3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_

Рис. 162. Передняя резекция прямой киш­ ки:

1,2 — формирование анастомоза вручную; 3 — нало­ жение анастомоза с помощью аппарата КЦ-28

видной ободочной кишки с наложением анастомоза по типу конец в конец и погру­ жением его под тазовую брюшину. Харак­ терной особенностью этой операции в отличие от резекции сигмовидной ободочной кишки является мобилизация прямой кишки, в результате чего последняя удлиняется, что дает возможность закончить резекцию ана­ стомозом по типу конец в конец.

По мнению большинства хирургов, перед­ нюю резекцию прямой кишки следует выпол­ нять в случае локализации опухоли на расстоянии не менее 10 см от края заднего прохода, при экзофитных подвижных, высокодифференцированных опухолях, занима­ ющих не более половины окружности кишки.

Внутрибрюшную переднюю резекцию прямой кишки можно применять с наложе­ нием анастомоза вручную и сшивающим аппаратом КЦ-28 (рис. 162).

Техника операции. Мобилизуют сигмовид­ ную ободочную кишку, ректосигмоидальный отдел и прямую кишку, как и при резекции с протягиванием, но переднебоковые связки прямой кишки пересекают только до линии,

намеченной для резекции, а ниже остав­ ляют, так как там проходят средние прямо­ кишечные артерии или анастомозы с нижни­ ми прямокишечными артериями, которые должны осуществлять кровоснабжение ос­ тавшегося участка прямой кишки. В необхо­ димых пределах на прямую и сигмовидную кишки накладывают зажимы и производят резекцию. Отступя 0,8 см от зажимов, накладывают провизорные узловые серозномышечные швы на заднюю губу предпола­ гаемого анастомоза и, наложив последний шов, завязывают его, сблизив прямую и сигмовидную ободочную кишки. Отступя 0,6 см от швов, вскрывают обе кишки и сшивают заднюю губу анастомоза одноряд­ ными шелковыми швами, а затем после отсечения зажимов сшивают и переднюю губу анастомоза, завязывая узелки внутрь просвета. На переднюю губу анастомоза накладывают второй ряд серозно-мышечных швов. Слева у крыла подвздошной кости делают косой разрез длиной 3—5 см, рас­ секают кожу с подкожной клетчаткой и апоневроз наружной косой мышцы живота,

тупо раздвигают внутреннюю косую и по­ перечную мышцы. Брюшину отслаивают до таза в виде канала, и через этот канал вводят резиновые дренажи в малый таз внебрюшинно к линии сигмопрямокишечного анастомоза. Брюшину тазового дна зашивают над линией анастомоза. Брюш­ ную полость зашивают наглухо.

При внутрибрюшной резекции прямой кишки с наложением механического шва сшивающим аппаратом КЦ-28 вначале так­ же мобилизуют прямую кишку. Затем через заднепроходный канал помощник вводит тубус от сшивающего аппарата, и на нем с помощью кисетного шва завязывают место пересечения прямой кишки. Проксимальнее кишку пересекают и в пределах намеченного объема резекции удаляют. В конец сигмо­ видной ободочной кишки вставляют второй конец сшивающего аппарата и фиксируют при помощи кисетного шва. Концы сшиваю­ щего аппарата соединяют, сшивают сигмо­ видную ободочную и прямую кишки тантало­ выми скрепками. Отсекают излишек кишок у шва. Аппарат извлекают через заднепроход­ ный канал. Вокруг анастомоза накладывают второй ряд серозно-мышечных швов. Дрени­ руют полость малого таза внебрюшинно,

ибрюшную полость ушивают наглухо.

В.Б. Александров (1971) предлагает не накладывать второй ряд швов, а подкреп­ лять линию швов специальным клеем.

В настоящее время наблюдается тенден­ ция к расширению показаний к передней резекции прямой кишки. Операцию рекомен­ дуют выполнять и при более низком распо­ ложении опухоли (низкая передняя резек­ ция). Ackerman и соавторы (1979) предла­ гают для улучшения условий выполнения низкой передней резекции прямой кишки производить клиновидную резекцию лобко­ вой кости. При этом благодаря мобилизации мочевого пузыря удается наложить низкий прямокишечный анастомоз даже на уровне 1—2 см над задним проходом.

