3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_

Наибольшее применение при синдроме приводящей петли находит операция Ру.

Профилактика синдрома приводящей пет­ ли заключается в правильном наложении анастомоза во время резекции желудка, а именно: в использовании для наложения гастроэнтероанастомоза короткой петли тонкой кишки (8—10 см от связки Трейтца), подшиваниии приводящей петли к малой кривизне желудка для создания шпоры, прочной фиксации культи желудка в окне брыжейки поперечной ободочной кишки.

Гастроэзофагеальный рефлюкс. Недоста­ точно изученным осложнением резекции желудка является гастроэзофагеальный рефлюкс — забрасывание желудочного со­ держимого в пищевод вследствие недоста­ точности функции кардии.

Как указывают многие авторы (Ю. В. Вар­ шавский, И. М. Островская, 1969; Endo и соавт., 1978), возникновение рефлюкса пос­ ле дистальной резекции желудка обусловле­ но рядом факторов.

I. Травматические факторы: 1) тракции желудка во время операции, приводящие к растяжению связочного аппарата прокси­ мального отдела желудка; 2) мобилизация большой кривизны желудка; 3) пересечение сосудов желудка, косых мышц его стенки, особенно малой кривизны; 4) ваготомия, сопровождающаяся рассечением пищевод- но-диафрагмальной и желудочно-диафраг- мальной связок; 5) наложение желудочнокишечного анастомоза, особенно прямого гастродуоденоанастомоза по Бильрот-I, при­ водящее к выравниванию угла Гиса; 6) час­ тое отсасывание желудочного содержимого в послеоперационный период, вызывающее поверхностный эзофагит.

II. Трофические факторы: 1) повреждение сосудов, приводящее к ишемии участка в области пище водно-желудочного соедине­ ния, тромбофлебит вен кардиальной части желудка; 2) нарушение нейрогуморальных факторов, участвующих в иннервации пище­ вода; 3) нарушение трофики диафрагмы вследствие гипопротеинемии, исхудания; 4) язвенный диатез и увеличенный объем желудочной секреции (особенно ночной), который может оставаться еще длительное время после операции; 5) забрасывание ще­ лочного содержимого двенадцатиперстной кишки в культю желудка, снижающее тонус мышечной оболочки желудка.

III. Механические факторы: 1) желудоч­

ный стаз; 2) уменьшение объема желудоч­ ного резервуара, сопровождающееся повы­ шением внутрижелудочного давления.

Поданным ряда авторов (М. С. Григорьев и А. Г. Кононов, 1967; Siewert и соавт., 1976), гастроэзофагеальный рефлюкс наб­ людается у 20—25 % больных, перенесших резекцию желудка. Причем более выражен­ ные его формы встречаются чаще после обширной резекции желудка по Бильрот-1 (Endo и соавт., 1978). Lataste и Gonthier (1967) на 100 резекций дистального отдела желудка в 20 % случаев обнаружили клинические признаки рефлюкса, в 4 % — тяжелые проявления рефлюкса. У 10 % больных были как клинические, так и рент­ генологические признаки. У 10 % наблюда­ лось расширение пищевода, часто сочетаю­ щееся с зиянием кардиального отверстия.

Ю. В. Варшавский и И. М. Островская (1969) у 15—16 % больных после дисталь­ ной резекции желудка выявили дисфункцию замыкательного аппарата физиологической кардиальной части желудка.

тонкой кишки. В результате такого воз­ действия возникает эзофагит, который может быть катаральным, эрозивным или язвенно-некротическим. Симптомы реф­ люкса весьма разнообразны и могут симулировать различные заболевания орга­ нов грудной и брюшной полостей.

Основной жалобой больных является жгу­ чая боль за грудиной, особенно в области нижней ее трети, распространяющаяся вверх и сопровождающаяся обильным слю­ ноотделением. Боль усиливается при накло­ не туловища, в связи с чем французские авторы назвали этот признак «симптомом шнурков». Второй жалобой является мучи­ тельная изжога, появляющаяся через 1—2 ч после еды. Больные вынуждены часто пить, чтобы уменьшить неприятные ощущения, но это не приносит облегчения. Ряд больных отмечают горечь во рту.

Боль за грудиной нередко напоминает приступ стенокардии с типичной для нее иррадиацией боли. Иногда рефлюкс прово­ цирует истинную стенокардию.

Частым симптомом гастроэзофагеаль­ ного рефлюкса является гипохромная ане­ мия (Г. А. Алексеев, 1960; Windzor, 1964).

