3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_

кишечника.

Отсутствие

эффекта

после

патологии составляет 32,4

% (Т. А. Малю­

7—8 сеансов лечения является показанием

гина, 1973).

к релапаротомии.

Среди

немногочисленных классификаций

В настоящее время обсуждается воз­

желчного

перитонита

наибольшего

внима­

можность

открытого

перитонеального

дре­

ния

заслуживает

классификация,

предло­

нажа, то есть открытого ведения раны

женная Т. А. Малюгиной

(1973). Она раз­

брюшной полости в тяжелых случаях обще­

личает

прободной

и

пропотной

(разлитой

го перитонита. Показаниями к открытому

и

ограниченный)

желчный

перитонит.

перитонеальному

дренажу

являются:

В течении разлитого и ограниченного

1) тяжелые системные проявления перито­

желчного

перитонита

можно

выделить

нита

(дыхательная,

почечная

недостаточ­

три стадии: острую, под острую и хрони­

ность, стрессовые изъязвления); 2) неэф­

ческую.

Острая

стадия

характеризуется

фективное дренирование

брюшной полости

быстрым,

фазовым

развитием

патологичес­

обычными приемами; 3) обширное нагное­

кого процесса, в котором различают:

1) фа­

ние или некроз глубоких слоев брюшной

зу шока;

2)

фазу

мнимого благополучия;

раны. Одни хирурги сразу не зашивают

3) фазу печеночно-почечной недостаточ­

рану

брюшной полости,

другие — поэтапно

ности; 4) терминальную фазу, или фазу

открывают ее в первые послеоперационные

гнойных

осложнений.

дни,

удаляют

гнойное

содержимое,

дре­

Причинами

желчного

перитонита

чаще

нируют остаточные

абсцессы.

всего

являются

деструктивные

воспали­

Методика

открытого

перитонеального

тельные процессы в желчном пузыре и желч­

диализа заключается прежде всего в хи­

ных

протоках,

желчнокаменная

болезнь.

рургической санации очага. Затем брюш­

Поступление желчи в свободную брюшную

ную полость по квадратам тщательно

полость может происходить как в результа­

очищают и промывают изотоническим рас­

те перфорации стенки желчного пузыря, так

твором натрия хлорида до тех пор, пока

и без нее. В последнем случае, который

жидкость не станет абсолютно прозрачной

возможен при наличии препятствия в об­

(используют до 20 л жидкости). После это­

ласти большого сосочка и ампулы двена­

го снимают все легко снимаемые

(мягкие)

дцатиперстной кишки, имеет место реф­

наложения фибрина. Органы брюшной по­

люкс панкреатического сока в желчный

лости

укрывают

лоскутом

из

искусствен­

пузырь. Под влиянием сока поджелудочной

ной кожи с отверстиями для оттока секрета,

железы

возникает

воспалительный

некро­

который препятствует эвентрации кишечных

тический

процесс

в

слизистой

оболочке

петель. Временно брюшную полость за­

с последующим пропотеванием желчи через

крывают

двумя

адаптирующими

швами.

измененную стенку желчного пузыря. Пер­

Все

манипуляции

необходимо

выполнять

форация желчного пузыря может воз­

быстро,

избегая

травмирования

тканей.

никнуть, особенно у лиц пожилого воз­

Брюшную полость открывают каждый день

раста, в результате некротического холецис­

или не реже чем через день для интен­

тита на почве тромбоза пузырной артерии.

сивного промывания и туалета. При этом

Другими

причинами

желчного

перитонита

осуществляют

контроль

за

санацией

очага

являются

различные

осложнения

после

и течением перитонита. По мнению хурур-

операций

на желчном пузыре и протоках,

гов, применявших этот метод, такая форма

а также

травма

живота.

