3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_

ободочной кишки выявляется в 2 15 % всех рентгенологических исследований обо­ дочной кишки.

В некоторых странах проблема дивертикулеза ободочной кишки и его осложнений приобретает большое значение. Так, на еже­ годном съезде Американского проктологического общества в 1968 г. Sawyer и соавто­ ры сообщили, что приблизительно 6 млн. американцев старше 60 лет страдают дивертикулезом ободочной кишки. Ежегодно в США 1,2 млн. больных получают лечение по поводу дивертикулеза ободочной кишки и его осложнений.

Эпидемиологические исследования пока­ зывают, что дивертикулез встречается в тех странах, где население употребляет бес­ шлаковую пищу и большое количество рафи­ нированных углеводов. Дивэртикулеч встре­ чается в Шотландии в 80 раз чаще, чем в Нигерии, Сингапуре, на островах Фиджи (Painter, 1969).

Почти у 80 % больных наблюдаются множественные дивертикулы (С. К. Малкова, 1973). Поражается любая часть ободоч­ ной кишки, но наиболее часто — сигмовид­ ная ободочная кишка. Из 758 больных дивертикулезом ободочной кишки у 69,5 % дивертикулы локализовались в левой поло­ вине ободочной кишки, у 14,4 % — в правой половине, у 16,1 % — в обеих ее половинах (Mianoglarra, I961).

Поданным С. К. Малковой (1973), дивер­ тикулы располагались в сигмовидной обо­ дочной кишке у 42,3 % больных, в ни­ сходящей и сигмовидной ободочных киш­ ках— у 15,4 %, в нисходящей ободочной кишке или по всей кишке — у 12,8 %, в поперечной ободочной кишке—у 7,1 %, в восходящей ободочной кишке — у 6,4 %,

в слепой кишке и червеобразном отростке —

у1,3 %, в области левого изгиба ободоч­ ной кишки — у 0,6 % больных.

Различают истинные, или врожденные, и ложные, или приобретенные, дивертикулы ободочной кишки. В первом случае стенка дивертикула состоит из всех слоев стенки кишки, во втором — лишена мышечного слоя, и дивертикул представляет собой грыжеподобное выпячивание слизистой обо­ лочки и подслизистого слоя. Врожденные дивертикулы обычно бывают единичными и обнаруживаются в правой половине ободоч­ ной кишки. Большинство дивертикулов ободочной кишки встречается у взрослых

Рис. 169. Расположение дивертикула обо­ дочной кишки

и относится к приобретенным. Расположе­ ние дивертикулов по отношению к окруж­ ности кишки довольно характерно (рис. 169). Они никогда не проникают в taenia. Большинство из них возникает на боковых стенках кишки между брыжеечной и двумя противобрыжеечными taenia. Обычно ди­ вертикулы выходят в жировые подвески, поэтому их очень трудно обнаружить. Дивертикул состоит из узкой шейки, прохо­ дящей через мышечный слой кишки, и расширенного тела, располагающегося вне мышечной оболочки. Дивертикулы обыч­ но лежат в 4 ряда вдоль длинника поражен­ ной части кишки, по 2 ряда с каждой стороны. Причина такого распределения заключается в том, что артериальные сосуды входят в стенку ободочной кишки и образу­ ют слабые участки на каждой стороне кишки.

В последнее время исследователи обраща­ ют внимание на существование интрамуральных дивертикулов. Впервые их описал Schreiber (1965). Они располагаются в мышечном слое кишки, не имеют мешковид­ ной формы, представляя собой узкий, ис­ кривленный, плохо опорожняющийся канал вблизи наружного края. По мнению Schrei­ ber, возникновение интрамуральных дивер­ тикулов связано с нарушением моторной функции кишки с компенсаторной гипертро­ фией мышечного слоя.