Как результат эзофагита, может развиться сужение пищевода с соответствующей симп­ томатикой (Сох, 1961; Newille, 1963).

Диагноз гастроэзофагеального рефлюкса основывается на клинических данных, ре­ зультатах рентгенологического исследова­ ния, эзофагоскопии. М. С. Григорьев и А. Г. Кононов (1967) рекомендуют приме­ нять следующую методику рентгенологичес­ кого исследования. В норме в вертикальном положении больного бариевая взвесь может проходить в желудок в момент выдоха, а при вдохе она в желудок не поступает. При на­ рушении замыкательной функции кардиальной части желудка бариевая взвесь поступа­ ет в желудок и в момент вдоха (симптом Диллона). После заполнения желудка ба­ риевой взвесью больной на 15—20 мин при­ нимает положение Тренделенбурга для кон­ трастирования свода желудка и изучения угла Гиса. После рентгенографии в этом положении больного поворачивают с бока на бок, просят покашлять и натужиться. В этот момент контрастное вещество иногда затекает из желудка в пищевод, что свиде­ тельствует о наличии гастроэзофагеального рефлюкса. Для диагностики рефлюкса мож­ но применить пробу Бромбарта, которая за­ ключается в том, что после максимального глотка воды в горизонтальном положении наблюдается регургитация контрастного вещества в пищевод. В заключение приме­ няют исследование с компрессией живота в состоянии максимального выдоха. Затека­ ние бариевой взвеси в пищевод является прямым признаком несостоятельности замыкательного аппарата кардиальной части желудка, то есть гастроэзофагеального рефлюкса. К косвенным рентгенологическим признакам рефлюкса относятся также от­ сутствие газового пузыря и тупой угол Гиса. У некоторых больных с длительным анамне­ зом можно наблюдать сужение пищевода в нижнем отделе с нечеткими контурами, из­ менением рельефа слизистой оболочки, нарушением перистальтики.

Эндоскопическими признаками эзофагита являются отечность, гиперемия слизистой оболочки пищевода, легкая кровоточивость и ранимость ее при исследовании, избыточ­ ное количество слизи, эрозии, покрытые фибринозным налетом. При незначительно выраженных макроскопических изменениях биопсия слизистой оболочки помогает пос­ тавить диагноз.

При невозможности проведения эзофагос­ копии применяют описанные выше пробы.

Л е ч е н и е больных с гастроэзофагеальным рефлюксом преимущественно консерва­ тивное. Важную роль играют диета и режим питания. Рекомендуется избегать приема острой, грубой, горячей пищи. Пищу сле­ дует принимать небольшими порциями, час­ то. Нельзя ложиться отдыхать после еды, так как при этом происходит затекание же­ лудочного содержимого в пищевод. Послед­ ний прием пищи должен быть за 3—4 ч до сна. В промежутках между приемами пищи не рекомендуется принимать жидкость. Необходимо устранить факторы, повышаю­ щие внутрибрюшное давление (ношение бандажа, пояса, запор, метеоризм). Спать рекомендуется с приподнятым головным концом. Медикаментозное лечение состоит в назначении вяжущих, обволакивающих средств (препараты висмута, алюминия, каолин, препараты серебра, лакричного кор­ ня). Применяют атропина сульфат, белла­ донну, седативные и противоаллергические препараты. При наличии анемии используют стимуляторы гемопоэза. Из физиотерапев­ тических мероприятий назначают диатер­ мию шейных симпатических ганглиев. При­ меняют также местную терапию через эзо­ фагоскоп.

Оперативное лечение гастроэзофагеаль­ ного рефлюкса, возникшего после дистальной резекции желудка, показано при его упорном течении и неэффективности консер­ вативного лечения. Операция заключается в восстановлении нарушенного угла Гиса. Используют эзофагофундопликацию, фундопликацию по Ниссену, эзофагофренофундопликацию. Профилактика этого ос­ ложнения состоит в изучении состояния кардиальной части желудка во время каж­ дой резекции и фиксации дна желудка к диафрагме и брюшной части пищевода при выравнивании угла Гиса (М. С. Григорьев и А. Г. Кононов, 1965). Lhotka и соавторы (1969) сообщают об успешном применении эзофагогастрорафии по Lortat — Jacob (подшивание правой половины большой кривизны дна желудка к левой половине пищевода).