дренирования дает хорошие результаты при

Для

объяснения

патогенеза

желчного

тяжелом

перитоните. Трудности

примене­

перитонита предложен

ряд теорий. Соглас­

ния

этого

метода

связаны

с

потерей

боль­

но

токсической

и

химической

теориям,

шого

кличества

жидкости

из

открытой

желчный

перитонит

является

результатом

раны.

токсического

действия

желчи

на

органы

Отдельные формы

перитонита. Желчный

и ткани. Нейротоксическая теория ведущую

перитонит

представляет

собой

недоста­

роль отводит воздействию желчи на веге­

точно

изученную

проблему

неотложной

тативную нервную систему с последующим

хирургии брюшной полости. Он характери­

нарушением проницаемости и тонуса со­

зуется

возникновением

воспалительного

судов, обильной экссудацией в брюшную

процесса в брюшной полости в результате

полость,

нарушением

электролитного,

бел­

излияния в нее желчи. Летальность при этой

кового

и

углеводного

обмена

и

кнслотно-

основного равновесия. Т. А. Малюгина

нием большого количества желчи в брюшной

(1973) считает, что в основе нервной

полости.

реакции на поступление желчи в брюшную

Послеоперационный

желчный

перитонит

полость

лежат

рефлекторные

реакции

обычно развивается очень медленно и отли­

с

нарушением

гемодинамики,

дыхания

чается

стертой

клинической

картиной.

и умеренными обратимыми местными изме­

О возможности этого осложнения свиде­

нениями. В последующем при всасывании

тельствует

неудовлетворительное

течение

желчи развивается

деструктивный

процесс

послеоперационного

периода

с

длитель­

в брюшине, надпочечниках, печени и почках,

ным парезом кишечника, болью, диспеп-

что проявляется нарастающей печеночно-

тическими

явлениями,

интермиттирующей

почечной недостаточностью. В поздних ста­

лихорадкой,

тахикардией,

лейкоцитозом

диях

желчного перитонита

присоединяется

со сдвигом лейкоцитарной

формулы

влево.

инфекционный фактор.

Желчный перитонит без перфорации или

Клиника перфоративного желчного пери­

пропотной

желчный

перитонит

в

отличие

тонита в острой стадии заболевания

от

перфоративного

характеризуется

более

довольно характерна. В момент перфора­

спокойным

течением.

Отмечаются

ухудше­

ции возникает резкая боль в правой поло­

ние общего состояния больного с острым

вине живота, наступает двигательное воз­

холециститом,

прогрессирующая

общая

буждение,

появляются

одышка,

тахикар­

слабость, адинамия. Усиливается боль в жи­

дия, цианоз кожи, больной покрывается

воте, нарастает температура тела. Выра­

холодным

потом.

Появляется

рвота

женные сердечно-легочные нарушения, ха­

желчью. Эта фаза шока длится 5—6 ч.

рактерные

для

перфоративного

желчного

После этого состояние больного улучша­

перитонита,

отсутствуют. Рано

развивается

ется, уменьшается боль, исчезают явления

и быстро прогрессирует печеночно-почеч­

дыхательной

недостаточности. При

пальпа­

ная

недостаточность.

Характерны

нарас­

ции определяются болезненность в правой

тающий парез кишечника, наличие свобод­

половине живота и признаки раздражения

ной жидкости в брюшной полости на фоне

брюшины. Этот период мнимого благопо­

воспалительного процесса в правом под­

лучия может длиться до суток. Затем

реберье,

повышение лейкоцитоза.

состояние

больного

ухудшается,

вновь

воз­

Первичный

перитонит

является

довольно

никают тахикардия,

одышка, появляются

частым заболеванием у детей. Он вызывает­

вялость,

заторможенность.

Начинает

раз­

ся

диплококком,

пневмококком

или

ста­

виваться

печеночно-почечная

недостаточ­

филококком.

Наблюдается

первичный

пе­

ность

(желтуха,

резкая

гипопротеинемия,

ритонит преимущественно в возрасте от 3 до

олигурия,

увеличение

содержания

остаточ­

12 лет. Из общего числа больных 85—90 %

ного

азота,

мочевины,

трансаминаз

в

кро­

составляют

девочки-

У

10—12

%

больных

ви).

