3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_

кишечника, имеющую место в послеопе­

месте на

стенке

кишки образуется

участок

рационный период.

с нарушенным кровообращением, синюшно­

Длительное

повышение внутрикишечно-

го

цвета,

часто

некротизирующийся

го давления

обусловливает

тяжелое

(странгуляционная борозда). При странгу-

нарушение

кровоснабжения,

изменяется

лйдйоннои

непроходимости

происходит

микроциркуляция,

развиваются

некроз,

сдавление

сосудов

и

нервов

брыжейки,

изъязвления

слизистой оболочки,

возни­

в

связи

с

чем

морфологические

измене­

кает перфорация кишки. Особенно выра­

ния в кишечнике быстро прогрессируют.

жены нарушения кровообращения и ги­

Вначале

сдавлению

подвергаются

вены,

поксия тканей при странгуляционной не­

а артерии продолжают питать ущемлен­

проходимости. Кроме увеличения внутри-

ный участок кишки. Это способствует раз­

кишечного давления, повышению внутри-

витию венозного застоя и выраженного

брюшного

давления

способствует

скопле­

отека стенки кишки и брыжейки. В стенке

ние жидкости и газов в кишечнике. Это

кишки возникают

участки геморрагической

приводит к

высокому стоянию

диафрагмы

инфильтрации.

При

дальнейшем прогрес­

ло и бурно протекает высокая странгуля-

обильной.

При

непроходимости

нижней

ционная

непроходимость,

более

спокой­

трети тонкой кишки рвота появляется

ным и длительным течением отличается

поздно и только тогда, когда жидкое

низкая

обтурационная

непроходимость.

содержимое кишечника перемещается в же­

Для

диагностики

определенное

значение

лудок. При непроходимости толстой кишки

имеют

анамнестические

данные,

позволя­

рвоты может не быть, так как илеоцекаль-

ющие

установить

или

исключить

наличие

ный

клапан

задерживает

содержимое

в прошлом аналогичных приступов, травм

кишки.

живота, операций на органах брюшной

Одним из ранних й постоянных симпто­

полости,

характер

перенесенных

заболева­

мов непроходимости

кишечника

является

ний,

уточнить

особенности

предшествую­

жаждгк Особенно выражен этот признак при

щего лечения, а также выявить те или иные

высокой

непроходимости,

сопровождаю­

нарушения функции кишечника

(запор, по­

щейся частой и обильной рвотой.

нос, чередование запора

и

поноса).

Задержка стула и газов отмечается почти

Начало заболевания обычно бывает ост­

у всех больных. Для исключения диагно­

рым и больной довольно точно определяет

стической

ошибки

следует

помнить,

что

его время. Наиболее важными и типичными

при высокой непроходимости из участка

симптомами

являются

боль

в

животе,

кишечника,

расположенного

ниже

уровня

рвота,

жажда,

задержка

стула

и

газов.

непроходимости, кал может отходить само­

Боль является наиболее ранним и по­

стоятельно, без помощи клизмы. Однако

стоянным

признаком

непроходимости ки­

такое,

обычно

однократное,

опорожнение

шечника.

При

странгуляционной

непрохо­

кишечника не приносит никакого облегчения

димости

боль

обусловлена

сдавлением

больному.

брыжейки,

усиленной

перистальтикой

При объективном исследовании сразу же

кишки. Она возникает остро, носит почти

обращают

на

себя

внимание

тэвед^ние

постоянный,

резкий

характер,

периоди­

и внешней вид больного. Больной всегда

чески несколько ослабевая. Иногда боль

принимает положение лежа .и лишь ино­

настолько сильная, что даже выносливые

гда — коленно-локтевое

или

другое

поло­

люди теряют сознание, мучительно кричат

жение. В промежутках между приступами

(«илеусный крик»). При острой обтурацион-

боли лежит спокойно. При возникновении

ной

непроходимости

боль

обусловлена

схваткообразной

боли

больной

становится

усиленной

перистальтикой

кишки,

стремя­

беспокойным, меняет положение тела, пы­

щейся преодолеть препятствие, и носит

таясь уменьшить боль. По мере прогресси­

схваткообразный

характер,

постепенно

рования заболевания кожа лица становится

нарастая. В промежутках между присту­

бледной,

покрывается

холодным

потом,

пами больные почти полностью успокаи­

черты лица заостряются. В запущенных

ваются. По мере прогрессирования непро­

случаях по мере развития интоксикации

ходимости, истощения нервно-мышечного

кожа приобретает землисто-серый цвет.

