальной частях и в верхней трети нисходящей части двенадцатиперст­ ной кишки при дивертикулите наблюдается клиника язвенной болезни или острого гас­ трита. У 43,6 % больных с дивертикулами средней трети нисходящей части двенадца­ типерстной кишки имеется клиника острого

холецистита или панкреатита. У 17,2 % больных с дивертикулами нижней трети и горизонтальной части двенадцатиперстной кишки дивертикулит протекает с клиникой непроходимости или стеноза привратника.

Могут также наблюдаться кровотечение, перфорация, злокачественное перерождение дивертикула, деформация и стеноз двенад­ цатиперстной кишки, желчного и панкреати­ ческого протоков.

Основным методом диагностики диверти­ кулов двенадцатиперстной кишки является •рентгенологическое исследование. При обычном исследовании диагностика дивер­ тикулов затруднена из-за быстрого прохож­ дения контрастного вещества по двенадца­ типерстной кишке и плохого заполнения дивертикула. Наиболее целесообразным в таких случаях является исследование две­ надцатиперстной кишки в условиях гипото­ нии. При этом обнаруживается выпячива­ ние различных размеров, грушевидной формы, располагающееся по внутреннему контуру двенадцатиперстной кишки с про­ слеживающимися складками слизистой обо­ лочки в просвете дивертикула. Важно при рентгенологическом исследовании устано­ вить сроки опорожнения дивертикула от контрастного вещества, что имеет значение для выбора метода лечения. Ribeiro (1964) указывает, что при задержке контрастного вещества в дивертикуле до 24 ч и более показано оперативное лечение.

При небольших дивертикулах без дли­ тельной задержки в них контрастного ве­ щества с клиникой рецидивирующего хрони­ ческого дивертикулита при незначительных функциональных изменениях в прилегаю­ щих органах применяют консервативное ле­ чение. Оно заключается в диетотерапии, назначении противовоспалительных, спаз­ молитических средств и дуоденальных про­ мываний.

Показания к хирургическому лечению необходимо определять индивидуально. Нужно принимать во внимание трудности обнаружения и выделения дивертикулов двенадцатиперстной кишки, возможность тяжелых послеоперационных осложнений (панкреатит, перитонит, образование дуоде­ нального свища, повреждение протоков под­ желудочной железы и общего желчного про­ тока).

Показания к оперативному лечению ди­ вертикулов делятся на: 1) абсолютные —

при наличии осложнений (перфорация, кро­ вотечение, малигнизация); 2) условно абсо­ лютные — при значительных нарушениях со стороны органов пищеварения, подозрении на развитие одного из осложнений или не­ возможности их исключения; 3) относитель­ ные — при выраженной картине дивертикулита, малоэффективном консервативном лечении и выраженной склонности к про­ грессирующему течению заболевания.

Для оперативного лечения дивертикулов двенадцатиперстной кишки применяли сле­ дующие операции: резекция дивертикула; резекция желудка по Бильрот-П на выклю­ чение дивертикула; инвагинация диверти­ кула; выключение дивертикула с помощью гастроэнтеростомии; дивертикулопексия (подшивание дивертикула к стенке двенад­ цатиперстной кишки выше места его сооб­ щения с просветом кишки); дивертикулоеюностомия (Hanke, 1932),трансдуоденальный кюретаж.

В настоящее время операциями выбора являются первые две операции. Остальные операции представляют лишь исторический интерес. При сосочковых дивертикулах, особенно при расположении дивертикула глубоко в ткани железы, при спаянии его с общим желчным протоком, наличии выра­ женного воспалительного процесса в дивер­ тикуле имеется опасность повреждения про­ токов, отрыва большого сосочка двенадца­ типерстной кишки. В таких случаях, а также при сочетании-дивертикула с язвенной бо­ лезнью возможна резекция желудка по Бильрот-П на выключение дивертикула. Эта операция, как указывает А. Г. Земляной (1970), показана только в крайнем случае и ее нельзя широко рекомендовать.

