3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_

умеренная гиперемия и тестоватый инфильт­ рат с размягчением. Нередко его принимают за пролежень. Вскрывается инфильтрат самостоятельно. При ревизии раны после дренирования абсцесса обнаруживают боль­ шой дефект стенки прямой кишки (Б. Л. Канделис, 1980).

К о н с е р в а т и в н о е л е ч е н и е при остром парапроктите не имеет существен­ ного значения, поскольку у подавляющего большинства больных наступает абсцедирование. Консервативное лечение допустимо лишь в начальной стадии процесса у некоторых больных и заключается в на­ значении постельного режима, диеты, сидя­ чих ванн, теплых лекарственных клизм с антисептиками. При неэффективности кон­ сервативного лечения, прогрессировании воспалительного процесса показана опе­ рация.

Целями о п е р а т и в н о г о л е ч е н и я при остром парапроктите являются: 1) вскры­ тие и дренирование полости абсцесса; 2) устранение внутреннего отверстия свища. При подкожном парапроктите делают дугообразный разрез над местом размягче­ ния абсцесса. Полость абсцесса исследуют пальцем для разрушения перемычек, про­ мывают перекисью водорода и дренируют.

Значительно сложнее задача хирурга при наличии седалищно-прямокишечного и тазово-прямокишечного парапроктита. При распространении гноя на подкожную клет­ чатку абсцесс вскрывают широким дуго­ образным разрезом в месте размягчения. Полость абсцесса исследуют пальцем, раз­ рушают перемычки. При наличии затека гноя на противоположную сторону обяза­ тельно делают контрапертуру и дренируют гнойную полость.

Глубокие абсцессы, не распространяющи­ еся на подкожную клетчатку, можно вскры­

вать перекисью водорода. Для дренирова­ ния обычно применяют тампоны, смоченные антисептическими растворами, мазью Виш­ невского, стрептоцидной эмульсией. Некото­ рые хирурги (А. Н. Рыжих, 1956) считают, что применение мази Вишневского позво­ ляет снизить частоту образования параректальных свищей.

Всвязи с тем что у большинства больных

сострым парапроктитом имеется отверстие

впрямой кишке, благоприятствующее пере­ ходу процесса в хроническую стадию, мно­ гие хирурги наряду с дренированием абс­ цесса применяют операции, направленные на устранение этого отверстия: иссечение пораженной морганиевои крипты в области внутреннего отверстия, частичную сфинктеротомию по Рыжих — Бобровой и лигатурный метод. Первый вид оперативного вмеша­ тельства используют при подкожном и подслизистом парапроктите. Сфинктеротомия по методике Рыжих и Бобровой заключает­ ся в следующем. После введения ректаль­ ного зеркала и разведения его браншей через внутреннее отверстие свища рассека­

передней (у мужчин). Разрез длиной до 3 см в заднепроходном канале и до 1 см — на коже идет перпендикулярно ходу мышечных волокон.

Лигатурный метод применяют при экстрасфинктерном расположении гнойного хода. Он заключается в проведении после вскры­ тия абсцесса через внутреннее отверстие свища толстой шелковой лигатуры. Послед­ нюю располагают строго по средней линии спереди или сзади (с учетом места располо­ жения внутреннего отверстия) и тонически завязывают после очищения гнойной по­ лости. Для такого расположения лигатуры приходится продлевать дугообразный раз-

рез кзади или кпереди. В послеоперацион­ ный период необходимо следить за тем, чтобы заживление раны шло из глубины раны. Начиная с 5—7-го дня, когда натяже­ ние лигатуры ослабевает, ее вновь затяги­ вают. Если на 10—12-й день прорезывания лигатуры не происходит, мостик тканей пересекают.

При анаэробных парапроктитах рекомен­ дуют применять широкие множественные разрезы, промывание раны перекисью водо­ рода. Тампоны в рану также вводят с пере­ кисью водорода или с калия перманганатом.