У тяжелых, ослабленных больных при наличии выраженных нарушений функции сердечно-сосудистой системы, почек и других жизненно важных органов можно применять менее травматичные вмешательства, напри­ мер, внутрибрюшную экстирпацию прямой кишки по Гартманну или двухмоментные оперативные вмешательства.

При небольших (диаметром не более 2 см) высокодифференцированных опухолях ниж-

неампулярного отдела прямой кишки, огра­ ниченных слизистой оболочкой и подслизистым слоем, ряд хирургов (Mason, 1974; Allgower и соавт., 1982) применяют парасакральный доступ с рассечением сфинктера прямой кишки по задней срединной линии, предложенный Cripps (1876). В пределах здоровых тканей иссекают опухоль и тща­ тельно послойно сшивают рассеченные ткани. Эта методика особенно показана при высоком риске операции, у пожилых, ослаб­ ленных больных. Авторы подчеркивают хорошее восстановление замыкательной функции сфинктерного аппарата.

Увеличение возможностей хирургического лечения рака прямой кишки предполагает более широкое применение комбинирован­ ных и расширенных операций. Комбиниро­ ванные операции выполняют при прораста­ нии опухоли в соседние органы (у женщин — во влагалище, в матку; у мужчин — в пред­ стательную железу, семенные пузырьки, мочевой пузырь). У мужчин при прораста­ нии опухоли на большом протяжении в мочевой пузырь и предстательную железу без отдаленных метастазов радикальная операция заключается в эвисцерации мало­ го таза, то есть полном удалении органов и клетчатки таза.

Заключительным этапом операции явля­ ется пересадка мочеточников в «илеоцекальный мочевой пузырь» или в отключен­ ную петлю подвздошной кишки и формиро­ вание сигмостомы. Обязательным при эвисцерации малого таза является аорто- подвздошно-тазовая лимфаденэктомия.

Расширенные операции выполняют при значительном местном распространении опухоли и наличии метастазов в регионар­ ных лимфатических узлах. При этом после удаления прямой кишки и формирования сигмостомы рассекают брюшину до гори­ зонтальной части двенадцатиперстной киш­ ки. Брюшину отслаивают в обе стороны до боковых стенок живота, выделяют мочеточ­ ники. Клетчатку, лимфатические узлы по ходу аорты, нижней полой вены, подвздош­ ных сосудов и стенок малого таза удаляют одним блоком. Восстанавливают целость брюшины.

представляющий собой сочетание предопе­ рационного облучения и последующей опе­ рации, в последние годы привлекает внима-

ние хирургов и онкологов. Впервые о пред­ операционном облучении раковой опухоли прямой кишки сообщил Symmods (1914), который с успехом применил комбинирован­ ный метод лечения у больного, считавшегося ранее неоперабельным. В дальнейшем воз­ можности расширения границ операбельности были подтверждены клиническими на­ блюдениями многих авторов.

В настоящее время комбинированное лечение рака прямой кишки получает все большее распространение. Согласно стати­ стическим данным, свыше 5 лет после опера­ ции живут 55 % больных, которым проводи­ ли лучевую терапию перед операцией, и 47 % больных, которым выполняли только хирургическое вмешательство.

П а л л и а т и в н ы е о п е р а ц и и . В тех случаях, когда имеются отдаленные неудалимые метастазы (в печени, брюшине и др.), выполняют паллиативные операции. К ним относятся наложение противоестественного заднего прохода и паллиативная резекция. Противоестественный задний проход накла­ дывают при неудалимой первичной опухоли и нарушении проходимости кишечника. Паллиативная резекция заключается в удалении пораженной части кишки в пре­ делах здоровых тканей и лимфатических узлов и оставлении неудалимых отдален­ ных метастазов. Таким образом, удаляют источник кровотечения, распада, инфекции, дальнейшего роста и метастазирования.