Нарастают

явления

обезвоживания

развитию перитонита

предшествуют различ­

(жажда,

сухость

кожи

и

слизистых

оболо­

ные заболевания,

главным

образом

острая

чек),

появляется

многократная

рвота

респираторная

инфекция

(А. Л. Трошков,

желчью,

прогрессирует

паралитическая

Б.

Ю.

Сяурусайтис,

1972).

Заболевание

непроходимость

кишечника.

Фаза

пече-

начинается

внезапно

с

появления

сильной

ночно-почечной

недостаточности

длится

боли

в

животе,

повышения

температуры

4—5 сут. В последующем с 6—7-го дня при­

тела

до

39—40

°С,

рвоты,

иногда

поноса.

соединяются

явления

гнойного

перитонита

При объективном

исследовании отмечаются

с

прогрессирующим

ухудшением

состояния

умеренно

выраженное

напряжение

мышц

больного.

брюшной

стенки,

болезненность,

тахикар­

Подострое

течение

заболевания

харак­

дия,

иногда

herpes

labialis.

Содержание

лейкоцитов

в

крови

достигает

(30—40)X

теризуется

постепенным

развитием

симп­

X

109/л.

томатики. Оно наблюдается при излиянии

небольшого количества желчи и наличии

Различают локализованную,

токсическую

отграничивающих

сращений

или

воспали­

и

септикопиемическую

формы

первичного

тельного инфильтрата. Очень редко желч­

перитонита (Н. Л. Куш. и соавт., 1973). При

ный

перитонит

принимает

хроническое

локализованной

форме

общее

состояние

течение,

характеризующееся

неясной

кли­

больного

остается

удовлетворительным.

нической

картиной

перфорации

и

скопле­

Отмечаются

бледность

кожи,

вялость,

по-

вышение температуры тела до 38 °С, уме­

Гонококковый

перитонит

развивается

ренный лейкоцитоз. Живот резко болезнен

в

результате

инфицирования

брюшной

и напряжен в нижних отделах. Положи­

полости гонококком. Инфекция в брюш­

тельны

симптомы

раздражения

брюшины,

ную

полость

попадает

непосредственно

отмечаются

гиперемия

слизистых оболочек

из маточных труб или по лимфатическим

вульвы

и

слизисто-гнойные

выделения

путям

из

воспаленных

яичников

и

матки.

из половой щели.

У мужчин гонококковый перитонит возни­

Токсическая

и септикопиемическая фор­

кает очень редко при гонококковом эпиди-

мы протекают тяжело с выраженными и

димите или простатите. Начало заболе­

быстро

нарастающими

явлениями

инток­

вания острое. Появляются резкая колико-

сикации. Обращает на себя внимание

образная боль внизу живота, высокая

бледность кожи. Температура тела повы­

температура

тела,

выраженная

интоксика­

шается до 39—40 °С, отмечается высокий

ция. При пальпации определяются резкая

лейкоцитоз. Живот несколько вздут, бо­

болезненность внизу живота и напряжение

лезнен при пальпации, симптом Щеткина—

мышц передней брюшной стенки. Мондор

Блюмберга

положительный,

не

прослуши­

(1937) отмечал у больных с гонококковым

вается

перистальтика

кишечника.

При

перитонитом резкий цианоз лица. Экссудат

пальцевом

исследовании

прямой

кишки

обычно серозный, мутный, иногда корич­

отмечается

болезненное

нависание

перед­

невый, слизистый, с большим количеством

ней стенки кишки. Во время операции

свободно

плавающего

и

покрывающего

определяется

белесоватый,

мутный,

лип­

петли кишечника фибрина. Несмотря на

кий экссудат без запаха. При бактериоло­

бурное

течение,

гонококковый

перитонит

гическом исследовании чаще всего обнару­

обычно

имеет

благоприятный

исход.