аппарата

кишечника,

развития

пареза

Рано возникающий цианоз кожи свидетель­

приводящих петель боль постепенно осла­

ствует о тяжелой странгуляционной не­

бевает.

проходимости. Температура тела в начале

Полное исчезновение боли является пло­

заболевания

обычно

остается нормальной.

В

поздних

стадиях

при

присоединении

хим прогностическим признаком.

явлений

перитонита

она

повышается.

Рвота, возникает обычно после боли и но­

Пуль£

с

самого

начала

заболевания

уча­

сит

различный

характер

в

зависимости

щен,

плохого

наполнения,

артериальное

от уровня

непроходимости

и

длительности

давление

снижено.

Особенно

тяжелые

заболевания.

Вначале

рвота

возникает

гемодинамические

нарушения

наблю­

рефлекторно,

и в

рвотных

массах

содер­

даются

при

завороте

и

узлообразовании.

жится

принятая накануне пища.

Вследствие

обезвоживания

..язык

быстро

В

более

поздних

стадиях

заболевания

становится

сухим,

обложенным

грязно-

при

переполнении

кишечника

в

рвотных

желтым

налетом.

Изо

рта отмечается

не­

массах

содержится

большое

количество

приятный

запах.

застойной жидкости, а в запущенных слу­

чаях — кишечное

содержимое.

При высо­

Исследование

живота

обычно

начинают

кой

непроходимости

рвота

бывает

частой,

с

осмотра.

При

этом

следует

помнить

рекомендации

Н.

С.

Самарина

(1952):

щий месту ущемления болезненный учас­

1) живот должен быть обнажен от сосков

ток. Большое

диагностическое

значение

до средней

трети

бедер; 2)

хорошее

осве­

имеет шум плеска, возникающий при со­

щение позволяет тщательно осмотреть жи­

трясении брюшной стенки или покачивании

вот. Осмотр живота начинают с исследо­

больного,

обусловленный

наличием

одной

вания состояния паховых и бедренных ка­

или нескольких петель кишечника, пере­

налов, что позволяет исключить наружную

полненных жидкостью и газами. При стран-

ущемленную

грыжу.

Обращают

внимание

гуляционной непроходимости тонкой кишки

на конфигурацию живота, наличие общего

этот

симптом

может

появиться

очень

или местного метеоризма и асимметрии

рано, спустя 2—3 ч от начала заболевания.

передней брюшной стенки.

Диагностическая

ценность

его

снижается

Характерным для непроходимости являет­

после

клизмы.

ся неправильная конфигурация и асиммет­

При

перкуссии

живота

определяется

рия живота. Асимметрия (<<кд£ОЙ__жншт>>)

неравномерно

распределяющийся

тимпа-

часто наблюдается при завороте сигмовид­

нический звук, иногда с металлическим

ной ободочной кишки.

оттенком, чередующийся с участками при­

Вздутие живота является одним из са­

тупления. Последние обычно не меняют

мых характерных

симптомов

заболевания.

своего расположения. При перкуссии плес­

При высокой непроходимости оно незначи­

симетром

с

одновременной

аускультацией

тельное и ограничивается верхней полови­

иногда можно услышать звук с четким

ной живота. При низкой непроходимости

металлическим

оттенком —^щмптом

Киву-

тонкой кишки вздутие появляется в нижней

ля, обусловленный резким вздутием киш­

половине живота, затем охватывает весь

ки, которое чаще наблюдается при нали­

живот, но наиболее выражено в средней

чии

заворота

сигмовидной

ободочной

части живота. При непроходимости толстой

кишки.