Щелочной рефлюкс-гастрит является не­ достаточно изученным осложнением опера­ ций на желудке, которое встречается у 5—35 % оперированных (Б. И. Фукс и соавт., 1974; В. С. Помелов, 1981; Herring-

щадящую диету, антацидные, вяжущие, обволакивающие средства, холестирамин, обычно малоэффективно. Большинство су­ ществующих методов х и р у р г и ч е с к о ­ го л е ч е н и я направлено на устранение заброса содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок. Наибольшее распростра­ нение получила операция Ру. При этом боль­ шинство хирургов считают, что расстояние от гастроэнтероанастомоза до межкишечно­ го соустья должно составлять 45—50 см.

По нашему мнению, операция Ру имеет следующие недостатки: 1) энтероанастомоз, наложенный на расстоянии до 40 см от желудка, не у всех больных предупреж­ дает заброс содержимого двенадцатипер­ стной кишки в желудок; 2) при формирова­ нии энтероанастомоза на расстоянии 40— 60 см от гастроэнтероанастомоза тощая кишка приобретает форму двустволки, что нарушает пассаж химуса, приводит к рас­ тяжению кишки и сопровождается тошно­ той, ощущением распирания, болью в над­ чревной области; 3) при короткой приводя­ щей петле после пересечения последней и формирования анастомоза по Ру создаются условия для заброса желудочно-кишечного содержимого в двенадцатиперстную кишку, что у некоторых больных может вызвать панкреатит, холецистит, дуоденит или усу­ губить их течение.

Для профилактики указанных недостат­ ков операции Ру нами (В. Ф. Саенко, Н. И. Тутченко, 1980) разработана следую­ щая методика оперативного лечения ще­ лочного рефлюкс-гастрита. После пересе­ чения приводящей петли на уровне двенад- цатиперстно-тощего изгиба ушиваем ее в области гастроэнтероанастомоза, а отводя­ щую петлю пересекаем на расстоянии 18— 20 см от гастроэнтероанастомоза. Наклады­ ваем дуоденоеюноанастомоз с дистальным участком тощей кишки. Отводящую кишку вшиваем по типу конец в бок в поперечном направлении, отступя 18—20 см от дуоденоеюноанастомоза. У 15 из 19 больных, кото­ рым была применена операция Ру в предло­ женной нами модификации, получены хо­ рошие результаты. Эффективность операции обусловлена не только устранением поступ­ ления содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок, но и желудочно-кишечно­ го содержимого — в двенадцатиперстную кишку.

Пищевая аллергия. Заболевания пищева­

рительного тракта в 20—30 % случаев носят аллергический характер. По данным А. М. Ногаллера (1975), пищевая аллергия отмечена у 12 % больных, перенесших резекцию же­ лудка. Диагностика пищевой аллергии сложна, поскольку специфические симптомы отсутствуют. Чаще всего аллергенами бы­ вают молоко, яйца, рыба, клубника, томаты, какао, шоколад, реже мясо, груши, апель­ сины, бананы, пряности.

Белки пищи под влиянием протеолитических ферментов расщепляются до пептидов и аминокислот, теряя свои антигенные свой­ ства, и в таком виде всасываются. Всо­ савшиеся нерасщепленные чужеродные бел­ ки действуют как аллергены и сенсибилизи­ руют организм, вызывая образование ан­ тител.

Всасыванию нативных нерасщепленных белков в кишечнике после резекции желуд­ ка способствуют: 1) снижение активности протеолитических ферментов пищеваритель­ ного тракта, что является результатом как воспалительных заболеваний желудка и ки­ шечника, так и резекции желудка, а также нарушение барьерной функции печени;

2) ускоренная эвакуация желудочного со­ держимого в кишечник, когда действие соляной кислоты, пепсина и переваривание белков в желудке резко уменьшаются; 3) повреждение кишечного эпителия, эрозии слизистой оболочки кишечника; 4) местная гиперемия, стаз, воспалительные процессы в пищеварительном тракте.

Определенную роль в патогенезе пищевой аллергии играют дефицит пищеварительных ферментов, нарушения пристеночного пище­ варения, генетический фактор, в частности снижение способности слизистой оболочки кишечника к секреции IgA, вазоактивные вещества (гистамин, серотонин и др.).

Особенно часто после резекции желудка развивается повышенная чувствительность к молоку и молочным продуктам. У больного, который до операции обычно хорошо пере­ носил молоко, с момента операции после приема даже небольшого его количества появляются боль, тошнота, понос. Аллергия на молоко обусловлена снижением его перевариваемости и попаданием в тонкую кишку без достаточной предварительной обработки в желудке.