При дивертикулах горизонтальной и вос­ ходящей частей и наружной поверхности нисходящей части двенадцатиперстной киш­ ки, при околососочковых дивертикулах, не связанных с протоками, показана резекция дивертикула. Операция резекции дивертику­ ла включает следующие моменты: широкую мобилизацию двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы по КохеруКдермону, выделение дивертикула, резек­ цию его. В ряде случаев при скрытом распо­ ложении дивертикула возникают затрудне­ ния в его обнаружении. Walzel (1935) пред­ ложил в таких случаях вводить через зонд воздух и раздувать кишку. Поиски и выделе­ ние дивертикула возможны также с по-

354

*

мощью приема, предложенного McLean (1927). Производят дуоденотомию и дивер­ тикул выделяют на пальце. После этого его обычно резецируют. Резекция может быть выполнена как при помощи аппарата, так и обычным способом с пережиманием ножки дивертикула зажимом, отсечением над ним дивертикула и ушиванием стенки кишки непрерывным кетгутовым швом и последую­ щими узловыми шелковыми или капроновы­ ми швами. Для определения отношения ди­ вертикула к большому сосочку двенадцати­ перстной кишки иногда приходится вскры­ вать просвет кишки и вводить зонд в общий желчный проток. В последнее время появил­ ся ряд сообщений о связи дивертикулов две­ надцатиперстной кишки с желчнокаменной болезнью. Некоторые авторы считают, что околососочковые дивертикулы могут явить­ ся причиной постхолецистэктомического синдрома. Поэтому Pinotti (1974), Jida (1979) рекомендуют более активную такти­ ку, заключающуюся в трансдуоденальной дивертикулэктомии, холецистэктомии, сфинктеропластике. Трансдуоденальная дивертикулэктомия заключается в дуодено-

томии, выворачивании дивертикула в прос­ вет кишки, иссечении его у основания, уши­ вании мышечного дефекта и слизистой обо­ лочки двенадцатиперстной кишки. При по­ верхностной локализации дивертикула в ткани поджелудочной железы возможно рассечение ткани железы с выделением и резекцией дивертикула и последующим уши­ ванием железы (Kole, Muller, 1967).

После резекции дивертикула необходимо в течение 3—4 дней производить отсасыва­ ние содержимого двенадцатиперстной киш­ ки, для чего на операционном столе через нос в нее проводят тонкий зонд. При травми­ ровании ткани поджелудочной железы про­ водят профилактику панкреатита (контрикал, 5-фторурацил, атропина сульфат и дру­ гие средства).

Летальность при резекции дивертикула двенадцатиперстной кишки составляет 1 — 2 %. Всего мы прооперировали 68 больных с дивертикулами двенадцатиперстной киш­ ки. Дивертикулэктомия была выполнена у 18 больных, дивертикулэктомия с резекцией желудка — у 28, дивертикулэктомия с селек­ тивной проксимальной ваготомией — у 5, ре­ зекция желудка на выключение — у 12, про­ чие операции — у 5. Летальных исходов не было.

Заворот желудка

Впервые заворот желудка описал Bertie в 1866 г., наблюдавший его на аутоп­ сии, а в России — Е. В. Василевский (1908). В настоящее время в мировой литературе описано более 300 случаев заворота же­ лудка.

Этиологические факторы заворота желуд­ ка делятся на предрасполагающие и произ­ водящие. К предрасполагающим факторам относятся расслабление связочного аппара­ та, атония и расширение желудка, спаечный процесс, деформация желудка (типа песоч­ ных часов, каскадный желудок), стеноз при­ вратника, опухоли, диафрагмальные грыжи, язва, к производящим — переполнение же­ лудка пищей и газами, усиленная перисталь­ тика, повышение внутрибрюшного давления.

Рауг (1907) подразделял завороты же­ лудка в зависимости от этиологического фактора на идиопатические и вторичные. Идиопатический заворот возникает при неизмененном, здоровом желудке, вторич­ ный — при органических и функциональных изменениях как самого желудка, так и соседних органов.

Классификацию заворота желудка разрабаты­ вали Borchardt (1904), Haberer (1912), Kocher (1914), которые различали заворот желудка вокруг продольной и поперечной оси (органоаксиальный и ме-зентериоаксиальиый заворот). Hillemand и соавторы (1955) делят завороты же­ лудка на две основные группы — тотальный (встречается редко, при тяжелых пороках разви­ тия) и частичный.