кишки вздутие обычно выражено в наиболь­

При

аускультации

вначале

прослушива­

шей степени. При длительной непроходи­

ется усиленный кишечный шум — булькаю­

мости и ненарушенной функции илеоцекаль-

щий, урчащий или рокочущий. По мере про-

ного клапана толстая кишка может дости­

грессирования

паралича

кишечный шум

гать огромных размеров. В таких случаях

ослабевает, улавливается «шум падающей

вздутие особенно выражено в боковых

капли». В поздних стадиях, при полном

отделах

ЖНЕОТЭ.

параличе кишечника, кишечный шум отсут­

Важным

признаком

непроходимости ки­

ствует.

шечника является определяемая при паль­

Обязательным

при

объективном исследо­

пации

четко

отграниченная

растянутая

вании больного с механической непроходи­

петля кишки с зоной высокого тимпанита

мостью кишечника

является

исследование

над ней (симдхщЦВаля).

прямой кишки и влагалищное исследование

При механической непроходимости у лиц,

у женщин. Пальцевое исследование пря­

не страдающих ожирением, видна пери­

мой кишки производят в положении боль­

стальтика

кишок,

появляющаяся

самосто­

ного на боку, в коленно-локтевом положе­

ятельно или после легкого поколачивания

нии или на корточках. При этом может

брюшной

стенки

в

виде

нарастающего

определяться

пустая

или

расширенная

в определенном месте вала. По месту

ампула прямой кишки с зиянием сфинкте­

возникновения

и

окончания

перистальти­

ра (си,мдтр м Об ух о в с кой больни П ы), наблю­

ческой

волны

можно

предположить

мес­

даемая при завороте сигмовидной ободоч­

то непроходимости. Этот симптом чаще

ной кишки. Пальцевое исследование пря­

обнаруживается

при

обтурационной непро­

мой кишки позволяет также определить

ходимости

и

реже — при странгуляцион-

каловый завал, инородное тело прямой

ной.

кишки, опухоли и воспалительные инфиль­

При

пальпации

брюшная стенка в

нача­

траты,

являющиеся

причиной

непроходи­

мости, низко расположенную головку инва-

ле заболевания,

до

развития

перитонита,

гината.

мягкая, безболезненная. Лишь в момент

приступа она становится резистентной. При

При инвагинации на извлеченном пальце

глубокой пальпации вне приступа боли

часто

обнаруживается

кровь. Влагалищное

иногда

можно

определить

соответствую­

исследование

позволяет

определить

кисту

яичника, опухоль матки, тазовый абсцесс

желых формах непроходимости этот при­

или

инфильтрат.

знак появляется уже спустя 2—3 ч от на­

Обычные

лабораторные

исследования

чала заболевания. Чаши Клойбера при ме­

(анализы

крови)

косвенно

свидетельству­

ханической

непроходимости

кишечника

ют об обезвоживании организма и не имеют

имеют

определенные особенности:

ширина

существенного значения в диагностике не­

уровня жидкости больше высоты газового

проходимости

кишечника.

Морфологичес­

пузыря,

четкий

контур

которого

образо­

кие

изменения

крови

характеризуются

ван выпуклой кверху, дугообразной ли­

выраженным

эритроцитозом, повышенным

нией. В тонкой кишке чаши Клойбера

содержанием

гемоглобина,

значительным

располагаются на разных уровнях в цент­

лейкоцитозом, увеличенной

СОЭ. Повыша­

ральных отделах брюшной полости. При

ется показатель гематокрита. В моче появ­

высокой

непроходимости

тонкой

кишки

ляются белок, цилиндры, форменные эле­

небольшое

количество

уровней

опреде­

менты, количество мочи уменьшается. Важ­

ляется в левом верхнем квадранте живота,

ное значение имеет изучение биохимичес­

при

низкой —• в правом

нижнем квадран­

ких

показателей

(содержания

общего

те. В толстой кишке чаши появляются

белка, электролитов в крови и моче, по­

позже,

уровни

их

более

узкие,

а

высота

казателей кислотно-основного состояния).

газа

над

ними

выше

и

располагаются

При этом в начальных стадиях заболева­

они в боковых отделах брюшной полости.

ния

вследствие обезвоживания определяет­

При

функциональной

непроходимости

ти­

ся повышенное

содержание

общего

белка

пичных чаш Клойбера не бывает. Спасти­

в сыворотке крови, снижение содержания

ческая

и

паралитическая

непроходимость

натрия, хлоридов, тенденция к гипока-

характеризуется

сравнительно

небольшими

лиемии.