Кроме описанных предрасполагающих анатомических факторов, для образования дивертикулов необходимо воздействие до-

полнительных факторов. Наиболее важными из них являются нарушение моторики обо­ дочной кишки и повышение внутрикишечного давления (кишечная гипертензия). При­ чины последней окончательно не установ­ лены. Если внутрикишечное давление значи­ тельно повышается, слизистая оболочка выпадает через слабые участки мышечной оболочки. В возникновении повышенного давления в кишке значительную роль игра­ ет процесс сегментации, который в норме способствует порционному продвижению каловых масс по кишечнику. Сегментация характеризуется спонтанным возникнове­ нием в ободочной кишке локализованных участков, ограниченных гаустральными кольцами. При дивертикулезе пораженный участок кишки начинает усиленно сегменти­ роваться, спазмироваться, превращаясь в цепь изолированных замкнутых полостей с высоким внутрипросветным давлением. Вну­ трикишечное давление в замкнутых полос­ тях может повышаться в 10 раз и более по сравнению с нормой. В результате длитель­ ного спастического состояния возникает значительное утолщение мышц кишечной стенки. В последующем происходит грыже­ вое выпячивание слизистой оболочки через слабые участки мышечного слоя ободочной кишки. В сигмовидной ободочной кишке, где чаще всего возникают дивертикулы, этому способствует узкий просвет кишки и наиболее мощная мускулатура кишечной стенки. Интересно, что нарушение моторики кишки наблюдается только в сегментах кишки с дивертикулами. Эти изменения возникают не только при продвижении содержимого по ободочной кишке. Afwidsson (1964) показал, что прием пищи также приводит к повышению давления в участках сигмовидной ободочной кишки, пораженных дивертикулезом. Полагают, что образова­ нию дивертикулов способствует ожирение. Запор наблюдается примерно у половины больных и не играет ведущей роли в возник­ новении дивертикулов. Более того, при дивертикулезе наблюдается ускоренный пассаж по кишечнику (Monousos и соавт., 1967).

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Различа­ ют 5 клинических вариантов дивертикулеза ободочной кишки.

Бессимптомный дивертикулез. В большин­ стве случаев случайно обнаруживается при обследовании пожилых больных.

Хронический дивертикулит. Проявляется неопределенной тянущей болью в левой половине живота, метеоризмом, выделением слизи и крови из заднего прохода, упорным, не поддающимся лечению, запором, поно­ сом, чередованием поноса и запора, ощуще­ нием неполной дефекации. Боль может воз­ никать и в правой половине живота, что связывают с забрасыванием содержимого ободочной кишки в подвздошную кишку. Иногда боль может иметь приступообразный характер, сопровождается вздутием живота, урчанием, затрудненным отхождением га­ зов, тенезмами, учащенными позывами на мочеиспускание.

Острый дивертикулит. Возникает пример­ но у 20 % больных с дивертикулезом. Характеризуется внезапным появлением сильной боли в левой половине живота, задержкой стула. Повышается температура тела, учащается пульс, в крови нарастает лейкоцитоз. При пальпации выявляют на­ пряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Иногда при пальпации живота удает­ ся обнаружить болезненный инфильтрат

снечеткими границами. Инфильтрация

стенки кишки может привести к сужению ее просвета. При пальцевом исследовании прямой кишки отмечается болезненность при надавливании на стенку кишки.

Осложненный дивертикулит. Острый ди­ вертикулит у ряда больных дает ряд ослож­ нений, к которым относятся:

околокишечный абсцесс. При его возник­ новении наблюдается сильная боль, высокая температура тела, выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Иногда сдавливание кишки приводит к ки­ шечной непроходимости. В левой подвздош­ ной области пальпируется инфильтрат. Это осложнение может быть расценено как рак сигмовидной ободочной кишки. Диагноз установить очень трудно, даже во время операции. Большие дифференциально-диаг­ ностические трудности возникают при стено­ зе кишки в результате образования в стенке кишки фибропластических и рубцовосклеротических тканей. Если абсцесс своевременно не дренирован, образуется наружный (на брюшной стенке) свищ или ишиоректальный абсцесс;

внутренний свищ (рис. 170). Тазовый аб­ сцесс может вскрыться в полый орган с образованием внутреннего свища. Чаще

Рис. ПО. Осложнения дивертикулеза обо­ дочной кишки:

I—4 — свищи между дивертикулами и мочевым пу­ зырем, влагалищем, мочеточником: 5 - перфорация: 6 — тонко-толстокишечный свищ; 7 — наружный ки­ шечный свищ