живают диплококк,

гемолитический

стафи-

Кандидамикозный

перитонит.

Это

забо­

локкок,

кишечную

палочку.

Тяжелое

левание появилось после открытия антибио­

течение

чаще

наблюдается

при

заболе­

тиков. Кандидамикозный

перитонит

может

вании,

вызванном

грамположительным

возникнуть

в

период массивной

антибиоти-

диплококком

или

смешанной

микробной

котерапии,

в

особенности

при

исполь­

флорой,

более легкое — при

высевании

ки­

зовании

антибиотиков

широкого

спектра

шечной

палочки

(А. А.

Трошков,

Б.

Ю.

действия.

В

каждом

конкретном

случае

Сяурусайтис,

1972).

имеет место связь между основным заболе­

Брюшнотифозный перитонит в

настоящее

ванием,

хирургическим

вмешательством,

время

встречается

редко.

Перфорация

с одной стороны, и путем .проникновения

брюшнотифозной

язвы

может

произойти

грибковых

клеток,— с

др^г^й.

Описаны

в различные сроки заболевания, но чаще

случаи

кандидамикознопо

1

перитонита

всего на 3—4-й неделе. В легких случаях

после

перфорацией, язвы, /недЬсргггочности

диагностика перфорации обычно не вызы­

кишечного

анастомоЗат

Канкшды

могут

вает затруднений и больных своевременно

проникать в брюшную полостьЧю дренажу.

оперируют. При длительном и тяжелом те­

Клинический

диагноз

кандидамикозного

чении брюшного тифа перфорация проте­

перитонита очень труден, поскольку забо­

кает с незначительно выраженными симп­

левание не имеет патогномоничных призна­

томами, что приводит к запоздалой диаг­

ков. Его симптоматика обычно замаски­

ностике и развитию разлитого гнойного

рована основным заболеванием или воз­

перитонита. Клинически перфорация брюш­

никшим

послеоперационным

осложнением.

нотифозной

язвы

характеризуется

болью

О

возможности

кандидамикозного

пери­

в определенном участке живота. Имев­

тонита

следует думать

в

том случае, если

шаяся ранее брадикардия сменяется тахи­

в процессе длительной

антибиотикотерапии

кардией.

При

объективном

исследовании

появляются боль в животе, ощущение

находят

болезненный,

умеренно

вздутый

распирания, метеоризм, понос или явления

живот.

Соответственно

месту перфорации

частичной непроходимости кишечника. В не­

определяется

напряжение

мышц

брюш­

которых

случаях

возникает

беспричинный

ной стенки, положительный симптом Щет­

асцит.

кина— Блюмберга.

При

бактериологиче­

Обычно выполняют

диагностическую ла-

ском исследовании

экссудата обычно

вы­

паротомию,

во

время

которой

в

брюшной

севают

кишечную

палочку.

полости

находят

ярко-желтую

или

окра-

шенную кровью жидкость. Брюшина по­

Кожа

бледная,

субфебрильная

температу­

крыта

белесоватыми

налетами,

которые

ра тела. Боль в животе может быть схват­

очень трудно дифференцировать с карци­

кообразной или тупой. Наблюдается соче­

ном атозным поражением

брюшины. Обяза­

тание туберкулезного перитонита и острого

тельно

исследуют

асцитическую

жидкость

аппендицита.

на грибки и производят биопсию брюши­

При

значительном количестве

жидкости

ны.

При микроскопическом

исследовании

в брюшной полости живот увеличен в объ­

отмечается

картина

хронического

воспали­

еме, что часто объясняется асцитом на

тельного процесса. При этом наряду с диф­

почве цирроза печени, опухоли яичников.

фузной

инфильтрацией

лимфоцитами

и

При казеозно-гнойной форме выражено

плазматическими

клетками

наблюдается

нарушение общего состояния, при паль­

выраженная эозинофильная инфильтрация.