Для диагностики пищевой аллергии при­ меняют пробы с нагрузкой аллергеном, при которых исследуют ряд показателей до и

после введения аллергена. Преимуществен­ но применяют молочный тест. Определяют следующие показатели: лейкопенический индекс Вогена — уменьшение количества лейкоцитов в периферической крови не менее чем на 1000 по сравнению с исходным; тромбоцитопенический индекс Строка — умень­ шение количества тромбоцитов не менее чем на 15 % по сравнению с исходным; пульсо­ вую пробу Кока — учащение пульса на 12— 15 в 1 мин; снижение систолического дав­ ления не менее чем на 2 кПа (15 мм рт. ст.); гистаминопексический индекс крови.

Изучают также изменение самочувствия больного* после введения аллергена (сла­ бость, сердцебиение, тошнота, рвота, метео­ ризм, понос). За 4 дня до проведения молоч­ ного теста обследуемый получает элиминационную диету (без молока и молочных про­ дуктов). На 5-й день утром натощак у него определяют все перечисленные показатели, затем дают выпить 200 мл свежего молока и каждые 15 мйн в течение 90 мин повторяют исследования. Молочный тест считается по­ ложительным, если оказываются положи­ тельными 3—6 изучаемых показателей. Об аллергической природе пищевых продуктов свидетельствует увеличение числа ацидо­ фильных гранулоцитов После резекции же­ лудка у 30 % больных отмечается положи­

ли пищевую аллергию у 100 больных после резекции желудка и у 100 больных, пере­ несших ваготомию с гастроэнтеростомией. В первой группе аллергия к молоку была у 30 больных, к молочному пудингу — у 32, к жирной пище — у 25, к яйцам — у 20; во второй — соответственно у 7, 10, 17 и 14 больных. К более информативным пробам относятся кожная проба с введением пищево­ го антигена, метод пассивного переноса ан­ тител по Прауснитцу—Кюстнеру, реакция повреждения базофильных гранулоцитов по Шелли, реакция связывания комплемента

идр.

Всомнительных случаях о пищевой аллер­ гии свидетельствуют следующие факты: появление реакции в ответ на прием про­ дукта, не представляющего большой нагруз­ ки для пищеварения, при одновременной хорошей переносимости других пищевых продуктов, в том числе и так называемых тяжелых; несоответствие между неболь­ шим количеством принятого продукта и си­

лой ответной реакции (например, небольшой глоток молока вызывает кишечную колику); моторные расстройства (рвота, понос); од­ новременное наличие других аллергических проявлений, например крапивницы.

Лечение больных с пищевой аллергией, развившейся после резекции желудка, сос­ тоит в исключении аллергена из пищи и применении десенсибилизирующих средств (кальция хлорид, супрастин, кортикостероиды), а также специфической десенсибилиза­ ции возрастающими дозами непереносимого продукта.

Органические поражения

Пептическая язва анастомоза. Опера­ ции по поводу пептических язв анастомоза занимают по частоте второе-третье место среди повторных операций на желудке. Впервые это осложнение, возникшее после гастроэнтеростомии, описали Berg (1897) и

О возникновении пептической язвы после резекции желудка впервые сообщил Habeгег (1929). Частота развития пептических язв после резекции желудка составляет 0,5—2 % (С. С. Юдин, 1954; Н. С. Утешев, 1968; В. С. Маят, 1968). Главной причиной возникновения пептической язвы является сохраненная, несмотря на оперативное вме­ шательство, повышенная кислото- и пепсинопродукция в желудке. Она может быть следствием экономной первичной ре­ зекции, неправильно выполненной резекции на выключение с оставлением в культе две­ надцатиперстной кишки слизистой оболочки привратниковой части желудка, повышенно­ го тонуса блуждающих нервов, синдрома Золлингера—Эллисона, оставления участка денервированной слизистой оболочки при­ вратниковой части в культе желудка (Holle, 1968), особенностей резекции желудка по Бальфуру, Ру (Wangensteen, 1940; Gall, 1963), дистопии слизистой оболочки при­ вратниковой части желудка (Haberer, 1918; Schloesmann, 1947).

Экономно выполненная резекция не толь­ ко не снижает повышенной кислотности и переваривающей способности желудочного сока, но и создает условия для постоянного воздействия желудочного сока на слизистую оболочку тонкой кишки в результате удале-

ния привратника. Я. О. Гальперн (1930) указывал, что резекция должна быть только обширной, снижающей кислотность. Огра­ ничение уровня резекции лишает ее всякого смысла. При пептической язве вследствие недостаточного объема резекции показано применение резекции с ваготомией.