всего наблюдается перфорация свища в мочевой пузырь, что проявляется пневматурией, фекалурией. Такие свищи обычно встречаются у мужчин. У женщин матка играет роль барьера. По данным Schurz (1952), 57 % всех свищей составляют кишечно-пузырные свищи. Реже встреча­ ются сигмовидно-маточный, сигмовидновлагалищный, сигмовидно-тонкокишечный и сигмовидно-мочеточниковый свищи;

перфорация ободочной кишки с общим перитонитом. Разлитой дивертикулярный перитонит встречается редко. Это вызвано тем, что дивертикулы чаще всего перфо­ рируют в жировые привески с образованием абсцессов, внешних и внутренних свищей;

метастатический абсцесс. Иногда около­ кишечный абсцесс вскрывается в мелкие вены с распространением инфекции в систе­ му воротной вены и возникновением пор­ тальной пиемии;

дивертикулит, осложненный прямокишеч­ ным кровотечением. Частота кровотечения при дивертикулите колеблется от 6,8 до 38,4 % (Mianoglarra, 1961; Chang, 1965).

Кровотечение может быть единственным проявлением дивертикулеза. Возникновение его тесно связано со строением дивертикула. При воспалении и изъязвлении дивертикула легко может возникнуть аррозия сосуда.

Умногих больных бывает скрытое или

небольшое кровотечение. Andersson (1964) у 20 % больных с дивертикулезом находил кровь в кале. Массивное кровотечение воз­ никает редко и у большинства больных останавливается самостоятельно. У 5—10 % больных кровотечение рецидивирует, быва­ ет профузным и требует хирургического вмешательства. Клинически оно проявляется внезапным выхождением через прямую киш­ ку большого количества неизмененной или малоизмененной (вишневого цвета) крови.

Дивертикулы правой половины ободочной кишки встречаются значительно реже. В зарубежной литературе имеются сообще­ ния о 400 случаях дивертикулов слепой и

кулов правой половины ободочной кишки содержат все слои кишечной стенки, пред­ ставляя собой истинные дивертикулы. Эти дивертикулы обычно одиночные, не склонны к рецидивам и перфорации. Дивертикулит правой половины ободочной кишки характе­ ризуется острой болью внизу живота или по всему животу и лишь затем боль лока­ лизуется в правой подвздошной области. Кроме боли, больные отмечают тошноту, рвоту, потерю аппетита, запор или понос. При объективном исследовании отмечается напряжение мышц в правой подвздошной области, иногда распространяющееся и на поясничную область. Повышается темпера­ тура тела, в периферической крови наблюда­ ется лейкоцитоз. Клинически такие случаи очень трудно отличить от острого аппенди­ цита. Воспаленные дивертикулы слепой кишки обычно образуют так называемые воспалительные опухоли, которые даже во время операции трудно отличить от рака слепой кишки.

Следует помнить о возможности сочета­ ния рака ободочной кишки с дивертикуле­ зом. По данным Speer и Bacon (1962), оно бывает у 0,8—8,4 % больных.

Д и а г н о с т и к а . Данные анамнеза и клиники не имеют существенного значения в установлении диагноза. Мнение о диаг­ ностической ценности ректороманоскопии противоречиво. Лишь немногие авторы пи-

кишки. Если есть подозрение на ненадеж­ ность анастомоза, следует наложить разгру­ зочный свищ на поперечную ободочную кишку. Цекостомия, по мнению многих хирургов, не разгружает адекватно ободоч­ ную кишку. При наличии абсцесса, выра­ женных воспалительных изменений стенки кишки, кишечной непроходимости показано двухмоментное оперативное вмешательство (операция Гартманна или резекция с выве­ дением обоих концов кишки в первый этап и восстановление кишечной проходимос­ ти — во второй).