Результаты хирургического лечения рака прямой кишки. За последние 10—15 лет непосредственные результаты оперативного лечения рака прямой кишки значительно улучшились. Послеоперационная леталь­ ность снизилась в 3—4 раза и составляет в среднем 6—8 %. Значительно хуже отда­ ленные результаты. Число больных, прожив­ ших 5 лет после операции, составляет в среднем 45—50 %.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШОК

В отличие от новообразований тонких кишок опухоли ободочной и прямой кишок встречаются гораздо чаще.

Dukes (1958) делит доброкачественные опухоли ободочной и прямой кишок на: А — эпителиальные (аденома, ворсинчатая

опухоль); Б — соединительнотканные и мы­ шечные (фиброма, липома, миома); В — сосудистые и лимфатические (гемангиома, лимфома); Г — неопухолевые образования (воспалительные полипы, гранулемы, специ­ фические разрастания при сифилисе, тубер­ кулезе, псевдополипы при дизентерии, амебиазе и регионарном колите); Д — кисты.

Эпителиальные опухоли. Полип — добро­ качественная эпителиальная опухоль на ножке, растущая из слизистой оболочки.

Полипы являются самой распространен­ ной доброкачественной опухолью ободочной и прямой кишок и имеют наибольшее прак­ тическое значение, так как, наряду с ворсин­ чатыми опухолями и диффузным семейным полипозом, относятся к истинным предрако­ вым заболеваниям этого отдела кишечника. Поданным многих авторов, полипы встреча­ ются в ободочной и прямой кишках у 2,3— 33 % больных.

Предложено большое число классифика­ ций полипов и полипоза ободочной и прямой кишок, в основу которых положены клини­ ческое течение заболевания и морфологи­ ческая характеристика полипов. Одной из наиболее удобных в практическом отноше­ нии является классификация полипов и полипоза ободочной кишки, предложенная

В.Л. Ривкиным и соавторами (1969):

/группа. Полипы (одиночные, группо­ вые): а) железистые и железисто-ворсин­ чатые (аденомы и аденопапилломы); б) ги­ перпластические (милиарные); в) кистозногранулирующие (ювенильные); г) фиброз­ ные полипы анального канала; д) редкие неэпителиальные полиповидные образова­ ния.

//группа. Ворсинчатые опухоли.

III группа. Диффузный полипоз: а) истин­ ный (семейный); б) вторичный псевдополипоз.

Чаще всего полипы локализуются в прямой, слепой и восходящей ободочной кишках. У 70 % больных полипы обнаружи­ ваются в прямой кишке. Они обычно встречаются у больных в возрасте 40—60 лет, у мужчин несколько чаще, чем у женщин. Величина полипов колеблется от размеров просяного зерна до кулака взрослого челове­ ка. Полипы обычно покрыты неизмененной слизистой оболочкой, однако иногда они могут изъязвляться или некротизироваться. Макроскопически полип представляет собой округлое образование, бледно-розового или

красного цвета, на узкой ножке или широ­ ком основании. Различают одиночные, груп­ повые и множественные полипы. При груп­ повых полипах в одном из участков толстой кишки обнаруживают несколько полипов. При множественных полипах новообразова­ ния располагаются во всех отделах толстой кишки. Одиночные полипы наблюдаются у 61 % больных, групповые и множествен­ ные—у 39 % (Н. У. Шнигер, 1973). С увеличением числа полипов повышается возможность малигнизации (А. М. Никитин и соавт., 1984).