Следует отметить, что многие авторы большое значение в происхождении заворо­ та желудка придают аэроколии. Заболева­ ние начинается обычно после обильного приема пищи сильной болью в левом под­ реберье или в надчревной области, рвотой. В последующем боль усиливается, рвота прекращается, появляются мучительная икота, отрыжка. Прием даже незначитель­ ного количества жидкости .вызывает повтор­ ную рвоту. Больной принимает вынужденное положение с приведенными к животу ко­ ленями. Для клиники заворота желудка характерна триада Борхардта (1904): безус­ пешные позывы на рвоту; вздутие в надчрев­ ной области; невозможность введения зонда

вжелудок. При объективном обследовании

вначальный период отмечаются болезнен­ ность и умеренное напряжение мышц брюшной стенки в надчревной области,

S

перкуторно — высокий тимпанит. В более поздний период в левом подреберье опре­ деляется вздутие.

Рентгенологическая картина при органоаксиальном завороте отличается отсутст­ вием эвакуации из желудка, заполнением желудка по типу конуса. При мезентериоаксиальном завороте также отмечается на­ рушение эвакуации, но, кроме того, может наблюдаться образование петли с двумя полостями («чашами») и перекрещивание складок слизистой оболочки антральной и кардиальной частей желудка.

Лечение острого заворота желудка хирур­ гическое. Вид оперативного вмешательства зависит от этиологии заворота. При заворо­ те, вызванном различной патологией (язва, опухоль, диафрагмальная грыжа и т. д.), устранение основной патологии является од­ новременно и лечебным мероприятием.

При завороте желудка производят его расправление и гастропексию. При этом же­ лудок подшивают вдоль большой кривизны одним или двумя рядами узловых шелковых швов к передней стенке. При расслаблении связочного аппарата проксимального отдела желудка, явлениях рефлюкс-эзофагита, что может наблюдаться при хроническом заво­ роте, применяют эзофагофундофренопексию, фундопликацию по Ниссену.

Операции на ободочной кишке производят при удлиненной подвижной поперечной обо­ дочной кишке. Они направлены на уменьше­ ние ее подвижности. Обычно применяют колопексию, которую можно осуществлять на­ ряду с гастропексией. Поперечную ободоч­ ную кишку фиксируют к передней брюшной стенке. Иногда ее фиксируют вдоль большой кривизны желудка. Резекцию желудка мож­ но применять при некрозе стенки желудка вследствие нарушения кровообращения.

Tanner (1968) при хронических заворотах желудка, вызванных диафрагмальной гры­ жей, кроме операций на диафрагме, приме­ няет разработанную им гастропексию с перемещением поперечной ободочной киш­ ки — поддиафрагмальную транспозицию поперечной ободочной кишки. Мобилизуют большую кривизну желудка и в левое поддиафрагмальное пространство пере­ мещают мобилизованную поперечную ободочную кишку с большим сальником. Желудок фиксируют к круглой связке. Ав­ тор выполнил операцию 15 больным с хоро­ шими отдаленными результатами.

Kapandji (1969) при заворотах желудка вследствие релаксации левого купола диа­ фрагмы рекомендует подшивать переднюю стенку желудка к круглой связке печени, не отделяя последнюю от пупка (гастроомфалопексия).

Следует сказать, что некоторые авторы (Д. П. Чухриенко, 1960) не рекомендуют фиксировать желудок, так как это может быть причиной целого ряда послеоперацион­ ных расстройств. Вместе с тем опыт других хирургов показывает, что в очень редких случаях может наступить рецидив заворота, а особых нарушений, связанных с гастропексией, не наблюдается.

Флегмона желудка

Флегмона желудка — одно из наибо­ лее тяжелых заболеваний, характеризую­ щееся бурной клинической картиной, труд­ ностями диагностики, неудовлетворительны­ ми результатами консервативною и опера­ тивного лечения.

По данным М. Д. Моисеенко (1958), на 10 000 больных с другими заболеваниями встречается 1 больной с флегмоной желудка. Большинство авторов (А. Я. Элькин, 1953; Finsterer, 1928) считают, что флегмона же­ лудка чаще встречается у мужчин.