параректальной клетчатке; II — свищи с рубцами вокруг внутреннего отверстия, без воспалительных изменений в параректаль­ ной клетчатке; III — свищи с узким внутрен­ ним отверстием без рубцовых изменений, но с наличием гнойного воспаления в пара­ ректальной клетчатке; IV — свищи с широ­ ким внутренним отверстием, окруженным рубцами и воспалительными инбильтратами или гнойными полостями в параректальной клетчатке.

Основное значение имеет отношение сви­ ща к просвету прямой кишки и к сфинктеру

дезинтоксикационную терапию. Хронический парапроктит. Прямокишеч­

ные свищи возникают вследствие острого парапроктита, как после самостоятельного прорыва абсцесса, так и после оператив­ ного вмешательства.

В. Р. Брайцев (1952) приводит следую­ щие причины образования параректальных свищей': 1) слабая сопротивляемость к ин­

сутствие покоя окружающих прямую кишку тканей при дефекации, сокращении мышц таза и сфинктеров; 4) постоянное инфици­ рование свищевых ходов, сообщающихся с просветом прямой кишки; 5) эпителизация свищевых ходов. По мнению многих авторов (А. Н. Рыжих, 1956; Н. М. Блинничев, 1972; Gabriel, 1949; Goligher, 1975, и др.), основной причиной хронического течения парапроктита является постоянное инфици­ рование параректальной клетчатки через внутреннее отверстие свища.

Параректальные свищи чаще встречаются у мужчин. Это объясняется анатомическим строением таза, строением клетчаточных пространств. Полагают, что у женщин име­ ются лучшие условия для спадения гнойной полости, чему способствуют податливые стенки влагалища.

Классификация острого и хронического парапроктита приведена выше. Наибольшие затруднения вызывает хирургическое лече­ ние свищей, расположенных кнаружи от сфинктера. Ю. В. Дульцев и К. Н. Саламов (1981) различают четыре степени сложности таких свищей: I — свищи с узким внутрен­ ним отверстием без рубцового процесса в

отверстия: внутреннее — на слизистой обо­ лочке прямой кишки и наружное — на коже заднепроходной области. Неполные свищи оканчиваются слепо в параректальной клет­ чатке и имеют одно только внутреннее отверстие на слизистой оболочке. Внутрен­ нее отверстие свища чаще всего рас­ полагается в одной из крипт на уровне гребешковой линии.

У 25—30 % больных свищи проходят кнутри от сфинктера или через внутреннюю его порцию, у 40—45 % — через сфинктер и у 20—25 % — снаружи сфинктера.

ным выделением гноя, количество которого зависит от характера свищевого хода, его длины и ширины, а также от давности забо­ левания. При длительно текущих свищах выделяется обычно несколько миллилитров гноя в сутки. Местно в заднепроходной области могут наблюдаться раздражение кожи, мацерация эпителия, влажная экзема. Периодически при временном нарушении наружного оттока и скоплении гноя процесс обостряется, и в таком случае требуется вскрытие абсцесса. Обострение может воз­ никать несколько раз в году. Наличие постоянного свища с гнойным отделяемым, периодически возникающие обострения — все это приводит к изменению общего состо­ яния больного, его психики. Больной стано­ вится угнетенным, раздражительным, сни­ жается его трудоспособность. При длитель­ ном существовании свища возможно его раковое перерождение.

Диагностика прямокишечного свища обычно несложная. Уже при осмотре об­ ласти заднего прохода видно наружное отверстие свиЩа, располагающееся на раз­ личном расстоянии от заднепроходного

канала. По расположению наружного отвер­ стия с определенной долей вероятности мож­ но предполагать локализацию внутреннего отверстия. При этом обычно пользуются правилом Goodsall. Если наружное отвер­ стие свища расположено на расстоянии 2,5—4 см от края заднего прохода и кпереди от линии, мысленно проведенной между 3 и 9 ч на циферблате, то внутреннее отверстие располагается напротив внешне­ го, а ход свищей чаще всего прямой. Если наружное отверстие располагается кзади от этой линии, то внутреннее отверстие обычно располагается вблизи от средней линии на задней стенке прямой кишки.