Чаще всего встречаются железистые по­ липы — аденомы и железистоворсинчатые — аденопапилломы. При их гистологическом исследовании обнаруживается доброкачест­ венная гиперплазия слизистой оболочки. Кроме того, могут наблюдаться различные стадии атипии и анаплазии вплоть до воз­ никновения инвазивного рака. Гиперпласти­ ческие, или милиарные, полипы представля­ ют собой мелкие полиповидные образования, возникающие в результате гиперплазии нормальной слизистой оболочки и склонные к малигнизации. При милиарных полипах слизистая оболочка кишки покрыта мелки­ ми, величиной с просяное зерно, полипами. Ювенильные полипы были описаны Morson (1962), который рассматривает их как порок развития, гамартому слизистой оболочки кишки. Они характеризуются скоплением кистозно измененных желез слизистой обо­ лочки.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Одиноч­ ные полипы ободочной и прямой кишок обычно протекают бессимптомно. Чем ближе к началу толстой кишки располага­ ется полип, тем реже он клинически прояв­ ляется. Поэтому одиночные доброкачествен­ ные опухоли слепой и восходящей ободочной кишок обычно являются случайной находкой при обследовании больного, во время опера­ ции или на вскрытии.

Основным симптомом полипов является кишечное кровотечение. По данным литера­ туры, оно наблюдается у 30—80 % больных. При полипах прямой кишки кровотечение возникает вследствие механической травмы, и жидкая кровь обволакивает оформлен­ ный стул. При сильном кровотечении воз­ никают тенезмы, и выделяемая с калом кровь имеет вид сгустков. При полипах тол­ стой кишки, особенно ее проксимальных отделов, кровь смешивается с калом, кото­

рый частично изменяется, что придает ему темную окраску. Кровотечение чаще наблю­ дается при групповых и множественных полипах. Количество выделяемой крови может составлять от нескольких капель до 200—300 мл. В редких случаях кровотечение приводит к развитию тяжелой анемии.

Кроме крови и кровянистых выделений у некоторых больных наблюдаются слизис­ тые выделения, обусловленные сопутствую­ щим колитом или проктитом. Относительно редко наблюдаются признаки моторного и

характерен для полипов хронический запор.

Хотя боль не является патогномоничным признаком полипов толстой кишки, многие больные отмечают тупую, тянущую боль в прямой кишке, отдающую в крестец, поясницу. Низко расположенные полипы, особенно на ножке, могут выпадать через задний проход при дефекации или натуживании и ущемляться в заднепроходном кана­ ле, вызывая сильную боль. Большие полипы толстой кишки могут вызывать нарушение кишечной проходимости — обтурацию, ин­ вагинацию.

Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, пальцевого исследования прямой кишки, эндоскопии, рентгенологи­ ческого исследования. С помощью паль­ цевого исследования можно обнаружить крупные полипы, расположенные на рас­ стоянии 9—10 см от заднего прохода. Ректороманоскопия позволяет не только выявить полипы прямой и сигмовидной ободочной кишок, но и произвести их биопсию. Рентгенологическое исследование, ирригоскопия имеют большое значение для диагностики полипов проксимальных отделов толстой кишки. Для этого исполь­ зуют тугое и полутугое заполнение кишеч­ ника, двойное контрастирование, суперэкспонированные снимки, париетографию, латероскопию, сигмографию по Шассару— Лапине. При рентгенологическом исследо­ вании обнаруживают округлый или оваль­ ный, центрально расположенный дефект наполнения с четкими контурами. В на­ стоящее время для диагностики опухолей толстой кишки широко используют колоноскопию, позволяющую осмотреть всю толс­ тую кишку и произвести биопсию.

Л е ч е н и е . Основным видом лечения полипов ободочной и прямой кишок яляется

и ободочной кишок, основанную на гисто­ логической структуре полипов: 1) аденопапилломатозный полипоз; 2) гиперпластичес­ кий (милиарный) полипоз; 3) кистозногранулирующий (ювенильный) полипоз; 4) смешанный полипоз. По мнению авторов, одиночные истинные полипы и диффузный полипоз с точки зрения морфологии и мор­ фогенеза идентичны. Поэтому формы диф­

слизистой оболочке толстой кишки, начиная от илеоцекального клапана до прямой киш­ ки, разбросано большое количество полипов разной величины — аденом, папиллом. Опи­ саны наблюдения больных, у которых насчи­ тывали до 5000 полипов. Между отдельными полипами имеются участки непораженной слизистой оболочки. При милиарном поли­ позе вся слизистая оболочка покрыта ма­ ленькими (диаметром 0,2—0,3 см) сфери­ ческими образованиями, по виду напомина­ ющими красную икру. Ювенильный поли­ поз характеризуется наличием крупных одиночных или множественных групповых, легко кровоточащих полипов на ножке, располагающихся преимущественно в пря­ мой или сигмовидной ободочной кишке.