пации в брюшной полости определяются

Определяется

также

гранулематозная

плотные

опухолевидные

множественные

реакция с наличием клеток Лангханса и

образования.

-

образованием

полостей

возле них. Лечение

Туберкулезный

перитонит

является

хро­

кандидамикозного

перитонита

заключает­

ническим

заболеванием,

протекающим

ся в

отмене

антибиотиков

и

назначении

с

периодами

обострения

и

улучшения.

больших доз

противогрибковых

препаратов

Экссудативная

форма

имеет

наиболее

(нистатина, леворина, амфотерицина).

благоприятное течение. Казеозно-гнойная

Туберкулезный

перитонит.

Источником

форма может явиться причиной гематоген­

поражения брюшины обычно являются лег­

ной диссеминации, привести к образованию

кие, кишечник, кости, суставы. Изолирован­

сужения кишечника, внутренних и наруж­

ное

туберкулезное

воспаление

брюшины

ных свищей.

встречается редко. Оно бывает у детей и

Для

установления

правильного

диагноза

лиц молодого возраста и редко наблюдается

большое значение имеют анамнез, наличие

в возрасте старше 40 лет.

туберкулезного поражения какого-либо

Пути

проникновения

микобактерий

ту­

органа, а также результаты серологичес­

беркулеза

в

брюшину

разнообразны.

кого исследования экссудата и тканей, взя­

Чаще они попадают гематогенным путем,

тых

во время

операции.

реже — лимфогенным

и

очень

редко

про­

Лечение

туберкулезного

перитонита

исходит прямое распространение их с жен­

должно быть комплексным. Оно включает

ских половых органов, кишечника, брыже­

гигиенические

мероприятия,

диетотерапию,

ечных лимфатических

узлов.

медикаментозные

средства

и оперативное

Выделяют три основые формы туберку­

вмешательство.

Диетическое

лечение

за­

лезного

перитонита:

1)

экссудативную

ключается

в

назначении

высококалорий­

(асцитическую);

2)

сухую

(слипчивую);

ной, богатой белками, жирами и углевода­

3) казеозно-гнойную. Чаще встречается

ми пищи. Из медикаментозных препаратов

первая форма. Она характеризуется нали­

используют

препараты

группы

стрептоми­

чием мелких, просовидных высыпаний на

цина, натрия пара-аминосалицилат, фти-

брюшине и образованием серозного или

вазид,

десенсибилизирующие

средства

серозно-фибринозного экссудата. Для

(кальция

хлорид,

аскорбиновую

кислоту

жидкости

туберкулезного

происхождения

и др.).

характерны

высокая относительная

плот­

Длительное время лапаротомия являлась

ность, содержание белка выше 30 г/л, лим-

общепринятым методом лечения, в особен­

фоцитарный клеточный состав. Сухая фор­

ности

экссудативных

форм

туберкулез­

ма отличается наличием мощных плотных

ного перитонита. Лечебный эффект лапа-

сращений между петлями кишечника, саль­

ротомии обусловлен

комплексом факторов:

ником и брюшиной. При казеозно-гнойной

аэрацией,

воздействием

света,

освобожде­

форме в брюшной полости образуются

нием брюшной полости от экссудата. В на­

инфильтраты, содержащие полости с гноем

стоящее

время

хирургическое

лечение

и казеозными массами.

обычно применяют при казеозно-гнойной

Заболевание начинается с общих неопре­

форме, а также при кишечной непроходи­

деленных жалоб. Больной отмечает сла­

мости,, вызванной сужением просвета ки­

бость,

отсутствие

аппетита,

небольшую

шечной трубки. При экссудативных фор­

боль

в

животе,

диспептические

явления.

мах

лапаротомию обычно

выполняют

при

неуточненном диагнозе. В таких случаях

Иногда в брюшной полости пальпируется

удаляют экссудат, брюшную полость облу­

опухолевидное

образование.

чают кварцевой лампой, орошают раство­

Во время лапаротомии создается впечат­

ром стрептомицина и ушивают наглухо.