газовыми пузырями, не имеющими четких

Наиболее выражены эти

изменения при

контуров

и

выраженных

горизонтальных

уровней.

странгуляционной непроходимости; при об-

турационной непроходимости эти нарушения

Bsteh и Pesau (1971) отмечают, что при

могут совсем не наблюдаться или слабо

паралитической непроходимости правая по­

выражены.

ловина ободочной кишки расширена и на­

Рентгенологическое

исследование

при

полнена жидкостью, а при механической

непроходимости

кишечника

играет

очень

непроходимости

она спазмирована.

Левая

большую

роль.

Разработка

рентгенодиаг­

половина ободочной кишки в обоих случа­

ностики непроходимости

кишечника

связа­

ях сужена.

на с именами Schwarz (1911), предложив­

Вторым

характерным

рентгенологичес­

шего

контрастное

исследование

тонкой

ким

признаком

непроходимости

кишечника

кишки для выявления механической непро­

является вздутие отдельных петель, обра­

ходимости, и Kloiber (1919), описавшего

зующих светлую дугу, обращенную выпук­

горизонтальные уровни жидкости и скоп­

лостью кверху,— симптом арки. В разду­

ление газа над ними при этом заболе­

той тощей кишке хорошо видна попереч­

вании. В настоящее время для диагности­

ная исчерченность за счет круговых скла­

ки непроходимости кишечника применяют

док. Особое значение для диагностики

обычную рентгеноскопию и рентгенографию

механической непроходимости

кишечника

брюшной полости и контрастное исследова­

имеет симптом переливания жидкости из

ние

путем

приема

бариевой

взвеси

внутрь

одной петли кишки в другую вследствие

и с помощью бариевой клизмы. При рентге­

усиленной

перистальтики

кишечника.

Во

носкопии в положении больного стоя в ран­

время рентгеноскопии видно быстрое пере­

них стадиях непроходимости тонкой кишки

мещение

уровней

жидкости,

своеобразное

появляется газ (пневматоз). Позже обна­

их качание. При функциональной непрохо­

руживается

основной

классический

при­

димости

симптома

переливания

жидкости

знак

непроходимости — газовые

пузыри

не наблюдается, потому что при парали­

с горизонтальным уровнем жидкости. Скоп­

тической

непроходимости

отсутствует

пе­

ление газа над горизонтальным уровнем

ристальтика, а при спастической непро­

жидкости по своей форме напоминает

ходимости в кишке не скапливается

опрокинутую чашу, поэтому этот признак

жидкость.

получил название чаши

Клойбера. При тя-

Для

непроходимости

толстой

кишки

ха-

бодный газ в брюшной полости во многих

вздутие живота, выражены признаки инток­

случаях

перфорации

и

горизонтальные

сикации. Однако в отличие от механической

уровни и арки при непроходимости кишеч­

непроходимости кишечника с самого нача­

ника.

ла перистальтика отсутствует; после клиз­

Общими симптомами

острой

непроходи­

мы, а иногда и самостоятельно бывает кро­

мости кишечника и острого холецистита

вянистый понос. При пальпации обнаружи­

являются сильная боль, мучительная рвота,

вают умеренное напряжение мышц брюш­

не приносящая облегчения больному. Одна­

ной

стенки,

а

в

некоторых

случаях —

ко при холецистите боль локализуется в

опухолевидное

образование

с

нечеткими

правом подреберье с характерной иррадиа­

границами.

цией в правое плечо, лопатку, увеличен

Почечная колика, как и механическая

желчный

пузырь, имеется

желтуха.

непроходимость,

характеризуется

сильным

Острый

панкреатит

также

начинается

болевым синдромом,

беспокойным поведе­

с сильнейшей боли в животе, многократной

нием больного. Живот мягкий, вздут, но

рвоты и сопровождается у многих больных

боль обычно локализуется в поясничной

вздутием живота и задержкой стула. В то

области с иррадиацией в пах, характерны

же время при остром панкреатите отме­

дизурические

расстройства,

положитель­

чается определенная

локализация боли;

ный

синдром

Пастернацкого.