Кл и н и ч е с к а я к а р т и н а . В детском

июношеском возрасте заболевание проте­ кает бессимптомно; оно начинает проявлять­ ся к 20—25 годам. Клиника диффузного полипоза характеризуется болью в животе, обильным выделением из прямой кишки слизи с примесью крови, периодическим обильным ректальным кровотечением, час­ тым болезненным поносом. Кроме того, больные жалуются на общую слабость, похудание. Отмечаются задержка физичес­ кого и психического развития, анемия и гипопротеинемия. Иногда появляются без­ белковые отеки. У некоторых больных на­ блюдается выпадение полипозных масс из заднего прохода с их ущемлением. В резуль­ тате могут появиться слабость сфинктера заднего прохода, выпадение прямой кишки. Иногда при диффузном полипозе, пальцы рук и ног приобретают форму барабанных палочек. В крови, кроме анемии, может отмечаться эозинофилия.

Самым опасным осложнением диффузно­ го полипоза является злокачественное пере­ рождение. Частота малигнизации при этом заболевании приближается к 100 % (В. Л.

Ривкин и В. Н. Юлаев, 1973). При диффуз­ ном полипозе толстой кишки частота малиг­ низации заметно нарастает от слепой кишки к прямой. По данным В. Д. Федорова и соавторов (1976), поражение раком слепой кишки было выявлено у 5,4 % больных, восходящей ободочной — у 7,2 %, попереч­ ной ободочной — у 13,5 %, сигмовидной обо­ дочной — у 24,3 %. Вместе с тем, как ука­ зывает Е. С. Смирнов (1962), рак на фоне диффузного полипоза протекает менее зло­ качественно, чем без него. Считают, что ювенильные полипы не подвергаются малиг­ низации (Morson, 1962) и что при синдроме Пейтца—Егерса имеются только ювениль­ ные полипы, поэтому эта форма генерализо­ ванного полипоза пищеварительного тракта является безопасной в отношении малигни­ зации полипов.

Клиническая картина некоторых форм диффузного полипоза имеет свои особеннос­ ти. Так, для ювенильного и милиарного полипоза характерен кровавый понос. При ювенильной форме часто отмечается выпа­ дение полипов из прямой кишки при дефека­ ции.

Диагноз диффузного полипоза ставят на основании характерной клинической карти­ ны, данных анамнеза, ректороманоскопии с биопсией и рентгенологического исследова­ ния. Наиболее эффективным методом рент­ генодиагностики являются двойное контрас­ тирование и изучение рельефа слизистой оболочки. Для аденоматозного полипоза характерны большое количество дефектов наполнения и ячеистый рисунок рельефа слизистой оболочки, для милиарного — зер­ нистый рельеф. При ювенильном полипозе выявляют крупные, одиночные или группо­ вые тени с гладкими ровными контурами, равномерной плотности (Н. И. Шнигер, 1963).

Диффузный полипоз необходимо диффе­ ренцировать с воспалительным псевдополипозом, чаще всего сопровождающим язвен­ ный колит.

Л е ч е н и е . Основным методом лечения диффузного полипоза является хирургичес­ кое вмешательство, поскольку вероятность малигнизации полипов очень большая. Исключение составляют лишь ювенильные полипы и полипоз всего пищеварительного тракта. Оперативное вмешательство в этих случаях показано при возникновении ослож­ нений.