Из всех классификаций флегмоны желуд­ ка мы отдаем предпочтение классификации, предложенной Sundberg (1948), который различает: 1) первичную флегмону желудка, когда ворота инфекции находятся в самом желудке и 2) метастатическую, когда ми­ кробы попадают в желудок гематогенным путем. Sundberg делит все флегмоны на собственно флегмону (диффузную и огра­ ниченную), абсцесс и смешанную форму.

Причиной возникновения флегмоны же­ лудка является внедрение в его стенку ми­ кробов. Специфического возбудителя не существует. Наиболее частым (в 78 % слу­ чаев, по данным Finsterer, 1928) возбуди­ телем является стрептококк, реже — стафи­ лококк, ассоциации этих двух микробов или их сочетание с кишечной палочкой. Иногда встречаются пневмококк, анаэробная инфек­ ция (Я. А. Элькин, 1953). Важное значение в возникновении заболевания придают виру­ лентности бактерий, снижению сопротивляе­ мости организма и прежде всего стенки же­ лудка. Флегмона желудка чаще встречается у лиц, ослабленных тяжелой болезнью, пос­

ле различных инфекционных заболеваний, операций. Снижение сопротивляемости стенки желудка возникает вследствие травм, ожогов слизистой оболочки, при гастритах, опухолях, язвенной болезни.

Проникновение микроорганизмов в стенку желудка может происходить со стороны сли­ зистой оболочки, брюшины, гематогенным и лимфогенным путем. Нередко флегмонозным процессом осложняется рак желудка.

Наиболее часто патологический процесс локализуется в подслизистом слое, который подвергается наибольшим изменениям. Се­ розная оболочка резко гиперемирована, местами желтоватого цвета (участки гной­ ного распада). Гиперемированные участки имеют четкие границы, что дало повод еще Галену рассматривать эту патологию как ро­ жистое воспаление. Такого же мнения при­ держивался И. И. Греков (1914). На осталь­ ных участках желудок покрыт пленками фи­ брина. Стенка желудка иногда утолщена до 3 см. В начальных стадиях заболевания наблюдается отек подслизистого слоя, а в более поздних происходит гнойное расплав­ ление отдельных участков его (на разрезе можно наблюдать картину сот, наполненных гноем). Отмечается умеренный отек слизис­ той оболочки. Редко происходит прорыв гнойников в просвет желудка. Гной распрос­ траняется по ходу сосудов и между мышеч­ ными волокнами к серозной оболочке. Про­ цесс чаще всего локализуется в привратниковой части желудка. При флегмоне желуд­ ка поражаются легкие, в которых обнаружи­ ваются мелкие гнойные очаги, печень и почки (М. Д. Моисеенко, 1958).

Ведущими симптомами флегмоны желуд­ ка являются боль в верхней половине живо­ та, рвота, озноб, резкая интоксикация, высо­ кая температура тела. Заболевание начи­ нается остро, внезапно, среди полного здо­ ровья. Общее состояние очень тяжелое, на­ поминает состояние тифозного больного. Наблюдаются обильное слюноотделение, отрыжка, тошнота, сильная жажда. В нача­ ле заболевания может быть задержка стула

игазов или понос.

М.Д. Моисеенко (1958) указывает, что появление первых симптомов заболевания зависит от локализации патологического процесса. При локализации флегмоны в антральной части желудка первым симпто­ мом является боль, при локализации ее в кардиальной части — озноб, кашель, икота,

что зависит от раздражения диафрагмы. Симптоматика быстро нарастает, состояние больного прогрессирующе ухудшается. Иногда наблюдается симптом Дайнингера — усиление боли в горизонтальном поло­ жении и уменьшение — в вертикальном. Больные часто занимают вынужденное по­ ложение на правом боку, при котором боль уменьшается в связи с уменьшением натя­ жения желудка.