Иногда при подкожном или чрессфинктерном расположении свищевого хода его мож­ но пальпировать в виде плотного тяжа. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет оценить состояние сфинктера и диагностировать сопутствующую патоло­ гию. Важным диагностическим приемом является зондирование свищевого хода* которое следует проводить без усилий и под контролем пальца, введенного в прямую кишку. При наличии прямого свища зонди­ рование позволяет выявить внутреннее от­ верстие свища, при наличии извитого сви­ ща — общий ход и отношение свища к сфинктеру.

В тех случаях, когда не ясно расположе­ ние внутреннего отверстия свища, следует осмотреть конечный отдел прямой кишки

спомощью ректального зеркала или ввести

всвищевой ход красящее вещество. Пред­ варительно в кишку вводят тупфер и затем

После введения каждой порции метилено­ вого синего осматривают тупфер и по рас­ положению синего пятна определяют лока­ лизацию внутреннего отверстия. При отри­ цательной пробе на метиленовый синий рекомендуют повторное исследование после курса сидячих теплых ванночек и промыва­

Для диагностики сложных свищей, распо­ ложенных снаружи от сфинктера, приме­ няют фистулографию. При этом определяют характер свищевого хода, отношение его к прямой кишке, наличие затеков в параректальной клетчатке.

Л е ч е н и е . Основным методом лечения прямокишечных свищей является хирурги­

ческое вмешательство. Все методы опера­ тивного лечения можно разделить на следу­ ющие группы: 1) рассечение и иссечение свища; 2) иссечение свища с дозированным рассечением сфинктера через внутреннее отверстие по Рыжих; 3) иссечение свища с низведением слизистой оболочки; 4) лига­ турный метод.

Лигатурный метод представляет собой один из наиболее старых способов лечения этой патологии. Сущность его состоит в постепенном передавливании мягких тканей проведенной через свищ лигатурой. При этом мышечные волокна сфинктера пере­ резаются медленно, по мере затягивания лигатуры, и не расходятся, что обеспечивает восстановление функции сфинктера. Этот метод лечения длительный (1 —1,5 мес), требующий определенных навыков. А. М. Аминев (1969) рекомендует после проведения лигатуры рассекать слизистую оболочку и кожу или иссекать их полоской и лишь после этого затягивать лигатуру. Это значи­ тельно уменьшает болевые ощущения. В настоящее время лигатурный метод при­ меняют в комбинации с иссечением наруж­ ной части свища до стенки прямой кишки, обычно по Габриэлю.

Простое рассечение свища выполняют при подкожных и подслизистых свищах или свищах, проходящих через подкожную часть сфинктера. Оно заключается в рас­ сечении свища над проведенным через него зондом. Широкое распространение получил метод, предложенный Gabriel (1932). Эта операция показана при подкожных, под­ слизистых и чрессфинктерных свищах. При этом после рассечения свища свищевой ход удаляют. Кожу, покрывающую свищ, иссекают в виде треугольника, вершина которого охватывает внутреннее отверстие с^ища. Благодаря этому края раны не склеи­ ваются, что способствует выполнению раны грануляциями и предупреждению рецидива.

'Распространенным способом лечения сложных прямокишечных свищей IV степени является иссечение свища с вскрытием и дренированием гнойной полости. При этом окаймляющим разрезом свищ выделяют из окружающих тканей. Выделяют и иссека­ ют все разветвления свища. Для лучшего выявления разветвлений свища перед опе­ рацией в свищ вводят красящее вещество. Свищевой ход иссекают до внутреннего отверстия и у последнего свищ отсекают.

Внутреннее отверстие ушивают со стороны раны или со стороны слизистой оболочки прямой кишки. После этого вскрывают и дренируют из разреза в области основной раны гнойную полость. Стенки абсцесса ис­ секают, в полость его вводят мазевой тампон.