Клиническая

она имеет опоясывающий характер с ирра­

картина, а в сомнительных случаях хромо-

диацией в левую лопатку и плечо. Опреде­

цистоскопическое

исследование

позволя­

ляются положительные симптомы Мейо—

ют установить диагноз.

Робсона, Воскресенского. Отмечается

уве­

Пищевая

токсикоинфекция

обычно

со­

личение содержания амилазы в крови и

провождается

схваткообразной

болью,

моче.

рвотой, частым водянистым стулом, прино­

При рентгенологическом исследовании мо­

сящим

облегчение

больному.

После

этого

гут определяться вздутие поперечной обо­

в отличие от непроходимости кишечника

дочной кишки на участке, расположенном

боль обычно значительно уменьшается. Ме­

над поджелудочной железой, высокое и не­

теоризм и усиленная перистальтика при

подвижное стояние левого купола диаф­

пищевой токсикоинфекции

обычно

отсутст­

рагмы.

вуют.

Перекрученная

киста

яичника

характе­

К о н с е р в а т и в н о е

л е ч е н и е .

П о

ризуется схваткообразной

болью

в

живо­

данным

ряда

авторов, у

50—70

%

боль­

те и наличием относительно подвижного

ных

можно

устранить

непроходимость

опухолевидного

образования

в

брюшной

кишечника

с

помощью

консервативных

полости. В отличие от непроходимости ки­

методов (Д. П. Чухриенко, 1958; Д. А. Кома­

шечника боль при перекрученной кисте

ров, Б. Д. Комаров, 1973). Консервативное

постоянная,

иррадиирует

в

промежность

лечение применяют по строгим показаниям:

и крестец. При влагалищном исследовании

при динамической непроходимости кишечни­

определяется связь образования с придат­

ка, в начальных стадиях некоторых форм

ками.

механической непроходимости кишечника, а

Общими

симптомами

механической

не­

именно: а) при спаечной непроходимости;

проходимости

кишечника

и

внематочной

б) в

начальных стадиях инвагинации; в) в

беременности являются сильная боль в жи­

начальных

стадиях

заворота

сигмовидной

воте, мягкий живот, жажда, общая сла­

ободочной кишки; г) в незапущенных слу­

бость.

Позволяют

исключить

внематочную

чаях низкой обтурационной непроходимости

беременность

данные

анамнеза

(обморок,

толстой кишки. У больных с выраженными

нарушения

менструального

цикла),

ирра­

явлениями

интоксикации,

перитонита,

с

диация боли в крестец, в область лопаток,

тяжелой формой странгуляционной и обту­

признаки внутреннего

кровотечения,

отсут­

рационной

непроходимости

консервативное

ствие

рвоты.

лечение противопоказано.

Тромбоэмболия

брыжеечных

сосудов

К методам консервативного лечения отно­

имеет много общего с механической не­

сятся _а_спдр^щ^желудочного

и_ки шечного

проходимостью

кишечника.

Сразу появля­

содержимого, сифонная клизма, пояснич-

ются очень сильная боль и рвота, отмеча­

.ная

новокаиновая

блокада,

применение

ются

нестойкая

задержка

стула

и

газов,

ганглиоблокирующих, симпатолитических и

которой разрез можно продлить кверху или

ного

содержимого

применяют

различные

книзу в зависимости от характера обнару­

методы. Чаще используют закрытые спосо­

женной патологии. При поступлении боль­

бы. К ним относится трансназальная инту­

ного в ранние сроки заболевания, когда

бация желудка и тонкой кишки с одновре­

резкое

вздутие

кишечника

еще

отсутству­

менным отсасыванием

застойного

содер­

ет, установить место и характер непро­

жимого. В послеоперационный период зонд

ходимости несложно и устранить ее можно

применяют для декомпрессии. При отсут­

довольно легко, не прибегая к эвентрации

ствии длинного зонда можно воспользо­

кишечника. При резком вздутии кишечни­

ваться обычным зондом, проведенным в

ка полностью избежать эвентрации кишеч­

желудок или в начальный отдел тонкой

ника

невозможно. Обязательным

условием

кишки. После этого осторожными движе­

эвентрации является предварительная но-

ниями пальцев перемещают кишечное со­

вокаиновая блокада корня брыжейки, тон­

держимое в оральном направлении к зонду,

кой и поперечной ободочной кишок, позво­

присоединенному к отсосу. В крайне ред­

ляющая

снять афферентную

импульсацию,

ких случаях при невозможности примене­

которая не прекращается под действием

ния

закрытого

способа,

опасности

разры­

наркоза. С этой целью в указанные места

ва кишки прибегают к энтеротомии или

вводят 200 мл 0,25 % раствора новокаина.