Операции при профузном кровотечении связаны с большим риском из-за возраста больного, сопутствующих заболеваний, трудности обнаружения источника кровоте­ чения, риска первичной резекции кишки у тяжелого больного. Хирург в таких случаях стоит перед нелегким выбором: попытаться найти источник кровотечения при помощи колоноскопии, выполнить «слепую» резек­ цию участка ободочной кишки (чаще всего сигмовидной) или выполнить субтотальную колэктомию с илеоректоанастомозом. «Сле­ пая» резекция эффективна приблизительно у 50 % больных. Чтобы избежать обширной субтотальной колэктомии, ряд хирургов рекомендуют операционную колоноскопию. Наиболее радикальной операцией считают субтотальную колэктомию с одномоментным или отсроченным илеоректальным анас­ томозом.

В последние годы принципы лечения дивертикулеза и дивертикулита ободочной кишки подвергаются пересмотру. В проти­ вовес классической формуле: «оперировать только при осложнениях» многие начинают склоняться в пользу превентивной хирургии дивертикулеза. Признание ведущей роли нарушений моторики и изменений мышечно­ го слоя ободочной кишки привело к разра­ ботке вариантов коломиотомии. Reilly (1964) выполнил продольную миотомию, направленную на рассечение циркулярного слоя мышц. Операция не получила широкого распространения не только из-за возника­ ющих осложнений (перфорация слизистой оболочки кишки), но и из-за кратковремен­ ного эффекта. Последующие исследования показали главную роль гипертонического состояния продольного слоя мышц. Arfwidsson (1964) предложил множественную по­ перечную миотомию укороченных taenia, что приводило к удлинению ободочной

кишки и снижению внутрипросветного дав­ ления. Johnson (1972) и Hodgson (1972) выполнили эту операцию. Kettlewell (1977) разработал комбинированную продольную и поперечную коломиотомию. Castrini и Pappalardo (1981) предложили выполнять эту операцию в виде небольших разрезов мышечного слоя кишки, по форме напомина­ ющих латинские буквы L и Т. Чтобы судить об эффективности этих вмешательств, необ­ ходимо изучение отдаленных результатов.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Неспецифический язвенный колит представляет собой заболевание неизвест­ ной этиологии, характеризующееся диффуз­ ным воспалением ободочной и прямой ки­ шок, образованием в них язв и кишечным кровотечением.

Частота этого заболевания в разных стра­ нах неодинаковая. В странах Европы забо­ леваемость неспецифическим язвенным ко­ литом колеблется в пределах 5,8—14 на 10 000 больных (Reifferscheid, 1960). Сход­ ные данные (8 на 10 000 госпитализирован­ ных) приводит А. А. Васильев (1963). Наибольшая заболеваемость среди стран Европы отмечена в Англии (14,8 на 10 000 больных). Еще чаще встречается неспеци­ фический язвенный колит в США (50—60 на 10 000 госпитализированных больных).

Чаще всего заболевают лица в возрасте от 20 до 40 лет, хотя описаны случаи забо­ левания в раннем детском и старческом возрасте. Мужчины и женщины заболевают одинаково часто. Определенное значение в возникновении неспецифического язвенного колита имеют конституциональные и этни­ ческие факторы. Так, заболеваемость неспе­ цифическим язвенным колитом у евреев в 2—3 раза больше, чем у лиц других нацио­ нальностей. У 5—10 % больных заболевание имеет наследственный характер.

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Несмот­ ря на многочисленные исследования, этио­ логия неспецифического язвенного колита остается неизвестной. Для объяснения воз­ никновения этого заболевания предложен ряд теорий, среди которых наибольшее зна­ чение имеют инфекционная и иммунная. Хотя этиологическое значение отдельных микроорганизмов и вирусов в возникнове-

нии неспецифического язвенного колита не установлена, изучение их роли продол­

развитию длительного воспалительного про­ цесса в стенке толстой кишки, нарушают восстановительные процессы, вызывают интоксикацию, аутосенсибилизацию орга­ низма.

В последние годы при изучении патогене­ за неспецифического язвенного колита боль­ шое внимание уделяют иммунологическим нарушениям. У многих больных определяет­ ся повышенная чувствительность к молоку, апельсинам, шоколаду, пыльце растений, лекарствам. Нередко неспецифическому язвенному колиту сопутствуют заболевания, связанные с изменением иммунологической реактивности (экзема, крапивница, отек Квинке, узловатая эритема, аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура).