ление, что кишечник располагается забрю-

Хронический

фиброзный

осумковываю-

шинно или в грыжевом мешке. При этом

щий перитонит представляет собой свое­

начальная петля тонкой кишки входит в

образно

протекающую

форму хронического

конгломерат,

а

конечная — выходит

из

перитонита.

По

данным

Г.

С.

Клочкова

него.

Дифференциальную

диагностику

и В. П. Стрельцова

(1965), в мировой лите­

проводят с парадуоденальной грыжей. По­

ратуре описано около 120 случаев этого

следняя обычно располагается позади по­

заболевания. Оно характеризуется тем, что

перечной ободочной кишки и корня бры­

все петли тонкой кишки, начиная от связ­

жейки и кпереди от поджелудочной желе­

ки Трейтца до дистальных отделов под­

зы. Спереди по грыжевому мешку прохо­

вздошной кишки, заключены в плотную

дит нижняя брыжеечная вена. При пара-

фиброзную

капсулу,

которая

по мере

дуоденальной грыже приводящая и отво­

своего

уплотнения

становится

причиной

дящая кишки выходят через грыжевые

возникновения непроходимости

кишечника.

ворота.

Единой

точки

зрения

на

этиологию

Лечение хронического фиброзного осум-

и патогенез этого заболевания нет. Этио­

ковывающего

перитонита

оперативное

логическими факторами могут быть дипло-

и заключается в иссечении капсулы и осво­

кокковая

инфекция,

ревматизм,

брюшной

бождении из спаек петель кишечника. Пос­

тиф, малярия, хронический запор, тубер­

леоперационный

период

может

протекать

кулезная инфекция. У части больных можно

тяжело, с

явлениями

пареза

кишечника.

предположить связь с гриппом, который

ОПЕРАЦИИ

иногда

сопровождается

серозным,

фибри­

нозным

или

геморрагическим перитонитом

НА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОМ

(Uebermuth, 1941). Flex (1965) рассматри­

ТРАКТЕ ПРИ ОЖИРЕНИИ

вает хронический фиброзный осумковываю-

щий перитонит как конечную стадию экс-

И

ГИПЕРХОЛЕСТЕРИ-

судативного

воспаления

брюшной

полости

НЕМИИ

с

первично хроническим

течением.

Существует и другое название этой па­

Борьба

с

ожирением

становится

тологии — «глазурный

кишечник»,

которое

актуальной

проблемой

современного

здра­

указывает на то, что большая или меньшая

воохранения. Ожирением

называют

увели­

часть тонкой кишки и брыжейки

(в отдель­

чение

массы

тела

на

15

%

и

более

по

ных

случаях — желудка,

толстой

кишки,

сравнению с предельно допустимой физио­

печени, селезенки) покрыта глазуроподоб-

логической

нормой. В

ЧССР

среди

людей

ной мембраной, образующей своего рода

в возрасте старше 60 лет ожирением стра­

мешок,

препятствующий

перистальтике

дают 21 % мужчин и около

39

%

жен­

кишечника. Оболочка не срастается ни с

щин. В США у 25 % всего взрослого

петлями кишок, ни с окружающими орга­

населения

масса

тела

выше

нормальной,

нами, более интимное сращение происхо­

при этом у 30 %

из

них

имеется ожире­

дит с брыжейкой. Мембрана обычно

ние тяжелой степени. Во Франции 8—10 %

двухслойная, верхний слой беден клеточ­

всего населения страдает от ожирения. По

ными элементами и сосудами, но содержит

данным обследования населения 7 облас­

много

соединительнотканных

элементов,

тей УССР, у 23 % обследованных отме­

нижний — богаче клеточными

элементами

чена избыточная масса тела, а у 22 % —

и

сосудами.