А. Н. Рыжих (1956), считая одной из главных причин неудовлетворительных ре­ зультатов операций при прямокишечных свищах тонические сокращения сфинктера заднего прохода, предложил при экстрасфинктерных свищах иссечение свища в сочетании с дозированной (1 — 1,2 см) сфинктеротомией через внутреннее отверстие свища. Цель дозированной сфпнктеротомии — временное снижение функции сфинк­ тера, создание покоя ране и создание условий для заживления внутреннего от­ верстия свища.

Наибольшие затруднения вызывает лече­ ние сложных экстрасфинктерных свищей с рубцово измененными стенками, широким внутренним отверстием, наличием гнойных полостей. В отечественной хирургии по этой проблеме выработалось два направле­ ния. Представители первого направления (А. Н. Рыжих, Л. У. Назаров, Ю. В. Дуль­ цев, К- Н. Саламов и др.) рекомендуют в подобных случаях производить рассечение сфинктера тем или иным способом (дозиро­ ванная сфинктеротомия, лигатурный ме­ тод). Ю. В. Дульцев и К. Н. Саламов (1981) при I степени сложности свища применяют операцию Рыжих или выполня­ ют иссечение свища с пластическим пере­ мещением слизистой оболочки (при отсут­ ствии выраженных Рубцовых изменений внутреннего отверстия). При свищах II степени сложности рекомендуют операцию иссечения свища и сшивание рассеченного сфинктера. При свищах III степени слож­ ности целесообразно иссечение свища с пластическим перемещением слизистой обо­ лочки заднепроходного канала и иссечение свища с проведением лигатуры. При свищах IV степени сложности единственным мето­ дом лечения Ю. В. Дульцев и К. Н. Саламов считают лигатурный метод.

Сторонники второго направления (А. М. Аминев, Н. М. Блинничев, В. И. Струч­ ков, А. В. Григорян и др.) полагают, что сфинктеротомия является опасным вмеша­ тельством из-за возможности возникновения недостаточности запирательного аппарата прямой кишки. Они отдают предпочтение

Рис. 178. Операция Sudd — Robles

Рис. 179. Иссечение параректального сви­ ща по Аминеву:

1 — разрез кожи; 2 — иссечение свища с ушива­ нием хода; 3 — ушивание внутреннего отверстия сви­ ща; 4 — окончательный вид операции

операциям иссечения свища с частичным или полным ушиванием раны, дополняя ее пластическим перемещением слизистой обо­ лочки.

Перемещение слизистой оболочки прямой кишки по типу операции Уайтхеда для закрытия внутреннего отверстия свища впервые предложил Elting (1912). В после­ дующем Judd, Robles и Picot модифициро­ вали эту операцию (рис. 178). Ниже внут­ реннего отверстия свища и по сторонам от него делают два вертикальных разреза сли­ зистой оболочки. Отсепаровывают лоскут и здоровую его часть низводят и подшива­ ют к краям разреза, прикрывая внутрен­ нее отверстие. Свищ заживает самостояте­ льно.

А. М. Аминев (1958) предложил сочетать

полном свище все кишечное содержимое выделяется наружу через свищ, при не­

точной стадией между несформировавшимися и сформировавшимися свищами. Он имеет трубчатый канал, который открывается на поверхности кожи и сообщается с гнойной полостью, открываю­ щейся в кишку.

Клинические проявления наружных ки­ шечных свищей многообразны и зависят от локализации свища, его характера, време­ ни, прошедшего после оперативного вмеша­ тельства, общего состояния больного. Наи­ более благоприятно протекают трубчатые свищи тонкой и толстой кишок, при которых выделяется небольшое количество содержи­ мого на поверхность раны. Клиническое течение высоких губовидных и (^сформиро­ вавшихся свищей тяжелое. У больных за сутки выделяется от 500 мл до 2 л кишечного содержимого с примесью желчи, желудоч­ ного и панкреатического соков. Потеря химуса вызывает дегидратацию, истощение, нарушение водно-электролитного, белково­ го, жирового и углеводного обмена, что в свою очередь приводит к нарушению кислотно-основного состояния. Высокие свищи обычно располагаются в надчревной области, вокруг них быстро развиваются мацерация кожи, дерматит, что вызывает сильную боль, лишает больного сна. Иногда возникает обширное и глубокое поражение кожи.