заднего прохода) опухолях применяют трансанальное иссечение. По мнению боль­ шинства хирургов, при более высоком (до 9—14 см от заднего прохода) расположении опухоли, а также при наличии больших опухолей на широком основании следует применять заднюю проктотомию (И. М. Иноятов, 1963; Orringer и Egleston, 1972, и др.). Техника задней ректотомии состоит в сле­ дующем (рис. 164). В положении больного по Краске или на правом боку рассекают мягкие ткани от II крестцового позвонка до верхушки копчика. Обнажают копчик и уда­ ляют его после пересечения связок. Перевя­ зывают среднюю крестцовую артерию. Рас­ секают фасцию Вальдейера. Перевязывают боковые связки прямой кишки, что обеспечи­ вает дополнительную мобилизацию ее. Вскры­ вают просвет кишки, и опухоль уда­ ляют в пределах здоровых тканей. Рану кишки ушивают кетгутом, не захватывая в шов слизистой оболочки, но можно шить и через все слои. Накладывают второй ряд узловых швов. К линии швов кишки подво­ дят дренаж. Послойно ушивают мягкие ткани. В прямую кишку вводят резиновый дренаж и тампон с мазью Вишневского.

Опухоли, расположенные в вышележащих отделах ободочной кишки, удаляют путем лапаротомии и колотомии.

В случае малигнизации опухоли опера­ тивное вмешательство выполняют с соблю­ дением онкологических принципов. При внутрибрюшных опухолях производят резек­ цию кишки, при малигпизированных опухо­ лях прямой кишки — брюшно-анальную резекцию или брюшно-промежностную эк­ стирпацию прямой кишки.

Другие доброкачественные опухоли. Ли­ пома является наиболее частой неэпители­ альной доброкачественной опухолью обо­ дочной кишки. Наблюдается она у лиц в возрасте 40—60 лет. У 50—60 % больных липома располагается в правой половине ободочной кишки, в подслизистом слое. Чаще всего опухоль бывает одиночной на широком основании, покрыта неизмененной слизистой оболочкой. Длительное время липома протекает бессимптомно. У одного из наблюдаемых нами больных липома, располагаясь на протяжении 20 см, циркулярно суживала просвет кишки. Окон­ чательный диагноз был установлен после гистологического исследования резециро-

_ „ . . . u i.iiiumi. iv luinnnicLAH выра-

ЖеННЫХ случаях отмечаются боль в животе, запор, сменяющийся поносом, иногда с кровью и слизью. У некоторых больных удается пальпировать свободно смещаемую опухоль с гладкой поверхностью. Наиболее частым осложнением липом ободочной киш­ ки является острая или перемежающаяся инвагинация.

До операции точный диагноз установить трудно. С помощью рентгенологического исследования определяют дефект наполне­ ния, который исчезает при раздувании киш­ ки воздухом.

Симптом исчезновения опухоли при двой­ ном контрастировании считают характер­ ным для липомы.

Лечение хирургическое. Операцией выбо­ ра является экономная резекция кишки.

Миома. Возникает из внутреннего или наружного мышечного слоя, встречается очень редко. Длительно протекает бессимп­ томно, достигая больших размеров и обызвествляясь. Опухоли больших размеров могут изъязвляться, кровоточить, а также вызывать нарушение проходимости кишки. Из миом могут развиваться миосаркомы. Лечение оперативное.

Ангиома. Изредка встречаются солитарные ангиомы и ангиоматоз толстой кишки. В последнем случае сосудистые образования занимают значительные участки кишки. Ангиоматоз ободочной кишки является про­ явлением диффузного ангиоматоза органов пищеварения. Наиболее частым признаком сосудистых опухолей является периодичес­ кое или постоянное кровотечение во время дефекации. При ректороманоскопии можно видеть свисающие в просвет кишки темновишневого цвета, легко кровоточащие узлы. Лечение ангиом заключается в резекции пораженного участка кишки с брыжейкой.

Кроме перечисленных доброкачественных опухолей, в толстой кишке могут встречать­ ся лимфангиома, эндометриома, фиброма.

МЕГАКОЛОН

Мегаколон представляет собой груп­ пу заболеваний, характеризующихся расши­ рением ободочной кишки. Длительное вре­ мя все случаи расширения ободочной кишки назывались болезнью Гиршспрунга. В на­ стоящее время различают несколько видов мегаколона. В. Тошовский и О. Вихитил