ожирение I—II степени. Избыточная масса

Клинически

фиброзный

осумковываю-

тела выявлена у 21

% мужчин и 26 % жен­

щин, ожирение I

степени — соответственно

щий

перитонит характеризуется

явлениями

у 9

и

21 %, ожирение

II

степени — у

2 и

хронической

непроходимости

кишечника,

15

%. Ожирение

III степени

наблюдалось

урчанием

в

животе, запором. Н. И. Блю-

у 1

% женщин

и лишь

в

единичных

слу­

менталь

(1936)

отмечал,

что

несмотря

чаях — у мужчин

(Л. С. Прикутина

и

со­

на

наллчие

непроходимости

отсутствуют

авт.,

1975).

вздутие

живота

и

видимая

перистальтика.

Чаще всего причиной ожирения являет­

тонкой кишке заключается в создании

ся

неправильное,

избыточное

питание.

таких условий пищеварения, при которых

Довольно

часто

встречается

конституцио­

резко ограничено всасывание и, следова­

нальное ожирение, зависящее от врожден­

тельно, усвоение пищи и ускорен

пассаж

ных свойств организма. Склонность к ожи­

по кишечнику. Это достигается уменьше­

рению в известной степени связана с осо­

нием

всасывающей

поверхности

тонкой

бенностями

высшей

нервной

деятельности

кишки путем выключения большей части

человека. В ряде случаев ожирение раз­

тощей и подвздошной кишок.

вивается

вследствие

нарушения

функции

Kremen и соавторы (1954) сообщили, что

эндокринных

желез

(при

диабете,

болез­

шунтирование

дистальной

половины

тон­

ни Иценко — Кушинга, гипотиреозе, адипо-

кой кишки вызывает глубокие изменения

зогенитальной дистрофии, нарушении функ­

всасывания жиров.

ции яичников). Иногда ожирение появля­

Payne

(1956)

предложил

использовать

ется после травмы мозга, органического

массивный

кишечный

шунт.

Операция

поражения центральной

нервной

системы.

заключалась в

пересечении

тощей кишки

В зависимости от выраженности разли­

на расстоянии 40 см от дуоденоеюнальной

чают три степени ожирения. При ожире­

связки

и

вшивании

проксимального

конца

нии I степени масса тела превышает нор­

в поперечную ободочную кишку. Таким

мальную не более чем на 20 %,

II

степе­

образом, выключались почти вся тонкая

ни — на 20—40

%,

III степени — на

50

%

кишка, правая половина ободочной и часть

и более.

поперечной

ободочной кишок.

Далекозашедшее ожирение

вызывает

из­

Payne (1963) сообщил об отдаленных

менения почти во всех органах. Наиболь­

результатах этой операции. У всех больных

шим

изменениям

подвергаются

сердце

масса тела уменьшилась в среднем на 60 кг.

и сосуды. При ожирении в молодом воз­

У больных с гипертензией нормализовалось

расте

развиваются

атеросклероз,

гиперто­

артериальное давление. Однако у многих

ническая

болезнь. Выраженные

изменения

больных

отмечались

выраженные

наруше­

наблюдаются

со

стороны легких

(эмфизе­

ния обмена калия и кальция. Главной при­

ма, хроническая пневмония), органов пи­

чиной отказа от применения этой методики

щеварительной

системы

(повышение

желу­

послужила наблюдавшаяся у многих боль­

дочной секреции, запор, жировая инфиль­

ных жировая инфильтрация и дистрофия

трация печени). Часто ожирение сопро­

печени.

вождается

диабетом.

Sherman и соавторы (1965) предложили

Консервативное лечение

при

ожирении

вшивать

проксимальную

часть

тощей

заключается в назначении диетотерапии —

кишки длиной 35 см в бок подвздошной

уменьшении

потребления пищи,

ограниче­

кишки на расстоянии 25 см от илеоцекаль-

нии жиров, углеводов. С этой целью раз­

ного угла. Payne и De Wind

(1969)

несколь­

работаны

специальные

диеты.