Характерно несоответствие тяжелого об­ щего состояния больного и слабо выражен­ ных объективных признаков со стороны брюшной полости. При пальпации отмечает­ ся болезненность в надчревной области; напряжение мышц брюшной стенки появ­ ляется при присоединении перитонита. Иногда в надчревной области опеределяется болезненное, тестоватой консистенции опу­ холевидное образование. Язык влажный, обложен беловато-грязным налетом, не­ приятный запах изо рта. Почти у всех боль­ ных наблюдается поражение миокарда, при этом отмечается глухость сердечных тонов. Чем глуше тоны сердца, тем хуже прогноз (М. Д. Моисеенко, 1958).

Со стороны белой крови отмечается выра­ женный лейкоцитоз— до (20—40) • 109/л. В моче обнаруживаются белок, лейкоциты, эритроциты, цилиндры, что свидетельствует о тяжелом поражении почек. В желудочном содержимом определяется большое количес­ тво слизи, повышенное содержание лейко­ цитов, отсутствие свободной соляной кисло­ ты. При рентгенологическом исследовании отмечается высокое расположение желудка, утолщение, отечность складок. Складки грубые, неправильно расположенные. Иног­ да отмечаются обрыв складок слизистой оболочки и дефекты наполнения, которые могут располагаться в разных местах. Антральная часть желудка сужена.

В клиническом течении флегмоны желуд­ ка различают два периода — местных кли­ нических проявлений и присоединившегося перитонита. Перитонит является наиболее тяжелым осложнением флегмоны желудка. Кроме того, могут наблюдаться абсцесс пе­ чени, плеврит, сепсис. При осложнении яз­ венной болезни флегмоной желудка воз­ можно возникновение желудочного крово­ течения. Поздним осложнением является рубцовое сужение стенки желудка.

До настоящего времени нет единой точки зрения о лечении больных с флегмоной же­

лудка. Одни авторы считают операцией вы­ бора резекцию пораженной части желудка (А. В. Мельников, 1948; Н. Н. Самарин, 1959), другие рекомендуют введение антиби­ отиков в стенку желудка и брюшную по­ лость с дренированием последней, используя в некоторых случаях оментизацию желудка (Д. А. Ротенберг, 1953), третьи являются сторонниками консервативного метода лече­ ния (В. М. Белоцерковский и Ф. Д. Баршак, 1961). М. Д. Моисеенко, С. И. Минков (1962), сравнивая результаты лечения флегмоны желудка различными методами, указывают, что наилучшие результаты дает резекция желудка, несколько худшие — местное применение антибиотиков с дрени­ рованием брюшной полости и оментизацией желудка и наихудшие — консервативное лечение.

Повреждения двенадцатиперстной кишки

Закрытые повреждения двенадцати­ перстной кишки, особенно внебрюшинные, относятся к редкой, но очень тяжелой пато­ логии. Первое упоминание о ней в отечест­ венной литературе относится к 1894 г. и принадлежит Н. М. Верзилову. Частота раз­ рывов двенадцатиперстной кишки состав­ ляет 3—10 % всех закрытых повреждений органов пищеварительной системы. Относи­ тельная редкость повреждения двенадцати­ перстной кишки объясняется ее расположе­ нием в глубине брюшной полости. Тяжесть разрывов двенадцатиперстной кишки обус­ ловлена как непосредственными осложне­ ниями (шок, перитонит, эмфизема забрюшинного пространства), так и более поздни­ ми (флегмона, длительно незаживающие свищи, стеноз кишки).

Обычно повреждения двенадцатиперст­ ной кишки возникают в результате ушиба брюшной стенки в месте расположения киш­ ки. Частота повреждения различных участ­ ков кишки неодинакова. По сводной статис­ тике А. С. Раренко (1975), основанной на анализе 193 наблюдений, чаще повреждает­ ся горизонтальная часть (45,8 % ) , реже — нисходящая часть (33,8 %) и еще реже — верхний отдел (20,4 % ) . Большая частота повреждений горизонтальной части объяс­ няется ее расположением -на позвоночнике.