При выполнении резекции на выключение обязательно следует полностью удалить сли­ зистую оболочку привратниковой части же­ лудка. При невыполнении этого условия возникают пептические язвы анастомоза и тощей кишки. Причиной их является посто­ янная стимуляция желез слизистой оболочки культи желудка гастрином, вырабатываю­ щимся в оставленной слизистой оболочке антральной части, вследствие чего происхо­ дит повышенное выделение соляной кислоты и пепсина. Как показали исследования Е. М. Матросовой и соавторов (1974, 1981), забрасывание пищевых масс и ощелачивающее влияние содержимого двенадцати­ перстной кишки не являются единственной и главной причиной гиперсекреции при сохра­ нении слизистой оболочки двенадцатиперст­ ной кишки в случае резекции на выключение. Важную роль играет выключение тормозно­ го влияния пуринергических образований блуждающих нервов на антро-дуоденальные структуры, контролирующие желудочную секрецию. Яркий пример приводит Scott с соавторами (1961). Больной 5 раз опериро­ ван по поводу рецидивирующей язвы тощей кишки. Высокая резекция с ваготомией так­ же не принесла успеха. И лишь после резек­ ции культи двенадцатиперстной кишки с обнаруженной в ней при последующем ис­ следовании слизистой оболочкой антраль­ ной части желудка наступило выздоров­ ление. При пептических язвах этой этиоло­ гии патогенетически обоснованным является удаление слизистой оболочки антраль­ ной части желудка и пептической язвы пу­ тем резекции желудка с анастомозом. "

Уряда больных, несмотря на, казалось бы, правильное выполнение резекции желудка, все же возникают пептические язвы анас­ томоза. Е. А. Березов (1938), С. С. Юдин (1954) объясняли это конституционными особенностями больных. Причиной образо­ вания язв в этом случае является неустраненная гиперсекреция желудочного сока вследствие повышенного тонуса блуждаю­ щих нервов. Ваготомия или ваготомия в со­ четании с резекцией избавляет от страдания.

У 10 % больных причиной возникновения рецидива язвы является синдром Золлинге- ра—Эллисона.

И. К- Пипиа и Р. Н. Кумсиашвили (1966) считают, что в патогенезе упорных рециди­ вов пептической язвы имеет значение ме­ таплазия слизистой оболочки в области анастомоза и тощей кишки. При наличии минимальной культи желудка они обнару­ жили высокую концентрацию свободной соляной кислоты, вырабатываемой не толь­ ко оставшейся частью желудка, но и железа­ ми привратника и дна желудка, развивши­ мися в тонкой кишке вблизи анастомоза. На возможность развития привратниковых желез в области гастроэнтероанастомоза указывают Angerer (1925), В. П. Березенцев (1945), В. Д. Смехова (1962). Окончательно роль этих структурных изменений в патоге­ незе пептической язвы не выяснена. Обосно­ ванным методом лечения в таких случаях является резекция желудка с анастомозом, возможно, с ваготомией.

Holle (1968) придает большое значение в возникновении пептической язвы после ре­ зекции желудка сохранению участка денервированной слизистой оболочки антральной части желудка вдоль малой кривизны куль­ ти желудка. Денервированная слизистая оболочка выделяет, по мнению Holle, боль­ шое количество гастрина. Методом лече­ ния в таких случаях является резекция желудка с удалением слизистой оболочки антральной части желудка.

Некоторые хирурги (Finsterer, Wangensteen, Gall и др.) указывают, что пептическая язва чаще возникает после наложения переднего гастроэнтероанастомоза с брауновским соустьем (резекция по Бальфуру) и после анастомоза по Ру, несмотря на доста­ точный объем резекции. Они предлагают применять у таких больных резекцию желуд­ ка с гастроэнтероанастомозом на короткой петле.

Редкой причиной пептической язвы после резекции желудка является дистопия сли­ зистой оболочки привратниковой части же­ лудка в двенадцатиперстной кишке (Habeгег, 1918; Orator, 1925; Spath, 1926) и в области дна желудка (Schloesmann, 1947).