Больным

ко изменили эту методику. Они разработа­

с ожирением следует вести подвижный

ли так называемую 14+4 operation. При

образ жизни, показаны занятия физкуль­

этом 35 см (14 дюймов) тощей кишки

турой.

Лекарственная

терапия

включает

анастомозируют в бок подвздошной кишки

препараты,

усиливающие

обмен

(тирео­

на расстоянии

10 см

(4 дюйма)

от илеоце-

идин), снижающие аппетит (металин, гра-

кального угла. Недостатком этих методик

цидин, авикол, обесин), усиливающие выве­

является

рефлюкс

кишечного содержимого

дение

воды

из

организма

(мочегонные).

в выключенную подвздошную кишку. Для

В настоящее время для лечения тяжелой

устранения

этого

недостатка

Lewis

и

соав­

торы (1966) предложили анастомозировать

степени ожирения

начали

применять опе­

тощую кишку в бок слепой кишки. Однако

ративные

вмешательства

на тонкой кишке.

при этом

устраняется

регулирующая

роль

Как известно,

всасывание

белков,

жиров

илеоцекального

угла. Поэтому в

последнее

и

углеводов

происходит

в

проксимальной

время

отдают

предпочтение

анастомозу

половине

кишечника,

в

подвздошной киш­

по типу конец в конец между тощей и под­

ке

всасываются

витамин

Bi2

и

желчные

вздошной кишками.

кислоты

(энтерогепатическая

циркуляция,

желчных кислот), участвующие во всасы­

Scott и соавторы (1970) предложили

вании

жиров. Основная

цель операций

на

следующую

методку

операций.

На

рас-

стоянии 30 см от дуоденоеюнальной связки

подвздошной

кишки

снижает

содержание

пересекают тощую кишку. Дистальный ее

холестерина

в крови.

,

конец ушивают наглухо и для профилак­

Изучение

отдаленных

результатов

шун­

тики заворота фиксируют к брыжейке

тирования кишечника показывает, что пос­

поперечной ободочной кишки. Подвздошную

ле этой операции больные значительно

кишку пересекают на расстоянии 30 см от

теряют в массе (50—100 кг). Чем больше

слепой и дистальный ее конец анастомози-

ожирение, тем быстрее и больше уменьша­

руют с проксимальным концом тощей

ется масса тела. К положительным резуль­

кишки. Проксимальный конец подвздошной

татам этой операции относится также

кишки анастомозируют с поперечной обо­

снижение

артериального

давления, умень­

дочной или сигмовидной ободочной киш­

шение содержания липидов в сыворотке

кой

для

дренирования

выключенного

крови,

нормализация

сахарной

кривой.

отрезка тонкой

кишки.

Неблагоприятными

сторонами

операции

Buchwald

и

Varco

(1970) дренируют

являются

изменения

в

печени

(жировая

и

воспалительная

клеточная

инфильтра­

выключенный отрезок тонкой

кишки в сле­

ция и диффузный фиброз; явления фибро­

пую

кишку.

за

и цирроза

печени отмечены

у 5

%

боль­

Расе и

соавторы

(1974)

накладывают

ных),

выраженный

понос,

образование

временную

еюностому

на трубке

на про­

конкрементов

в

мочевых путях,

поли­

ксимальный

конец

выключенного

участка

артрит.

тонкой кишки (рис. 190).

Принимая во внимание роль подвздош­

Для сохранения энтерогепатической

цир­

ной кишки во всасывании желчных кислот

куляции желчных кислот и борьбы с диареей

и холестерина, Buchwaid и Varco (1963)

Hallberg (1979) предложил соединять прок­

предложили выключать дистальные 30 %

симальный конец выключенной тонкой киш­

тонкой кишки (подвздошную кишку) для

ки с желчным пузырем. Scopinaro и соав­

лечения атеросклероза и гиперхолестери-

торы (1979) разработали для лечения

немии. По данным

авторов,

шунтирование

ожирения билиопанкреатический шунт. Опе-