Клинически различают два вида разрывов двенадцатиперстной кишки: с повреждением

целости заднего листка париетальной брю­ шины и без него. При повреждении заднего листка брюшины в брюшную полость попа­ дает содержимое двенадцатиперстной киш­ ки, что вызывает явления перитонита и шо­ ка. Клиника в таком случае напоминает перфорацию язвы. При целости заднего листка брюшины содержимое кишки попа­ дает в забрюшинную клетчатку, что сопро­ вождается явлениями шока и интоксикации. Больных первой группы обычно оперируют рано в связи с явлениями перитонита, боль­ ных второй группы нередко длительно наб­ людают, что значительно ухудшает резуль­ таты лечения. Признаки^ забрюшинного разр.ыва—двенадцатиперстной кишки часто п оЪвд^юч^^гЕуЗгий^гг^ резко ухудшается вследствие развития за-

брюшинной флегмоны, нарастания интокси­ кации. Промежуток времени от момента травмы до появления признаков разрыва кишки очень постоянен и может служить диагностическим признаком (А. В. Ефремов, К. Д. Эристави, 1969)

При внутрибрюшинных повреждениях двенадцатиперстной кишки появляется рез­ кая боль в правом подреберье, быстро рас­ пространяющаяся по всему животу Отме­ чаются выраженное напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины. Клиника обуслов­ лена прогрессирующим перитонитом и во многом напоминает таковую при перфоративной язве. Клиническая картина забрю­ шинного разрыва двенадцатиперстной киш­ ки характеризуется признаками, вызванны­ ми травмой двенадцатиперстной кишки и соседних органов, распространением содер­ жимого кишки, крови и газов по забрюшинному пространству (развитие забрюшинной флегмоны и интоксикации).

Больные с забрюшинными разрывами две­ надцатиперстной кишки жалуются на силь­ ную боль в правом подреберье, отдающую вниз живота, мошонку, малый таз и застав­ ляющую некоторых больных принимать вы­ нужденное положение с приведенными к жи­ воту коленями или садиться на корточки. Особенно резкая боль наблюдается при со­ путствующей травме поджелудочной желе­ зы с развитием панкреатита и некроза за­ брюшинной клетчатки. Рвота наблюдается не всегда, иногда в рвотных массах бывает примесь крови. Напряжение мышц брюшной стенки возникает не у всех больных. Отме-

чается положительный симптом Щеткина — Блюмберга, отсутствует брюшное дыхание.

Вследствие попадания и распространения содержимого двенадцатиперстной кишки, крови, газов по забрюшинному пространству могут появляться признаки повреждения почек и поджелудочной железы. Отмечаются дизурические расстройства, ложный симп­ том Пастернацкого, тимпанит, припухлость, крепитация в поясничной области, сокраще­ ние мышцы, поднимающей яичко. В более поздних стадиях появляется притупление в области правого бокового канала. При даль­ нейшем распространении процесса книзу появляются боль, припухлость, крепитация в правой паховой области, даже на бедре.

Petren (1915) описал случай, когда вос­ палительный процесс Захватил почти все забрюшинное пространство до паховой связ­ ки и распространился вдоль сосудов под диафрагму и в средостение. Е. С. Керимова (1958) приводит наблюдение, когда тяжелое состояние больного расценивалось как газо­ вая гангрена нижней конечности.

Butler, Carlson (1931) обнаружил пресакральную эмфизему при ректальном исследо- / вании больного с забрюшинным разрывом** двенадцатиперстной кишки (рис. 132)

Дальнейшее прогрессирование процесса, присоединение инфекции приводят к возник­ новению забрюшинной флегмоны, инток­ сикации, образованию абсцессов, свищей, истощению и смерти больного.

При внутрибрюшинных разрывах двенад­ цатиперстной кишки большую помощь ока­ зывает рентгенологическое исследование брюшной полости, при котором определяет­ ся свободный газ под куполом диафрагмы. Рентгенодиагностика забрюшинного разры­ ва двенадцатиперстной кишки более слож­ на. Иногда определяются участки просвет­ ления без определенных границ под тенью печени или необычно четкие контуры почек, что вызвано прониканием газа в забрюшин­ ное пространство. При распространении кишечного содержимого и крови по забрю­ шинному пространству отмечаются плот­ ность тени, смазанность очертаний правой поясничной мышцы и почки.

Основным методом лечения является хи­ рургическое вмешательство. Операционная диагностика забрюшинных разрывов осно­ вывается на триаде признаков, описанных Laffite (1934): забрюшинная гематома, эм­ физема, желто-зеленая окраска заднего