Polcak и соавторы (1959), Broberger и Perl man (1959), А. М. Ногаллер и Г. А. Труб­ никова (1965) показали, что в сыворотке крови больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона образуются аутоантитела к тканям толстой кишки. Тот факт, что эти антитела взаимодействуют с антигенами кишечной палочки, послужил основанием для гипотезы, что воспалитель­ ные заболевания являются аутоиммунной патологией. Реакция между вырабатываю­ щимися антителами и слизистой оболочкой толстой кишки, являющейся аутоантигеном, приводит к разрушению различных отделов кишки и создает благоприятные условия для активации кишечной флоры.

тканевых антител в патогенезе воспалитель­ ных заболеваний кишечника. К ним относят­ ся отсутствие четкой взаимосвязи между титром антител и активностью и длитель­ ностью заболевания, неспецифичность анти­ тел, возникновение воспалительных заболе­ ваний толстой кишки при агаммаглобулинемии и дефиците иммуноглобулинов А.

В последние годы изучают роль простогландинов в патогенезе неспецифического язвенного колита. Было обнаружено увели­ чение содержания их в содержимом толстой кишки, моче, крови, оттекающей от толстой кишки, в слизистой оболочке прямой кишки (Gould и соавт., 1977; Sharon и соавт., 1978). Возможно, простогландины являются не только медиаторами воспалительного процесса в слизистой оболочке толстой кишки, но и вызывают нарушения процессов секреции и всасывания в тонкой и толстой кишках. Интересно, что сульфасалазин оказывает тормозящее действие на синтез простогландинов Е в слизистой оболочке прямой кишки (Sharon и соавт., 1978).

Изучают также влияние состояния психи­ ки больного на возникновение и течение неспецифического язвенного колита. Во многих случаях заболевание или его рецидив возникает после психической травмы, нерв­ ного перенапряжения. Passarelli (1957), изучая роль различных факторов в этиоло­ гии неспецифического язвенного колита, пришел к выводу, что у 50 % больных большую роль играли нарушения психики. Вместе с тем развившийся неспецифический язвенный колит в свою очередь влияет на состояние психики больного. У большинства больных наблюдается астеноневротическое и психастеническое состояние, которое

были направлены на обнаружение антител

ктолстой кишке на тканевом уровне. Das

исоавторы (1978) выделили специфические тканевые антитела у больных неспецифичес­ ким язвенным колитом, которые представля­ ют собой иммуноглобулин, не дающий пере­ крестной реакции с антигеном кишечной палочки и отличающийся от сывороточных антител. Bookman, Bull (1979) наблюдали 10-кратное увеличение синтеза иммуно­ глобулинов лимфоидными клетками слизис­ той оболочки, выделенными из кишечника больных неспецифическим язвенным коли­ том. В то же время ряд факторов ставит под сомнение ведущую роль сывороточных и

утомляемостью, бессонницей.

Таким образом, неспецифический язвен­ ный колит относится к заболеваниям с неизвестной этиологией, основными патоге­ нетическими механизмами которого являют­ ся изменения состава кишечной микрофло­ ры, иммунологической реактивности, а так­ же нейрогенные факторы.

ческом язвенном колите локализуется преи­ мущественно в толстой кишке. Заболевание начинается с поражения прямой кишки, и постепенно процесс распространяется на проксимальные отделы ободочной кишки.

По данным И. Ю. Юдина (1968), прямая кишка поражается всегда, причем наиболее выраженные изменения наблюдаются в зад­ непроходном канале. Описанные ранее сег­ ментарные и правосторонние формы пора­ жения следует считать случаями гранулематозного колита (М. X. Левитан и соавт., 1980).

У ряда больных с тотальным пораже­ нием толстой кишки патологический процесс может распространиться ретроградно и на тонкую кишку. Впервые язвенный энтерит, осложнивший язвенный колит, описал White (1888). Такое поражение, в отличие от болезни Крона, называют ретроградным илеитом, так как воспаление тонкой кишки возникает в результате перехода процесса с толстой кишки. Описаны случаи, когда при неспецифическом язвенном колите была поражена вся тонкая кишка (И. Ю. Юдин, 1968; McCready, 1949).