Особо тяжело протекают несформировавшиеся свищи тонкой кишки, когда потеря химуса сопровождается перитонитом, зате­ ками, интоксикацией. У таких больных наблюдается гипокалиемия, гипопротеинемия, анемия, нарушение показателей кис­ лотно-основного состояния. Значительная потеря кишечного содержимого может со­ провождаться уменьшением суточного диу­ реза, снижением относительной плотности мочи, появлением в ней белка, форменных элементов крови, цилиндров. Менее выра­ женные изменения наблюдаются при несформировавшихся свищах толстой кишки. Трубчатые и губовидные свищи этой лока­ лизации протекают благоприятно, не вызы­ вая существенного нарушения общего сос­ тояния и местных изменений.

Д и а г н о с т и к а . Своевременная и точ­ ная диагностика кишечных свищей и их осложнений способствует правильному вы­ бору лечебной тактики, снижению числа послеоперационных осложнений и леталь­ ности. Для диагностики наружных кишеч­ ных свищей необходимо применять комп­ лексное обследование с использованием рентгенологических, биохимических, морфо­ логических и других методов исследования. Целью диагностики является: 1) установле­ ние локализации свища, проходимости дистальных отделов кишечника; 2) выявле­ ние степени общих нарушений (состояние водно-солевого, белкового, жирового и углеводного обмена); 3) выявление степени морфофункциональных изменений кишеч­ ника: а) моторной и всасывательной функ­ ций; б) морфологических изменений в об­ ласти свища и кишки, несущей свищ; в) ха­ рактера микрофлоры слизистой оболочки кишки, несущей свищ.

Распознавание образовавшегося наруж­ ного кишечного свища не представляет осо­ бых затруднений, однако диагностика свища в стадии формирования сложна. О локали­ зации свища можно судить по характеру выделяемого из него кишечного содержи­ мого. При высоко расположенных свищах тонкой кишки отделяемое пенистое, содер­ жит желчь и малопереваренную пищу, при низко расположенных свищах подвздошной кишки оно имеет кашицеобразную конси­ стенцию и содержит значительное количест­ во слизи. Для свищей толстой кишки харак­ терно выделение кала через свищевое отверстие. Локализацию свища можно определить по времени выделения красящих веществ (кармина, карболена, метиленового синего) и пищевых продуктов (маковые зер­ на, гречневая сечка), вводимых через рот и с помощью клизмы. Однако эти методы диаг­ ностики не достоверны, так как время про­ хождения пищевых масс по кишечнику за­ висит от состояния его моторно-эвакуатор­ ной и всасывательной функций, а также вы­ раженности морфологических изменений и спаечного процесса. Ведущим методом опре­ деления локализации свища является рент­ генологический, включающий фистулографию, рентгеноскопию желудка и кишечника. Наиболее информативной в диагностике сформировавшихся свищей является фистулография. Для контрастирования свищей применяют водную взвесь 25—50 % раство-