опорожнению кишечника через гастросто-

После

новокаиновой

блокады

удаляют

му. Опорожнение кишечника путем энте­

имеющийся в брюшной полости выпот и

ротомии

производят

через

спавшуюся

приступают к ревизии кишечника. Место

кишку, то есть ниже, дистальнее препят­

непроходимости

обычно

определяют

по

ствия. В тех случаях, когда осуществляют

состоянию петель кишечника: выше пре­

резекцию кишки, можно обойтись без

пятствия

они

вздутые,

ниже — спавшиеся.

энтеротомии. Выводят за пределы опера­

Лучше

всего

начинать

ревизию

кишечни­

ционного поля дистальный отрезок некро­

ка с илеоцекального угла. При локализа­

тически измененной кишки и через него

ции непроходимости в толстой кишке сле­

удаляют кишечное содержимое, после чего

пая кишка обычно резко вздута. Этот при­

пересекают проксимальный отрезок в пре­

знак очень характерен и, обнаружив его,

делах здоровых тканей и удаляют подле­

следует сразу же приступить к ревизии

жащую

резекции часть

кишки.

толстой

кишки.

При

наличии

патологии

Опорожнение

кишечника

возможно так­

в самой толстой кишке или конечном отделе

же с

помощью

резиновой

трубки и

зонда,

подвздошной

кишки

причину

непроходи­

введенного

через

гастростому.

Впервые

мости

обнаруживают

сразу.

При

непрохо­

Heller

(1931)

предложил

гастростомию

димости

более

высоко

расположенных

для

лечения

паралитической

непроходи­

участков

тонкой

кишки

подвздошная киш­

мости кишечника.

ка

бывает

спавшейся.

Продвигаясь

от

Ю.

М.

Дедерер

(1962)

рекомендовал

илеоцекальной области

вверх

по

ходу

тон­

производить декомпрессию желудка

и

верх­

кой

кишки, доходят до

места

препятствия.

них

отделов

кишечника

с

помощью

спе­

Последовательность

и

характер

действий

циального

зонда,

введенного

через

гастро­

хирурга

при

ревизии

во

многом зависят

стому. Зонд

проводят на

70—80 см

ниже

от состояния

кишечника.

Резко

вздутый,

связки Трейтца. Верхний конец его выводят

переполненный

содержимым

кишечник

через

отдельный

разрез

брюшной

стенки

затрудняет ревизию.

В

таких

случаях

его

слева.

Стенку

желудка

подшивают

к па­

следует

предварительно опорожнить.

Это

риетальной

брюшине.

Зонд

обеспечивает

значительно

уменьшает

травматичность

постоянный

дренаж

кишечника

в

после­

операции и облегчает ее выполнение. Кроме

операционный

период. Удаляют

его

обыч­

того,

удаление

содержимого

кишечника

но

после

восстановления

перистальтики

способствует

раннему

восстановлению

кро­

кишечника. Д. А.

Арапов

и

В. В.

Уман-

воснабжения

кишечной

стенки,

снижению

ский

(1971)

рекомендовали

использовать

внутрикишечного давления,

раннему

вос­

для

опорожнения

кишечных

петель слепую

становлению

перистальтики

и

разрешению

кишку,

которую при

этом

фиксируют, как

явлений

послеоперационной

динамической

при цекостомии.

непроходимости.

Для

опорожнения

кишечника от застой­

Основной

задачей

оперативного

вмеша­

тельства является ликвидация препятствия.

и электролитов под контролем их содержа­

антипириновым

пространством

(общая

ния в плазме крови. Этот метод широко

вода) и пространством тиоцианата натрия