Патологические изменения при неспеци­ фическом язвенном колите, в отличие от болезни Крона, наблюдаются в слизистой оболочке. В ранней стадии заболевания слизистая оболочка отечная, гиперемированная, блестящая, с утолщенными сглажен­ ными складками. На ней появляются много­ численные геморрагии, эрозии и мелкие изъязвления, иногда достигающие значи­ тельной глубины. При микроскопическом исследовании в ранней стадии обнаружи­ вается выраженное расширение капилляров с кровоизлияниями внутри слизистой обо­ лочки, что иногда бывает единственным признаком заболевания. А. В. Васильев (1963) описывает форму неспецифического язвенного колита, характеризующуюся вы­ раженным кишечным кровотечением при отсутствии изменений в слизистой оболочке. Полагают, что в подобных случаях имеет место своеобразное течение заболевания или снижение реактивности тканей толстой кишки (М. X. Левитан и соавт., 1980).

Наиболее характерным морфологическим признаком являются изъязвления слизистой оболочки толстой кишки. Форма ^размеры язв бывают различными. Обычно они по­ верхностные и проникают лишь до подслизистого слоя, но могут быть и глубокими с разрушением всех слоев стенки кишки и возникновением дилатацин и перфорации. Наибольшие изменения слизистой оболочки обычно наблюдаются в нисходящей и сигмовидной ободочных кишках. Макроско­

пический вид слизистой оболочки зависит от степени выраженности деструктивных и вос­ становительных процессов. В наиболее тяжелых случаях толстая кишка может быть на большом протяжении полностью лишена слизистой оболочки. Микроскопи­ ческая картина в ранних стадиях заболева­ ния и при его обострении отличается резкой инфильтрацией слизистой оболочки, преи­ мущественно лимфоцитами. Кишечные крипты переполнены и растянуты лейкоцита­ ми, образуют характерные для язвенного колита крипты-абсцессы, которые, вскры­ ваясь, приводят к образованию изъязвле­ ний. При распространении воспалительного процесса в подслизистом слое на значитель­ ное расстояние образуются обширные язвы. При выраженных репаративных процессах слизистая оболочка представляет собой гладкую, атрофичную зернистую поверх­ ность. При хроническом течении заболева­ ния слизистая оболочка уплощается, выра­ жена инфильтрация плазматическими и лимфоидными клетками и ацидофильными гранулоцитами.

Характерным макроскопическим призна­ ком неспецифического язвенного колита является образование псевдополипов, пред­ ставляющих собой сохранившиеся участки слизистой оболочки, выступающие в просвет кишки. Истинной пролиферации эпителия при этом не происходит.

При хроническом течении заболевания в результате сокращения продольного и циркулярного мышечных слоев происходит характерное утолщение стенки кишки, уко­ рочение и сужение просвета кишки с исчез­ новением гаустр. Длина ободочной кишки может составлять 70—90 см, а ширина просвета — около 1 см. По мнению многих авторов, полного анатомического излечения при неспецифическом язвенном колите не происходит даже при многолетней ремиссии.

К л а с с и ф и к а ц и я . Единой классифи­ кации неспецифического язвенного колита не существует. Наиболее распространенные классификации основаны на клинико-анато- мических принципах. В зависимости от про­ тяжённости патологического процесса раз­ личают: 1) язвенный проктит и проктосигмоидит (у 20 % больных); левосторонний колит (у 40 % больных); 3) тотальный колит (у 40 % больных).

По клиническому течению различают неспецифический язвенный колит острый

илечения. Тяжесть заболевания обусловле­ на очень быстрым его развитием. Иногда больного не удается спасти. К тяжелым формам относится также хронический непрерывный тип, протекающий длительно, без ремиссий. При таком течении заболе­ вания могут развиться крайняя степень истощения, гипопротеинемия, обезвожива­ ние. Появляются различные осложнения (перфорация кишки, параректальный свищ

идр.).