Пептические язвы могут располагаться в следующих местах: в культе желудка (наи­ более редкая локализация); в анастомозе; частично в желудке, частично в тощей киш­ ке при резекции желудка по Бильрот-П или

Малоизученной и недостаточно известной причиной возникновения пептической язвы является сохраненная слизистая оболочка антральной части желудка в культе же­ лудка вдоль малой кривизны. Для диагнос­ тики подобных состояний в последние годы предложено изучать изменение содержания гастрина в сыворотке крови после приема пищи, богатой белком.

Особенностью пептической язвы является ее склонность к различным осложнениям: кровотечению, перфорации, пенетрации в со­ седние органы и образованию желудочноободочного свища. Самое частое осложне­ ние — кровотечение наблюдается примерно у 2/3 больных (Thompson, 1956). Пенетрация пептической язвы встречается почти у 71 % больных (И. К- Пипиа, 1963). Язва мо­ жет пенетрировать в корень брыжейки, под­ желудочную железу, печень, переднюю брюш­ ную стенку, поперечную ободочную кишку как без образования желудочно-ободочного свища (префистула), так и с образованием его. Перфорация пептической язвы наблю­ дается у 6—9 % больных.

Консервативное лечение -пептических язв обычно малоэффективно. Основым методом лечения является~глтерация. Выбор метода оперативного вмешательства во многом за­ висит от характера предыдущей операции и обнаруженной во время ревизии брюшной полости патологии (рис. 131 )^.Дасотомия—= чажная составная часть повторных опера­ ций. Обязательной является ревизия культи двенадцатиперстной кишки для исключе­ ния сохраненной слизистой оболочки ан­ тральной части при резекции желудка на выключение.

Оперативное вмешательство при пепти­ ческой язве состоит из нескольких этапов. Лапаротомия и разъединение спаек в ряде случаев вызывают большие трудности из-за резко выраженного спаечного процесса и припаивания петель кишечника, желудка, печени к послеоперационному рубцу.

При гастроэнтероанастомрзе вначале производят мобилизацию желудка по боль­ шей кривизне в обе стороны от анастомоза, что позволяет легче выделить анастомоз из окна брыжейки толстой кишки. Выделе­ ние анастомоза из окна брыжейки толстой кишки следует производить ближе к стенке желудка и кишечника, чтобы избежать по­ вреждения сосудов брыжейки поперечной ободочной кишки. При пенетрации язвы в

корень брыжейки производят отсечение по краю язвенного кратера с оставлением дна его на брыжейке. Язвенный кратер обраба­ тывают спиртовым раствором йода и тампо­ нируют сальником или окружающими тка­ нями. При пенетрации в поперечную ободоч­ ную кишку в стадии префистулы производят отсечение по краю язвы без вскрытия прос­ вета кишки. Дно язвы обрабатывают спир­ товым раствором йода, укрывают сальником или остатками желудочно-ободочной связ­ ки, а в редких случаях при небольших раз­ мерах инвагинируют серозно-мышечными швами. При пенетрации в поджелудочную железу или печень отсечение производят по окружности язвы на границе ее с этими органами с последующей обработкой дна яз­ вы и тампонадой сальником. При пенетра­ ции язвы в переднюю брюшную стенку воз­ можно как иссечение язвы с воспалительным инфильтратом из брюшной стенки с восста­ новлением в последующем ее целости, так и оставление дна язвы на передней брюшной стенке.

После выделения анастомоза с приводя­ щей и отводящей петлями последние пересе­ кают, лучше с помощью аппарата УКЛ-60, в пределах здоровых тканей с восстановле­ нием непрерывности кишечника анастомо­ зом по типу конец в конец.

При пептической язве, развившейся после гастроэнтеростомии, пересекают двенадца­ типерстную кишку и ушивают культю ее по одному из описанных выше способов. Во время ушивания культи двенадцатиперстной кишки могут возникнуть затруднения, свя­ занные с наличием активной язвы в ней. При пептических язвах, не вызывающих грубой деформации желудка, мы с успехом применяем дегастроэнтеростомию, ваготомию и дренирующую операцию.

В случае выраженного спаечного процес­ са выполняют стволовую поддиафрагмальную ваготомию; если топография этой об­ ласти мало изменена, возможна селективная желудочная ваготомия. Для успешного вы­ полнения ваготомии следует мобилизовать левую долю печени и брюшную часть пище­ вода. В редких случаях выполнение перечис­ ленных манипуляций в брюшной полости невозможно из-за выраженного спаечного процесса после нескольких предыдущих опе­ раций и воспалительной инфильтрации. В таком случае применяют трансторакальную наддиафрагмальную ваготомию. С. С. Юдин