pa бария сульфата и йодоконтрастные ве­ щества: йодолипол, верографин и др. В зави­ симости от диаметра свищевого отверстия и длины свищевого хода концентрацию взвеси бария сульфата нужно менять. При узких свищевых ходах взвесь должна быть более жидкой, а при широких — более кон­ центрированной. Выполняя фистулографию, необходимо добиваться тугого запол­ нения свищевого хода, поэтому контрастное вещество вводят под небольшим давлением. При узком свищевом ходе контрастное вещество вводят через толстую иглу (с тупым концом) шприцем, после чего вы­ полняют рентгеновские снимки. Если свище­ вой ход широкий, контрастное вещество вводят через катетер, при этом диаметр катетера должен соответствовать диаметру свищевого хода. При губовидных свищах, занимающих 1/2 или 2/3 просвета кишки, фистулографию можно выполнять при по­ мощи зонда с раздувной манжеткой. Фистулография позволяет установить, к какому отделу кишки относится свищ, а также определить наличие затеков, по­ лостей, сообщающихся со свищом. Однако фистулография дает представление о пато­ логическом процессе только в области свища, поэтому для выявления соотношения свища с прилежащими органами необходи­ мо дополнять фистулографию введением бариевой взвеси для изучения пассажа ее по пищеварительному тракту. Это позволяет установить проходимость дистальных от­ делов кишечника и время прохождения пищевых масс по кишечнику. На основании характера перистальтики, времени про­ хождения бариевой взвеси по определенным участкам кишечника можно косвенно пред­ положить наличие межкишечных абсцессов, внутренних свищей. При свищах толстой кишки после фистулографии нужно вы­ полнять ирригоскопию. Для диагностики множественных свищей применяют все вышеуказанные методики исследования, но при выполнении фистулографии контрастное вещество следует вводить сначала в свищ со скудным отделяемым и постепенно переходить к евищу с максимальным количеством отделяемого.

Диагностика несформировавшихся сви­ щей более сложна, так как необходимо установить не только локализацию свища, но и наличие гнойно-септических осложне­ ний. Обследование больных с несформиро-

вавшимися свищами начинают с обзорной рентгеноскопии органов грудной и брюшной полостей. При этом можно выявить косвен­ ные признаки гнойного очага в брюшной

и др.). Фистулографию при несформиро­ вавшихся свищах и свищах в стадии форми­ рования можно выполнить только с помо­ щью зонда-обтуратора, так как в данном случае важна герметизация свища, находя­ щегося в глубине раны. Наличие гнойных ран, абсцессов в области свища не является противопоказанием для фистулографии и рентгенологического исследования, так как именно в ранний период формирования свища очень важно выявить сопутствую­ щие осложнения (полости, затеки, межки­ шечные абсцессы). После фистулографии следует изучить пассаж бариевой взвеси по кишечнику. Смещение, деформация киш­ ки, утолщение складок, затек контрастного вещества за контуры кишки свидетельству­ ют о наличии инфильтрата, гнойной полости.

На общее состояние больных с наружны­ ми кишечными свищами оказывают влияние многие факторы: заболевание, которое яви­ лось причиной возникновения свища, ки­ шечные потери, гнойно-септические ослож­ нения, развивающиеся при функционирова­ нии свища и др.

Для выявления степени интоксикации, обезвоживания, нарушения электролитного и белкового обмена наряду с клиническими анализами крови и мочи нужно проводить биохимическое исследование крови (содер­ жание общего белка и белковых фрак­ ций, общего билирубина и его фракций, электролитов — калия и натрия, общего холестерина, трансаминаз, мочевины, креатинина, глюкозы крови, протромбинового индекса, фибриногена). На основании этих исследований можно судить и о функ­ ции почек и печени.

Степень выраженности нарушений водносолевого, белкового, жирового и- углевод­ ного обмена зависит от величины кишечных потерь. Последние же непосредственно зависят от функционального состояния кишечника, степени .нарушения его мото­ рики и процессов всасывания.

У больных с наружными свищами тонкой кишки, особенно несформировавшимися и высоко расположенными, протекающими с

свищами толстой кишки целесообразно про­ водить неполное парентеральное питание в сочетании со специально подобранной диетой. Энергетическая ценность пищи при парентеральном питании должна составлять 8374—12 561 кДж в сутки.

Для уменьшения кишечных потерь многие клиницисты применяли трасилол, контрикал, атропина сульфат и другие препараты, угнетающие секрецию поджелудочной же­ лезы. Особенно широко использовали под­ кожное введение атропина сульфата. Одна­ ко после введения атропина сульфата коли­ чество отделяемого не уменьшается, а уве­ личивается. В свете учения о пристеночном пищеварении увеличение кишечной секре­ ции после введения атропина сульфата можно объяснить нарушением всасывания, так как атропин, вызывая замедление пери­ стальтики, создает условия для уменьше­ ния контакта химуса с всасывательной поверхностью кишки.