Ограниченное поражение толстой кишки протекает менее тяжело и проявляется жидким стулом до 5—6 раз в сутки с приме­ сью крови и слизи, болью в левой половине живота. Язвенный проктосигмоидит начина­ ется с появления слизисто-кровянистого поноса. Наблюдаются частые болезненные тенезмы, схваткообразная боль. При паль­ пации определяется болезненная, укорочен­ ная сигмовидная ободочная кишка.

Неспецифический язвенный колит у детей характеризуется тяжелым поносом, выра­ женными нарушениями обмена веществ, ко­ торые приводят к задержке роста и физи­ ческого развития. Veidenheimer и Warren (1968) наблюдали больного 20 лет, у которо­ го физическое развитие было, как у 7-летне­ го ребенка. Ряд авторов считают, что при неспецифическом язвенном колите, возник­ шем в раннем детском возрасте, резко увеличивается опасность развития рака, и в связи с этим расширяют показания к оперативному лечению этого заболевания у детей (Devroede и соавт., 1971).

Ректороманоскопическая картина посто­ янно меняется в зависимости от формы и течения заболевания. Особенно выражены изменения при хроническом рецидивирую­ щем и остром течении заболевания. Пальце­ вое исследование и введение ректороманоскопа обычно очень болезненно, а иногда

иневозможно. Слизистая оболочка прямой

исигмовидной ободочной кишок ярко-крас­ ного цвета, отечная, легко ранимая, зернис­ тая, кровоточит при дотрагивании, что является самым важным признаком неспе­ цифического язвенного колита. На всем протяжении видны множественные эрозии

и язвы. Последние неправильной формы с подрытыми краями, покрыты некротиче­ ским налетом, слизью, гноем. Во время ре­ миссии отмечаются эпителизация язв, мень­ шая ранимость слизистой оболочки. При рецидивирующем течении, кроме поражения

слизистой оболочки, наблюдаются ее гипер­ трофия и псевдополипозные разрастания.

Рентгенологические изменения в началь­ ной стадии заболевания могут отсутствовать даже при выраженных клинических прояв­ лениях. Наблюдается ускоренное заполне­ ние контрастным веществом пораженного участка кишки и быстрое его опорожнение. При остром течении заболевания просвет кишки уменьшен вследствие нарастающего отека стенки кишки. Кишка нередко зияет, гаустры отсутствуют. При возникновении язв четкость контуров исчезает, появляются густо расположенные ниши, двойной контур. При хроническом течении заболевания киш­ ка резко укорачивается, суживается, имеет вид ригидной трубки. Определяется большое количество полипозных образований в виде множественных краевых и центральных де­ фектов наполнения. При сегментарном поражении отмечается аналогичная карти­ на, ограниченная участком поражения. При токсическом расширении толстой кишки видна резко расширенная (до 10—20 см), растянутая газами кишка.

Характерной особенностью неспецифи­ ческого язвенного колита является частое возникновение разнообразных осложнений, которые подразделяются на местные, или кишечные, и общие. К местным^осложнение ям относятся перфорация, профузное крово­ течение, токсическое расширение толстой кишки, сужение ободочной и прямой кишок, аноректальные осложнения и злокачествен­ ная опухоль. Частота осложнений зависит от формы и течения заболевания. По данным Ж. М. Юхвидовой и М. X. Левитана (1969), при тотальном колите осложнения наблюда­ ются у 62 % больных, при левостороннем колите — у 19,8 %, при проктосигмоидите — у 6,45 %.

Самым опасным и тяжелым осложнением является перфорация язв, которые чаще локализуются в поперечной ободочной киш­ ке. Обычно перфорация проявляется резкой болью в животе, напряжением мышц брюш­ ной стенки, признаками раздражения брю­ шины, частым пульсом, высоким лейкоци­ тозом. У тяжелых, ослабленных больных в связи с интоксикацией, ареактивностью клиника перфорации язв чаще бывает ати­ пичной. Болевой синдром слабо выражен, отсутствует напряжение мышц брюшной стенки. К признакам, позволяющим заподоз­ рить атипичную перфорацию, И. Ю. Юдин и

В. В. Сергевнин (1971) относят учащение пульса, снижение артериального давления, некоторое усиление боли, внезапное ухудше­ ние общего состояния. Достоверным приз­ наком перфорации является обнаружение свободного газа в брюшной полости. Воз­ можно также возникновение перитонита без перфорации. В этих случаях происходит просачивание кишечного содержимого через истонченную стенку.

Опасным осложнением яляется профузное кишечное кровотечение. Во многих случаях трудно решить, имеет ли место обильный кровянистый стул или же истинное кровоте­ чение, которое может быть вызвано арро­ зией крупного сосуда. Это осложнение чаще встречается при тотальном поражении тол­ стой кишки, а также после стероидной терапии.

Тяжело протекает неспецифический яз­ венный колит, осложнившийся токсическим расширением толстой кишки, которое из­ вестно также под названием токсического мегаколона. Встречается это осложнение у 2—3 % больных (М. X. Левитан и соавт., 1980). В патогенезе токсической дилатации играют роль дегенеративные изменения мышечной стенки кишки, интрамуральных нервных сплетений и гипокалиемия. Возник­ новению токсического мегаколона способ­ ствует применение наркотических и антихолинергических средств. М. X. Левитан и соавторы (1980) считают, что в возникнове­ нии токсической дилатации большую роль играет механическая непроходимость, обус­ ловленная сужением дистальных отделов толстой кишки с последующим расширением поперечной ободочной кишки. Иногда дилатация возникает после бариевой клизмы. Потерявшая способность сокращаться атоничная кишка растягивается скапливаю­ щимися газами и жидкостью. Это осложне­ ние характеризуется резкой интоксикацией, повышением температуры тела до 38— 39 °С, ознобом, учащением пульса, вздути­ ем кишечника. Чаще всего газы скаплива­ ются в поперечной ободочной кишке. Взду­ тые петли кишки видны на глаз. Усиливается боль в животе, уменьшается число дефека­ ций. Диагностика токсической дилатации основывается на данных клинического и рентгенологического исследований (послед­ нее необходимо проводить несколько раз в день). Различают три степени токсической дилатации (В. Л. Джимбеев, 1978). При I

степени диаметр кишки достигает 8—10 см, при II — 10—14 см, при III — 14 см и больше. Прогрессирование расширения кишки, несмотря на проводимое лечение, является показанием к хирургическому вмешательству.

У 11 —15 % больных с обширным пора­ жением толстой кишки, хроническим ( 5 — 25 лет) течением заболевания возникает стриктура толстой кишки (А. А. Васильев, 1967; Edwards, Truelove, 1964). Goulston, McGovern (1969) показали, что стриктура обусловлена гипертрофией и утолщением мышечного слоя слизистой оболочки. Фиб­ роз при этом выражен незначительно и не играет существенной роли. В большинстве случаев стриктура занимает несколько сантиметров и располагается в сигмовидной ободочной и прямой кишках. Иногда она проявляется клиникой частичной непро­ ходимости кишечника.

Аноректальные осложнения (парапроктит, свищ, трещины заднего прохода) при неспецифическом язвенном колите встреча­ ются у 3—18 % больных (De Dombal, 1966). Параректальные свищи протекают особенно упорно. После излечения основного заболе­ вания требуется оперативное вмешательство для их устранения.

Особое внимание уделяют взаимосвязи неспецифического язвенного колита и рака толстой кишки. Впервые рак у больного неспецифическим язвенным колитом описа­ ли Crohn и Rosenberg (1925). Частота

По мнению большинства авторов, имеется связь между продолжительностью неспе­ цифического язвенного колита и частотой развития рака. Рак, возникающий на фоне язвенного колита, имеет ряд особенностей. Характерны множественные очаги пораже­ ния. Опухоль имеет атипичный вид, пред­ ставляет собой утолщение кишечной стенки без четких границ, характеризуется быст­ рым ростом, высокой степенью злокачест­ венности, выраженными инфильтративными свойствами, быстро прорастает кишечную стенку, рано метастазирует (Edwards, Truelove, 1964). Отдаленные результаты лечения неблагоприятны, свыше 5 лет живут около 3 % больных (Reifferscheid. 1960).

К общим осложнениям относится пораже­ ние суставов, которое наблюдается у 7—