Для нормализации моторики кишечника применяют прозерин,, ^ушеколин, сорбитол, цер_укал и др. Церукал особенно показан при сформировавшихся свищах тонкой кишки, когда резко угнетены моторика и процессы всасывания, а кишечные потери достигают 1500—2500 мл. Препарат вводят по 2 мл 3 раза в день в течение 12—14 дней обяза­ тельно в сочетании с противовоспалитель­ ными средствами. Уменьшение воспалитель­ ного процесса способствует нормализации моторики, улучшению процессов пищеваре­ ния и уменьшению кишечных потерь.

Как правило, проводимая интенсивная терапия позволяет улучшить общее состояие больных, добиться сформирования сви­ ща, ликвидировать затеки, санировать гной­ ные полости, то есть подготовить больных к следующему этапу лечения — операции. При губовидных свищах тонкой и толстой кишок консервативная терапия должна быть направлена на устранение мацерации кожи, уменьшение кишечных потерь. Одновремен­ но она является предоперационной подго­ товкой. С целью уменьшения кишечных потерь выполняют обтурацию свиша. Сред­ ства, применяемые для обтурации сформи­ рованных кишечных свищей,делят на: 1) на­ ружные обтурационные, которые не вводят­ ся в просвет кишки (пелоты, гипсовые, мар­ левые и другие повязки); 2) внутренние обтурационные, вводимые через свищ в просвет кишки (губки, резиновые, металли­

ческие трубки, обтураторы в виде пластин, запонок, воронок, резиновые баллоны и т. д.); 3) приспособления (аппараты, аспирационные устройства), предупреждающие вытекание содержимого из свища, собираю­ щие это содержимое с последующим вве­ дением его в отводящий отдел кишки.

Средства для закрытия свищевого отвер­ стия снаружи применяют редко и только для временного закрытия, например, при рентге­ нологическом исследовании кишечника, про­ ведении гидромассажа с целью профилакти­ ки атрофического процесса в отводящем отделе кишки, несущей свищ.

При губовидных свищах тонкой и толстой кишок в основном используют внутренние обтурационные средства: пластинчатые, трубчатые, трубчато-баллонные обтураторы, воронкообразные обтураторы Колченогова, поролоновую губку и обтураторы с ферро­ магнитной жидкостью. Обтуратор в каждом случае подбирают индивидуально в зависи­ мости от формы и размеров свища. При дефекте стенки кишки на 1/2 и 2/3 просвета следует применять трубчатые и трубчатобаллонные обтураторы. Если дефект стенки имеет продольное направление, применяют обтуратор по типу желоба (резиновая труб­ ка, разрезанная по оси). При дефекте стенки на 1/3 просвета кишки и меньше целесооб­ разно применение пластинчатых обтурато­ ров и поролоновой губки. При наличии губо­ видных свищей в виде конуса используют воронкообразный обтуратор Колченогова. При локализации свищей в нижних отделах толстой кишки применяют обтураторы по ти­ пу желоба и пластинчатые обтураторы, которые занимают небольшую часть просве­ та кишки и не препятствуют прохождению кала по кишке.

Если обтуратор не удерживается (дефор­ мация отводящего отдела кишки, выражен­ ная истинная шпора) и в случае непрохо­ димости дистального отдела кишки, несу­ щей свищ, применяют открытый метод ведения свища, проводят общеукрепляю­ щую терапию, защищают кожу от разъе­ дающего действия кишечного содержимого. При высоко расположенных свищах тонкой кишки необходимо собирать кишечное со­ держимое и вводить его в отводящий отдел кишки, несущей свищ. При губовидных свищах толстой кишки важное значение имеет профилактика атрофического процес­ са дистальных отделов кишечника путем